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背景非侵入性的报道通风(NIV)使用在临床实践中揭示死亡率高于相应的随机临床试验。
目的探索因素与慢性阻塞性肺疾病(COPD)招生和你们使用这也许可以解释一些之前报道的高死亡率。
方法英国国家连续审计的临床护理慢性阻塞性肺病招生从2008年3月至5月。回顾情况注意审计与潜在的情况确定。参与单位完成了一个基于web的审计形式的过程和结果的临床护理。
结果232医院单位收集9716名患者的数据,平均年龄73,男性50%。1678人(20%)的气体记录入院时酸中毒的和另一个后来成为酸中毒的6%。1077名患者接受和合,55%有pH值< 7.26和49%(305/618)或仍受到高流量氧气。30%(136/453)患者坚持呼吸性酸中毒没有收到和合而有11%(15/131)的酸中毒的招生有纯代谢性酸中毒。医院死亡率为25%(270/1077)的患者接受和合但39%(86/219),对于那些与晚发型酸中毒和酸中毒的组接受和合高于那些没有治疗。只有4%的病人接受和合去世已经侵入性机械通气。
结论慢性阻塞性肺病招生对和合常规临床实践严重生病,许多复杂的代谢性酸中毒。一些符合条件的患者未能收到和合,其他人收到它不当。和合似乎经常用作天花板的治疗包括病人组在和合的效果是不确定的。审计提出了担心挑战呼吸社区领导在急性部门适当的临床改善。
- 新和合本
- 慢性阻塞性肺病
- 审计
- 呼吸衰竭
- 慢性阻塞性肺病急性加重
- 非侵入式通风
来自Altmetric.com的统计
背景
无创性通气(14)是一个以证据为基础的治疗推荐用于急性呼吸性酸中毒定义病人与慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重。12合成相关的随机对照试验(相关的)已经被用于生产国家指南概述迹象和实际问题由急性医院单位使用。342003年英国国家慢性阻塞性肺病审计包括数据收集使用描述的和合在常规临床实践和生存率明显低于那些在相关报道作为国家推荐的依据。5问题提出了相应的应用程序的和合外对照试验条件。虽然2003年的审计数据无法提供足够的高死亡率的解释,论文的作者建议“混杂因素”,不明因素和病人选择所观察到的结果可能的原因。
2008年,皇家医师学院(RCP),英国胸协会和英国肺脏基金会进行了又一轮的国家审计的急症护理慢性阻塞性肺病患者住院,包括额外的数据项进一步探索2003年审计提出的问题。本文报告2008年国家审计的结果参照使用和合在慢性阻塞性肺病病人恶化。
方法
2008年审计五个不同的地区收集的数据可以在慢性阻塞性肺病的保健和细节http://www.rcplondon.ac.uk/clinical-standards/ceeu/Current-work/ncrop/Pages/audit.aspx。英国所有和岛信托承认COPD恶化患者被邀请参与审计项目和收集数据作为急性单位。“单位”这个词被用来描述每个参与组织和被定义为“医院承认急性没有紧急招生”。因此,在整个信托参与审计,“单位”是指这种信任。在医院的信任,参与“单位”一词仅指内医院的信任。参与者被要求定义“单位”的呼吸医学部门的功能。
单位完成了一项回顾性病例患者注意审计连续60招生确认预期2008年3月至5月之间。承认对COPD是定义为一个高级医师诊断后采取查房。每单位的领导审核医生鼓励验证诊断放电和排除情况诊断后来被改变,排除的情况下承认诊断慢性阻塞性肺病不是但后来被改为慢性阻塞性肺病。例放射性变化包括在审计如果高级承认医生承认定义为慢性阻塞性肺病的恶化作为主要诊断。收集到的审计项目有关的医疗过程和临床结果在90天内的索引。数据被输入到一个定制的基于web的项目和RCP比较集中。病人被分成子组为目的的根据动脉血气pH值测量和分析他们是否收到和合。
