文摘
无创机械通气(NIV)是广泛应用于急性护理设置急性呼吸衰竭(ARF)各种各样的目的。本文档提供了欧洲呼吸学会/美国胸科学会推荐临床188bet官网地址应用的和合基于最新的文献。
指导委员会是由临床医生、方法学家和专家领域的和合。委员会建议开发基于等级(分级、推荐、评估、开发和评价)方法为每一个可操作的问题。级证据决策框架指南开发工具被用来生成的建议。很多话题是解决使用技术总结不建议这些讨论的补充材料。
这条指导原则委员会开发的建议11微小(population-intervention-comparison-outcome)格式的可操作的问题,解决你们的使用各种ARF的目的。的具体情况推荐了包括慢性阻塞性肺疾病的恶化、心原性的肺部水肿,新创hypoxaemic呼吸衰竭,免疫功能低下的患者,胸部创伤,减轻,术后护理、断奶和拔管。
本文总结知识的当前状态对和合在ARF的角色。以证据为基础的建议向有关利益相关者提供指导。
文摘
人/ ATS循证建议使用无创通气在急性呼吸衰竭http://ow.ly/NrqB30dAYSQ
介绍
当前的欧洲呼吸学会的目的(人)/美国胸科学会(ATS)188bet官网地址指导方针是提供以证据为基础的建议的应用无创通气(NIV)在急性呼吸衰竭(ARF)。我们也处理一些实际问题与和合应用和维护。尽可能我们提问的PICO (population-intervention-comparison-outcome)格式和使用等级(分级的建议、评估、开发和评估)方法来评估证据的确定性。然而,一些问题是最好的解决与技术总结没有正式建议。这些总结和简要叙述文献综述中提供的补充材料。在本文档中,和合包括无创性变量气道正压(最常见的是上下两层的)设备组成的高吸入气道正压和低呼气以及持续气道正压(CPAP)交付使用各种鼻、口鼻和面部接口。
方法
委员会组成
临床医生和专家的指导委员会由领域的和合。成员都是医生(重症位肺脏或等)或呼吸治疗师。两个clinician-methodologists专长证据合成和指导开发过程提供级支持。委员会成员签署了一份保密协议和所有潜在的利益冲突披露人的政策和at。
临床证据审查和发展建议
委员会建议开发基于等级的方法为每一个可操作的问题(1]。委员会选择了临床问题基于感知的临床重要性和优先级基于抽样的委员会成员。执行的方法学家务实的文献搜索,筛选潜在的研究包含,池的结果总结/分析数据在适当的时候和证据。每个问题的方法学家设计了一个搜索策略使用医学主题标题关键字和文本词仅限于人类研究或nonindexed引用和文章用英语或用任何语言的英文摘要。奥维德平台被用来搜索MEDLINE和Cochrane注册的对照试验(中央)。一个评论家筛选所有潜在包含的引用。搜索的最后更新于2016年11月进行。
委员会选择感兴趣的结果对于每个问题,这些都是明确评价的相对重要性(从呼吸衰竭)患者的角度从“不重要”到“关键”(2]。由它们的相对排名结果的临床重要性有助于关注那些最相关的病人,可能导致决策改善澄清在潜在的分歧。排名的结果是同意通过协商委员会。这条指导原则的关键结果优先工作是:死亡率,需要插管和院内肺炎。这些优先结果适用于所有可操作的问题,除了一个属于缓和(7)问题,面板的优先patient-reported呼吸困难的关键结果的兴趣。问题的关键结果数据是不可用的,其他重要的结果作为证据合成的一部分。
每个结果的确定性实际上估计被归类为高,温和,根据年级低或极低的过程。级证据决策框架指南开发工具被用来帮助促进讨论每个推荐(3,4]。证据决策框架确保以下因素被认为是在建议发展:证据的质量,平衡理想和不良后果的管理选项相比,假设相关的价值观和喜好决定,对资源使用和健康权益,利益相关者可接受性的干预,实现的可行性。建议和他们的力量决定了共识。整个委员会同意最后的措辞的每个建议和理由进一步为每个推荐资格(如。子群注意事项、理由和实施注意事项)。
每个建议都被指定为“强烈”或“条件”5]。年级的概述,我们使用了措辞强烈建议“我们建议”和“建议”条件的建议。表1提供了一个解释这些建议的利益相关者(病人,临床医生和医疗保健政策制定者)。进一步的描述和细节方法用于组合这些指南可以补充材料中发现的。
手稿准备
对于每一个建议,叙述总结contextualisation然后提供一个理由部分,总结汇集估计的效果,确定的证据和相关证据决策框架的因素。委员会分为双或三人组负责编写单个组件(由推荐)的指导方针。文章中提到的叙事评论作者选择的强调证据依赖到达推荐(通常是最大的,最重要或最直接相关的“微小”问题)。这些手稿组件执行,以确保被整理的凝聚力和分发给整个委员会审查和审查。反馈是由电子通讯。最后批准的版本提交给每个共同发起专业协会同行审查。
保密协议和利益冲突管理
委员会成员签署了一份保密协议,根据人披露所有潜在的利益冲突的政策。主席是负责审查所有潜在的利益冲突的委员会成员的员工人。后,没有限制的委员会成员参与建议制定的过程。方法学家参与讨论,但无投票权的参与者。
如何使用这些指导方针
这些人/ ATS循证指南的使用和合危重病人提供了依据利益相关者做出理性、明智的决定。临床医生、患者、第三方支付者,机构审查委员会、其他利益相关者或法院不应该认为这些建议是规定。不建议可以考虑所有的often-compelling独特个体的临床情况。因此,没有人负责评估医疗专业的行动应该认为这些建议是绝对的。声明关于底层值和偏好以及资格评论伴随每个推荐积分的建议和服务促进更准确的解释;他们应该包括当引用从这些指导方针建议。
皮科的问题和建议
问题1:你们应该用于COPD恶化吗?
慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重进入医院是一个很常见的原因。大约有20%的患者住院的COPD礼物(6)或开发hypercapnic呼吸衰竭(7),这是死亡的风险增加的指标(6- - - - - -8]。ARF导致急性或acute-on-chronic呼吸性酸中毒,以后将在这条指导原则称为急性呼吸性酸中毒,当呼吸肌肉无法实现发展足够的肺泡通气尽管高水平的横膈活动(9]。期间很可能恶性通货膨胀恶化也会导致呼吸道肌肉妥协。当面对一个负载超过呼吸肌肉泵的能力,快速浅呼吸模式发展为特征的呼吸速率增加小潮汐卷。虽然这并不总是有益的呼吸肌肉能量消耗,这种模式似乎有一个复杂的病理生理机制和发生的足够的肺泡通气。因此,动脉二氧化碳(水平有限公司2)增加,呼吸性酸中毒。测量呼吸速率,观察胸部和腹壁运动,因此获得的动脉血液样本是在病人的初步评估关键风险的急性呼吸性酸中毒(pH值≤7.35)。许多慢性阻塞性肺病患者在基线hypercapnic和酸中毒的发展表明acute-on-chronic hypercapnic呼吸衰竭。
上下两层的和合可能被认为是慢性阻塞性肺病患者急性恶化在三个临床设置(10]:
1)为了防止急性呼吸性酸中毒,即。当动脉有限公司2紧张(P华2)是正常或升高但pH值是正常的(见问题1)。
2)预防气管插管和侵入性轻度至中度酸中毒患者机械通气和呼吸窘迫,目的是防止恶化当入侵通风会被视为(见问题1 b)。
3)代替入侵严重酸中毒患者的通风和更严重的呼吸窘迫(见问题1 b)。
上下两层的和合也可以用作唯一的方法提供通气支持的患者不适合或减少侵入性机械通气。
问题1:你们应该用于ARF由于慢性阻塞性肺病恶化,防止呼吸性酸中毒的发展吗?
一项随机研究(1152的COPD患者对比上下两层的和合标准氧疗法使用最近出现气短的入选标准和pH > 7.30(平均pH值的随机患者体温在正常范围内),这表明大多数没有患者出现急性呼吸性酸中毒。和合是不容忍,没有你们对插管率的影响(8%在和合的胳膊,7%在控制臂)或死亡率(4%在和合的胳膊,7%在控制臂)。不过,Borg减少呼吸困难评分与和合与标准氧疗法1 h和天2。当一个异常被撤分析,有统计上显著的减少医院的长度在上下两层的和合而对照组(5与7天)。
在其他三个研究(两个随机对照试验(相关的)和一个前瞻性研究(12- - - - - -14])平均pH值只是非常轻微酸中毒的,再次表明,患者无急性呼吸性酸中毒包括;这些研究显示优势上下两层的和合。在一个大型研究(n = 342),上下两层的和合入学开始在24 - 48 h与标准氧疗法相比,患者平均pH值在7.35随机,有减少病人插管标准会见和合(1.4%与4.6%;p = 0.002),但死亡率没有区别15]。患者亚组分析pH > 7.35 (n = 151)显示和合的有益影响病人插管的临床标准与那些没有(9 80与2 71;p = 0.045),但没有死亡。然而,你们开始远远晚于其他研究(24 - 48 h入院后)和恶化的患者数量的气管插管术被认为是必要的是出奇的高,考虑到轻度酸中毒。主要集中在hypercapnic COPD患者应该不是酸中毒的治疗,最重要的是,氧饱和度针对88 - 92% (16]。一个贾斯廷et al。(17)显示一个更好的生存在慢性阻塞性肺病病人被转移到医院当氧是实现这一范围的饱和度。
建议
我们建议你们不应用在血碳酸过多症患者并不酸中毒的设置的慢性阻塞性肺病恶化。(有条件的建议,低确定性的证据。)
的理由
看到森林情节和证据资料包括更多的细节关于证据的补充材料。汇总分析很不精确,但是证明了上下两层的和合并不减少死亡率(相对危险度1.46,95%可信区间0.64 - -3.35),减少需要插管(相对危险度0.41,95%可信区间0.18 - -0.72)。由于缺乏一致的证据表明那些没有酸中毒的好处和潜在的伤害,委员会决定对上下两层的一个条件推荐你们在此设置。
问题1 b:你们应该用于建立急性hypercapnic由于COPD呼吸衰竭恶化吗?
上下两层的和合,防止插管
患者的pH值7.25 - -7.35,在缺乏代谢酸中毒的原因,一般不被视为需要插管和机械通风。在这组是最有力的证据支持使用二层和合(11- - - - - -34]。pH值或呼吸速率的改善,或理想,是一个很好的预测与你们一个成功的结果;在那些反应,反应是普遍认为和合启动后第一个1 - 4 h内(35]。上下两层的和合减少呼吸困难的感觉,需要立即插管,和重症监护室(ICU)和可能医院住院时间,并提高生存。有一个减少呼吸和非呼吸道感染性并发症(36,37]。没有临床试验显示一个糟糕的结果与上下两层的和合与标准nonventilatory管理相比,虽然有增加死亡率的趋势和合在一项研究中,包括一些COPD患者,这是归因于推迟升级侵入性机械通气(14]。上下两层的和合已被证明是有效的在这个病人组(38]。
上下两层的和合作为一线气管插管的替代品
两项研究将直接与入侵通风(上下两层的和合24,27]。平均pH值为7.20,远远低于在前面讨论的研究。研究Contiet al。(24),生存在两组相似,但在病人谁和合是成功的优点包括短时间ICU住院时间,减少并发症,降低需求新创氧气补充,在随后的一年和更少的医院再入院。有重要的除外责任:需要紧急插管呼吸停止,apnoeic发作、精神运动风潮需要镇静,心率< 60次·分钟1和收缩期动脉压力< 80毫米汞柱。J的研究urjevicet al。(27在C)登记患者类似ontiet al。(24)研究,但入选标准和主要终端没有明确定义。作者发现入侵通风与更快速的改善生理异常的前几个小时,但也与总通风和ICU停留时间较长。两组死亡率相似。病人接受上下两层的和合有更少的与机械通气相关肺炎的气管造口术和更少的要求。昏迷被描述为你们的禁忌,但在一个大系列Diazet al。(39)的结果没有区别,没有hypercapnic昏迷患者。上下两层的和合ICU的COPD恶化也划算,加拿大的一项研究显示cad 3442每个病人入院的节省成本40]。
建议
我们建议上下两层的和合ARF患者导致急性或acute-on-chronic呼吸性酸中毒(pH值≤7.35)由于慢性阻塞性肺病恶化。(强烈建议,高确定性的证据。)
我们建议的上下两层的和合试验病人认为需要气管插管,机械通气,除非病人立即恶化。(强烈建议适度的确定性的证据。)
的理由
看到森林情节和证据资料包括更多的细节关于证据的补充材料。汇总分析表明,上下两层的和合降低死亡率(相对危险度(RR) 0.63, 95%可信区间0.46 - -0.87;高确定性)和减少需要插管(相对危险度0.41,95%可信区间0.33 - -0.52;中确定的)在这个人口。也有减少院内肺炎与上下两层的和合(或0.26,95%可信区间0.08 - -0.81;低确定性)。
基于这些证据审查,委员会认为预期的理想效果的上下两层的和合hypercapnic急性呼吸衰竭患者因慢性阻塞性肺病恶化绝对超过预期的不良影响。这是真的在政坛严重性,但必须使用越来越谨慎向更严重。
实现注意事项
1)上下两层的和合pH值时应考虑≤7.35,P华2> 45毫米汞柱,呼吸速率> 20 - 24次·敏吗1尽管标准药物治疗。
2)上下两层的和合仍然是慢性阻塞性肺病患者的首选开发住院期间急性呼吸性酸中毒。没有下限的pH值低于和合是不合适的试验;然而,pH值越低,失败的风险更大,患者必须非常密切监测快速气管插管和入侵通风如果没有得到改善。
问题2:你们应该用于ARF由于心原性的肺部水肿?
