文摘
本研究的目的是阐明是否无创正压通气(NPPV)的已知影响患者的呼吸衰竭是真实的还是由于安慰剂效应和早期NPPV在急诊中的应用导致迅速改善患者的条件和结果。
前瞻性随机安慰剂对照研究在20个患者严重急性呼吸衰竭(ARF)次要的急性加重的慢性阻塞性肺疾病(COPD)或急性肺部水肿,不是在常规药物治疗和改善插管的边缘。患者接受常规药物治疗+两级NPPV(双层NPPV)或常规治疗+“安慰剂”NPPV。
涉及的主要结果措施需要气管插管的双层的NPPV手臂和安慰剂的手臂交叉后主动NPPV。发病率、住院时间、死亡率和通气模式对临床的影响,动脉血气参数,和胸锁乳突肌的肌肉肌电图(EMG)活动也被测量。
活跃的10位病人NPPV集团迅速改善,没有需要插管。安慰剂NPPV导致没有改变患者的临床状况继续恶化和10个病人跨越活跃NPPV。三个病人插管。没有差异的发病率、住院时间或两组观察之间的死亡率。活跃NPPV(但不是安慰剂NPPV)导致快速和显著改善临床参数,pH值和动脉血液中二氧化碳张力降低呼吸频率和胸锁乳突肌EMG活动。
双层的早期应用无创正压通气在严重急性呼吸衰竭患者,由于慢性阻塞性肺疾病和急性肺部水肿,导致迅速改善临床状态和血液气体。无创正压通气没有安慰剂效应。
本研究部分支持格兰特·塞斯从“Saint-Luc基金会”。
患者急性呼吸窘迫通常到达医院通过急诊(ED),最初的管理导致快速要么改进和后续转到内科病房,或转移到重症监护室(ICU)。在极端的情况下,患者对药物治疗都提交给机械通风。后者通常在ICU管理而不是埃德。直到最近,机械通气气管插管。目前,一些品行端正的研究表明,无创正压通气(NPPV)通过鼻或面膜至少是一样有效的入侵通风在一些条件下,用更少的并发症和更好的结果1- - - - - -11。
两个问题仍有待回答。一方面,至少一项研究是严重慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者在急性呼吸衰竭(ARF)已经表明,NPPV添加没有品行端正的医疗价值,铸造一些疑问NPPV的真正价值,至少在病人不需要立即转移到加护病房12。第二项研究发现增加心肌梗死率因急性呼吸衰竭患者肺部水肿(APO)使用NPPV治疗13。另一方面,所有的研究证明NPPV在这种急性的设置进行了在加护病房或普通病房,这是一些(不明)时间在最初承认病人通过艾德。在此未指明的时间,可能患者接受常规药物治疗,包括未知数量的氧气(O2)补充。病人可能会改善,恶化或保持稳定。因此,病人到达病房或ICU不一定是相同的地位,当他们抵达。早期无创机械通气的机构ED似乎是可行的,和一些数据表明,它可能导致一些病人迅速改善14- - - - - -17。
从本质上,然而,NPPV可能意味着一个强大的安慰剂效应导致临床改善,例如在呼吸困难,tachypnoea,焦虑和不安,由于医疗独立于改进。单独的这些可能的影响是不可能的,因为在所有研究执行日期NPPV +药物治疗与药物治疗单独或插管和机械通风。这不是一个小事,因为许多患者可能提交给无用的治疗ED, ICU和普通病房。事实上,目前,有一个普遍的倾向研究所NPPV在许多病人不一定代表病人中精心设计的研究发表在《文学。
这个随机,安慰剂对照盲试验旨在回答两个问题:1)NPPV可执行在ED患者入院后早期类似的利益需要插管,住院时间和死亡率在先前的研究;2)早期NPPV有真实的,而不是安慰剂效应,对客观测量参数和病人的临床状态。根据以前的文献,只有两个主要诊断患者(COPD和APO)进行了研究。
材料和方法
研究地点和病人的选择