临床病例数据的可靠性评估要求单位双输入数据在第一个五情况下使用不同的审计师。可靠性的水平在952年提交病例一般κ值为0.60和更高的控制与许多超过0.80(很好),但政府的报告的高流量氧气在入学之前不太好(κ0.48)κ值在0.40和0.59之间被视为代表公平的协议。数据分析使用SPSS (SPSS V15 Inc .)。丢失的数据值影响病人分母和结果提出相应的分母的比例会有所不同。二进制级别之间的数据比较患者亚组使用确切概率法(2组)或χ2测试子组(> 2);数值数据比较使用Mann-Whitney测试(2组)或克鲁斯卡尔-沃利斯检验(> 2子组)。我们使用随机效应回归(STAT8,占据公司)调整网站集群给和合ORs治疗死亡率调整的独立预测因子。变量逻辑回归的调整由年龄(< 65、65 - 74、75 - 84、85 +),表现分(5级),最低酸中毒的pH值(昆泰),初始pH值(< 7.26,7.26 - -7.34,7.35 +)、血尿素(≤7.1 > 7.1),血清白蛋白(< 34岁,34 +),CXR癌症(Yes / No)、体重(tertiles),周边水肿(Yes / No), PaCO2(≤6.0, 6.0 +),警察乙(< 7.3、7.3 - -8.0 > 8.0),BIC(< 23、23-30 > 30),肌酐(tertiles)和酸中毒的预后组(组1、2和3在本文中定义)。协变量缺失值编码保存完整的样本大小的回归。参数估计的可靠性检查和确认使用quadchk命令在占据。
伦理批准是由伦敦大学学院医院/ MREC大学。
结果
病人的特点
临床资料9716例收到232台177 184(96%)内所有符合条件的急性信托。病例数由单位中值为46岁(差)29-58内部四分位范围。整体的意思(SD)患者年龄是73年(10)和(4906)是男性的一半。均值(SD) FEV1%的预测是42%(18%)的5199/9716为谁被记录。表示98%(8681/8863)的患者称为“白”。百分之四(429)住在老年公寓的住房,5%(503),而90%(8784)单独或和别人住在一个公寓或房子。百分之三十九(3784)接受了某种形式的个人护理。住院死亡率为7.7%(745/9716)和死亡率在90天内的入学时间是13.9% (1289/9300)。
动脉血液气体(ABG)
不错的慢性阻塞性肺病指南建议动脉血气就承认(好2004)。ABG是否被承认是记录在99%病例(9596)和87%(8340)气体。百分之二十(1678/8215)酸中毒的承认。酸中毒的患者更高级别(所有p < 0.001)的住宅位置(8% vs 4.5%),接受某种形式的保健(45% vs 38%),表现不佳状态(11% vs 6%椅子或床绑定)和5的入院前MRC呼吸困难评分non-acidotic患者相比(41% vs 29%)。意味着FEV (SD)1%预测当以866/1678的酸中毒的情况下是34%(17%),相比之下,42%为non-acidotic 3628/6537例(19%),p < 0.001。亚洲/英国患者提出了更高层次的酸中毒(31%,28/91)在审计比其他已知的种族(20%,1516/7407)患者,p = 0.02。酸中毒的承认45%的1678人(750年)收到和合,其中76%(558/736)被记录的一个或多个并发症为18%(132/736)有三个或更多疾病,类似于77%(7439/9716)和19%(1865/9716),分别对所有的病人。
