的随机研究心脏持续正压通气对急性心原性的肺部水肿:生理和临床效果

文摘

的目标是

在急性心原性的肺部水肿脊髓持续气道正压(CPAP)添加到医疗改善结果。本研究旨在评估CPAP的利益作为第一线治疗脊髓灰质炎咨询委员会在心脏按压的环境。

方法和结果

协议持续了45分钟,分为三个时期的15分钟。根除患者被随机分配在两组:1 / CPAP早期(n= 63):CPAP独自(T0-T15);CPAP +医疗(T15-T30);医疗(T30-T45)和2 / CPAP末(n= 61):仅医疗(T0-T15);医疗+ CPAP (T15-T30);仅医疗(T30-T45)。主要终点:早期CPAP呼吸困难的临床效果评分和动脉血液气体。二次端点:气管插管的发病率,变力的支持,和住院死亡率。仅T0-T15: CPAP治疗效果比医疗临床评分(P= 0.0003)和PaO₂(P= 0.0003)。T15-T30:添加CPAP治疗(CPAP集团)后期改善临床评分和血液气体和两组在T30不再是不同的。T30-T45:临床评分两组,CPAP戒断症状恶化。6个病人在早期CPAP的集团与16晚CPAP的组插管(P= 0.01,优势比:或= 0.30 (0.09 - -0.89)]。多巴酚丁胺是只用在后期CPAP的集团(n= 5),(P= 0.02)。医院死亡高末CPAP的集团(n= 8)比早期CPAP的集团(n= 2)[P= 0.05,= 0.22 (0.04 - -1.0)]。

结论

通常医疗相比,直接应用CPAP独自在心脏按压治疗ACPO更好改善生理变量和症状,显著减少气管插管发病率和住院死亡率。

介绍

心原性的肺部水肿(CPE)是一个频繁呈现急性心脏按压实践的过程。从各种可能发生急性左心衰竭过程,这种广泛性心肺迅速恶化。心脏按压CPE的经典治疗包括补充氧气,血管舒张,循环利尿剂和吗啡。如果无效,或者因为呼吸抑郁,气管插管,机械通气往往需要,通过自己与更糟糕的预后有关。¹持续气道正压(CPAP)提出了避免机械通气严重CPE。^{2 - 4}这种技术不仅减少肺内的分流⁴和工作的呼吸⁵但也可以减少左心室后负荷,右和左心室前负荷。⁶整体效果的CPAP急性CPE的管理是提高心肺功能和持续组织氧合。此外,CPAP的组合与CPE可以显著减少患者的医疗需要插管^3,4,改善的结果。^{7 - 11}

非常有限的数据可用CPAP在心脏按压实践的影响。^12,13应用CPAP心脏按压可以缩短延迟一个适当的治疗,因此减少插管。实际上,由于它的心脏和肺部的影响和在早期的应用程序中,可以推测,CPAP仅足以重建这些患者的心肺呼吸系统稳定。因此,我们评估的心脏治疗急性CPE, CPAP的影响生理和临床参数,或结合治疗。

方法

这一中心,前瞻性,随机,意向-治疗临床试验的进行心脏按压设置。人自愿的保护咨询委员会Lariboisiere圣路易大学的生物医学研究,巴黎,批准了研究(参考号:AOM03073 P030428, ENR20040504)。病人或他们的近亲地位被告知现场的原则协议。为了尽快开始治疗,病人或他们的近亲地位刚刚批准或拒绝参与原则在开始研究之前。然后,书面知情同意并签署完成了之前离开现场。

在法国,一层的紧急医疗服务系统负责应对所有紧急呼叫。^14,15一线响应由消防救援人员配备基本生命支持设备,提供,最多只补充氧气病人。二线反应通常在8 - 10分钟抵达后第一反应者。它提供生命支持治疗(ALS),包括先进的气道支持和药物治疗。它总是包含一个医生(麻醉学者或急救医生受过专门训练的重症监护),一个麻醉学者护士,一个救护车司机,医科学生。