研究协议是作者的道德实践委员会批准的医院按照良好的临床实践的原则。从所有参与者告知口头同意了。ED的研究在城市大学教学医院(884个床位)。期间(1999 - 2000)时期,时颁发新加坡莱佛士学院集团与患者急性呼吸窘迫继发于慢性阻塞性肺病急性加重,或者APO资格这个调查。心原性的肺部水肿被定义为orthopnoea, bibasilar发出爆裂声,双边perihilar浸润在胸部心脏肥大和兼容的病史。慢性阻塞性肺病急性加重,被定义为急性呼吸窘迫与一个已知的二手烟的历史长久在努力发作频繁,咳嗽、呼吸困难和粘液hyperproduction,没有症状或其他特定原因的迹象(没有气胸,肺炎、胸腔积液、没有理由怀疑肺栓塞的一集)。患者进入研究如果他们年龄> 18岁和ARF的证据,证明了以下三个标准:急性发作严重呼吸困难的评估ED医生照顾病人;呼吸速率> 30(或< 10)呼吸·分钟−1;低氧血(动脉血液中氧含量(P啊,一个2)< 7.3 kPa(55毫米汞柱)(室内空气))或O的必要性2补充;呼吸性酸中毒(pH值< 7.33)。ARF诊断和决定,包括病人的研究是教育的责任医生(独立调查人员)。患者被排除在这个调查如果他们有以下:1)立即指示对气管插管(呼吸或心脏骤停);2)重大动荡;3)血液动力学的不稳定性,尽管一个流体的挑战;4)面部或胸外伤;5)缺乏合作;6)困难的适应病人的面部解剖学的面膜;6)临床怀疑肺栓塞; 7) retrosternal pain suggestive of a myocardial ischaemia even with a normal admission electrocardiogram (ECG).
研究设计
审判是为了招收60名患者(先前的研究的基础上,将应对常规治疗的患者比例30 - 70% NPPV是评估)。因此,每组30例,有95%的机会拒绝零假设18。计划临时分析20和40例后被录取。患者符合条件的研究,最初一段时间的治疗后,主治医生判断,插管和机械通气是被考虑。以下初步治疗管理:补充啊2、静脉血管舒张药(硝酸异山梨酯2 mg·h−1)和静脉利尿剂(呋喃苯胺酸40毫克)心原性的肺部水肿;补充啊2,bronchodilator-aerosol治疗(非诺特罗1500µg和溴化ipratropium 0.4毫克)重复每20分钟和静脉注射糖皮质激素(甲强龙80毫克)慢性阻塞性肺病急性加重。不改善下治疗的患者被纳入研究虽然这继续治疗。病人被随机分配接受常规药物治疗+两级NPPV(双层NPPV)或常规治疗+“安慰剂”NPPV。执行随机使用不透明的,密封的信封,打开的时候包容的研究批次20信封。研究治疗直到主治医师(谁是不断存在整个研究在床边)中断治疗后病人改善或治疗后被认为失败了。失败是事先定义为临床恶化状态包括所有以下:呼吸困难、呼吸频率和/或心脏,出汗和搅拌或恶化血液气体和/或血液动力学的状态。成功被定义为明显改善血液气体和临床状态。治疗成功导致研究结束。在治疗失败的情况下,采用气管插管病人主动NPPV组。插管病人安慰剂组,被认为是必要的,提交第一个活跃NPPV(救援协议)。 At all times the attending physician could decide to interrupt the study.
活跃的双层的无创正压通气协议
患者随机接受双层的NPPV由两个调查员进行评估。对病人的到达时间,这暗示了一种延迟取决于两个因素:ED医生决定包含所需的时间和必要的时间调查人员到达ED和启动协议。双层的NPPV是由一位通气支持系统(BiPAP®ST / D 30;Murrysville Respironics, Inc ., PA,美国)标准呼气端口。双层的NPPV是制定面罩(鸟,鸟Corp .)、钙、美国)与病人semirecumbent位置。呼气压力是最小压力水平(4而言不啻2O)和吸气压力设定在10而言不啻2o .这台机器是用于辅助控制模式的备份频率10·敏−1。在所有患者中,吸气压力增加了2厘米的水步骤,直到病人不适的迹象(增加呼吸困难的感觉)或泄漏面罩和皮肤之间的观察或20而言不啻一个压力2O。此后,呼气压力也增加,直到出现不适。胃管是不习惯。在制度的双层NPPV, O2添加与鼻导管内的面具需要获得90%的饱和脉冲oxymetry(评估)。
安慰剂无创正压通气协议
安慰剂NPPV协议的设计完全是一样的活跃双层的NPPV协议。安慰剂装置通风是由相同的通气支持系统。在这个协议的手臂,面具之间的连接块设备和油管代替了特别设计的连接与几个洞。有了这个穿t型三通处拆掉,吸气和呼气压力通过面罩都等于零。安慰剂的影响NPPV在呼吸呼吸(钻压)和其换气(死腔)效果评估之前分别在五和七个正常人(见下文),发现了导致没有显著改变钻压或增加end-tidal二氧化碳(P等,公司2)。
