50个国家重症监护室急性呼吸窘迫综合征患者的流行病学、护理模式和死亡率

重要性关于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的流行病学、识别、管理和预后的信息有限。

目标评估重症监护病房(ICU)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生率和预后，评估临床医生对符合ARDS柏林定义的患者的认知、通气管理和辅助治疗(例如俯卧位)的使用。

设计、设置和参与者了解严重急性呼吸衰竭全球影响的大型观察性研究(LUNG SAFE)是一项国际、多中心、前瞻性队列研究，研究对象为接受有创或无创通气的患者，于2014年冬季连续4周进行，样本来自5大洲50个国家的459个icu。

曝光急性呼吸窘迫综合征。

主要成果和措施主要结局为ICU ARDS发生率。次要结局包括评估临床医生对ARDS的认识、通气管理的应用、临床常规中辅助干预的使用以及ARDS的临床结局。

结果在29 144例住院患者中，3022例(10.4%)符合ARDS标准。其中，2377例患者在最初48小时内发生ARDS，并通过有创机械通气处理呼吸衰竭。轻度ARDS病程患病率为30.0% (95% CI为28.2% ~ 31.9%);中度ARDS患者占46.6% (95% CI为44.5% ~ 48.6%);重度ARDS患者占23.4% (95% CI为21.7% ~ 25.2%)。ARDS在4周内占每张ICU病床0.42例，占住院ICU患者的10.4% (95% CI, 10.0%-10.7%)和需要机械通气患者的23.4%。急性呼吸窘迫综合征的临床认知度在轻度急性呼吸窘迫综合征的51.3% (95% CI, 47.5% ~ 55.0%)和重度急性呼吸窘迫综合征的78.5% (95% CI, 74.8% ~ 81.8%)之间。不足三分之二的ARDS患者接受的潮气量为8毫升/公斤或低于预测体重。平台压40.1% (95% CI, 38.2-42.1)，而82.6% (95% CI, 81.0%-84.1%)的暴露末压(PEEP)小于12 cm H₂O. 16.3%(95%可信区间，13.7%-19.2%)的严重ARDS患者采用俯卧位。临床医生对ARDS的识别与较高的PEEP、更多使用神经肌肉阻滞和俯卧位相关。轻度ARDS患者住院死亡率为34.9% (95% CI, 31.4%-38.5%)，中度ARDS患者住院死亡率为40.3% (95% CI, 37.4%-43.3%)，重度ARDS患者住院死亡率为46.1% (95% CI, 41.9%-50.4%)。

结论与相关性在50个国家的ICU中，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)在ICU住院患者中的患病率为10.4%。这种综合征似乎没有得到充分的认识和治疗，并与高死亡率有关。这些发现提示了改善ARDS患者管理的潜力。

试验注册clinicaltrials.gov标识符:NCT02010073

测验参考ID急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种急性炎症性肺损伤，与肺血管通透性增加、肺重量增加和充气肺组织损失有关。¹尽管之前的流行病学研究为ARDS提供了实质性的见解，^2-5关于ARDS患者的流行病学、识别、管理和预后的信息仍然有限，特别是在目前的柏林定义时代。¹这一定义是建立在经验和验证使用回顾性队列¹；然而，对柏林定义的前瞻性研究仅限于少量的中心和患者。^6,7

我们着手解决一些与ARDS相关的临床重要问题。目前在一个大型国际队列中ARDS的发病率和死亡率尚不清楚。有人提出了很大的区域差异;例如，欧洲ARDS的发病率⁵据报道是美国的10倍。⁴一些通风干预措施，如低潮气量，⁸呼气末正压(PEEP)增高，⁹还有一些辅助方法，比如俯卧位，¹⁰神经肌肉封锁,¹¹还有体外膜氧合¹²已经提出了治疗ARDS的建议目前尚不清楚这些干预措施如何在更广泛的国际背景下应用于日常实践。临床医生对ARDS缺乏认识可能会限制有效治疗的实施。^13,14了解与ARDS识别相关的因素及其对管理的影响可以导致有效的干预措施来改善护理。

