术后无创通气

和合的功效第一次证明了治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者,6紧随其后的是一个更广泛的用于其他类型的ARF的各种病因,包括实体器官移植后的急性心原性肺水肿和免疫抑制患者血液学。6和合疗法越来越受欢迎的治疗前引用论坛和新适应症如改善preoxygenation插管7、8和术后ARF。9 - 11这种扩大的迹象一直伴随着通风技术的改善和发展由医生和制造商。2009年,和合术后使用周期是很难估计的,但69%的重症法国等宣称,他们用它来一线治疗的术后ARF和54%治疗术后肺不张。12最近,一些作者报道的可行性和安全和合在恢复室使用各种类型的手术。13

呼吸功能的改变主要发生在所有患者胸和腹部手术后因为麻醉和手术的后果(这方面的手术方法隔膜)。麻醉增加肌肉张力,减少肺收缩的力量,从而导致肺不张的发展。2手术破坏腹、胸、横隔膜肌肉力量,减少膈输出和诱发疼痛。综上所述,这些变化改变通气/灌注比率,导致血氧不足。这些早期呼吸功能的和暂时的修改可能导致呼吸衰竭的影响“泵”功能(呼吸肌肉)和“交流”功能(肺)。1此外,perioperative-related通气系统的修改和血氧不足,经常被观察到在术后早期可能加剧了其他因素,如过度围手术期血管加载,14摘要急性肺损伤、炎症、败血症和抱负。

术后的临床参数有利于和合是一样的那些使用和合postextubation时期5以及呼吸的修改造成的手术和麻醉。你们应该供给泵功能和改善气体交换。主要呼吸道修改最大后的第一个小时手术,一般1 - 2周后回归。1、2和合是预期的好处补偿这种影响呼吸功能,减少呼吸的工作,通过改善肺泡通气量增加气体交换,减少左心室后负荷增加心输出量,并通过减少肺不张(图2)。

和合提供正压是指技术,允许病人没有气管气道通气支持,也就是说,使用鼻、面部,或头盔接口。和合常用的两种类型:(1)CPAP是一个方法,可提供无创持续正压通气在吸气和呼气。通过使用流发生器高压气源或通过使用移动式压缩机自发呼吸的病人。应用CPAP积极吸气PSV时,它被称为窥视(事实上CPAP和窥视是相同的实体在临床应用)和(2)BIPAP指PSV协会+偷看。无创通气辅助技术的定义和分类往往混淆。和合是同化无创性BIPAP交付(即。,PSV +窥视)技术交付两气道正压力。事实上,和合包括PSV +窥视和CPAP,后来只有一个气道正压。

底层机制CPAP施加其影响是增加胸内的压力。这种方式,CPAP防止气道和肺泡崩溃,防止肺不张,维护功能余气量,减少左心室后负荷增加心输出量。此外,CPAP呼吸也可以减少工作通过平衡吸气阈值负载由内在窥视在某些患者(即。慢性阻塞性肺疾病)。临床改善引起的通过改善心脏功能有时很难区分肺CPAP术后时期的影响。

埃因霍温是一个病人的通气模式在自然吸气努力触发呼吸机提供一个变量的气体流动增加直到气道压力达到一个选定的水平。因此,在每个自发的灵感,病人收到pressure-supported呼吸。一旦实现选定的气道压力,病人可以继续呼吸,直到他们吸气流量低于一个阈值水平没有泄漏(通常是一个固定的水平最大流量的25%)。因此,潮气量实现取决于病人的呼吸道合规和患者自身的努力增加了通风机的吸气压力,它可以被限制在一个相对较低的水平。PSV模式的主要奇点不仅是病人控制他们的呼吸速率也吸气和呼气时间。埃因霍温已经被广泛地应用于部分通气支持改善过程同步,那么舒适。呼吸机设置应调整提供所需的最低吸气压力或卷生产改善病人舒适(减少呼吸速率和呼吸肌肉卸货)和气体交换。