30多个试验已经出版的使用CPAP和/或和合与急性心原性的患者的标准治疗或彼此肺部水肿。大多数很小只有试验跨越30年的时期,在此期间心原性的肺部水肿管理,特别是在急性冠脉综合征的设置,已经演变以及试验纳入和排除标准。心原性休克的病人普遍排除试验,因此不包括在我们的和合的建议。许多试验也排除病人急性血管形成和一些需要排除急性冠脉综合征患者。
呼吸衰竭心脏发生的期间性肺水肿的病理生理学包括减少呼吸系统遵从性和肺泡洪水由于高毛细管压力相关与否与左心室收缩功能障碍(41]。和合(包括上下两层的和CPAP)在这种情况下有能力改善呼吸力学和促进左心室工作减少左心室后负荷(42]。这是通过产生的负压波动减少呼吸道肌肉。
2008年,克雷et al。(43公布从26日紧急部门最大的多中心试验,1069名患者被随机CPAP,上下两层的和合或标准氧气治疗。这个试验发现生理改善CPAP,上下两层的和合组与标准组相比,但没有区别在插管率或死亡率在7和30天。然而,解释结果是有限的交叉率高(56的氧组的367名患者(15%)交叉到二层NIV)。随后,五个系统评价(44- - - - - -48将数据从G)雷et al。(43),以及其他新试验,已经出版。他们一致认为:1)和合减少需要插管,2)和合与医院死亡率的减少有关,3)和合不增加心肌梗死(第一项研究提出的问题比较和合和CPAP49),4)CPAP对这些结果和你们有相似的影响。
建议
我们建议或上下两层的和合CPAP ARF患者因心原性的肺部水肿。(强烈建议适度的确定性的证据。)
的理由
看到森林情节和证据资料包括更多的细节关于证据的补充材料。汇总分析表明,和合降低死亡率(相对危险度0.80,95%可信区间0.66 - -0.96;温和的确定性)和减少需要插管(相对危险度0.60,95%可信区间0.44 - -0.80;在这个人口低确定性)。增加心肌梗死的和合集团虽然这是基于一个非常低的确定性的证据(或1.18,95%可信区间0.95 - -1.48)。基于这些证据审查,委员会认为和合ARF患者的预期理想的效果由于心原性的肺部水肿绝对超过预期的不良影响。鉴于正当不愿急性冠脉综合征或心原性休克患者纳入研究评估和合心原性的肺部水肿,上面的建议并不适用于这些子组。的建议是包容性的上下两层的和合,CPAP,总结当前证据表明重大利益的干预与标准治疗相比,证据不足,推荐其中一种形态。CPAP优势了上下两层的和合的简单技术,更容易同步和潜在的更便宜的设备,但这些并没有充分评估的重要性。
问题2 b: CPAP住院前的试验应使用以防止恶化ARF患者因心原性的肺部水肿?
6只有相关的评估使用CPAP或上下两层的和合治疗心原性的性肺水肿的院前设置。四个试验集中在急性心原性的肺部水肿和两个包含的一个子集心原性的性肺水肿患者在一般人群ARF患者(Thompsonet al。(50:44 69心原性的肺部水肿;Roessleret al。(5149):25的心原性的肺部水肿)。研究异构,四个使用CPAP和两个使用上下两层的和合,和他们进行不同的设置。五个研究进行了在欧洲医生支持救护车工作人员;一项研究是在加拿大进行的,与院前护理和研究过程由救护人员单独管理。插管率之间的变化的研究,表明潜在的疾病或严重程度的差异)救护人员的经验。一项研究比较早与延迟和合(52),而其余使用常规药物治疗的控制杆。
建议
我们建议CPAP或上下两层的和合用于ARF患者因心原性的肺部水肿在院前设置。(有条件的建议,低确定性的证据。)
的理由
看到森林情节和证据资料包括更多的细节关于证据的补充材料。汇总分析表明,和合降低死亡率(相对危险度0.88,95%可信区间0.45 - -1.70;温和的确定性)和减少需要插管(相对危险度0.31,95%可信区间0.17 - -0.55;在这个人口低确定性)。一般来说,氧化和患者的呼吸困难评分改善更快CPAP或上下两层的和合而控制。一些研究显示减少死亡率与使用相关的上下两层的和合(50),但这种影响是不一致的。
异质性在试验设计中,支持人员和病人选择防止公司推荐的使用和合院前心脏发生的肺部水肿的设置。总体来说,结果是有利的,但我们强调需要适当的培训和适当的基础设施,包括协调与应急部门之前启动一个计划。还需要更多的研究,包括院前使用上下两层的和合与CPAP,病人的选择,与应急部门人员在救护车和沟通的作用。
问题3:你们应该用于ARF由于急性哮喘?