因此，我们开展了了解严重急性呼吸衰竭(LUNG SAFE)全球影响的大型观察研究，以确定急性呼吸衰竭(ARDS)的重症监护室(ICU)流行病学和结局，评估临床医生对ARDS的认知，了解临床医生在日常临床实践中如何使用机械通气和辅助干预。

本研究是一项国际性、多中心、前瞻性队列研究。招生窗口为连续4个冬季周(北半球为2014年2月- 3月，南半球为2014年6月- 8月)，由各ICU选择。我们的目标是通过欧洲重症监护医学协会、支持研究的国家协会和网络以及指定的国家协调员的公开公告，招募一个具有广泛代表性的icu样本(e附录1)补充)．研究ICUs代表了那些同意参与研究并至少登记了1名患者的便利样本。同一家医院的不同icu被视为独立的中心;每个ICU提供了关于其资源的基线数据(表1)补充)．所有参与的icu都获得了伦理委员会的批准，并获得了患者同意或伦理委员会放弃同意。我们从每个参与国招募了医生作为主要现场调查员和国家协调员。现场调查人员(附录2)补充)也负责确保数据的完整性和有效性，并接受了基于网络的培训，以提高胸片解释的可靠性，这是一项子研究的一部分。

所有在4周入组窗口内入住ICU并接受有创或无创通气的患者(包括ICU转院患者)均入组。排除标准为年龄小于16岁或在必要时无法获得知情同意。入组后，患者每日评估急性低氧血症性呼吸衰竭，定义为同时存在(1)动脉氧张力与吸入氧分数之比(Pao₂/ Fio₂) 300毫米汞柱或以下;(2)胸部x线或计算机断层扫描发现新的肺实质异常;(3)持续气道正压(CPAP)、呼气气道正压(EPAP)或呼气末正压(PEEP) 5 cm H通气支持₂o或者更多。

第1天定义为满足急性低氧性呼吸衰竭标准的第一天，与ICU入院日期无关。个案报告表格(附录3)补充)自动提示调查人员提供第1、2、3、5、7、10、14、21和28天或ICU出院或死亡时的扩展数据集。所有数据同时记录，通常尽可能接近10我每一天。患者结局包括解除机械通气的日期和ICU出院时的生命状态，以及出院或第90天(两者中以较早发生者为准)。

在数据输入时，要求现场调查人员回答病例报告表格提出的所有查询，然后才能以电子方式完成患者数据集。未最终确定的患者数据集未包括在分析中(图1)．此外，在分析之前，对所有数据进行筛选，以发现潜在的错误数据和异常值。这些数据经现场调查人员核实或更正。我们遵循了加强流行病学观察性研究报告(STROBE)的观察性队列研究声明指南。¹⁵

测验参考ID在研究的分析阶段，利用构成柏林ARDS定义各组成部分的原始数据，通过计算机算法对ARDS进行诊断:(1)存在急性低氧血症性呼吸衰竭标准，(2)在损伤后1周内发病，或新的(7天内)或恶化的呼吸道症状;(3)胸片或计算机断层扫描显示双侧气腔疾病，不能完全用积液、肺叶或肺萎陷或结节解释;(4)心衰不是急性低氧性呼吸衰竭的主要原因。

我们在两个时间点评估了临床医生对ARDS的认知。在研究进入的第1天，现场调查人员指出了患者低氧血症的原因，包括ARDS作为一个潜在原因。如果答案是“是”，则认为在第1天已被临床医生识别。当患者退出研究时，研究人员被问及患者在ICU住院期间的任何阶段是否患有ARDS。如果其中任何一个问题得到肯定回答，则认为ARDS已被临床医生确认。尽管临床医生参与了一项亚研究，以评估一个胸部x光诊断ARDS的培训模块，但在回答有关ARDS诊断的问题时，他们并没有特别提示柏林标准。其他诊断标准，如慢性阻塞性肺病、肺炎等，则由临床医生自行决定。

