无创通气成败的利弊分析

目的

无创通气（NIV）失败更频繁从头急性呼吸衰竭（从头）比心源性肺水肿（CPE）或急性上慢性呼吸衰竭（AOC）。NIV失败和成功的影响是比较之间从头以及疾病严重程度调整后的CPE或AOC。

设置

对70例法国icu患者进行前瞻性调查。在1076名需要呼吸支持的病人中，524名符合条件，包括299名从头（NIV使用，30％）和225 CPE-AOC（NIV使用，55％）。

设计与分析

与死亡率和住院时间的独立危险因素进行Logistic回归分析。NIV成功或失败的结果，调整后进行比较，与不NIV气管插管。

结果

NIV成功率为都与生存独立相关从头，调节或0.05（95％CI 0.01-0.42），和CPE-AOC OR 0.03（CI 0.01-0.24）。NIV失败与在ICU死亡率从头组（OR 3.24，CI 1.61-6.53），而不是所述CPE-AOC组中使用。院内获得性肺炎是患者成功与NIV不太常见。NIV失败是具有较长的ICU停留在仅CPE-AOC相关。NIV的整体使用只在CPE-AOC患者（OR 0.33，CI 0.15-0.73）有一个更好的结果独立相关。

结论

NIV的效果之间不同从头和CPE-AOC患者由于NIV失败与死亡率上升有关从头耐心。在此指示应用NIV时，这一发现应引起值得注意的问题。

无创通气（NIV），以减少气管插管和死亡率的能力已经明确确立患者的急性发作，慢性呼吸衰竭（AOC）1，2，3，4，五]或减少插管和并发症为心源性肺水肿（CPE）[6，7，8]。在急性从头呼吸衰竭(从头），即不是恶化慢性肺部或心功能不全，随机对照试验显示，高度选定人群降低死亡率与NIV如患者免疫抑制[9]或特定术后情况[10，11]. 尽管有几项研究已经证明了这种技术在高选择性患者中减少气管插管（ETI）的能力[12，13，14，15]，也有显示，NIV在人口众多的患者降低死亡率没有多中心研究从头呼吸衰竭的原因的宽阵列不包括急性肺水肿[15，16]。相比之下，患者的社区获得性肺炎，即观察性研究，可能与不太严格的选择标准，发现高NIV失败率[17，18，19]。此外，一些研究表明，NIV可以至少在特定情况下或适应症是有害的通过延迟插管[20，21，22]。这个重要的问题还没有得到解决。

因此，我们研究的风险和NIV的利益是否患者之间有差异从头和那些与CPE或AOC。为了研究这一点，我们借此机会，从2002年的配套文件执行，并提出对机械通风的一项大型调查分析数据[23]。在被调查患者分为一组从头并与任一CPE或AOC的基团。重症监护病房（ICU）的死亡率，医院获得性肺炎的发生率，和停留的ICU长度调整疾病严重性后这两个组进行比较。

参与中心和患者

前瞻性观察研究是在70个法国ICU 4和3月24日2002谁需要辅助通气的ICU住院期间随时急性呼吸衰竭重症监护病房的所有患者被纳入之间进行。研究者完成了每个患者收集数据从入院到重症监护病房出院或死亡的调查问卷。参与中心和患者的主要特点在配套文件都[23]。在3周的研究期间1943例患者住进了加护病房参与，1,076人的接受通气支持。由于研究寻求与ETI对那些NIV比较的患者，我们限制了我们的分析，以下组[23]，我们排除了谁ICU入院前已经气管切开21个例，358通气昏迷，130以下为手术NIV没有广泛在这两种情况[使用23]。最后，由于主要终点是患者的预后，我们也排除与NIV治疗的35例谁了拒收插管秩序，8谁在与最后的ICU结果没有数据仍插管另一ICU转出。在299：这让524个例的分析从头组和CPE-AOC组225，包括152例AOC和73与肺水肿。

数据采集

患者的数据包括之前医院和重症监护病房住院的年龄，性别，位置，简化急性生理评分（SAPS）II，物流器官功能障碍（LOD）得分[24，25]，和所患疾病的严重程度[26]。我们记录在免疫抑制的数据（定义为低于1000中性粒细胞减少/毫米³after bone marrow transplantation or anticancer chemotherapy, immunosuppressive therapy for solid organ transplantation, or connective tissue disorder requiring corticosteroid therapy of at least 20 mg/day for at least 3 weeks). The ventilation modality was recorded as NIV or ventilation via ETI. In patients given NIV as first-line ventilatory support, efficacy was recorded as successful NIV (no need for ETI) or failed NIV (secondary need for ETI or death before ETI). ICU mortality, nosocomial pneumonia, ICU length of stay, and length of mechanical ventilation (NIV and conventional mechanical ventilation) were recorded.