急性哮喘的主要特征是突然和可逆的支气管收缩,导致气道阻力的增加而变化的严重性。急性机械负载变化(主要是电阻)产生恶性通货膨胀,增加呼吸道肌肉努力和呼吸困难。恶性通货膨胀也会降低呼吸道肌肉效率,因此呼吸肌肉泵可能最终变得疲惫,导致血碳酸过多症(53]。
和合,与传统的药物治疗,目的是减少呼吸肌肉工作事件中多增加急性支气管收缩,改善通风,减少呼吸困难的感觉,最终避免插管和侵入性机械通气。
可能是因为很小的大小问题(即。发作的急性哮喘要求入住ICU常见),没有多少发表在这个领域的研究。一个生理的研究提供了一些支持CPAP的使用。本研究[54)表明,哮喘个体受组胺的挑战导致急性支气管狭窄,CPAP 12(平均而言不啻的使用2O),与自主呼吸相比,大大降低了pressure-time呼吸肌肉的产物(索引的能量利用率),由力学和呼吸的变化解释模式。
一些不受控制的研究和相关而和合与常规护理在急性哮喘患者55,56]。不受控制的研究表明生理改进在选定的病人,而相关的和荟萃分析在临床相关的结果未显示差异比较与常规治疗[和合57]。F的回顾性观察研究ernandezet al。(58)描述了三种类型的病人在ICU对急性哮喘:急性严重几乎致命的哮喘需要紧急插管,这些药物治疗反应良好(绝大多数)和一小群不是药物治疗反应良好,在这项研究的人对待和合,主要是与成功。相关的哮喘大多认为是生理上的终端,如改善峰流和提出一些有利影响。
在最近的一次回顾性队列研究(59)在97年进行我们医院在四年期间,利用和合急性哮喘患者(13 556 930)和4%的使用侵入式通风是5% (13 668 930)。失败率(定义为插管)的和合是4.7%患者(26)。医院死亡率接受侵入性机械通气没有以前的试验和合,那些你们尝试失败和成功和合14.5%,分别为15.4%和2.3%。
建议
鉴于我们不能提供证据的不确定性的推荐使用你们的ARF由于哮喘。
的理由
看到森林情节和证据资料包括更多的细节关于证据的补充材料。汇总分析表明,和合不清楚影响死亡率,插管(相对危险度4.48,95%可信区间0.23 - -89.23;非常低的确定性)或ICU滞留时间(更高的平均差0.3,95% CI 0.63降低到1.23高)在这个人口。和合似乎改善用力呼气量在1 s(更高的平均差14.02,95%可信区间7.73 - -20.32高;低确定性)和最大呼气流量(更高的平均差19.97,95%可信区间15.01 - -24.93高;低确定性)。缺少证据排除了做一个建议关于和合急性哮喘的使用。研究已经证明更迅速逆转气道阻塞和减少住院的必要性与标准疗法相比,可能反映了支气管扩张剂气道正压的影响,但是没有任何证据显示和合插管率或生存的有利影响,委员会认为没有潜在的影响大于负面影响的风险。然而,鉴于重叠哮喘和慢性阻塞性肺病的可能性,上下两层的和合可能被认为在一亚组病人诊断为哮喘的行为更像COPD患者(即。固定的气道阻塞)。
问题4:你们应该用于ARF在免疫功能低下的患者吗?
论坛是在免疫功能低下的患者入住ICU的主要标志。现有文献支持使用和合作为一线的方法来管理轻度至中度ARF患者在选择各种目的的免疫抑制。几项研究已经报道的临床益处和合,尽管严格监测ICU和提示可用性的侵入性机械通气是强制性的(60- - - - - -62年]。大量观测意大利多中心调查研究的临床影响你们使用1302年血液学的ICU的患者与ARF (63年]。作者倾向评分分析后,确认的角色和合作为生存的独立预测指标。同样,早期CPAP报道作为一种实用、简单廉价的方法来防止这类病人呼吸功能的恶化和并发症(64年]。然而,在最近的374年的多中心随机试验免疫功能不全的受试者,早期的和合,与标准相比氧气,没有死亡率与临床相关的好处,ICU-acquired感染、机械通气时间、ICU的长度保持(65年]。
此外,最近的一个事后免疫抑制患者进入一个更大规模的实验分析ARF患者建议你们没有好处,对插管或生存(66年]。
建议
我们建议早期和合ARF患者免疫功能不全的。(有条件的推荐,温和的确定性的证据。)
的理由
看到森林情节和证据资料包括更多的细节关于证据的补充材料。汇总分析表明,你们使用导致死亡率下降(相对危险度0.68,95%可信区间0.53 - -0.88;温和的确定性),需要插管(相对危险度0.71,95%可信区间0.58 - -0.87;温和的确定性)和院内肺炎的比例(相对危险度0.39,95%可信区间0.20 - -0.76;在这个人口低确定性)。基于这些证据审查,你们的预期理想的效果免疫功能不全的ARF患者超过不良后果在大多数设置。上下两层的和合的建议是包容性和早期CPAP目前证据表明造福两相比标准护理干预措施。此外,最近的一个随机对照试验(67年]显示高速流鼻插管氧气疗法的好处在上下两层的和合插管和死亡率,并需要更多的研究来确定这种形态优势和合ARF患者免疫功能不全的。
问题5:你们应使用新创东盟地区论坛吗?
