文摘
背景:无创通气研究作为一种减少侵入性机械通气并发症患者中被断奶。我们试图总结证据比较非侵入式和侵入性断奶及其对死亡率的影响。
方法:我们确定了有关随机和quasirandomized试验通过搜索数据库、会议论文集和灰色文献。我们包括试验比较拔管和直接应用无创性通气与成年人持续入侵断奶机械通风。两个评论者独立引用筛选,评估试验质量和抽象数据。我们的主要结果是死亡。
结果:我们确定了16个试验涉及994人,其中大多数慢性阻塞性肺病(COPD)。与入侵断奶相比,非侵入式断奶显著降低死亡率(风险率(RR) 0.53, 95%可信区间[CI] 0.36到0.80),断奶失败(相对危险度0.63,95%可信区间0.42到0.96),ventilator-associated肺炎(相对危险度0.25,95%可信区间0.15到0.43),在重症监护室的长度(平均差(MD)−5.59 d, 95% CI 7.90−−3.28)和在医院(MD−6.04, 95% CI 9.22−−2.87),和总时间的机械通气(MD−5.64, 95% CI 9.50−−1.77)。无创性断奶的时间没有显著影响通风与断奶,但显著降低利率的气管造口术(相对危险度0.19,95%可信区间0.08到0.47),再插管(相对危险度0.65,95%可信区间0.44到0.97)。死亡率明显好处大于试验招收COPD患者比试验招收混合患者群体(RR 0.36(95%可信区间0.24到0.56)诉RR 0.81 (95% CI 0.47 - 1.40))。
解释:无创性断奶能够降低死亡率和肺炎没有增加脱机失败的风险和再插管。子群分析,死亡率明显好处更大的慢性阻塞性肺病患者。
急性呼吸衰竭患者往往需要气管插管和机械通气来维持生活。虽然是有效的,入侵通风与并发症包括呼吸道肌肉无力,与机械通气相关肺炎上呼吸道病理学1和鼻窦炎。2Ventilator-associated肺炎一直增加发病率和死亡率增加的趋势。3因此,减少侵入性机械支撑的持续时间不增加不良事件的风险是一个重要的目标至关重要的保健医生。4
无创通气可能提供一种手段,减少侵入性的持续时间对急性呼吸衰竭患者机械支持。交付与入侵通风,无创通气口鼻,鼻或面罩,或一个头盔,连接到呼吸机,不需要人工气道。一个可以管理氧气,增加吸入体积和外在呼气末正压通气应用于抵消内在呼气末正压通气的,类似于侵入性通风。5无创性通气可以增强潮汐体积,降低呼吸频率、呼吸的肌肉,改善气体交换。6相关的随机对照试验和荟萃分析表明,非侵入式通风降低死亡率和插管率与标准治疗相比单独治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重。7,8
许多病人接受插管失败或防护帽(等)无创性通气时禁忌。减轻并发症旷日持久的入侵通风,研究者们调查了在断奶的无创性通气的作用;即替代侵入性和非侵入性支持的病人准备断奶,但尚未准备好机械通风被删除。因为没有人工气道是使用非侵入式通风和咳嗽反射保存,与机械通气相关肺炎的风险会降低。9,10此外,非侵入式断奶镇静,可以降低要求11减少心理压力12并允许言论自由和口服摄入。13然而,随着无创断奶,临床医生必须预见到干燥的分泌物,接受,只能提供部分通气支持和丧失一个受保护的气道。自首次描述断奶形态,14相关的和荟萃分析15,16无创通气相比,选择断奶的策略。最近的指导方针建议无创性通气可以用来促进解放从早期机械通气在慢性阻塞性肺病病人中心专业知识的使用。17本综述的目的是批判性评价,总结和更新系统回顾和荟萃分析的非侵入性的影响断奶而入侵断奶在新的证据的重要成果。
方法
数据来源和搜索条件
我们更新了之前进行搜索的MEDLINE(1966年1月至2013年5月)和Embase(1980年1月至2013年5月)通过OvidSP Cochrane中央登记的对照试验(中央)(考科蓝图书馆2012年,问题5,2013)(附录1,可以在没有语言限制www.cmaj.ca /查找/ 5 / doi: 10.1503 / cmaj.130974 /——/ DC1)。两个评论家(KB, NA)独立筛选文献标题和摘要。两个评论家(KB, MM)更新手动搜索的摘要会议论文集发表的美国呼吸和重症监护医学杂志》上,重症监护医学,危重病医学和胸部从2009年4月到2013年5月。我们回顾了检索文章的参考书目中识别潜在的相关试验,联系作者获取额外信息研究方法在需要的地方和搜索正在进行试验Controlled-trials.com和ClinicalTrials.gov。伦理批准不需要这个系统综述。
