非侵入式通风在老年急性hypercapnic呼吸衰竭患者:一个随机对照试验

文摘

摘要目的:老年患者通常接受微创和昂贵的医院护理,即使他们满足重症监护室入学的标准或有一个“不把管子插进”(DNI)秩序。的目的随机,对照试验评估的有效性无创机械通气(NIV)与标准药物治疗(SMT)在减少插管的需要,提高生存和减少呼吸窘迫非常古老的急性hypercapnic呼吸衰竭患者(AHRF)。

参与者和设计:> 75岁的八十二名患者(平均年龄81.3±3.5年)被随机接受和合或SMT。

设置:三个呼吸单位。

测量:主要结果是满足气管插管率(ETI)标准。次要结果死亡率、呼吸速率、呼吸困难评分,动脉血液气体。

结果:ETI会议标准较低的速度5组与SMT组(分别为7.3和63.4%;P< 0.001),死亡率[(优势比)= 0.40;95%置信区间:0.19—-0.83;P= 0.014)。22岁的患者41 SMT DNI订单收到和合作为抢救治疗。这个组的死亡率相当与你们组相比,显著降低患者接受指数(或= 0.60,95%置信区间CI: 0.18 - -1.92和4.03,95%置信区间CI: 2.35 - -6.94,分别;P= 0.009)。动脉血液气体、呼吸速率和呼吸困难明显改善与SMT和合比快。

结论:与SMT相比,和合ETI减少会议的速度标准,非常古老的AHRF患者的死亡率。和合应提供替代病人插管被视为糟糕的候选人和那些DNI秩序。

介绍

人均预期寿命增加,生活一个先进的年龄是很常见的(1]。虽然已经证明了35例死亡是相似的在老和年轻的病人承认一个重症监护病房(ICU) [2),老年患者通常接受微创和昂贵的医院护理,即使调整他们的疾病的严重程度3]。因为慢性呼吸系统疾病患病率的增加,老年病人的数量会议的标准机械通气是可能会增加4,5]。

考虑到决定是否通风慢性肺部疾病患者取决于医生的评估和预后,(6一些病人,可能生存下来,是谁被拒绝机械通风,因为毫无根据的预后悲观(7]。另一个问题是,所有执行的研究来评估老年患者的预后需要机械通气患者排除“do-not-intubate”(DNI)订单(8 - 10]。无创机械通气是一种替代插管和ICU住院,因为它可以安全地应用甚至提供“保护”环境外,病人的酸中毒不是太严重。小观察研究建议你们可以成为一个成功的治疗急性呼吸衰竭的患者超过75 (11在插管contro-indicated的是谁。然而,这个结果不是由后续和合试验证实,因为平均而言,年轻患者登记(12-22]。在现在,前瞻性,多中心,随机化研究中,我们比较了和合与标准药物治疗效果(SMT)在减少的速度满足气管插管(ETI)标准在旧急性hypercapnic呼吸衰竭患者(AHRF)。次要结果和合和SMT组的死亡率的比例和合作为抢救治疗的病人,一些生理参数的变化包括呼吸困难,动脉血液气体(abg),呼吸速率和神经状态。

材料和方法

平行双官能团,随机,对照试验是在已知的慢性肺部疾病患者进行AHRF开发。本研究的目的,录取标准呼吸重症监护单位(RCCU)标准化。所有患者年龄超过75人承认任何三个RCCUs(意大利帕维亚和Gaiato洛迦诺Bellinzona,瑞士)因为急性呼吸道疾病的恶化都有资格在这项研究中,无论他们有DNI秩序。在瑞士,临终决定是临床实践的一部分,相反,缺乏具体的法律,将其付诸实践DNI订单变化在意大利,但这是常见的做法在中心参与这项研究要求病人签署书面同意对他们愿意或不插管或复苏最终何时或是否需要。

八十二名病人被诊断为慢性肺疾病的基础上,临床历史,体检,胸部x光片和肺功能测试(如果可用)包括在这项研究。

协议是每个医院的伦理委员会批准。所有的病人,但4的同意是由未来的亲属,给研究书面知情同意。这个数字是符合大部分的研究发表在领域AHRF [11-22]。

临床变量

入选标准是以下:pH值< 7.35,帕科₂> 5.99 KPa, PaO₂< 7.33 KPa,呼吸速率> 20次/分钟,严重的呼吸困难(Borg>5)。测量时进行患者呼吸室内空气,以避免任何影响氧气补充博士所有患者能耐受手术以来PaO₂/ FiO₂平均比率为200以上。排除标准是de-compensated心脏疾病和其他严重并发症。所有的患者首先接受了SMT持久94±11分钟前随机。