新创呼吸衰竭是指呼吸衰竭发生未经慢性呼吸道疾病。大多数病人在这一类hypoxaemic呼吸衰竭,通常定义为严重的低氧血(动脉氧张力/吸入氧气分数比(PaO2/FIO2)≤200),tachypnoea(呼吸速率> -呼吸·分钟1)和non-COPD诊断(如。肺炎和/或急性呼吸窘迫综合征(ARDS))。尽管包括在一些研究中,患者心原性的性肺水肿或术后这里不考虑呼吸窘迫,因为他们的病理生理学的迹象和结果是不同的,你们是不同的。
定义一个病人是否ARDS的所有功能(68年nonintubated患者可能难以或者不可能因为精确测量的实际激励分数氧不可用时,呼气末正压通气不使用或其水平是不确定的(如。高速流氧)。因此,我们认为研究hypoxaemic患者呼吸衰竭、肺炎和ARDS在同一类别。和合是用于这些患者的目的提高氧化,促进通风,减少呼吸和呼吸困难的工作,避免插管,并减少与侵入性机械通气相关并发症。
和合在实现这些目标的局限性相对于侵入性患者的通风新创ARF包括其缺乏有效性的呼吸,在减少工作与hypercapnic呼吸衰竭,它能够减少工作清楚地证实了呼吸。在ARDS患者中,它已经表明,使用非侵入式吸气压力支持可以降低吸气努力而没有吸气援助只有在足够的压力支持添加(69年]。的关注,潮汐卷也可以显著提高在和合,尤其是大量的吸气压力传递,进一步加剧了高吸气需求在急性低氧呼吸衰竭患者(70年]。因此,总压强消散膨胀期间肺部可以过度和合。如此大的transpulmonary压力和由此产生的大量潮汐可能加重肺损伤如果随着时间延长。这是有可能的,尽管不是证明,和合是特别有用的在患者不大幅提高潮汐卷,但需要进一步的工作在这个领域71年]。
入侵通风hypoxaemic呼吸衰竭明显降低呼吸和许可工作瘫痪如果想完全控制呼吸,效果可以从呼吸道肌肉血流量重新分配其他器官冲击,因此有助于治疗休克患者本身(72年]。和合的能力达到最优压力减少急性呼吸的工作可靠hypoxaemic呼吸衰竭是富有挑战性的,因为高压力经常需要增加空气泄漏,胃吹气和病人不宽容69年]。因此,能够使用肺防护通风策略(如维持低潮汐卷6毫升·公斤−1预测体重的)可能更困难与和合比入侵通风(73年,74年]。甚至一些证据支持自然通风可以诱发伤害类似ventilator-induced肺损伤的情况下严重肺损伤(75年- - - - - -77年],它提出了一个警告当使用和合相结合的自发努力呼吸机的支持。
低氧血和高工作的呼吸立即返回和合被移除时,解释与和合中断相关的风险。这可能是改善,所显示最近的一些试验,通过使用高速流鼻插管治疗(使用专门的鼻插管提供加热和湿润含氧气体在30和60 L·分钟之间的流动1)在休息或使用时间的和合(78年]。此外,和合及其公差的持续时间可能取决于所使用的接口的类型;最近的证据表明使用头盔可能提供更好的公差在长时间(79年- - - - - -82年]。
你们的潜在用途新创论坛包括作为避免插管的预防策略。一个试点研究“早期”ARDS患者(PaO2/FIO2> 200≤300)显示,避免插管和细胞因子水平降低是有利的结果83年]。然而,这项研究并没有被复制。和合也被学习代替插管,偶尔报告显示的好处(84年]。积极研究hypoxaemic nonhypercapnic呼吸衰竭,主要由社区或院内肺炎引起的,报名的人精心挑选合作没有关联的主要器官功能障碍的病人,心脏缺血或心律失常,没有限制的清理分泌物(29日,60,85年- - - - - -87年),这或许可以解释的好处。
直到最近,几乎所有研究和合新创ARF相比它与氧气交付标准夹杂空气(文丘里面具)或水库面具。最近,高速流鼻插管治疗已被证明提供几个优点与你们相比,包括更好的宽容和死腔(减少88年]。最近的一个随机对照试验报告的生存受益高速流鼻插管在标准氧疗法和上下两层的和合,尽管插管的主要终点不明显不同(67年]。虽然高速流鼻插管治疗这些建议并不明确,可能承担治疗的一个重要的角色新创呼吸衰竭。
和合的指示的主要风险新创ARF推迟需要插管(86年]。和合失败的早期预测因素包括更高的严重程度评分,老年,ARDS或肺炎的病原学呼吸衰竭,或未能提高1 h(治疗后(89年]。尽管一个贫穷的结果的原因并不完全理解,和合衰竭患者有更高的潮汐卷在插管前(71年插管(后)和开发更多的并发症90年]。研究表明,和合失败是一个专门在这个人口死亡率的独立危险因素,尽管小心病人选择似乎减少这种风险(91年,92年]。
建议
鉴于我们不能提供证据的不确定性推荐使用和合新创东盟地区论坛。
的理由
看到森林情节和证据资料包括更多的细节关于证据的补充材料。汇总分析表明,和合使用导致死亡率下降(相对危险度0.83,95%可信区间0.65 - -1.05)和需要插管(相对危险度0.75,95%可信区间0.63 - -0.89),尽管这些都是基于低确定性的证据。在高度孤立的呼吸衰竭患者选择合作,你们已被证明在有经验的手防止插管(85年]。研究的总体效果是正面的终点,而不是其他终端,如死亡率。具体描述了风险与和合和没有足够的证据推荐其使用。这还需要进一步的研究,这个问题需要在未来的有力依据。考虑到一些研究已经确定了与和合人口可能成功,和合的审判可能会提供一个hypoxaemic患者呼吸衰竭、肺炎或ARDS早期如果他们正在由一个有经验的临床管理团队,都是精心挑选(没有禁忌症,如异常的精神状态,冲击或multiorgan系统故障),密切监测ICU,重新评估早期开始和合和气管插管后立即如果不改善。
问题6:你们应使用在术后ARF设置?
手术,尤其是接近隔膜,麻醉和术后疼痛可能都有对呼吸系统有害的影响,导致低氧血,肺容量减少和肺不张由于隔膜功能障碍(93年]。这些修改的呼吸功能发生早期手术后和隔膜功能障碍可能会持续7天,导致动脉氧合(一个重要的恶化94年]。维护足够的氧化和避免症状术后呼吸窘迫的时期是十分重要的,尤其是当肺部并发症如ARF发生(95年,96年]。
上下两层的和合和CPAP都经常使用在这些临床情况。成像研究表明,和合的使用可能会增加肺通气和肺不张的数量减少的患者在术后期间发生重大腹部手术(93年]。生理研究表明,CPAP,上下两层的和合是有效改善肺通气和动脉氧合和降低肺不张的数量没有不良血液动力学的影响术后期间拔管后(93年,97年]。
Supra-diaphragmatic手术
一个随机对照试验表明,在呼吸衰竭患者术后肺癌切除术,和合需要re-intubation降低和减少医院死亡率(98年]。年代tephanet al。(96年)报道,830年患者心胸手术后或呼吸衰竭的风险,使用高速流鼻插管治疗与间歇和合并不导致糟糕的治疗失败定义为re-intubation的必要性。
腹部或骨盆手术
她们在一次前瞻性观察性研究在腹部手术后患者呼吸衰竭,J河口et al。(99年)报道,和合导致避免插管的使用在67%的情况下,和一个在医院停留时间和死亡率的减少,与气管插管的病人。在一个随机试验40接受器官移植的患者(主要是肝移植)和发展中术后呼吸衰竭、ntonelliet al。(60)发现,和合改善氧化和减少气管插管与传统治疗的必要性。年代quadroneet al。(One hundred.)评估使用helmet-CPAP 209年腹部手术后患者拔管后立即低氧血无呼吸道症状。早期使用CPAP显著降低re-intubation的发病率从10%降至1% (p = 0.005)。J河口et al。(95年)最近报道的结果多中心个随机对照试验,包括298例腹部手术后hypoxaemic ARF。和合与标准相比氧气疗法的使用减少了7天内气管re-intubation(46%的风险与33%;p = 0.03)和罹患卫生保健相关感染病的发生率(31%与49%;p = 0.003)。
建议
我们建议你们对术后ARF患者。(有条件的推荐,温和的确定性的证据。)
的理由
看到森林情节和证据资料包括更多的细节关于证据的补充材料。汇总分析表明,你们使用导致死亡率下降(相对危险度0.28,95%可信区间0.09 - -0.84;温和的确定性),需要插管(相对危险度0.27,95%可信区间0.12 - -0.61;低确定性)和院内肺炎的发病率(相对危险度0.20,95%可信区间0.04 - -0.88;手术后的人口必然很低)。CPAP和二层和合计数器诸多病理生理学机制中诱发术后呼吸衰竭。有证据表明,两者都是有效改善术后ARF患者的临床结果,特别是腹部和胸腔手术,心脏手术后也是。和合减少插管率、院内感染、持续的时间,发病率和死亡率。在启动和合术后ARF患者,手术并发症如吻合的泄漏或腹腔脓毒症应该首先解决。然后,如果病人合作,能够保护气道,你们可以安全启动。
问题7:你们应该用于ARF患者接受姑息治疗?