病人的选择

执行的研究是在一个团队位于Lariboisiere ALS大学医院,覆盖了北北东的巴黎,法国。患者临床症状的急性肺部水肿如端坐呼吸、分散陶瓷器皿没有肺愿望或感染的证据,脉搏血氧仪(热点₂)≤90%尽管补充氧疗法(15分钟⁻¹通过水库袋面罩、Gamida、法国)提供的第一反应者纳入研究。患者被排除在外,如果他们有慢性阻塞性肺疾病、哮喘、严重狭窄的瓣膜病,或如果他们心血管破裂或受损的意识水平。

医疗队抵达后,接受的原则协议后,受试者被随机现场先CPAP(早期CPAP = E)或医疗第一(CPAP末= L)。随机进行现场使用电脑随机顺序编号列表,密封的信封。日常信封保存在SAMU卡车和打开场景知道胳膊上分配。CPAP是由文丘里生成设备(向下流^®、Gamida、法国)连接到一个面罩的呼气阀持续7.5而言不啻₂O CPAP。这样的装置提供的气流高于120 L - 140分钟⁻¹确保所有的呼吸周期中一个相对恒定的气道压力和一个常量氧分数(FiO)₂)从0.33到0.37不等。在整个过程中,上呼吸道压力不断衡量连接面罩生理监测(Propaq安可^®、PhysioControl、法国)通过一个压力传感器(索伦森Transpac III^®美国芝加哥,雅培系统,IL)为了避免空气泄漏,但没有记录的值。

治疗包括静脉bumetamide(0.025毫克公斤⁻¹),如果收缩压(SBP)超过100毫米汞柱,硝酸甘油(400微克舌下1毫克h紧随其后⁻¹静脉注射)和nicardipine(1毫克h⁻¹持续静脉注射),以防严重的动脉高血压(SBP > 160毫米汞柱和/或舒张压(菲律宾)> 90毫米汞柱后硝化甘油)。添加一个收缩药物支持(多巴酚丁胺)是由医生决定负责,当先前的战略未能改善临床状况。

研究设计

基线时间(T0)与至少15分钟的ALS氧气治疗。协议分为三个时期的15分钟(图1)。每个时期的长度控制的ALS的医科学生团队使用记时计。研究开始于现场,并继续在病人在救护车运输。只有第一个15分钟两臂内的不同时期。E组:患者仅接受CPAP T0 T15最小,而L组,接受医疗和补充氧气疗法(15分钟⁻¹对应于一个FiO₂0.5 - -0.7,通过储层包面罩,Gamida、法国)。从T15 T30 min, CPAP是维护在E组和添加到组L,而两组接受医学治疗,如上所述。从T30 T45 min,医疗是维护,而L CPAP被删除,取而代之的是15分钟⁻¹氧气疗法两组。协议的步骤被认为是未完成,如果病人的气管插管,心脏或呼吸停止,或不容忍CPAP。CPAP偏狭被定义为面罩不耐受的发生,支气管愿望,气胸或严重的胃膨胀。插管的标准是:呼吸停止、呼吸暂停和意识丧失,难治性低氧血症(热点₂< 85%),意识丧失或精神运动风潮使保健不可能和需要镇静,心率低于50次/分钟,失去警觉,并与收缩期血流动力学不稳定动脉血压低于70毫米汞柱。

以下参数收集在T0、T15 T30, T45:心率(HR: b.p.m。),呼吸速率(RR /分钟),非侵入性的SBP和菲律宾,热点₂(Propaq安可^®、PhysioControl、法国),呼吸困难的临床评分(DCS;表1),动脉血液气体采样从径向动脉导管插入下局部麻醉。协议完成后,病人被送到一个适应单位(急诊室、医学或cardiologic重症监护室)在最近的医院。自从SAMU系统适用于地理区域,定义四个医院位于该区域收到病人。病人在协议完成后没有收到CPAP的技术并不是经常使用的研究。执行的后续当时ALS医生(每日电话和分析病人的文件),直到病人的放电或住院死亡。需要插管或一个收缩药物支持记录在协议完成后,在病人住院期间。