研究选择
我们包括随机和quasirandomized试验,参加成人呼吸衰竭需要侵入性机械通气至少24小时,相比与立即拔管的应用无创通气继续入侵断奶和报告至少一个以下结果:死亡率(主要结果),ventilator-associated肺炎、脱机失败(使用作者的定义),长度在重症监护室(ICU)或医院,总持续时间通风,通风时间断奶、入侵时间通风,不良事件或生活质量。我们排除了试验比较了无创性断奶和侵入性断奶术后立即设置,将无创通气与无助的氧气补充或调查意外拔管后无创通气。
数据提取和质量评估
两位作者(KB, NA),选取的来源报告,抽象数据对研究方法(随机分配隐藏,完整的随访中,选择性报告结果)使用一个标准化的形式。分歧有关研究选择和数据抽象与第三作者通过共识和仲裁来解决(MM)。
合成数据和统计分析
我们汇集的数据在使用随机效应模型的研究。我们推导总结风险率的估计(RR)和平均差(MD)和95%置信区间(CIs)二进制和持续的结果,分别使用5.1.6审查经理。18如果一个结果报告在两个不同的时候,我们在集中分析包括更旷日持久的衡量。
我们评估统计学异质性的影响集中研究使用科克伦对于每一个结果问统计(阈值p< 0.10)19,20.和我2测试21,22阈值的0% - -40%(代表异质性可能不重要),和30% - -60%,50% - -90%,≥75%(分别代表温和,实质性的或相当大的异质性)。22如果一个异质性值重叠2类别,我们分配更高的评级。在敏感性分析中,我们评估的影响排除quasirandomized试验与机械通气相关肺炎死亡率和的估计。我们计划子群分析比较无创性断奶对死亡率和脱机失败的影响研究中只包括慢性阻塞性肺病患者在研究涉及病人没有影响慢性阻塞性肺病或混合人群。此外,我们比较了影响的研究中,至少50%的参与者有慢性阻塞性肺病影响出现在慢性阻塞性肺病研究中,只有不到50%的参与者。我们评估了子群之间的差异总结使用χ估计2测试。23我们使用级(等级的建议,评估,开发和评估)的原则24评估证据的质量与特定的结果(与机械通气相关肺炎死亡率、脱机失败,通风与断奶再插管时间)。
结果
试验鉴定
我们发现1506条记录更新搜索。961的记录,我们发现,我们评估了15个新的文章资格(图1)。16尽管我们从更新搜索,确定6个额外试验1作者证实他的审判已被中止,从不发表,和1审判没有随机(见附录2的名单排除研究可用www.cmaj.ca /查找/ 5 / doi: 10.1503 / cmaj.130974 /——/ DC1)。因此,我们在分析,包括4个新发现试验25- - - - - -28除了12试验包含在我们之前的审查。16
16包括试验,2只以抽象的形式出版,29日,30.4发表在中国,31日- - - - - -341是一个论文随后发表在满,35和一个随机对照试验是一个飞行员。28我们排除了20个研究(11确定通过我们更新搜索(图1)和9之前排除;附录2),包括9新发现的出版物,1抽象和中止试验(图1)。
16包括相关(包括共有994名患者),9试验只涉及COPD患者,26,30.- - - - - -37和7试验25,27,28,29日,38- - - - - -40包括混合或non-COPD人口(表1)。试验涉及混合或non-COPD病人人口,大约有75%的病人被诊断为慢性阻塞性肺病3试验,25,38,39在大约30%的患者在2试验29日,40在超过20%的患者1试验;27慢性阻塞性肺病是一种排除标准1审判。28病人被认为很难让2试验25,38并持续脱机失败1审判。39四个试验32- - - - - -34,37包括慢性阻塞性肺病患者的呼吸衰竭是由于肺部感染。研究选择的2评论者实现完整的协议。
质量评估
总的来说,包括试验的质量是中度到好(表2和3)。在大部分的试验中,治疗组分配是随机分配,分配1 quasirandomized试验患者根据住院。31日我们判断分配隐藏在8足够的试验,25- - - - - -30.,36,39不清楚7试验中32- - - - - -35,37,38,40和不足1 quasirandomized审判。31日2试验,32,34分母不提供二进制结果以确保完整的报告。选择性报告结果不排除的可能性1审判31日临床报道重要成果,但没有具体说明中小学的结果。另一项试验39没有断奶的结果报告的出版,但并报告他们在先前发表的抽象;作者肯定,他们没有继续收集这些数据(附录3,可用www.cmaj.ca /查找/ 5 / doi: 10.1503 / cmaj.130974 /——/ DC1)。