不错的指南建议,氧气疗法的目的是保持充足的氧化水平没有恶化诱发呼吸性酸中毒或高碳酸血症(好2004)。百分之五十的患者(4864/9176)接受氧气时最初的血液气体和30%的(1385/4685)收到超过28%或4 l×鼻插管。百分之三十(1491/5052)记录收到> 35%的氧气在救护车前承认和35%(491/1385)仍在入学时接收这个气体。有强烈的时间之间的关系自收到高流量氧气和酸中毒的程度和普遍承认动脉血气(表1)。高流量氧气受到49%(305/618)接受和合,57%(243/425)的患者谁收到了你们,谁是酸中毒的承认,p = 0.01。高流量氧气与随后的通气支持(22%,331/1491 vs 9%, 336/3561, p < 0.001)与较高的死亡率和(11.1% vs 7.2% 165/1491, 256/3561, p < 0.001)。酸中毒的患者入院时获得高流量氧气,然而,有类似的住院死亡率为酸中毒的患者入院时和没有收到高流量氧气(16.9%,88/522 vs 14.9%, 60/403, p = 0.47)。
动脉气体测量记录的审计总结表2记录有2143患者酸中毒也分层分成三组。在第一组,1225/2143(57%)的最低初步录取ABG pH值。第二组的患者也出现酸中毒,453/2143(21%),接着进一步降低pH值记录到入学。中位数(差),在这组人中,最初的血液气体之间的时间间隔和血气pH值最低是5 h (2-24 h)。第三组465/2143(22%)的患者有一个正常范围内的pH值在承认,但后来成为酸中毒的承认。在这组,中值(差)从入学到记录pH值最低的是24小时(7 - 72 h)。这些病人没有更容易产生并发症(79% vs 77%),特别是没有记录更容易患有糖尿病(13% vs 11%)或心脏疾病(缺血性心脏病22% vs 26%;心律失常9% vs 10%;其他心血管疾病18% vs 20%)记录病人与正常pH值和不成为酸中毒的以后。
很好的指导建议ABG重复定期根据对治疗的反应(好2004)。血液气体被重演1635/2143酸中毒的患者和时间间隔重复气体被归类为< 1 h(26%, 430),≥1但< 2 h (28%, 454), 2 - 4 h(21%, 349)和> 4 h (25%, 402)。
非侵入式通风
指南建议和合1 h内开始承认在所有患者中呼吸性酸中毒坚持尽管最大药物治疗(RCP 2008)。百分之十二(1168/9716)的患者通气支持其中有1032(88%)仅接受和合,45(4%)与侵入性和/或多沙普仑和合,88(8%)仅入侵和3(0.3%)多沙普仑孤单。而70%(317/453)的患者入院和随后的低酸中毒的abg收到了你们,这意味着近三分之一的最伟大的证据基础没有有效性。只有35%(433/1225)的一个初始酸中毒但后续更好的pH值,47%(219/465)的承认一样正常pH值但之后出现酸中毒,p < 0.001。的时间间隔从入学到获得和合总结表3。百分之八(131/1650)的酸中毒的患者入院时一个已知PaCO2正常PaCO2暗示代谢原因这些疯狂的博士,11%(15/131)收到和合。76年成为酸中毒的患者入院后帕科(组3)2≤6.0 kPa入院时7%(5)收到了你们在一个小时内,9%在1 - 3 h(7), 32%(24)内3-24 h和53%(40)后24 h。这是类似于142年集团三帕科患者2> 6.0 kPa入院时为5%(7)接受你们在一个小时内,9%(13)在1 - 3 h, 42% (60) 3-24 h内,24小时后44% (62)。除了7组1和8组2患者酸中毒的承认和接受和合PaCO2值为6.0,高于入院。
66%的住院患者的pH值< 7.26(370/557)收到和合,相比34%与pH值7.26 - -7.34(380/1121)和5%(297/6537)如果non-acidotic。患者的最低pH值< 7.26 68%(577/850)的任何时候收到和合,比例为30%(392/1293)与最低pH值7.26 - -7.34和1%(78/6078)与non-acidotic 1077年博士的最低和合病人,1047气体记录和55%(577)有一个最低的pH值< 7.26(平均7.19差7.13 - -7.22)、37%(392)最低的pH值为7.26 (78)non-acidotic -7.34和7%。