数据质量

所有患者表格均由主要研究者审查。就错误和丢失的数据联系了调查人员。使用双重数据输入程序，并检查触发警报系统或显示差异的数据。

统计分析

中位数和四分位数间距（IQR）报告对于连续变量的绝对和相对频率分类变量以及95％的置信区间（95％CI）在适当情况下。死亡，医院获得性肺炎，机械通气的长度较长，或停留更长的ICU长度每一个潜在的危险因素，在单因素模型进行了评价。对于连续的数据，我们使用学生Ť测试或曼 - 惠特尼ü测试酌情分类变量的χ²检验或Fisher精确检验。所有因素产生p值小于0.25被输入到逻辑回归模型。我们在两个感兴趣的主要群体分离的人口数（从头组和CPE-AOC基），和八个逻辑回归模型首先构建在这两种不同的人群（四种不同的结果）。连续变量按人口平均二分。在这些多元分析通气支持被输入为具有三个不同类别的单个可变：创机械通气是参考类别与调整比值比（OR）为1.00，并相对于NIV成功和失败NIV。所有选定变量的模型，输入并检查共线性（例如，在LOD值不包括在内，因为与SAPS II评分共线）。其他三个逻辑回归模型也在进行，一个NIV失败组中，最后从头组和CPE-AOC组着眼于使用证及其与结果的关联。优度拟合使用霍斯默 - Lemeshowχ评估²测试，并且使用每个模型的接收器工作特性（ROC）曲线下面积的歧视。准确度被认为是良好的，当值介于0.70〜0.80和优秀的，当它大于0.80。调整后的OR和95％置信区间（CI）分别计算，这是在对数回归模型统计学显著各因素。任何p值小于0.05被认为是显著。所有的测试都是双尾。统计学分析：采用中冷STATA 8.2软件（StatCorp LP，得克萨斯州，美国）进行。

死亡

总死亡率为32%（95%可信区间，28-37%）。NIV组，即接受NIV作为一线治疗的患者，死亡率明显低于ETI组，即接受ETI作为一线治疗的患者（23%，95%可信区间18-30%，vs.39%，95%可信区间33-44%；p < 0.0001), and was higher in the从头组比CPE-AOC组中（表 1）。

在里面从头在单变量分析与死亡相关的显著组因素是年龄，更糟糕的SAPS II，最终或快速致死性疾病和免疫抑制（表 2）。该NIV成功率为幸存者较高，且NIV失败率为死亡者高。在logistic回归分析成功NIV独立与生存相关，而NIV失败，更糟糕的SAPS II和免疫抑制独立与死亡（图有关。 1）。

在CPE-AOC组单变量分析确定的恶化SAPS II，最终或迅速致命潜在疾病，和医院获得性肺炎，与死亡（表显著相关联 3）。该NIV成功率为幸存者较高，但故障率并没有幸存者和死亡者之间的差异。在logistic回归分析NIV失败曾与死亡没有独立的协会，但成功的NIV仍然独立与生存有关。更糟SAPS II和一个最终或迅速致命疾病独立与死亡相关（图 1）。

院内获得性肺炎

67例（13％，95％CI，10-16％）经历院内获得性肺炎的至少一个插曲。医院获得性肺炎率不在NIV和ETI组统计学差异（10％，95％CI 7-15％，而14％，11-19％;p = 0.16）。56例患者中55例（24例支气管肺泡灌洗，22例插入套管导管，9例保护标本刷）和12例未保护标本中均检出病原菌。在NIV组中，7名患者在接受NIV时获得肺炎，15名患者在NIV失败后接受气管内通气。医院获得性肺炎的发生率在从头组比CPE-AOC组（16％对8％，p = 0.01; Table 1）。在这两个组的通气支持类型是与医院获得性肺炎的单因素分析（表风险显著相关联的唯一因素 2，3）。在logistic回归分析成功NIV是为缺席医院获得性肺炎的两个相关联的唯一的独立因素从头和CPE-AOC组。NIV失败是不是肺炎的风险较高（图有关。 2）。