我们可以考虑,CPAP单独使用本质上有助于提供满意的气体交换通过改变氧气部分肺泡通气/灌注率和增加压力。埃因霍温上面偷看,与CPAP相比,提供了更好的生理反应的肌肉卸货和缓解呼吸困难。埃因霍温+偷窥确保肺泡通气量,而单独使用CPAP没有。然后,很难推荐一个组合PSV /对所有患者的窥视,也许应该找到最好的执行个体滴定和合设置以减少呼吸困难,卸载呼吸肌肉,增加氧化。

最初,手术后的患者报告的临床经验仅限于使用CPAP的孤独。此外,在这些研究中,15CPAP是用来防止术后ARF(预防性使用,即。,拔管后立即,而不是等待病人患呼吸窘迫)但不治疗ARF一旦发达(治疗使用)。15然而,研究术后ARF的设置显示的结果为和合PSV +窥视和CPAP练习。

术后16可以从两方面提出(图1)。第一个是预防或“预防性”应用程序,以防止术后ARF患者发展风险(老年、肥胖、慢性阻塞性肺病和心脏病),第二个由一个“治疗”应用程序,一旦ARF发生,减轻呼吸衰竭,同时避免气管插管,发病率增加的原因。然而,和合(PSV +偷看或CPAP)不应在困惑的病人,那些无法合作,或与血流动力学不稳定。此外,气管插管不应该推迟如果呼吸状态恶化,尽管CPAP或PSV +偷看通气支持。两个多中心随机对照研究16、17报道,你们不是有效管理postextubation nonselected患者呼吸衰竭(治疗使用)和延迟再插管可能增加死亡率。16相比之下,随机研究5日18显示,又可以预防呼吸衰竭的早期使用后拔管,减少需要再插管在选定的病人认为postextubation呼吸衰竭的风险(预防性使用)。

和合效果最好的病人放松和准备。CPAP压力7 - 10厘米的H²O必须保持气管压力积极在整个呼吸周期和持续改善气体交换。这些CPAP压力是安全的,并没有观察到不良的血流动力学效应。埃因霍温+偷看,病人舒适和接口接受可能获得单靠从窥视,然后慢慢增加PSV水平一旦面具应用(图3)。我们建议从埃因霍温3 - 5厘米的H²O和增量的增加2厘米H²O达到6 - 10毫升/公斤呼气潮汐体积,减少病人的呼吸速率,改善和安慰11(图3)。偷看是H开始3 - 5厘米²O和增加需要改善氧化没有不利的血流动力学影响H 10厘米²o .吹气压力(PSV +偷看级别)应用应小于25厘米H²o .这些设置的建议是完全基于临床经验没有任何正式的数据来支持一项技术的优越性。6手术并发症ARF的发生在近一半的情况下。治疗通常是reintervention, ARF只是症状管理,没有理由使用和合避免插管,因为病人需要插管麻醉。

缺乏证据来指导和合试验持续时间;因此,建议主要基于从业者的经验。术后地区,我们推荐“顺序”使用在使用替代冗长的ventilator-free时期时期,和总日常使用3至12 h范围取决于应用程序的类型(治疗或预防性使用)。在我们的实践,11在第一个24小时,大部分的病人,和合是申请大约30 - 45分钟每隔2 - 4 - h(预防),根据病人的临床状态。一些患者在最初的治疗期和和合60 - 90分钟每隔2 - 3 - h(范围、8 - 12小时/天;治疗)。时间之间的和合,病人通过文丘里呼吸面具。和合周期的长度逐渐降低,完全被撤回,血气值和临床状况改善。