测验参考ID接受有创通气的ARDS患者在ARDS诊断当天根据其Pa进行分类o₂/ Fio₂成温和(200 o₂/ Fio₂≤300mmhg)，中等(100 o₂/ Fio₂≤200mm Hg)，严重(Pao₂/ Fio₂<100毫米汞柱)基于柏林定义。¹考虑到柏林定义中对采用无创通气管理的患者的严重程度分类缺乏明确，以及比较无创通气设置与有创模式的难度，我们将采用无创通气进行通气的患者从有关严重程度、呼吸机管理或结果的分析中排除。为了确保数据集的同质性，我们将后续分析限制在急性低氧性呼吸衰竭发病后第1天或第2天满足ARDS标准的大子集患者(93.1%)。

无创呼吸机天数计算为从停止有创呼吸机到第28天的天数。在断奶前死亡的患者被认为无呼吸机日值为0。驱动压力定义为平台压力(P_平台) - PEEP。

当设定的呼吸频率和测量的呼吸频率相等时，患者被认为没有自发通气的证据。

用符合ARDS标准的患者数除以28天研究期内ICU收治的总患者数(即29 160)计算ARDS患者的周期患病率。在为期4周的研究期间，每个ICU床位的ARDS患者数按ARDS患者数/可用ICU床位数计算。

主要研究结果是确定急性呼吸窘迫综合征在ICU的发生率。次要结局包括评估临床医生对ARDS的认识、通气管理的应用、常规临床实践中辅助干预的使用以及ARDS的结局。我们希望至少登记1000名ARDS患者。假设30%的死亡率，300例死亡将允许我们在多变量模型中评估至少30个相关变量。¹⁶此前的流行病学研究报告称，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)发病率在ICU患者的2.2%至19%之间。^2-5根据保守的先天估计，5%的ICU住院患者将患有ARDS，并预测一个中型ICU每月收治50名患者，我们计划在全球注册至少500名ICU。

描述性统计包括连续变量的类别和平均值(标准差)或中位数(四分位范围[IQR])的比例。除平台压力P外，其余数据缺失量较低_平台动脉氧饱和度(Sao₂)，详列于附录表2)。没有对丢失的数据做任何假设。数据未经调整，除非另有特别说明。比例比较采用χ²或Fisher精确检验与连续变量比较t检验或Wilcoxon秩和检验，视情况而定。为了评估与临床医生对ARDS的识别相关的变量，协变量确定了与ARDS识别相关的先验和与ARDS识别相关的协变量P<。20.in bivariate analyses were entered into multivariable regression models with variable selection based on a stepwise backward elimination procedure usingP值。确定了潮汐气量、呼气末正压、呼气末正压与ARDS通气管理之间的临床识别关系_平台在独立的多变量逐步逆向logistic或多元线性回归模型中测量和使用俯卧位和神经肌肉阻滞。我们没有进行任何纵向数据分析。对无辅助呼吸和存活到第28天的累积概率进行Kaplan-Meier估计。在第28天之前出院的患者在这个时间点被假设为活着。采用R 3.2.3 (http://www.R-project.org)．所有P值是双面的，用P值<。05认为有统计学意义。研究方案，病例报告表和完整的统计分析计划包括在e附录3补充．

666个icu注册了这项研究。在数据验证和剔除非招募网站后，来自50个国家的459个icu被纳入最终分析(表1和表3)补充)．在登记期间入住这些icu的29 144名患者中，13 566名接受呼吸支持的患者被登记。对12 906例患者的完整数据集进行分析(图1)．表1概述了它们的主要特征。

在4499例急性低氧性呼吸衰竭患者中，3022例(67.2%)在ICU住院期间符合ARDS标准。其中，2813例(93.1%)患者在第1天(n = 2665)或第2天(n = 148)发生ARDS，而209例(6.9%)患者在急性低氧性呼吸衰竭第2天(图1)．436例(14.4%)接受无创通气的ARDS患者被排除在ARDS严重程度、机械通气设置和预后分析之外。