在这种安慰剂装置通风的机构,O2添加与鼻导管内的面具需要获得90%的饱和。
结果测量
主要结果测量是失败的无创性通气的患者数量差异的每个部门研究。活动手臂,失败被定义为需要气管插管;安慰剂的手臂,失败被定义为需要停止安慰剂NPPV和跨越到主动通风(无创通气或,如果失败了,通过气管插管)。次要终点,通气模式对临床的影响和动脉血气参数,和胸锁乳突肌肌肉活动进行评估。医院死亡率,进入加护病房,ED呆的长度,ICU停留的长度和住院时间也被评估。
生理测量
在临床研究期间,呼吸困难的强度是衡量一个10厘米长的视觉模拟量表10 0测量正常呼吸和难以忍受的呼吸困难。评估病人呼吸困难,也由护理团队和研究人员,在不同的时间在整个协议(见下文)。动脉血液气体(pH值,P啊,一个2动脉血液中二氧化碳张力(P,有限公司2)和动脉氧饱和度)测量时随机,20分钟后活跃或虚假的通风,在通气的援助。以下参数连续记录在数字形式:从三个表面心电图电极放置在胸壁,脉冲重复频率和脉冲oxymetry Datex氧量计(Datex,芬兰赫尔辛基)配备一个手指探针,收缩压和舒张压与arm-brassard血压计(Datex),胸和腹部呼吸运动和它们的和获得的未校准的呼吸感应体积描记器(Respitrace®,动态监测、Ardsley,纽约,美国),的肌电图(EMG)胸锁乳突肌的活动获得表面电极放置在胸锁乳突肌的肌肉。所有的信号都是数字化和记录在一个专门的设备,专门为本研究构建的。除了上面的信号,BiPAP®输出信号对应于吸气和呼气压力,流量,估计泄漏和潮汐卷也进入录音设备。
心肌酶(肌酸激酶(CPK)、谷氨酸草酰乙酸的转氨酶(得到),乳酸脱氢酶(LDH)、Troponine)也纳入到研究的测量。并发症的双层的NPPV(皮肤损伤、胃扩张、呕吐)记录。
安慰剂的影响无创正压通气工作协议的呼吸和二氧化碳换气
钻压在五个正常志愿者评估同时记录潮汐卷校准电感体积描记器,和transpulmonary压力与食管球囊定位从鼻孔40厘米。测量时进行(稳定呼吸周期在三个条件:自主呼吸;呼吸自然,但面膜放置在;自主呼吸与安慰剂NPPV设备。Transpulmonary压力策划对所有记录呼吸潮气量,和潮汐的意思是钻压计算每升体积。
的有限公司2含服安慰剂效应NPPV测量以类似的方式在另一个七国集团正常的受试者,通过记录P等,公司2使用空心鼻采样装置(Datex有限公司2分析器)。测量在1分钟进行稳态期间自主呼吸,应用面膜在脸上,和应用安慰剂NPPV。
统计分析
值是平均数±标准差。t配对和未配对样本用于比较变量。当两个以上的样品相比,单向方差分析(方差分析)。单向方差分析与重复数据被用来比较呼吸的频率。钻压和P等,公司2比较,Wilcoxon-rank测试使用。
结果
时第一个临时数据分析20例,入学率暂停,因为不同的失效率和两组之间的临床演变是不够明确。
病人
在研究期间,∼1300患者承认艾德的急性呼吸窘迫。共有187名患者的诊断APO或慢性阻塞性肺病急性加重。本研究的调查人员正在联系了65例(37慢性阻塞性肺病急性加重和7月28日)。20例(30.7%)为研究。剩余的45例:7(10.8%)需要立即气管插管;8(12.2%)胸痛或心肌缺血的证据;11(16.9%)没有入选标准;七个(10.8%)患者COPD恶化hypoxaemic肺炎;八个(12.2%)病人不登记,因为两个调查人员不可用;两个(3%)病人拒绝纳入研究; one (1.5%) patient had cardiogenic pulmonary oedema secondary to chronic renal failure, and was on chronic haemodialysis; and one (1.5%) patient with COPD had hypercapnia secondary to excessive absorption of benzodiazepines.