ICU住院时间

如表 1中，ICU停留在所述NIV比ETI组（7天显著短，IQR 4-15天，对10天，5-20天;p = 0.03). The从头患者花费更多的时间在ICU比CPE-AOC患者（10天，5-21天，对7天，4-13天;p = 0.0001). In the从头组差SAPS II和医院获得性肺炎的发生进行了独立具有较长的停留相关，而成功NIV用时间短（表相关联 2， 图。 3）。NIV失败并没有预测长住ICU。在医院获得性肺炎和NIV失败的CPE-AOC组发生了更长时间的停留的独立危险因素，而成功的NIV和年轻的年龄呈显著具有时间短（表关联 3）。logistic回归分析证实了这些结果（图 3). 在logistic回归模型中，输入机械通气长度作为因变量产生了几乎相同的结果（图 4）。

从失败的风险和收益的成功之间的平衡

最后分析看对结果两组使用证的整体效果（作为独立变量）。在CPE-AOC组，使用NIV物显著用一个更好的结果相关联，表明有利于使用证的正平衡（调整OR 0.33，95％CI 0.15-0.73;p = 0.007). In the从头组，使用NIV的未显著具有更好或更差的结果相关联，表明余额为中性（调整OR 1.18，95％CI 0.66-2.10;p = 0.569）。

目前的研究结果显示，NIV，当成功的，是独立与生存相关，一个与CPE-AOC组下降院内获得性肺炎的风险，以及ICU住院比ETI作为标准治疗急性呼吸衰竭短结果都从头和CPE-AOC患者。NIV失败是独立与死亡有关从头群组，但不会CPE-AOC组，并与CPE-AOC组机械通气及ICU住院时间的持续时间，但不从头组，且没有使用更高速率医院获得性肺炎相关。

在机械通气的2002年的调查显示，法国ICU中NIV使用显著上升[23]自1997年以来[27]。在多变量分析NIV良好耐受性和高体重指数与成功NIV有关，而更糟糕的SAPS II或诊断从头呼吸衰竭与NIV失败和随后的ETI有关。术语 ”从头”在这里用来指肺炎，胃内容物吸入，肺不张和肺，和肺外急性呼吸窘迫综合征患者没有慢性肺部疾病。相对于从头，急性呼吸衰竭，即，CPE和AOC，两个其他常见的模式，用成功的NIV [相关27]。因此，呼吸衰竭的原因会影响NIV会成功的可能性。然而，主要的目标不是实现成功NIV而是降低死亡率和发病率，与所有的新的治疗方法。因此在本研究中，我们评估诊断和NIV使用之间对死亡率撑杆的长度和医院获得性肺炎的相互作用，。

NIV对结果的影响

在两个从头在多变量模型中，CPE-AOC组与死亡相关的独立危险因素是更高的SAPS II，一种最终或迅速致命的潜在疾病，以及免疫抑制，而成功的NIV与生存独立相关。成功的NIV在不同人群的临床试验中被发现是有益的，在1997年法国机械通气调查中，NIV也是一个独立的生存预测因子[27]，建立在选定的临床试验患者中观察到的利益也发生在日常实践中看到了非指定的患者。此外，在NIV的急剧增加使用显示在2002年法国调查[23]结合转化为增加的成功与NIV治疗的患者绝对数不变NIV成功率。更糟SAPS II在入院，一个最终或迅速致命的疾病，和免疫抑制独立预测死亡率，在从1997年法国调查与发现一致机械通气[27]。

在本研究中NIV对ICU死亡率的影响两组之间不同，并且这由NIV故障的不同的影响解释：NIV故障是独立地在ICU死亡率相关从头群组，但不会CPE-AOC小组。这种关联可以反映任一个因果效应（与NIV失败有助于原因死亡）或混杂效应（与NIV失败仅是用于更严重的疾病的标记物）。我们的分析纳入重要的预后分数，年龄和潜在疾病严重性调整的指标，使得不太可能这种关联只是严重程度的一个标志。此外，与其他组，其中最严重的患者也有望在NIV失败的分组被发现在相同的分析中获得的不同的结果，表明存在NIV失败的影响真正发挥作用本身两个亚群之间。虽然从NIV的研究数据患者建议NIV的潜在有害影响[14，21，22]，这一重要发现还没有被报道。在不包括患有慢性呼吸衰竭威索基等人的随机对照试验。[14]发现NIV组在ICU死亡率没有显著减少（33％对对照组中50％）;然而，急性低氧nonhypercapnic呼吸衰竭亚组的死亡率较高趋势与NIV治疗的患者中存在。在从头病人，NIV对死亡率的有益作用主要在特定的病人亚组，如免疫抑制病人中发现[9]，实体器官移植[10]，或肺切除[10]或在非常选择的患者[13]。在唯一的多中心研究的最新急性低氧nonhypercapnic呼吸衰竭，Delclaux等。[20]研究发现，持续气道正压与较高的不良事件发生率（心脏骤停和胃肠道出血）相关联，并未能相比于单独的氧气成果提高。在最近发表的多中心临床试验评估NIV在拔管后呼吸衰竭的影响，死亡率与NIV比标准药物治疗组[21]。