ARDS占ICU总入院人数的10.4% (95% CI, 10.0% ~ 10.7%)，占所有需要机械通气患者的23.4% (95% CI, 21.7% ~ 25.2%)， 4周内占0.42例/ICU床位。有一些地域差异，欧洲在4周内发病率为0.48例/ICU床位;北美，0.46;南美洲，0.31;亚洲,0.27;非洲,0.32;大洋洲，每4周0.57例/ICU床位。

急性呼吸窘迫综合征诊断不足，60.2%的急性呼吸窘迫综合征患者被临床医生确诊。临床医生对ARDS的认知度从轻度ARDS的51.3% (95% CI, 47.5%-55.0%)到重度ARDS的78.5% (95% CI, 74.8%-81.8%)(表4)补充)．在满足ARDS标准时，临床医生对ARDS的识别率为34.0% (95% CI, 32.0-36.0)，提示ARDS的诊断经常被延迟。

多变量分析包括双变量分析中的变量(表5)补充)，揭示了与临床医生对ARDS的认识相关的几个患者和组织因素。较高的护士-病人比率，较高的医生-病人比率，较年轻的病人年龄和较低的Pao₂/ Fio₂比率、肺炎或胰腺炎的存在是与临床医生识别的更高概率独立相关的因素(表2)．缺乏危险因素和伴有心衰与临床医生识别ARDS的可能性降低相关(表2)．在医生确诊的ARDS患者中，平均潮气量为预测体重(PBW)的7.5 mL/kg (95% CI, 7.4-7.6 mL/kg)，略低于未确诊ARDS患者的7.7 mL/kg (95% CI, 7.6-7.9 mL/kg)。P= . 01)。平均PEEP水平为8.9 cm H₂o(95% CI, 8.8-9.1 cm H₂o)，高于7.5 cm H₂o95% CI, 7.3-7.7 cm H₂o未被识别的ARDS患者(P<措施)。承认ARDS的医生比不承认ARDS的医生更多地使用辅助治疗(43.9% vs 21.7%)。P<措施;表4中的补充)．在对潜在的混杂变量进行调整后，临床医生识别的ARDS和潮汐量之间没有统计学上的显著关联(表6)补充)或P_平台记录(表7在补充)．相比之下，临床医生对ARDS的识别在统计学上与使用更高水平的PEEP、更多使用俯卧位和神经肌肉阻滞相关(表8-10)补充)．

共有2377例患者在急性低氧性呼吸衰竭的48小时内发生ARDS，并接受有创机械通气。轻度ARDS病程患病率为30.0% (95% CI为28.2% ~ 31.9%);中度，46.6% (95% CI, 44.5%-48.6%);重度，23.4%(95%可信区间，21.7%-25.2%)(图1)．呼吸机管理在急性呼吸窘迫综合征严重程度组之间存在差异，而辅助措施的使用增加，死亡率随着急性呼吸窘迫综合征严重程度的增加而升高(表3,表4,表5)．在诊断时，ARDS严重程度的增加与顺序器官衰竭评估(SOFA)评分的恶化并行，这在很大程度上是由肺部分造成的。在急性呼吸窘迫综合征严重程度增加的患者中，SOFA评分的非肺部分更高(表3)．巴勒斯坦权力机构有限公司₂急性呼吸窘迫综合征严重程度增加的患者pH值增加而降低(表3，图1A-B补充)．316例(13.3%)ARDS患者有Pa有限公司₂60毫米汞柱或更高然而，高碳酸血症的程度和严重程度相对适中，即使在严重的ARDS中也是如此。

呼吸机管理因ARDS严重程度而异(表3)．然而，潮气量的减少和呼气末正压的增加，从轻度到中度到重度的ARDS，虽然有统计学意义，但在临床上是适度的(表3)．在ARDS患者中，35.1% (95% CI, 33.1%-37.1%)患者的潮气量超过8 mL/kg PBW (图2A和图1C中补充)，而82.6% (95% CI, 81.0%-84.1%)的PEEP小于12 cm H₂o．