死亡率
那些接受和合的住院死亡率为25%(270/1077)总而言之,但39%的晚发型酸中毒和接收和合(表4)。总体而言,两个病人接受或不接受和合住院死亡率较高时承认呼吸速率是30岁或以上。对于那些入院时呼吸率< 20岁,24%(25/104)和4%(63/1541),呼吸速率为20 - 29,23%(128/549)和5%(266/5144),呼吸速率30 +,29%(108/369)和7% (98/1333)。和合低碳酸氢盐的患者(< 23更易/ l)的最低记录酸中毒的pH值有较高的死亡率比正常或高碳酸氢(> 30更易/ l):在医院- 38%(52/136)和22%(83/379)和25% (101/398),p = 0.001;在90天内- 41%(56/135)和29%(103/356)和34% (131/386),p = 0.03。整个住院死亡率为12%(152/1225)的承认与酸中毒pH值最低,24%(109/453)的承认与酸中毒,随后更糟糕,33%(153/465)的正常pH值配但后来出现酸中毒。这些患者的低碳酸氢只有1 pH值< 7.26 paCO2 < 6 kPa表明绝大多数的这些病例是一个混合代谢和呼吸性酸中毒。患者低碳酸氢高肌酐值(平均100μmol / l,差82 - 143,n = 125)比其他酸中毒的患者正常的重碳酸盐(中位数85μmol / l,差66 - 112,n = 358)或高碳酸氢(中位数75μmol / l, IQR 60 - 98, n = 368), p < 0.001。
住院患者住院死亡率pH值< 7.26为26%(98/370)的患者接受和合,20%(38/187)如果不接受和合,p = 0.12;相应的pH值7.26 - -7.34的患者的死亡率为17%(65/380)与和合,8% (60/741),p < 0.001。对病人在这个pH值范围内承认坚持酸中毒,34%(110/323)没有收到和合和110年的18%(20/110)作为住院病人死亡。对病人在这个pH值范围内承认持久化酸中毒是谁收到和合21%(44/213)作为住院病人死亡。酸中毒的患者随时入学期间住院死亡率为26%(249/969)与和合,14%(165/1174)没有和合,p < 0.001,而90天的死亡率为33%(310/932)和22%(246/1143),分别为p < 0.001。
招生一千五百三十人(16%)有辐射变化描述为符合肺炎223(21%)的人收到了你们。每个酸中毒的预后组死亡率高的肺炎,但没有显著差异。接受你们的病人,住院肺炎死亡率30%(67/223)和24%(203/854),没有肺炎(p = 0.06)。
在2003年国家审计的数据的分析,5住院和90天的死亡率的主要因素是年龄、绩效分数,pH值最低,初始pH值、血尿素、血清白蛋白、血氧饱和度,CXR癌症,重量和周围水肿。除了这些协变量测量血氧饱和度在2008年审计和协变量调整2143年酸中毒的审计从2008年审计给住院病人和90天的死亡几率和合治疗1.35 (95% CI 1.02 - 1.77)和1.10 (95% CI 0.86 - 1.40),分别。进一步调整为酸中毒的预后组给了1.29 (95% CI 0.98 - 1.71)和1.09 (95% CI 0.85 - 1.40),分别和进一步初始PaCO2,警察乙,BIC和肌酐为1.33 (95% CI 1.00 - 1.78)和1.06 (95% CI 0.82 - 1.37)。
通气计划的文档