重症监护室(ICU)和便携式呼吸器可用于术后和合,到目前为止,还没有研究证明一种类型的优势。19然而,设备使用一个共同的吸气和呼气和持续的高碳酸血症可引起呼吸的呼出气体。20.加护病房通风最初设计通风插管的病人,也就是说,极少或没有泄漏,在他们面前表现不佳。19因为,ICU呼吸机越来越多用于和合多年来和泄漏过程接口的干扰的存在几个关键的通风功能,制造商提供在最近的一代又一代的加护病房通风NIV-specific模式致力于防止这些问题。19大泄漏从口腔周围的病人和触发不敏感和延长呼气时间,最终导致过程中。选择正确的贴身和合面具减少泄漏的大小(通常20至40%不等),但这通常单独测量证明不够,可以通过皮肤并发症和患者不适是有限的。大多数的呼吸器使用PSV模式有一个循环机制基于预设的成就流阈值(即。,25%的峰值吸气流),这可能是没有功能的存在泄漏。在最近的通风机,自行车和吸气时间的预设流量阈值可以由用户设置,以避免长时间吸入时间。其他替代品提供更好的交互过程(除了优化界面,见下一节)是使用一个预设有限的吸气时间或使用time-cycled而不是flow-cycled呼气触发器,通过压力控制通气模式,这是压力有限和时间骑车。新和合模式(或选择)为PSV提供泄漏补偿,旨在最小化泄漏主要通风机的影响函数(主要是吸气和呼气触发器)。19呼吸器之间泄漏补偿机制不同,这取决于每个制造商开发的软件。19短暂,和合泄漏补偿的基本原理包括记录连续泄漏评估通过测量吸气和呼气潮汐卷之间的区别。呼吸机的微处理器已经评估吸气和呼气流量(体积)和压力不断,这些信息保留在内存中。然后,为了弥补重大泄漏,通风机将增加吸气流速峰值没有吸气时间延长,导致适得其反的过程中。现代压力通风可以弥补大量泄漏180 l / min。

入侵和你们之间的主要区别是,后者技术,天然气是交付给气道通过一个接口(鼻、面膜或头盔)而非侵入性管与强制变量(气管或气管切开术)泄漏。一个接口符合正确是至关重要的减少空气泄漏和和合效率最大化。建议评估不同大小和类型的面具在床边是重要的选择最适合每个病人。开始几分钟应该使用适合的面具,让病人熟悉设备。患者可能会感到幽闭恐怖,特别是增加呼吸驱动时,呼吸困难。和合是最好容忍当压力逐渐增加,呼吸和呼吸驱动放松的工作(图3)。接口的选择是非常重要的,当应用和合,更在胃管的存在。事实上,如果病人的形态和胃管导致泄漏,医疗团队和合必须处理几个接口试验申请每个病人选择一个以最小的泄漏。到目前为止,没有证据支持在外科上下文中使用特定病人的接口设备。然后,从业者应该尝试不同的面具大小和类型,以提高患者舒适度。

病人合作没有恶化的精神状态,缺乏血流动力学不稳定,和能力保护航空公司和合的应用程序和成功的关键。的相对和绝对禁忌症和合使用报告表1。和合应用时,患者必须被监控和注意力应该给他们安慰,呼吸困难,呼吸速率和血氧饱和度。病人必须关注呼吸机异步的迹象,面具不宽容,严重的空气泄漏,胃胀,眼部干燥、和面部皮肤破裂,特别是在鼻桥。

上消化缝合需要伟大的审慎与术后早期和合。从历史上看,和合是上消化道吻合禁忌。事实上,有一个风险intradigestive空气吹气吹气压力高时应用(PSV +偷看> 25厘米H²O)。6然而,缝渗漏的风险由于nonoptimal和合设置可以避免喜欢CPAP埃因霍温。如果需要PSV使用,下面的PSV水平必须维护6 - 8厘米H²o .此外,相比之下,和合使用PSV +偷看,CPAP更容易执行特别加护病房外和/或postanesthesia护理。一个限制因素在埃因霍温+偷看实现可能是操作员的技能。众所周知,越有经验的操作员和/或团队,PSV +偷看的成功率就越高。然而,在一些病人,CPAP和PSV +偷看应用或者可能是旨在提高宽容和/或效率。