人口(11男性)的研究中,分配给每组10例。病人的平均年龄是74±8.4年(范围52 - 89岁)。8例患者(40%)有APO和12(60%)慢性阻塞性肺病急性加重。没有患者纳入研究急性冠脉缺血的迹象。入学胸部没有患者气胸或肺炎的证据。之间的时间进入ED和ED医生的决定提出包含在本协议55.9±106分钟在安慰剂组和82.8±216分钟活跃双层的NPPV组。所需的时间开始的无创性通气后包含相似的两组(21±6.8分钟在安慰剂组,24±15.5分钟活动组)。两组的基线特征是相似的。如表1所示⇓时,包含所有的病人有严重呼吸困难时自我评价和评估护理团队;都苍白和/或黄萎病,大多数出汗或搅拌。表2⇓显示所有患者tachycardic tachypnoeic;所有需要的啊2补充和4酸中毒的。最初的生命体征和血液气体两组相似。
进化在安慰剂的患者无创正压通风
后平均29±17分钟的安慰剂NPPV +常规治疗,所有10个病人经历了持续的临床恶化tachypnoea(最初的呼吸速率为37.5±7.3,37.7±3.6最终(ns))(图1所示⇓)和心动过速(最初的心脏频率125.8±20.3,136.8±21.6最终(p < 0.01),主要的呼吸困难和出汗,搅拌在9个病人和黄萎病在六个病人。这个临床恶化不是平行的恶化动脉血液气体,保持不变。胸锁乳突肌EMG活动也在此期间保持不变或增加(图2所示⇓)。在这个时间点上,主治医生建议所有10个病人插管和机械通风(表3所示⇓)。
进化的患者无创正压通气在活跃
意思是95±29分钟后主动NPPV和常规医疗(比安慰剂NPPV期大大延长),主治医生建议NPPV可以安全地停止所有10个病人(表3所示⇑)。活跃NPPV治疗(平均17.5±2.9而言不啻positive-inspiratory压力2哦,意味着7±1.64而言不啻positive-expiratory压力2O)的特点是快速临床改善,呼吸速率的降低(最后初始36.8±11.7,21.6±10.2 (p = 0.01))(图。1⇑)和心脏频率(最后初始122.4±22.09,105.9±27.5 (p = 0.02),减少呼吸困难,改善酸中毒和高碳酸血症(所有统计学意义,见表4⇓)。NPPV在应用胸锁乳突肌EMG活动迅速下降,保持在低水平在其他的治疗时期。
进化安慰剂组在活跃的无创正压通气(救援协议)
10个病人没有安慰剂NPPV穿上活跃NPPV时决定使用插管和机械通气的主治医生。七的这10个病人经历了临床和blood-gases快速改善,减少呼吸道利率(最后初始37.7±3.6,23.6±4.6 (p = 0.005)和心脏频率(最后初始136.8±21.6,103.7±24 (p = 0.005),呼吸困难的感觉,酸中毒和高碳酸血症,增加P啊,一个2(所有统计学意义,见表4⇑)。胸锁乳突肌EMG活动迅速下降,仍以低价值在63±34分钟的持续时间的救援协议(图。2⇑)。
三个病人主动NPPV治疗和救援失败最后气管插管,机械通气(表3所示⇑)。两个病人出现后血液动力学的冲击机构的活性双层NPPV。心电图显示不正常的左室功能(心电图估计射血分数< 25%)。另一个病人插管与活跃的双层NPPV没有改善的迹象。第二个胸片显示两个hemithoraces的不对称。胸腔的电脑断层扫描显示anterior-right气胸。
病人的结果
没有病人在入院前24小时死亡。三个患者死亡后(两个活性基团和一个在安慰剂组)。活跃的死因双层的NPPV组终末期心力衰竭(3天后)和出血并发症的胃癌未知在慢性阻塞性肺病患者入院后(6天)。在安慰剂组,死因是心脏衰竭终末期。这个病人是两个病人的心原性休克机构的活跃迹象NPPV安慰剂NPPV(救援协议)失败后,并于住院15天死亡。五的ED患者退出病房。十五的ICU出院后患者承认艾德在安慰剂组和七(8活跃双层的NPPV集团)。十个病人接受进一步治疗NPPV在ICU(三个活跃在安慰剂组)和六个平均20 h在ICU的第一天。没有停留的ED时间差异(活跃NPPV 474±438分钟,安慰剂NPPV 309±184分钟)或呆在医院的总长度(活跃NPPV 16±13.6天,安慰剂NPPV 17.6±14.3天),而有一个更大的趋势ICU的长度在安慰剂组(活跃NPPV 2.7±3.5天,安慰剂NPPV 5.4±5.6天)。