国家指导方针建议行动计划失败的事件响应和合被记录在笔记2008 (RCP)。箴患者的60%(643/1077)的计划要做什么在失败的事件被记录,但在医院死亡的人员中,12%(32/270)没有被记录的计划。为40%(431/1077)处理和合不签署了恢复秩序,但为30%(82/270)和合病人死亡没有明显的顺序。百分之五十(1079/2143)的患者记录酸中毒没有收到任何形式的通气支持。记录不提供通气支持的原因是:患者对药物治疗(60%,648),医疗决定不升级(14%,149),病人拒绝和合(4%,38),没有可用的设施(3%,30),失败(n = 4)。没有明显理由停止和合或入侵通风可以看出审计师在19%(210)的情况下。
2008年和合指南建议,决定不升级应采取侵入性通气支持顾问2008年(RCP)。11%(16)的149例医疗决定不升级和合这个决定是记录是由一位高级军官等效或更多初级(基础年1 (FY1) /基础年2 (FY2) /专业实习一年1或2 ST1/2现在核心见习1年[CT1/2])。在50%(75/149),这一决定是由专业注册或圣3 - 5。以下原因是不升级:可怜的患病功能状态,多种疾病,恶性疾病,病人的愿望,先前失败的试验和合,代谢性酸中毒。
侵入性机械通气(IMV)
好指导指出,慢性阻塞性肺病加重病人的患者应该在重症监护病房接受治疗,包括通风,这被认为是必要的(好2004)。只有1%(122/9716)的患者在91年收到的232辆IMV。百分之五(110/2143)的酸中毒的患者接受它,正如所有住院病人死亡的5%(38/745)和3%(44/1289)的所有那些在90天内死亡。约3.2%(34/1077)的和合患者继续接受IMV包括3.3%(9/270)的和合作为住院病人死亡,2.6%(9/340)的和合的患者在90天内死亡。
讨论
这项研究的9716名患者的临床护理承认与慢性阻塞性肺病包含最大群患者前瞻性地确定和合的文学。我们报告的发现类似描述的7529名患者的2003个国家审计。5从本质上说,病人在常规临床实践与和合似乎更穷的结果比报道的相关建议使用和合为基础。6 - 9实际上观察到的患者死亡率要高于病人的动脉血气pH值匹配得不到和合,类似于对照组的YONIV审判。9数据报告提供了一个解释这些发现的数量,在总结表明,患者在常规临床实践不同于那些包含在相关的许多有严重酸中毒和合作为保健的天花板。也见过一些代谢性酸中毒得到和合不当而患者的比例满足坚持呼吸性酸中毒的个随机对照试验入选标准得不到和合。
我们已经确定了三组定义的COPD患者酸中毒时有着非常不同的预测时间由你们管理。那些重复的承认与酸中毒气体提高最好的结果之后,那些有两套酸中毒的气体。对于这些组织,审计提出了医疗管理的重要标准的担忧。第一个是相对较高的氧气流量的使用之前和之后承认,那里不仅是一种重要的关系承认酸中毒的程度(表1),而且需要通气支持和死亡的不良结果。第二个是延迟初始化的潜在影响在入院和合。国家指南建议的应用和合如果通常的医疗管理ABG 1 h后,病人无法回应。4在那些糟糕ABG入学不到一半的患者接受和合后第一个小时,30%的人至少3 h了(表3)。虽然可能是担心你们可能过快和不必要的管理在氧中毒的情况下这里的证据表明延迟初始化。对于那些酸中毒的动脉pH值恶化后入学不到四分之一收到和合后的第一个小时,48%至少3 h时间间隔(表3)。
第三组识别包括患者承认没有酸中毒但谁开发这个后入学。他们的结果是特别可怜的死亡率接近五倍,相关的报道和临床医生可能会错误地向一个正常入学博士很可能从这些患者的血气分析,一些混合代谢/呼吸性酸中毒而纯代谢性酸中毒似乎例外。几乎没有和合文献中有关本集团,尽管莫雷蒂10描述了一群晚酸中毒患者尤其是预后不良如果管理使用和合而不是IMV但这些患者承认与酸中毒和初始改善和合后复发。较低的患者动脉血液碳酸氢盐水平有更糟糕的结果。这些患者更有可能也有肾功能损害,但对大多数这是温和的。重要的是,医生管理这些病人不过分相信和合纠正酸中毒,基础代谢组成部分,可以说这样的患者识别可能是更好的管理在一个二胺/ ICU设施。