主要的结果

主要的结果是下降的速度ETI会议标准的病人接受和合。存在的一个主要标准两个小标准从随机1 h后被认为是象征插管的必要性。

的主要标准是(13):没有改善pH值(例如< 0.01 1和3 h从随机的酸度≤7.30)或恶化后1 h如果pH值≤7.32;PaO₂小于5.99 KPa尽管氧气补充;恶化的一个或多个点的分数凯利的神经系统规模(23];呼吸停止;意识丧失;血液动力学的不稳定和警觉性的损失。

小的标准是:呼吸困难> 5 Borg规模;呼吸速率> 35次/分钟,虚弱的咳嗽反射的分泌物的积累。

标准开始和合作为救援治疗所需的相同指数,排除呼吸停止,意识丧失,血液动力学的不稳定性和pH值< 7.20。

二次结果

如下:二次结果我们认为abg的变化在1和3 h从随机,神经系统评分,呼吸困难评分和呼吸速率记录测量abg的时候。我们也记录了6和12个月的死亡率都通过检查医院记录或通过电话面试。

的存在往往是评估使用Charlson指数[24),意识水平使用凯利规模(23),而McCabe评分被用来估计生存的概率(25]。

样本大小和随机

考虑主要结果(ETI),我们预计35%的失败率SMT集团基于频率的报道在以前的年轻患者的随机对照试验进行,和10%的失败率和合集团(26]。因此,给定一个80%的α误差5%的力量,来检测25%的预期差异方面,两组之间的速度ETI会议标准,我们必须登记每组40例(27]。

病人被随机分配到两个治疗组使用不透明,密封,信封编号。我们第一次估计的潜在课程权力的三个RCCU,根据前几年的记录。我们估计10 - 12 > 75岁的患者,受到AHRF在每个招聘医院每年都会录取。因此,我们准备了36个信封/中心,使用2块10,2块6,和1块4。信封被保存在护士办公室负责人在每个RCCU和护士转变被允许打开信封上请求和小组作业的人员进行沟通。Berger-Exner测试(28),结果与职位相关随机块,用来排除任何可能性的妥协是分配使用密封的信封技术。

统计分析

结果平均值±标准偏差。所有统计测试是双面的,P值小于0.05的被认为是具有统计学意义,和意向处理过程是在数据分析。

组织通过单向方差分析比较数据正态分布时,和Mann-Whitney Wilcoxon测试时使用的数据是均匀分布的。频率分布与卡方检验进行比较。

SMT组因为大多数病人符合指数的标准有DNI秩序和和合作为抢救治疗,两个离散生存分析(29日,30.)模型拟合分析死亡率在6 - 12个月:

• 根据随机治疗死亡率(即和合和SMT);

• 死亡率根据和合或外星人,救援疗法的使用,调整后随机分组。后勤函数与离散时间风险概率的解释(治疗)变量,和模型参数的最大似然估计(标定)(=优势比,或者),95% (95% CI)和置信区间P值的似然比检验(轻轨)输出报告。

生存数据分析和离散时间模型进行使用SPSS软件(版本15.0),分别和Mplus软件(版本5.2)。

结果

图1通过研究说明了病人流。我们发现我们的随机结果是成功的因为没有关系和位置随机块被发现,使用Berger-Exner测试(P= 0.254)。

病人的特点

两组患者的特点如表所示1。

和合是平均12.7±2.3 h /天5.7±3.2天的压力支持模式与一个完整的面罩,使用专门为你们设计的呼吸器。患者接受通风的压力支持H等于16.3±2.2厘米₂O和外部正压4.1±1.1厘米的H₂o .压力支持水平设置根据病人的宽容和获取目标过期潮汐卷6 - 8毫升/公斤,而外部正压总是≤6而言不啻₂0。在两组中,氧气补充提供达到≤90%圣₂≤94% (FiO)₂从25到45%)。

主要的结果

如表所示2上部,你们组3的41个(7%)病人符合插管的标准,而26 SMT组41例(63%)患者符合这些标准(P< 0.001)。当病人患有慢性呼吸系统疾病不同于慢性阻塞性肺疾病被排除在统计分析水平的意义并没有改变。

二次结果

临床变化

表2还说明了abg的变化之间的课程和1 h后和合。pH值和帕科₂明显改善快16组(P< 0.001),而PaO的变化₂/ FiO₂比(表中没有报告)两组之间没有显著差异。呼吸速率和呼吸困难评分明显改善快16组(P< 0.01和P分别为< 0.05),而神经地位不会受到治疗使用(数据没有显示)。

一些副作用被记录在和合:治疗组20例鼻皮肤刺激和14人的鼻子擦伤,,在两种情况下,严重到需要一个开关从完整的面罩头盔。

符合插管的标准的患者中,25 21 SMT组和1 3 5组DNI秩序,所以和合作为救援疗法在21个病人谁SMT在17的情况下失败,是成功的。

死亡率

住院期间在两组相似(19.2±18.4天和合集团和22.1±33天的SMT集团)。的原因在SMT hospital-death组心脏骤停(n= 2)、呼吸机相关肺炎(n= 1),严重心律失常(n= 1),心肌梗死(n= 1)和耐火呼吸衰竭(n= 1)。一个病人死于和合组心肌梗塞。