呼吸和end-tidal二氧化碳
这些实验的结果表明,安慰剂NPPV设备导致的呼吸或工作没有变化P等,公司2,而面具应用没有安慰剂NPPV导致增加P等,公司2但没有钻压的变化。钻压的平均值,表示为钻压·L潮汐卷−1如下:自主呼吸0.186±0.064焦耳(J·L)吗−1,面罩0.192±0.079 J·L−1,安慰剂NPPV 0.185±0.072 J·L−1与这些值之间没有显著差异,由Wilcoxon测试。各自的P等,公司2值kPa(毫米汞柱):自主呼吸5.0±0.4(37.82±2.99),面罩4.5±0.4(34.04±2.92),安慰剂NPPV 5.0±0.4(37.96±3)面罩(p < 0.03与面罩的自主呼吸,p < 0.02与为自主呼吸安慰剂NPPV, p = 0.74与安慰剂NPPV,所有由Wilcoxon测试)。
讨论
一小群严重呼吸衰竭患者,在插管前和机械通风,已经进行了研究。活跃的应用NPPV在急诊室的到来后不久这些患者避免了程序在所有病人插管,并导致了快速改善病人的状况。这种改善是由于通气支持的应用程序,而不是由于传统医疗已经制定。NPPV的应用导致了真正physiopathological结果,并不是解释为安慰剂效应。安慰剂NPPV导致没有改变病人的临床状态,继续恶化,尽管血液气体的稳定。机构的活跃NPPV失败之后的安慰剂设备(而不是实际插管)导致大多数患者的改善。活跃NPPV不是没有不必要的并发症,但他们不是致命的在这个研究。活跃和安慰剂NPPV之间的差别是如此之大,这项研究是停止后,包括计划的患者数量的三分之一。
先前的研究有用的无创辅助通风的条件导致ARF已经表明,这种形式的治疗会导致避免气管插管,减少院内感染等并发症的数量,减少患者在ICU的住院时间,有时在医院,和在一些研究中减少死亡率1- - - - - -3。在过去的几年里,NPPV已经应用于患者的慢性阻塞性肺病急性加重4- - - - - -8,19、哮喘持续状态20.,21、社区获得性肺炎11、急性肺部水肿9,10,22实体器官移植术后ARF, ARF血液学的恶性肿瘤或免疫抑制的病人23- - - - - -26。有足够的数据表明NPPV是一个有用的附加价值等于以上的常规治疗。然而,至少有一项研究表明,添加NPPV传统医疗导致没有改变病人的结果,表明在小的病人NPPV是不必要的和医疗可以管理条件,或者说NPPV是没有实际效果的安慰剂治疗12。安慰剂效应的控制治疗的问题是普遍的,它已经表明,一个强大的安慰剂效应的可能性更高的治疗比药物治疗与机器,它已经显著的地方27- - - - - -29日。大多数研究执行日期与NPPV是随机但不是安慰剂对照。有人可能会认为安慰剂效应的上下文中应该小,甚至不存在严重的疾病或威胁生命的条件。然而这仍有待证实,由于几乎没有数据可用安慰剂效应严重的条件。甚至可以假设NPPV之一,自然很繁琐,使睡眠(及其相关的恶化通风)几乎不可能。因此,NPPV可以简单地通过避免睡眠血碳酸过多症的恶化和缺氧。因此,即使通过一个先天的驳回的可能性安慰剂效应在紧急情况下仍有需要证明安慰剂效应实际上并不存在。目前的数据是第一个表明没有安慰剂效应NPPV应用于急性严重,患者呼吸衰竭危及生命。
没有结果的差异(插管,死亡率、住院时间)之间的两组患者被发现。这正是是预期如果NPPV没有安慰剂效应。事实上,它应该记住,所有患者考虑插管时的包容。没有插管在活动NPPV手臂。在安慰剂组,决定把管子插进没有修改后的30分钟后失效。这些病人没有成功但提交给救援(活跃NPPV)协议不会改变的决定主治医生:安慰剂NPPV没有,插管应用。然而,由于救援协议的机构导致避免实际7 10个病人插管,插管,因为它是实际(及其并发症)以前解释的差异结果表明NPPV插管与活跃,由此可见,在这项研究中没有这样的区别是可以预料到的。积极的总失败率NPPV在目前的研究中是15%,这个数字的范围研究发表在患者类似的严重程度(表5所示⇓)7,10,12,13,15,16,19,30.- - - - - -35。的主治医生不是盲目的活动或安慰剂治疗的本质研究可能影响研究结果。事实上,医生,知道没有积极治疗应用于重症ARF患者,可以迅速宣布治疗失败,积极治疗是应用尽快。医生一直盲目的自然治疗的可能性有医疗可能是考虑到时间较长和最终会宽慰病人。作者相信这个警告,由于单盲类型执行的研究(这将是很难掩饰的面具和连接器主治医师)不应该被认为是一个主要的弱点。事实上,临床改善的速度活性基团,即使医生治疗,瞎了他不可能被蒙蔽到呼吸速率(图1所示⇑)。