在姑息治疗,呼吸困难经常恶化死亡的强度的方法。病人和他们的家属希望症状缓解这种毁灭性的症状。临床医生经常回应通过提供阿片类药物,有效治疗这种症状但与一些潜在不受欢迎的副作用,包括过度镇静。
危重病医学的社会收取工作组指导使用和合在缓和医疗设置(101年]。除了1型和合的病人是一个生命支持,没有治疗的局限性,作者确定不同的目标对病人在缓和设置;识别一个“2型”场景,在该场景中,一个病人已经决定放弃插管,但仍想获得救助和合治疗住院生存的目标。“3型”患者寻求减轻症状,主要是呼吸困难,患者生存并不是一个目标。大多数这些类型3例,与他们的家人的支持,确保安慰感兴趣而死亡,但有些也可能感兴趣的几个小时延长他们的生命,同时保持认知和沟通的能力,因为他们等待亲戚或完成他们的事务。在这种情况下,你们将被认为是有效的,如果它能改善呼吸困难和呼吸窘迫没有造成其他麻烦的后果,如面具不适或过度延长生命。一个大在icu患者使用和合观察研究发现,那些在和合是治疗的天花板没有相同的生活质量的患者治疗的局限性,如果他们存活90天(102年]。
两个相关的晚期癌症患者评估的有效性和合减少呼吸困难。H用户界面et al。(103年)显示一个类似的改善呼吸困难和合和高速流氧之间的分数,而更大的多中心研究[104年)演示了一个使用和合大大增强减少呼吸困难,尤其是在hypercapnic亚组病人。有趣的是,后者的调查显示,和合可能减少吗啡的剂量需要减轻呼吸困难,保持更好的认知功能。总的来说,你们有类似的由患者接受率与氧疗法(∼60%)。
建议
我们建议提供和合气喘病人减轻晚期癌症或其他终端的设置条件。(有条件的推荐,温和的确定性的证据。)
的理由
看到森林情节和证据资料包括更多的细节关于证据的补充材料。汇总分析表明,和合改善病人呼吸困难的Borg规模(低平均差0.89,95%可信区间0.79 - -0.99低;中确定的),导致减少吗啡的需求(平均差32.4毫克低,95%可信区间17.4 - -47.4低;低确定性)。影响呼吸速率和氧化不清楚是因为重大的不精确(非常低确定性的证据)。少数研究异质性在试验设计和相对较低的录取率这种技术在这种情况下防止公司的建议关于和合作为姑息工具的使用。总体来说,结果是有利的,但我们强调需要适当的病人选择和员工培训,特别是在使用和合不是惯例(即。姑息治疗组)。
没有推荐为2型患者,缺少个随机对照试验的证据;然而,在观察性研究中,使用“不要把管子插进”的和合病人有关,至少在某些子集的患者(COPD和充血性心力衰竭),和一个高得惊人(> 30 - 60%)医院生存和3个月患者的生活质量相当于和合和没有限制放在支持。
问题8:你们应该用于ARF由于胸部创伤吗?
上下两层的和合的效用或CPAP治疗呼吸衰竭的胸部创伤患者一直在调查三个相关的(105年- - - - - -107年),在一个小亚组病人进入了第四个试验(85年]。其中两个研究比较和合与补充氧气(85年,107年),而另外两个使用侵入性机械通气控制(105年,106年]。
一个只有69个随机对照试验随机创伤患者至少有四个单边肋骨骨折接受CPAP或侵入性机械通气(105年]。CPAP组两个33名患者死于医院相比,没有一个具有侵略性的通风病人(p > 0.05)。病人随机CPAP明显短ICU停留时间和更少的院内肺炎。第二个随机对照试验随机52多发性肋骨骨折患者和缺氧CPAP或入侵通风(106年),但没有观察到的统计差异的结果。
第三个研究随机胸部创伤患者任何损伤和呼吸衰竭和合或高速流氧疗法(> 10 L·敏1)[107年]。这项研究是早期停止后第二个临时分析后50名患者已经被包括在内。患者进入本研究更多hypoxaemic(的意思PaO2/FIO2100±34.5)比其他研究。显著减少插管的病人进行随机接受和合(相对危险度0.20,95%可信区间0.05 - -0.87),导致显著降低ICU滞留时间与和合。
过去的研究是一个多中心个随机对照试验,从多个目的:呼吸衰竭患者随机接受和合与标准氧疗法(85年]。17 105 hypoxaemic患者(16%),为展示胸部创伤的诊断。结果数据死亡率和插管胸部创伤小组提出,但组间无显著差异被认为对这两种结果。
建议
我们建议你们ARF患者胸部创伤。(有条件的推荐,温和的确定性的证据。)
的理由
看到森林情节和证据资料包括更多的细节关于证据的补充材料。汇总分析表明,你们使用导致死亡率下降(相对危险度0.55,95%可信区间0.22 - -1.41;温和的确定性),需要插管(或0.21,95%可信区间0.06 - -0.74;温和的确定性)和院内肺炎的发病率(或0.29,95%可信区间0.13 - -0.64;在这个人口低确定性)。也有减少ICU滞留时间(降低平均差2.47,95%可信区间1.5 - -3.45低)。缺乏研究,异质性在试验设计中,不同的比较器(即。氧气或入侵通风),严重程度不同的患者在招生和不同引起的ARF (即。肋骨骨折或连枷胸)阻止我们做一个明确的建议。然而,考虑到积极的整体效果,我们建议谨慎和合试验在这些患者疼痛控制和低氧血不严重。
问题9:你们应该用于ARF由于大流行性病毒疾病?