看来,在临床实践中一系列严重酸中毒的患者治疗和合作为通气支持的唯一手段。在相关的检验这种方法作为第一线管理插管率严重酸中毒的COPD是超过50%,如果伴有肺炎高达100%。11 - 14号虽然在前瞻性研究主题数字虽小,临床审计结果与实验一致。很明显,大多数病人接受和合产生严重的酸中毒和高死亡率和为谁发表的指南建议应该考虑IMV宜早不宜迟。34在审计中,只有1%的招生和所有酸中毒的患者只有5%的232年只有91人,二级护理中心收到IMV。只有3%的16和3%的那些管理最初与和合,但随后收到IMV去世。我们既不知道有多少和合管理病人的二胺和重症护理病床IMV是最佳的访问14也不知道确切的情况下,低通气支持的记录。我们可以注意观察到的低IMV利率相比对通风率较高的记录在美国15在英国的报道不一致决策可能否认救生治疗的患者1617和慢性阻塞性肺病病人研究展示偏好和IMV ITU照顾。18我们所知道的是,在12%的情况下管理与和合随后死亡没有计划在笔记的天花板的治疗失败的事件和合。在30%的情况下去世后和合不复苏的订单没有签署。的酸中毒的患者甚至没有给你们这个决定是由一个非常初级学员进一步病例的11%和50%的注册主任级医生。
相比之下,组患者为谁存在最有力的证据基础的有效性和合,那些pH值范围为7.26 < 7.35,只有少数的整体形式接收和合。而通过案件详细原因不知道,这是表示在60%的酸中毒的患者没有收到和合,他们已经对医学治疗和治疗高流量氧气的数据关于收据承认之前给这里的引起人们的关注。有些病人会提高通过减少氧气流,而其他人可能得到和合不当,这是更好的生存在一定程度上合理的这组数据(17%如果接受16和8%如果管理不承认pH值7.26 < 7.35)。然而,34%的患者承认pH值在7.26 < 7.35范围但坚持酸中毒,和合是最强的没有收到你们的指示,其中18%的患者死亡。此外,3%的酸中毒的招生没有和合设施,在19%的情况下,审计师无法分辨一个记录原因没有提供和合。
这份报告是有限的结论可以作为决策的细节在个案没有超出上述描述。这不是一个未来的个随机对照试验,但目前的临床实践的调查。在某些情况下FEV缺少具体的数据1在46%的情况下确认慢性阻塞性肺病的诊断。审计报告可能包含错误特别是在入院前高流量氧气的给予和时机。然而,这是一个全面的保健在英国几乎所有二级护理单元和基于近10 000例临床病例的人在1000年收到和合矮化的任何现有的前瞻性临床试验的数据。此次审计的数据是完全符合这些收集在2003年从7529年开始招生19其中26%有酸中毒记录在入学一段时间,其中31%(529)收到和合住院死亡率为26%。5
这项研究提供了数据解释中观察到的一些高死亡率酸中毒的患者住院和治疗和合。它还引发了担忧的使用高流量氧气,ABG的时机和起始的和合和酸中毒的管理存在代谢紊乱。同样报告强调的比例符合条件的患者动脉pH值范围在随机试验受益于和合不继续收到你们在通常的临床实践。和合似乎被用作治疗重病患者的天花板通常定义糟糕的升级途径由初级医务人员。急性内科医生,打电话,一般医生和老年重症急救人员,麻醉师和等发起并管理所有慢性阻塞性肺病患者使用或不使用和合。呼吸社区的挑战是应对审计发现通过定义最佳照顾的酸中毒的患者在临床实践和实施国家标准完全以身作则。
确认
我们感谢所有呼吸临床医生和审计团队参与项目。
引用
脚注
资金本研究在英国肺脏基金会的支持下,英国胸社会,皇家医师学院的国家慢性阻塞性肺病和指导资源和成果项目指导小组。它由健康的基础。
相互竞争的利益一个也没有。
伦理批准进行这项研究的伦敦大学学院/ UCLH联合研究伦理委员会批准。
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。