可能会惊讶的100%失败率的骗局NPPV组患者。事实上,在发布的控制研究中,一些病人做改善进行医学治疗5,7,12。然而,它应该召回,患者纳入研究只有经过一段时间的治疗,病人未能改善,这样插管已经考虑在包容。
所有患者在安慰剂组显示快速临床恶化。这并不是由于安慰剂NPPV的应用。事实上,它已经通过实验验证在正常受试者,安慰剂设备没有有害影响钻压,不支持通过增加血碳酸过多症死腔。这也证实了血液气体没有恶化,尽管临床恶化,没有弯曲的血液动力学的影响,被迅速明显的活跃NPPV在两个病人。另外一个病人,在安慰剂组,也包括在rescue-active治疗组安慰剂协议失败后,被发现有气胸。现在还不确定气胸是否已经存在但不可见的常规胸片建立NPPV之前,还是这是一个治疗的并发症。这病人插管和机械通风,但在急性疾病和15天后离开医院。因此,这三个病人需要插管失败NPPV明确医疗原因,而不是由于延迟就医解释实验协议。事实上,病人的安全是一个主要关心的,和主治医生出现在整个协议在所有的病人。其他经常描述并发症(皮肤损伤、胃扩张)并没有在这项研究中,也许是因为短时间的NPPV治疗。 This could be related to the very early nature of noninvasive ventilation, as suggested by Celikelet al。15圆满,尽管这还有待证实。
研究开始时,包含在60名患者评估的必要性。两组之间的显著差异导致了研究后决定中断20例。由于小数量的病人中断学习,很难得出统计上有效的结论在分析病人的诊断类别,即。慢性阻塞性肺病一方面和另一方面朊。然而,失败的概貌积极治疗的安慰剂NPPV和成功是真的在两组患者(表6所示⇓)。
虽然它不是感兴趣的主要结果在这项研究中,发现胸锁乳突肌的肌电图信号非常有助于迅速遵循病人的演变:NPPV成功的在所有情况下,快速、明确的观察EMG活动减少,而没有这样的减少患者安慰剂NPPV或衰竭患者NPPV在活跃。EMG信号可以很容易在床边,非侵入性,可能代表一个有用的贡献在监控病人NPPV。Poponicket al。3430分钟后建议病人没有改善NPPV需要气管插管。有趣的是,这是确切的平均时间安慰剂NPPV在本研究中的应用。
结论
最后,这种前瞻性,随机安慰剂对照研究是第一个比较,超出标准药物治疗,无创正压通气与安慰剂相似设备。双层的早期应用无创正压通气对急性呼吸衰竭患者由于慢性阻塞性肺疾病急性加重或急性肺部水肿导致迅速改善临床状态和血液气体,这大大不同于类似的进化与常规药物治疗和安慰剂治疗的患者无创正压通风设备。
确认
作者要感谢c .纪实,f . Verschuren o . Dozin jb,。议员Michotte冰铜帮助收集数据。作者还要感谢a . El Gariani拦,p .詹森·e·马里恩·Meert急诊科的护士,p - r·凯斯勒。Laterre, w . D 'Hoore, m . Blondiau肖邦大肠,可口,c . Decnud p . Deprez s Deroock g . Deschietere m·希弗a·亨德里克斯c . Lacroix Redant和n Stroobant本研究期间为他们持续的支持和帮助。主要作者感谢a Piron称他永久的支持。
- 收到了2001年10月19日。
- 接受2002年3月19日。
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