P的分布_平台与ARDS严重程度有显著差异(图2B和图1D中的补充)．P_平台40.1% (95% CI, 46.0%-51.0%)的患者与ARDS的严重程度无关。在没有自发通气证据的患者中，这一比例上升至48.5% (95% CI, 46.0%-51.0%)。三分之二的P_平台报告收到保护性机械通风潮汐量为8毫升/公斤PBW或以下，P_平台30cm H₂o或更少(图2C)_平台91.9% (95% CI, 88.1%-94.9%)的潮气量超过8 mL/kg PBW的患者发生P_平台30cm H₂o或更少(图2C).不足3%的患者潮气量大于8 mL/kg并有P_平台压力大于30厘米H₂o（图2C)。

潮气量与吸气压力峰值P、P无相关性_平台或肺顺应性(图3A和图2中的补充)．自发呼吸模式下的患者潮气量明显更高(7.5;95% CI, 7.4-7.6 vs 7.9;95% CI, 7.8-8.1 mL/kg PBW，P<措施;表3)．

呼气末正压水平相对较低(表3)，在吸气峰值压和P_平台．PEEP与Pa无相关性o₂/ Fio₂比,Fio₂（图3B)或肺顺应性(图2)补充)．与之相反，Fio₂和Spo₂，提示临床医生使用Fio₂治疗低氧血症(图3C)。

ARDS患者在第1天或第2天使用辅助治疗的比例相对较低，但随着ARDS严重程度的增加而增加(表4)．连续神经肌肉阻滞剂、高剂量类固醇和招募机动是最常用的辅助药物。重度ARDS患者中，持续神经肌肉阻滞占37.8% (95% CI, 34.1% ~ 41.2%)，俯卧位占16.3% (95% CI, 13.7% ~ 19.2%)，招募机动占32.7% (95% CI, 29.3% ~ 36.2%)。

356例(19.6%，95%可信区间，17.8%-21.5%)轻度或中度ARDS患者严重程度加重(表5)．无辅助呼吸的可能性降低(图4A)和生存(图4B)第28天，病情加重。总体而言，急性呼吸窘迫综合征未调整的ICU和医院死亡率分别为35.3% (95% CI, 33.3%-37.2%)和40.0% (95% CI, 38.1%-42.1%) (图4而且表5)．无呼吸机的天数减少(图3)补充)， icu时间(不包括住院时间)随ARDS严重程度的增加而增加。随着ARDS严重程度的增加，ICU和住院生存率均降低(表5)．有驱动压力的患者(即P_平台-PEEP)大于14厘米H₂o第一天的结果更糟(图4C).平稳期和驱动压力五分位数与死亡率之间存在直接关系(图5)．

在五大洲50个国家的459个icu进行的前瞻性研究中，ARDS似乎是全球一个重要的公共卫生问题，具有一些地理差异，死亡率约为40%。一个主要的发现是临床医生对ARDS的认识不足，现代通气策略和辅助设备的使用较少，医生对ARDS的诊断对治疗决策的影响有限。这些发现提示了改善ARDS患者管理的潜力。

在本研究中，ARDS发病率的地理变化范围为每4周每张ICU床位的0.27 - 0.57例病例和ICU住院的百分比。由于我们无法估计在本研究中icu服务的人群，我们无法计算ARDS的人群发病率;因此，对参与国家的ARDS负担的推断相对较少。本研究中ICU发病率的近2倍变化和国际ICU资源的已知变化可以很好地解释涉及特定地理人群的ARDS研究的变化，⁵在美国是最高的^4,17和澳大利亚。^18,19我们的ICU发病率数据与其他使用类似方法产生的可靠人群发病率数据的估计相一致。^20.