你们的使用严重急性呼吸系统综合症和其他机载疾病已经在一些观察性研究和评估仍然是有争议的。这些研究报告5 30%和33%的失败率108年,109年),没有任何证据表明病毒传播护理人员采取了适当的预防措施。最近,你们也用于ARF患者由于甲型流感H1N1感染,失败率范围在13%和77%之间(110年- - - - - -112年]。然而,没有随机临床试验评估的有效性和合流行病。
建议
考虑到不确定性的证据我们不能为这个问题提供建议。
的理由
尽管缺乏相关,积极的数据大部分的观察性研究和可能的风险增加的有争议的问题通过感染护理人员,我们认为之前建议反对使用和合为流行病重。虽然谨慎和合试验在精心挑选病人有经验的中心,在一个受保护的环境(即。负压的房间),之前可能是合理的,这还需要进一步的研究建议是可能的。
问题10:你们应该用于ARF拔管后从侵入性机械通气?
Re-intubation后拔管失败是一个主要的临床问题。拔管失败的利率高达23.5%(已报告113年]。成功气管切开的病人相比,那些re-intubated因为拔呼吸衰竭的特征有更糟糕的预后,甚至在控制了水平的严重程度,这表明re-intubation本身的直接负面影响病人的结果(114年]。
re-intubation与死亡率增加有关,任何战略旨在减少拔管呼吸衰竭的速度和避免re-intubation值得考虑。和合可能意味着避免re-intubation通过治疗拔呼吸衰竭时发展或防止它发展中建立和合后立即拔管。这些都是不同的问题,他们分别是最好的考虑和讨论。为了清晰,手术后的病人不被认为是在这一节中。
问题10:你们应该用于预防呼吸衰竭拔?
和合拔管后不久的早期应用程序带来的好处已经在未经选择的评估患者(即。任何病人拔管后计划)和高危病人。对于大多数包括研究,包括高危患者> 65年或那些有潜在心脏或呼吸系统疾病。
没有病人
1999年,我ianget al。(115年]计划后连续招收了93名患者(60.2%)或计划外(39.8%)拔管,他们随机预防和合(治疗组)或标准治疗(对照组)。他们没有发现差异率之间的re-intubation两组。在37个意外拔管的病人,re-intubation率为38%与11%相比56患者拔管(计划115年]。最近,年代uet al。(116年)招收了406名没有病人气管切开后通过自主呼吸试验(SBT)。与之前的研究一致(115年),与标准治疗相比,你们没有re-intubation率降低。ICU病死率也没有明显不同(116年]。总体而言,在未经选择的病人拔管,你们没有提供与标准相比氧气疗法中获益。
高危患者
两个多中心相关的评估你们是否能防止re-intubation计划拔管后立即应用于选定的高危患者拔管呼吸衰竭(117年,118年]。N艾娃et al。(117年)招收了97名患者随机1 h拔管后,SBT成功之后,要么接受和合(最低8 h·天12天)或标准治疗(氧气疗法)。和合re-intubation率降低,导致降低ICU死亡率。F呃et al。(118年]随机162患者被认为是拔管失败的风险和合(24小时不间断的)或氧气治疗。和合发展中拔呼吸衰竭的患者数量减少和ICU死亡率;然而,re-intubation, ICU医院住院时间,医院死亡率没有显著不同的两组之间。一个事后分析表明,和合改善医院和90天的子群的生存患者血碳酸过多症在SBT拔管前(118年]。之后这些观察,同样的作者注册的106慢性呼吸系统疾病患者发展期间血碳酸过多症SBT调查你们的好处,而不是仅氧气治疗,拔管后(119年]。拔管后呼吸衰竭的速度低于17组的控制。虽然ICU和医院死亡率之间没有不同的治疗和控制组织,90天的存活率显著改善5组,而不是控制。
两个小只有试验(40例)也随机患者和合或标准治疗计划后拔管(120年,121年]。Kihlnaniet al。(120年)注册COPD患者和没有发现差异插管率或ICU医院持续的时间。一小群患者唯一的纳入标准是为谁> 72 h的机械通风,因为论坛,主要是继发于慢性阻塞性肺病急性加重,Ornicoet al。(121年)发现减少re-intubation和合组和死亡。
建议
我们建议你们被用来防止拔呼吸衰竭的高危患者拔管。(有条件的建议,低确定性的证据。)
我们建议你们不应该被用来防止拔non-high-risk患者呼吸衰竭。(有条件的推荐,非常低确定性的证据)。
的理由
看到森林情节和证据资料包括更多的细节关于证据的补充材料。汇总分析表明,你们使用导致死亡率下降(相对危险度0.41,95%可信区间0.21 - -0.82;温和的确定性)和需要插管(相对危险度0.75,95%可信区间0.49 - -1.15;低确定性)。有一些不一致的标准考虑拔管失败的高危患者。最近的工作报告,患者> 65年和潜在的心脏或呼吸系统疾病风险高拔管失败re-intubation率> 30%如果存在并发症和> 20%的两个存在(122年]。早期和合计划后拔管插管率和死亡率减少拔管失败的高危患者。患者意外拔管是一个高风险组和进一步的研究应该具体地址和合这组的使用。
问题10 b:你们应该用于治疗呼吸衰竭开发拔?