在本研究中的患者的CPE或AOC从NIV受益最多。这一发现与以前的研究相一致。在患者AOC比较大的随机对照试验显示，ETI的降低和死亡率[3，4]。在患者的CPE或AOC，Girou等人混居的。[7，28]最近发现，ICU死亡率降低由于越来越多地使用NIV替换ETI的。最后，两个研究比较患者与NIV或气管插管的呼吸性酸中毒的极后期治疗慢性阻塞性肺疾病并没有发现更坏的结果的任何证据，尽管失败率很高[29，三十]。此外，NIV失败在这个分组结果似乎对在发病[接受气管插管病人重叠三十]。

院内获得性肺炎

医院获得性肺炎的发生率是NIV组低，但差异无统计学显著。医院获得性肺炎的发生率是在CPE-AOC比低从头组。在这两个群体成功NIV独立与较低的院内获得性肺炎率相关的唯一因素。NIV的这种保护作用有报道单[28]和多[17]的研究和可以归因既没有气管内管绕过上呼吸道和整体管理的侵袭减小。院内获得性肺炎与在ICU患者的发病率和死亡率增加有关[31]。在NIV失败后本研究ETI没有导致相较于一线ETI更高的院内获得性肺炎率。

停留时间

NIV组ICU住院时间中位数（7天，IQR 4-15）明显低于ETI组（10天，5-20；p = 0.003) and was significantly lower in the CPE-AOC group (7 days, 4–13) than in the从头组（10天，5-21;p = 0.0001）。在机械通气期间观察到类似的模式。在这两组中，医院获得性肺炎与较长的机械通气时间和较长的ICU住院时间独立相关，而成功的NIV与较短的ICU住院时间独立相关。在随机对照试验中，NIV并没有一贯地被证明影响ICU的住院时间。两项试验发现NIV住院时间缩短从头耐心 [9，32]. 在AOC患者中，NIV缩短了一项随机对照试验和一项回顾性配对病例对照研究的ICU住院时间[3，28]。我们的研究结果表明，相对于一线ETI，成功NIV可减少停留时间的长短ICU。NIV失败没有与ICU停留在一个较长的长度有关从头患者。虽然NIV失败与CPE-AOC患者的ICU住院时间增加有关，但死亡率没有增加，这表明失败的NIV再加上及时的ETI并不意味着该人群的生存机会没有损失。

临床后果

NIV失败之后ETI是独立与ICU死亡率相关从头病人而不是CPE-AOC患者。这解释了使用证的患者两个群体的不同影响。如上所述，这项研究并没有提供对这个关联一个明确的解释，但有可能在从头患者NIV失败与失去机会有关。这项研究的兴趣还在于代表现实生活，而不是对精心挑选的患者进行随机对照试验。这可能具有重要的临床意义，因为一个合理的解释是，不充分或长期使用NIV延迟ETI从头患者，从而危及患者的存活机会。标准预测NIV失败将帮助临床医师证和ETI作为一线治疗[之间进行选择17，19]。在CPE-AOC患者NIV失败可以独立延长住院时间。再次，这是很难推断的因果关系，但这一发现可能表明需要谨慎，以避免在开关从NIV到ETI不当延误。在这部分人群，但是，NIV的总体影响显然是有益的。

总之，在AOC或CPE患者中使用NIV，如果所有患者都成功，在死亡率、医院获得性肺炎和ICU住院时间方面都是有益的。然而，NIV失败与从头呼吸衰竭。这可能至少表明在这种适应症中需要谨慎，并密切监测NIV患者，必要时及时切换到ETI。

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通讯作者

通讯作者洛朗·布罗克德。

对于SRLF专责小组机械通气进行了这项研究。

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