这些结果表明，在柏林定义时代的临床医生仍然没有充分认识到ARDS，类似于先前使用美欧共识会议(AECC)定义的发现。^14,21-23我们研究设计的一个关键特征是收集了所有在呼吸机辅助下进行低氧血症呼吸的患者的柏林定义的各个组成部分的数据，这使我们能够从原始数据中确定ARDS患者。我们选择这种方法是为了对发病率进行更可靠的评估，同时也为了评估临床医生对ARDS的认知。测验参考ID临床医生对ARDS的识别率很低，40%的病例未被诊断。临床医生的识别率随着疾病严重程度的增加而增加，但在严重的ARDS中仍低于80%。有助于临床医生识别的独立因素是较年轻的患者年龄，较低的预测体重，存在肺外败血症或胰腺炎，以及更严重的疾病。相反，缺乏ARDS危险因素与对ARDS的认识不足相关。每名ICU患者的护士和医生人数较低，均与临床医生对ARDS的认知度较低有关。数据收集的方式可能部分导致了临床医生对ARDS的认识不足。具体来说，有可能ICU临床医生知道患者患有ARDS，但现场调查人员不知道这一点，也没有在患者图表中报告。然而，在图表中没有标明ARDS的诊断构成了一种认识不足的形式。此外，该研究明确关注ARDS，所有参与者都接受了ARDS诊断的在线培训，病例报告表格在研究的两个不同点询问患者是否患有ARDS，这降低了这种可能性。

目前尚不清楚临床医生对ARDS的认识是否会影响预后，因为认识可能只是使用呼吸机和辅助治疗策略的众多障碍之一，而病情最严重的患者往往被诊断出来。^14,24在调整了潜在的混杂因素后，临床诊断的ARDS与使用较低的潮气量没有独立关联。相反，ARDS的临床诊断与使用高PEEP、俯卧位和神经肌肉阻滞显著相关。虽然原因尚不清楚，但临床医生在设置潮气量时似乎并不受ARDS的存在或不存在的影响，而可能受到其他因素(如感知舒适度、pH值、Pa有限公司₂等等)。

我们的数据似乎证明了柏林定义的预测有效性，并与最近的一项观察性研究一致。⁷ARDS严重程度的增加与ICU住院时间的延长、有创通气天数的增加、住院时间的延长和死亡率的升高有关。严重ARDS患者年龄较轻，共病较少，但预后明显较差。每种严重程度类别的患者比例与回顾性分析中确定的患者比例相似。¹

测验参考ID就机械通气的最佳、可靠或推荐方法的使用和一些辅助措施的使用而言，ARDS似乎治疗不足。在所有ARDS患者中，仅有40.1%的患者报告平台压，而在没有自发通气证据的患者中，平台压增加到48.5%。虽然测量平台压的患者可能采用了不同的通气方式，但至少在潮气量方面，情况似乎并非如此。我们没有发现证据表明较低的潮气量或较高的正压正压用于先前研究中报道的呼吸系统依从性较差或ARDS严重程度较高的患者。²²低潮气量通气是最常用的干预措施，但超过三分之一的ARDS患者接受的潮气量超过8 mL/kg PBW，约60%的患者接受的潮气量超过7 mL/kg PBW。这一发现与最近的非协议rct一致，在这些rct中，患者的潮气量比预期的要大。^12,25在我们的研究中，在ARDS严重程度的范围内，PEEP相对较低且恒定，超过80%的ARDS患者接受12 cm H的PEEP₂o或更少。低氧血症似乎主要通过增加Fio₂．高水平的容许性高碳酸血症很少发生。辅助措施使用较少;这种情况似乎适用于低成本的干预，如俯卧位和神经肌肉阻断，以及昂贵的侵入性技术，如体外膜氧合。神经肌肉阻断或俯卧位等辅助措施的使用率相对较低，可能反映了支持这些干预措施的证据质量的持续不确定性。

尽管支持性护理取得了进展，ARDS的死亡率仍然很高。随着ARDS严重程度的增加，死亡率显著增加。总体而言，40%的ARDS患者在医院死亡。虽然对影响结果的因素的详细分析超出了本文的范围，但我们也证实了最近的一份报告²⁶这表明较高的驾驶压力与死亡风险增加有关;尽管如此，我们的数据应该被谨慎地解读为P_平台对少数患者有效。