鼻胃管的存在消化道手术后可能会增加泄漏面膜在和合。一些制造商提出了特定的设备限制在面具和鼻胃管泄漏。这些系统应该评估在临床实践。建议保持胃管一袋而不是渴望检测有害胃吹气。在胃内的空气吹气,袋子将迅速膨胀,表明你们设置,并最终和合本身的使用,需要重新评估。

病人接受的最优位置和合是加护病房或恢复室。这取决于足够的监控能力,员工技能和经验解释程序,他们使用的设备的知识,和意识的潜在并发症。

连续限制性综合征严重心脏手术通常是低于,观察胸或腹部手术后。1然而,隔膜功能障碍的发生率较高。1早期的研究主要是将CPAP与标准治疗(氧+理疗)。大多数这些研究报告改进的氧化和通风参数。这些研究都没有发现任何减少的发生率治疗组肺不张的和合,事实上大多CPAP, Jousela除外et al。21阵风et al。14获得降低肺血管外的水当和合应用CPAP单独或与PSV (PSV +窥视)。不光滑的et al。,22在一项研究包括96例患者,评估“预防”和合在第一次手术后2天。各种策略在三个随机的组进行比较。第一组1 h和合两个压力水平每3 h平均12厘米h援助水平²O埃因霍温和5厘米的H²O的窥视。第二组收到了1小时会议在5厘米CPAP H²每3 h O,第三组有20分钟的激励肺量测定法每2 h。使用和合是否允许一个或两个压力水平提高氧化和较低的肺容积减少。然而,肺不张发病率相似(12 - 15%)在所有三个组。22Pasquinaet al。23系统应用的效果相比30分钟试验5厘米H²O CPAP和合(PSV 10和窥视5)在两组75例。5组提高了放射分数(即不明显的肺不张)标准胸部x光照片。在氧化参数无显著差异。23最近,Zarbocket al。24报告定于选修一项前瞻性随机研究包括500例心脏手术,预防鼻CPAP的利益10厘米的H²O(研究)至少6小时/天手术后与标准治疗相比(控制)包括10分钟10厘米的间歇鼻CPAP h²O每4 h。研究小组,CPAP改善动脉氧合,减少肺部并发症包括肺炎的发生率和再插管率,并减少了重新接纳率加护病房或中间加护病房。

据我们所知,在写这篇文章的时候,没有研究已经发表关于治疗效果的和合心脏手术后病人发达ARF。

在生理研究中,Aguiloet al。25研究的影响在10患者肺切除术后1小时和合审判。和合应用没有任何并发症,由于技术和允许改善氧化不增加泄漏在胸下水道在研究组与对照组相比没有收到和合。25佩兰et al。26在前瞻性随机临床试验报告和合管理的预处理和术后的好处。病人被要求遵守标准治疗不在家或与和合在7天前手术,术后3天期间。在这项研究中,26手术后2 h,氧化和肺容积值明显更好的16组。天1、2和3,氧化是你们组的显著提高。能明显延长小鼠负重住院对照组的5组。第一个前瞻性随机研究26表明预防性使用和合前和术后的方式显著降低肺切除术后肺功能障碍。

在一项观察性研究中,洛克et al。27描述他们的经验和合肺移植后21 ARF患者。宽容的和合是对所有病人有益。

十八岁的21个病人能够避免再插管。27在一项前瞻性随机研究包括在每组24例,Auriantet al。9显示肺切除术后和合在ARF的效率。在这个实验中,9和合是由鼻罩使用单一电路通风机并与标准治疗(氧+理疗+支气管扩张剂),减少侵入性机械通气(21%的必要性vs。50%(13%)和死亡率vs。38%)。最近,Lefebvreet al。28确认在一个观测前瞻性调查的可行性和有效性在ARF肺切除术后早期和合。一个接收期间,690名患者在肺切除术后严重的并发症的风险,16%经历了ARF,最初由和合管理。和合的总体成功率为85%。