后的积极发现病例系列和病例对照研究中,两个相关的和合与常规治疗相比(氧疗法)患者呼吸衰竭后拔管(计划123年,124年]。
Keenanet al。(123年]调查你们的角色,与标准治疗相比,以避免78年re-intubation患者呼吸窘迫,定义为tachypnoea和使用呼吸辅助肌肉,48小时内的拔管。这只有个随机对照试验没有发现任何有益的效果和合re-intubation, ICU医院死亡率或ICU的长度和住院。在一个多中心个随机对照试验,Estebanet al。(124年)招收了221名患者呼吸衰竭定义为至少两个以下:低氧血,呼吸性酸中毒,tachypnoea或呼吸窘迫48 h内拔管;病人被随机和合或标准治疗。试验显示没有受益于和合re-intubation和ICU住院时间。ICU和合组死亡率较高,表明它是有害的,可能推迟插管。一个荟萃分析由L在et al。(125年)在2014年的这两项研究表明你没有好处和合与标准治疗相比re-intubation率和死亡率。
建议
我们建议你们不应该用于建立拔呼吸衰竭患者的治疗。(有条件的建议,低确定性的证据。)
的理由
看到森林情节和证据资料包括更多的细节关于证据的补充材料。汇总分析表明,和合使用导致死亡率的增加(相对危险度1.33,95%可信区间0.83 - -2.13,低确定性),和一个不确定的影响插管(相对危险度1.02,95%可信区间0.83 - -1.25,低确定性)。使用和合避免re-intubation明显的呼吸困难和/或呼吸衰竭患者的拔管失败计划是不可取的。然而,由于一些限制的试验这个表述不明确。特别是,在研究Estebanet al。(124年],和合救援疗法的使用有一个更高的成功率比那些接受它作为初始治疗,有一个缺乏经验的和合参与中心和有非常有限的升学率在一些网站。此外,Keenanet al。(123年)和Estebanet al。(124年]研究几乎没有慢性阻塞性肺病病人(∼10%),所以这个建议可能不适用于拔COPD呼吸衰竭患者。还需要进一步的研究。
问题11:你们应该用来促进断奶侵入性机械通气的病人?
和合已被证明是一样有效的侵入性机械通气在改善呼吸模式,减少吸入工作和维护足够的气体交换在断奶阶段在选定的病人插管和通风hypercapnic ARF (126年]。基于这一生理原理,你们一直在利用这些患者来加快断奶过程,同时避免入侵通风的副作用和并发症。
B骨灰盒et al。(127年)确定16相关共招收994名参与者,主要与慢性阻塞性肺病。的16个研究中,九只包括COPD患者(128年- - - - - -136年),包括6个混合人口(主要是hypercapnic) [137年- - - - - -142年)和一个小只包括hypoxaemic病人的初步研究[143年]。相比传统的脱机使用的吸气支持逐步减少或国家,和合与死亡率的显著下降(相对危险度0.53,95%可信区间0.36 - -0.80;994名患者)。集中数据显示显著减少脱机失败的比例与和合(相对危险度0.63,95%可信区间0.42 - -0.96)。与机械通气相关肺炎也有显著减少(相对危险度0.25,95%可信区间0.15 - -0.43;953名患者),ICU(平均差−5.59天,95% CI 7.90−−3.28)和医院(平均差−6.04天,95% CI 9.22−−2.87)的长度,机械通气的总时间(平均差−5.64天,95% CI 9.50−−1.77),和持续时间的入侵通风(平均差−7.44天,95% CI 10.34−−4.55)。断奶的时间和脱机失败没有不同和合和传统断奶(平均差−0.25天,95%可信区间2.06−1.56)。
最大的多中心的16个研究个随机对照试验(包括三组208例患者随机接受传统断奶的时候通过气管导管,早期拔管,后跟和合或早期拔管,氧气疗法)导致类似的re-intubation所有三组(分别为30%、32%和37%;假定值无意义的)[138年]。然而,断奶成功的累积利率显著更好的随机5组。在re-intubation造成这种差距的原因与断奶成功使用相关的和合作为救助治疗失败的患者常规断奶和氧气治疗。
建议
我们建议你们被用来促进断奶在hypercapnic呼吸衰竭患者机械通气。(有条件的推荐,温和的确定性的证据。)
我们不做任何建议hypoxaemic病人。
的理由
看到森林情节和证据资料包括更多的细节关于证据的补充材料。汇总分析表明,你们使用导致死亡率下降(相对危险度0.54,95%可信区间0.41 - -0.70;温和的确定)、脱机失败(相对危险度0.61,95%可信区间0.48 - -0.79;低确定性)和与机械通气相关肺炎的发病率(相对危险度0.22,95%可信区间0.15 - -0.32;在这个人口低确定性)。基于这些证据审查,委员会认为和合应用后的预期理想的效果在慢性阻塞性肺病急性恶化患者拔管失败SBT大于预期的不良影响。使用和合断奶的复杂性更困难的(相对于其他迹象),因此该委员会感到更舒适的条件,而不是一个强大的、建议。中心必须有足够的经验在此设置使用你们再考虑使用。
结论
基于文献的系统回顾,和建立在以前的荟萃分析和指导方针,我们提出建议关于当前使用的和合中遇到各种形式的呼吸衰竭急性护理设置(表2)。我们的建议主要是符合指南发表在过去15年,但已经有增量的变化作为新的研究和信息变得可用。我们预计这些建议将会改变在未来新的研究完成,特别是关于和合而不是其他新兴技术的使用,如高速流鼻插管治疗和体外有限公司2去除。我们强调,这些指导原则不应解释为绝对应该实现基于病人因素,包括个人价值观和偏好,只有在结合临床判断。我们也参考读者的辅料我们解决许多实际应用问题的和合,不受年级的过程。
补充材料
补充材料
请注意:补充材料并不是由编辑部,编辑和上传已由作者提供。
技术简介:实际应用无创性通气在医院设置erj - 02426 - 2016 - _technical_summary
辅料:扩展方法部分erj - 02426 - 2016 - _extended_methods
补充材料:证据资料和森林的阴谋erj - 02426 - 2016 - _evidence_profiles
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m .安东内利erj - 02426 - 2016 - _antonelli
l . Brocharderj - 02426 - 2016 - _brochard
分子量是艾略特erj - 02426 - 2016 - _elliott
k . Guntupallierj - 02426 - 2016 - _guntupalli
d·赫斯erj - 02426 - 2016 - _hess
n .山erj - 02426 - 2016 - _hill
美国贾比尔erj - 02426 - 2016 - _jaber
j . Manceboerj - 02426 - 2016 - _mancebo
美国纳瓦erj - 02426 - 2016 - _nava
p . Navalesierj - 02426 - 2016 - _navalesi
脚注
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这个文档被人认可执行委员会于2017年7月通过ATS董事会2017年6月。
欧洲呼吸学会发布的指导方针(ERS)将数据从一个全面的和系统的可188bet官网地址用的最新研究文献综述。健康专家建议考虑该指南在临床实践。然而,建议发行的这条指导原则可能不适合使用在所有的情况下。的个人责任卫生专业人员咨询其它来源的相关信息,做出适当的和准确的决策考虑到每个病人的健康状况和会商,病人和病人的护理员在适当的地方和/或必要的,和验证规则和条例适用于药品和设备的处方。
利益冲突:披露可以找到与这篇文章www.qdcxjkg.com
- 收到了2016年12月9日。
- 接受2017年6月15日。
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