这项研究有许多局限性。我们对冬季的关注虽然使我们能够在全球同一季节检查急性呼吸窘迫综合征的负担，但可能夸大了由流感等特定疾病引起的急性呼吸窘迫综合征的ICU发病率数字。²⁷此外，尽管我们从世界各地招募了大量的icu，但我们的便利样本可能容易出现选择偏差，从而限制了可泛化性;因此，我们无法计算以人群为基础的ARDS发病率数字。与其他流行病学研究类似，我们无法获得登记的icu患者的源数据，因此可能不是所有参与中心的ARDS患者都被登记。然而，根据2013年记录的住院率，参与icu的ARDS患者入组符合预期，而较低入组icu的数据与较高入组icu的数据并无差异，表明报告不存在偏见。为了确保数据质量，我们建立了一个强大的数据质量控制程序，要求所有中心对出现不一致或错误的数据进行验证。尽管胸片解译是由现场临床医生进行的，这可能增加了可变性，但我们试图通过为所有调查人员提供基于网络的培训来标准化解译。另一个限制是缺乏关于使用保守流体策略的数据收集。最后，我们假设28天前出院的患者在那个时间点还活着，这是一个进一步的限制。

在50个国家的ICU中，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)在ICU住院患者中的患病率为10.4%。该综合征似乎未得到充分认识，治疗不足，并与高死亡率相关。这些发现提示了改善ARDS患者管理的潜力。

相应的作者: John G. Laffey，医学博士，硕士，麻醉和重症监护医学部，多伦多大学圣迈克尔医院基南生物医学研究中心，加拿大多伦多，ON，邦德街30号，M5B 1W8 (laffeyj@smh.ca)．

更正:本文于2016年7月19日在网上进行了更正，原因是讨论部分的语言错误和列表中的错误补充．

作者的贡献:Pham博士和Bellani博士有权访问研究中的所有数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。

研究理念与设计:贝拉尼、拉菲、范、范、布罗查德、埃斯特班、加蒂诺尼、拉涅利、鲁本菲尔德、汤普森、瑞格、斯卢茨基、佩森蒂。

数据的获取、分析或解释:贝拉尼，拉菲，范，范，布罗查德，埃斯特班，范哈伦，拉尔森，麦考利，拉涅利，瑞格，斯卢茨基。

稿件起草:贝拉尼、拉菲、范、拉涅利、汤普森。

对手稿重要的知识内容进行批判性的修改:贝拉尼、拉菲、范、范、布罗查德、埃斯特班、加蒂诺尼、范哈伦、拉尔森、麦考利、拉涅利、鲁本菲尔德、瑞格、斯卢茨基、佩森蒂。

统计分析:贝拉尼，拉菲，范，范，拉涅利。

获得资助:拉菲，拉尔森，拉涅利。

行政、技术或物质支持:贝拉尼，拉菲，范，埃斯特班，麦考利，拉涅利，汤普森，斯卢茨基。

研究监督:贝拉尼，拉菲，布罗查德，埃斯特班，加蒂诺尼，范哈伦，拉尔森，拉涅利，斯卢茨基，佩森蒂。

利益冲突披露:所有作者都完成并提交了ICMJE潜在利益冲突披露表，没有人被报道。

组信息:肺安全研究者和ESICM试验组被列入补充．

资金/支持:这项工作得到了比利时布鲁塞尔欧洲重症监护医学协会(ESICM)、加拿大多伦多圣迈克尔医院和意大利蒙扎米兰-比卡大学的资助和支持。

资助人/赞助人的角色:ESICM在数据收集和研究协调方面提供了支助。ESICM、圣迈克尔医院和米兰比柯卡大学没有参与研究的设计和实施;数据的管理、分析和解释;稿件的准备、审阅或批准;或决定投稿出版。

额外的贡献:我们感谢ESICM的Guy Francois提供的行政支持，感谢意大利曼扎米兰-比柯卡大学医学和外科学院Fabiana Madotto博士提供的统计专业知识和建议，他们的贡献都没有得到补偿。