二次结果
八个试验包括605名患者,使用变量定义,报道的患者比例成功断奶。25- - - - - -30.,36,38汇集数据显示一个使用非侵入式脱机失败的比例显著降低断奶(相对危险度0.63,95%可信区间0.42到0.96)与温和的异质性(我2= 38%;p= 0.1)(图3)。
汇集14试验的数据(包括953名患者)25- - - - - -27,30.- - - - - -40与机械通气相关肺炎报告(诊断标准提供了10个试验27,31日- - - - - -37,39,40)表明,无创性断奶与机械通气相关肺炎与下降(相对危险度0.25,95%可信区间0.15到0.43),用温和的异质性(我2= 38%;p= 0.07)(图4,附件4)。
无创性断奶显著减少的长度保持在ICU (MD−5.59, 95% CI 7.90−−3.28)和医院(MD−6.04 d, 95% CI 9.22−−2.87),机械通气的总持续时间(MD−5.64 d, 95% CI 9.50−−1.77)和入侵期间通风(MD−7.44 d, 95% CI 10.34−−4.55),都有相当大的异质性。非侵入性的断奶没有影响相关的机械通气时间断奶(MD−0.25 d, 95% CI−2.06到1.56)。没有一个研究报道了生活质量(包括表3)。
不良事件
池的结果显示,心律失常没有区别(相对危险度0.89,95%可信区间0.34到2.34;3试验,201名患者),25,35,38但是再插管率显著降低(相对危险度0.65,95%可信区间0.44到0.97;10个试验,789名患者)25- - - - - -29日,34,37- - - - - -40和气管造口术(相对危险度0.19,95%可信区间0.08到0.47;7试验中,572名患者)25- - - - - -28,38- - - - - -40与变量的异质性(表3)。
敏感性和子群分析
排除quasirandomized审判31日保持显著减少死亡率(相对危险度0.60,95%可信区间0.40到0.90),与机械通气相关肺炎的速度(相对危险度0.27,95%可信区间0.16到0.45),有利于无创性断奶。
我们注意到子组之间的显著差异在RR (p= 0.02)评价慢性阻塞性肺病的无创性断奶对死亡率的影响(相对危险度0.36,95%可信区间0.24到0.56;9试验)与混合人口的影响(相对危险度0.81,95%可信区间0.47到1.40;7试验)。亚组分析比较试验中,至少50%的注册参与者慢性阻塞性肺病(相对危险度0.47,95%可信区间0.29到0.76;12试验)试验中只有不到50%的参与者慢性阻塞性肺病(相对危险度0.86,95%可信区间0.47到1.58;4试验)显示更大的降低死亡率COPD-predominant试验。然而,差异不显著(p= 0.1)。无创性断奶在脱机失败的影响试验涉及COPD患者之间没有显著差异或混合人群。
解释
我们确定了16个中度到高质量的试验比较非侵入式和侵入性断奶在994名患者,其中大多数慢性阻塞性肺病。与入侵断奶相比,非侵入式断奶显著降低死亡率,与机械通气相关肺炎脱机失败和利率,在加护病房或医院的长度,机械通气的总持续时间和持续时间的入侵通风。尽管无创性断奶没有影响断奶相关机械通气的时间,显著降低气管造口术,再插管率。不包括单个quasirandomized试验支持显著减少与机械通气相关肺炎死亡率和利率有利于无创性断奶。亚组分析表明,非侵入性的好处断奶死亡率明显大于试验专门招收COPD患者比试验招收混合种群。
大多数的研究包括在我们审查专门或主要参与慢性阻塞性肺病患者。25,26,30.- - - - - -39我们更新审核添加4新证据基础试验,包括2大实验,25,26其中1只招收COPD患者,26慢性阻塞性肺病患者和1主要登记。25慢性气流限制可能适合患者无创通气鉴于其能力抵消呼吸肌肉疲劳和呼吸急促,增强潮汐体积和减少内在呼气末正压通气。子群分析的死亡率建议无创性断奶授予在COPD患者显著更大的益处。然而,从子群分析推断可能会受到的COPD患者少量的混合人口研究和试验比较另类断奶策略在其他患者呼吸衰竭的原因。是否其他原因的COPD呼吸衰竭一样的无创性断奶还有待确定。