血氧不足使经济复苏的30 - 50%的病人腹部手术后,即使在那些经历平凡的过程。股票et al。29日显示在病人胆囊切除术后应用CPAP剖腹手术允许显著改善肺不张的数量与动力治疗相比肺量测定法。减肥手术后(胃成形术)病态的肥胖,约et al。30.表现出显著减少的限制性综合症和显著改善氧化评价血氧定量法(热点²)与和合申请三分之二的第一次术后24 h。与对照组相比,用力肺活量明显改善只有适度PSV的12厘米高h²啊,因为另一组接受PSV的8厘米H²O没有明显改善的功能余气量。这一发现是重要的今天,鉴于全国肥胖手术的速度急剧增加。30.Kindgen-Milleset al。31日研究系统的影响CPAP 10厘米的H²O为12 - 24 h后一天胸腹的手术(胸腹的主动脉动脉瘤的治疗)。组患者接受CPAP已经显著提高氧化和较短的ICU住院时间比对照组。意大利一个大型研究10停止了早期因为插管相关的改善CPAP治疗腹部手术后血氧过低的患者。这个随机研究10包括209名患者两组:一组收到CPAP,对照组接受氧气通过面膜。病人接受CPAP显著降低插管,肺炎和败血症率比对照组。10

患者术后ARF已经包含在其他类型的病人在研究评估和合治疗ARF的多个原因。6在这些研究中,比较了ARF患者之间的医疗原因和术后ARF患者,可能是因为异质性和少量的病人包括在内。瓦伦而言et al。32报道和合在癌症患者术后ARF的可行性(25消化,15泌尿生殖,6肺)。包括插管避免了70%的病人在这个研究。32Kindgen-Milleset al。,33在无控的前瞻性研究显示,CPAP迅速改善氧化和避免插管在18个20后患者腹部和/或胸外科。贾比尔et al。11在一项观察性研究报告他们的经验在一个时期使用和合时颁发新加坡莱佛士学院集团与72年严重ARF患者消化道手术后。在这未来的审判,11在66%的病人插管被避免。本研究11证明了可行性,良好的宽容,和安全和合ARF消化道手术后的治疗。更严重的最初的低氧血症和低改善帕科²箴后又失败的预测。11在这项研究中获得的结果贾比尔等。证实了最近的一项研究,其中包括72年42例腹部手术后患者ARF,避免插管(58%)。34孔蒂et al。35match-controlled研究的疗效相比和合由头盔接口和面膜ARF患者腹部手术后。这些作者报道和合成功率80%头盔组和52%的面膜组。35安东内利et al。36在受控随机试验显示,在器官移植受者与血氧过低的ARF,和合减少插管,其致命的并发症,发生率和ICU死亡率比单独提供补充氧化。最近,米舍莱et al。37相比与传统的病例对照研究的有效性和合治疗36计划食管切除术后患者术后ARF。他们表明,使用和合插管率较低有关,急性呼吸窘迫综合征的频率,脓疡,ICU住院时间的减少。

不管并发症的存在,胸和/或腹部手术一定和深刻地改变了长时间呼吸系统。机械通风通过气管内管可能负责额外的发病率(barotraumatic并发症,院内肺炎等)。在过去的十年中,你们已经被证明是一个有效的策略来减少插管率、院内感染、ICU医院持续的时间,患者的发病率和死亡率hypercapnic或nonhypercapnic ARF。然而,在启动和合术后ARF患者,手术并发症(吻合渗漏、腹部脓毒症等)应该取消和治疗。然后,如果病人合作,能够保护他们的气道,你们可以开始不管禁忌症的安全规程和尊重。术后的应用和合ICU小组的训练和经验,仔细选择病人,应该优化病人的结果。

作者感谢帕特里克McSweeny(生物医学工程师,Fisher-Paykell、Courtaboeuf、法国)为他的英语编辑。