表3下方显示死亡率是整体和合与SMT组显著降低(或= 0.40,95%置信区间CI: 0.19 - -0.83,P= 0.014),特别是,降低住院和6个月(P分别为= 0.04和0.0026)。

分析影响和合或外星人,救援疗法的使用,调整后组随机(即。其他条件不变随机治疗),我们发现外星人与最高的风险,虽然你们之间没有差异观察和SMT,后者集团组成的患者没有达到ETI标准(或= 0.60,95% CI: 0.18—-1.92和或= 4.03,95%置信区间CI: 2.35 - -6.94,分别;P= 0.009)。相当于口服补液盐得到调整后的并发症的存在。

讨论

仍然没有协议对老年病人最好的治疗方法和结果承认一集的ICU急性呼吸衰竭(31日),需要前瞻性研究来获取信息这两个重要的问题。

这个随机对照研究显示,使用和合治疗AHRF老病人减少了需要插管,改善生存(35、6和12个月),同时,诱发更快解决呼吸窘迫而SMT。

急性呼吸衰竭通常是最后一个事件在慢性呼吸系统疾病患者和将代表未来的第二次或第三次死因(5]。ICU住院和机械通风不一定是老年人与不良预后相关(2),然而,大部分的研究证明这一点进行病人没有预先存在的肺部疾病,慢性呼吸道疾病患者尽管代表大部分的患者在70 - 75年承认一个ICU (4]。老血碳酸过多症患者(例如帕科₂> 45毫米汞柱)后被证明有一个贫穷的存活率的一集AHRF [32]。这或许可以解释为什么最近在法国进行观察研究发现,高达50%的八旬老人不承认一个ICU (33),尽管需要密集的医疗或通气治疗。

我们的研究表明,大多数的患者可以成功治疗和合,因此,它们也可能是内科病房接受治疗,如果没有危险的低pH值(即> 7.28)(34]。

令人惊讶的是,在我们的研究中,SMT成功率低于在其他随机对照试验(分别与∼∼40% 55%)。这些结果的原因还不清楚,但可能与患者的入选标准不同,不同的环境和缺乏及时调整呼吸窘迫,这可能引发心脏骤停患者的预先存在的心脏伴随疾病(4 6人死亡的SMT组引起的急性心脏问题)。

和合非常成功的抢救治疗(75%),这是为了与其他两个随机的结果,对照试验中使用了这种技术在SMT失败了,尽管在不同的临床情况(35,36]。和合作为救援疗法的使用SMT组患者符合插管的标准代表了最可能的解释低死亡率。这不仅强调了使用和合的重要性作为缓和措施,但同时,作为一种优惠待遇插管时不想要这样的病人或可疑的医生。

和合不仅提高了生存率,但也加速的过程中减少tachypnoea和呼吸困难,呼吸窘迫的主要症状。吸气和呼气援助很重要的应用,以减少吸入的负担,在急性和慢性设置(37,38]。它已经表明,呼吸困难的感觉和吸气负载(关系非常密切39),这样很可能你们也可以缓解呼吸困难的感觉,在长期患病的老病人特别高。

限制

呈现多中心研究的数据可能不全面,因为所有参与试验的中心有长期使用你们的经验,这可能影响了这项技术的成功率,报道(34]。的确,四个医院转诊中心的两个治疗慢性呼吸衰竭和家庭机械通气,所以大多数的患者加入这项研究已经熟悉人事和其中的一些已经习惯于使用和合。纳入本研究的患者连续,如图1,我们non-enrolment率很低,这表明我们组代表了普通人群的老年病人。因此,进一步的研究是必要的来确认我们的数据在一个更大的人口,记住,生活质量和持续改善呼吸困难可能是重要的评估结果。

在我们的研究中,我们使用和合呼吸器或重症监护病房通风与和合模块,专门设计用于检测任何形式的病人/通风机异步(即他们有复杂的监控系统),并提供更高的FiO₂,如果必要的。也许,我们的结果并不能普遍使用单位中不那么复杂的呼吸器。

结论

总之,我们已经表明,在旧的一个集AHRF预先存在的慢性呼吸道疾病的患者,和合相关联的使用比例较低的病人ETI会议标准,生存率更高,更快的解决呼吸窘迫与SMT相比。和合作为救援疗法的使用是与较低的死亡率与外星人有关。和合似乎适合使用在老年病人插管可能被视为可疑的选项或当病人签署了DNI秩序。

的利益冲突

作者声明没有利益冲突。

确认

我们要感谢瑞秋sten博士和夫人请回顾英国的杰西横手稿。

引用