总的来说,大部分的试验综述是温和的质量,与3试验评估在低风险的偏见和2试验被认为是高危的偏见。断奶的方法用于识别候选人之间的各种试验,但事件发生在随机化之前,不太可能有偏见的报道持续时间通风。相反,不平等或不一致的使用断奶协议和时间的自主呼吸的频率(非侵入性策略)或自主呼吸试验(侵入性策略)后被允许包括试验中随机变化。Nonstandardization断奶协议选取试验可能偏见通风的持续时间的估计。镇静的管理可能影响的持续时间通风,41只有1试验29日在我们的评估使用镇静协议。
与我们之前的系统回顾,16我们更新审查包含4个新的试验(2大),包括病人的数量几乎翻倍(994 v . 530),特别是慢性阻塞性肺病,有窄点周围置信区间估计的影响,表明无创性断奶降低脱机失败和再插管率总体上,以及慢性阻塞性肺病患者死亡率的子群。最近的一项系统回顾包括16试验评估上下两层的非侵入式通风和持续正压通气让患者侵袭性通风,防止术后呼吸衰竭患者准备拔管,或治疗postextubation呼吸衰竭。15考虑到人口,审查的结论与我们的相似,其中包括16试验集中在无创通气(不包括持续气道正压)让患者侵袭性通风。
优势和局限性
我们回顾了一个广泛的搜索相关的试验。我们筛选引用独立和抽象数据复制,并试图联系带领调查人员明确研究方法和结果报告。池结果的荟萃分析的前提,研究足够相似的人群,干预,结果的定义和质量,有可能会发现一个类似的潜在的治疗效果。期待异质性在池的研究选择的结果,我们计划敏感性和子群分析。此外,我们利用随机模型,通常给更为保守(广泛)置信区间和考虑学术研究和within-study变异。最后,我们报告我们的发现按照棱镜(首选项报告系统评价和荟萃分析)声明。42总之估计,我们发现无创性断奶显著降低死亡率,在ICU的长度和医院和机械通气的总时间。这些趋势是一致的,可能由于减少了与机械通气相关肺炎的发病率。然而,直接访问创断奶患者呼吸道分泌物可能导致增强检测肺炎。不同的死亡率(范围11.1% - 60.0%)29日,30.,35与机械通气相关肺炎和利率在对照组(6.3%,59.1%),38,39潜在的与机械通气相关肺炎检测偏差评估,和死亡的总数与机械通气相关肺炎(173)和例(174),这都是低于几百,43,44可能会导致我们的效应估计过高,从而限制的优势可以得出的推论。虽然估计异质性的影响与死亡率相关,呼吸机相关肺炎和再插管是温和的,那些与最相关的连续的结果是可观的;异质性的影响的估计是不重要的心律失常和气管造口术。认识到慢性阻塞性肺病也许可以解释一些异质性我们看到(表2和图2),我们进行了额外的事后二次分析研究结果,比较试验招收COPD患者与那些招收混合患者群体(附录5,可用www.cmaj.ca /查找/ 5 / doi: 10.1503 / cmaj.130974 /——/ DC1)。最后,在试图优化时间成功入侵通风,临床医生是受到风险之间的权衡与拔管失败并发症长期入侵通风。45临床医生不愿使用无创性断奶由于需要放弃保护气道,经验不足,担心提供的部分支持非侵入式通风,与机械通气相关肺炎的风险增加,如果再插管是必需的。45
结论
总结估计从16试验表明,非侵入式断奶降低死亡率和肺炎没有增加脱机失败的风险和再插管。此外,亚组分析,无创性断奶显著降低死亡率的研究涉及COPD患者相比,研究涉及混合种群。我们的研究结果提供理论基础进行大型个随机对照试验,分层的慢性阻塞性肺病状态,比较另类断奶的策略。同时,临床医生和中心在使用无创通气,谁正在使用或考虑使用无创通气断奶COPD患者可以放心我们的结果。
确认
凯伦·伯恩斯持有临床科学家(阶段2)从加拿大卫生研究院研究奖。
脚注
利益冲突:没有宣布。
这篇文章已经被同行评议。
本文基于Cochrane发表的评论Cochrane系统评价的数据库2013;问题12日cd004127.pub3 DOI: 10.1002/14651858.
参与者:凯伦·伯恩斯进行文献搜索、筛选摘要入选标准选择研究会议上,提取数据,评估研究质量,进行偏差的风险评估,准备手稿的初始和随后的草稿,并综合评论修订版本的手稿。尼尔Adhikari筛选提取,选择研究满足入选标准,提取数据,评估研究质量、偏见的双重检查数据输入,并进行风险评估。普莱姆基Azra检索研究的文章,帮助更新文本的手稿,手稿验证总结估计。莫林·米德提供方法学指导和裁决评论者之间的分歧。所有作者修订和批准的最终版本的手稿。凯伦·伯恩斯是担保人。