主要终点是早期CPAP管理临床评分的影响和动脉血液气体。次要终点是失败的早期CPAP对频率的影响的护理策略,定义为需要气管插管或收缩药物支持或住院死亡。

统计分析

样本大小计算检测不同临床分1.5考虑标准偏差为2.5。探测到这样的效果,90%的力量和第一类误差为0.05,59岁的患者每组被要求。

在意向性治疗基础上对数据进行分析。所有数据都表示为平均数±标准差。检验正态分布后,使用学生的数字数据进行分析t使用χ测试而定性数据进行分析²测试。当χ²不在有效性标准,我们使用一个确切概率法。优势比(或)和95%置信区间(95% CI)也计算。所有测试都是双面的,在0.05的显著性水平。P价值观涉及多个比较(T15, T30, T45)纠正业务使用方法。¹⁶数据分析是使用Statview执行^®软件(版本5.0,Abacus概念、伯克利、钙、美国)。

结果

百和连续七十六年脊髓灰质炎咨询委员会1998年1月至1999年12月上映。几百最后20连续四个患者纳入研究:63年E组和61 l .五十组两个被排除在外:36有慢性阻塞性肺病,10哮喘史,六个病人心血管崩溃(图2)。他们的一般特征进行了总结表2。两组之间没有显著差异被发现在T0。

T0-T15

在T15、DCS和RR (图3一个和B单独)在E组低(CPAP)比在L组(医疗)即使RRs,差异没有达到统计学意义(4±2 vs。在T15′7±2;Pb = 0.0003和29±8分钟⁻¹vs。32 b±7分钟⁻¹在T15′;P= 0.09)。第一个15分钟后,SBP在L组显著降低在(类似的病例中没有区别图3C)。人力资源大大减少同样在两组(图3D)。在T15,病人在E组有更高的PaO₂(E组:89±18毫米汞柱vs。68±10毫米汞柱在T15 L组;P= 0.0003)和较低的帕科₂即使帕科的差异₂接近统计学意义(42±7毫米汞柱vs。45在T15±8毫米汞柱;P= 0.06)(图4一个和B)。在E组动脉pH值显著高于在T15 L组(E组,7.32±0.08在T15 T0和7.35±0.06;在L组,在T0 vs 7.33±0.08。在T15 7.33±0.08)。两组动脉碳酸氢盐水平保持稳定在第一次15分钟的协议。

T15-T30

DCS和RR改善两组但更在L组CPAP是添加到医疗。在T30 DCS、RR和血压在两组相似。PaO₂和帕₂显著提高L组第二时期的协议。在T30 PaO₂和帕₂两组中是类似的。由于动脉pH值增加L组,两组表现出类似的动脉pH T30 (7.36±0.06 vs。7.36±0.04;P= 0.92)。

T30-T45

在DCS T45, RR、人力资源和血压在两组相似。PaO₂在E组显著高于L组完成后三个步骤的协议(97±29毫米汞柱vs。85±19毫米汞柱;P= 0.018)。最终协议,帕科₂在E组较低但不是统计不同L组(42±7毫米汞柱vs。44±9毫米汞柱;P= 0.27)。在T45,无统计差异在动脉内pH值观察两组(7.35±0.07 vs。7.35±0.06)。

二次端点

9名患者插管率:插管的45分钟研究期间(一个在E组,8 L组,在第一个15分钟,P= 0.01)。在全球范围内,22名患者的124需要气管插管或以后研究期间(6在E组与16 L组;P= 0.01,= 0.30 (0.09 - -0.89)]。因此,13在住院患者气管插管(5 E组和8 L组,P= 0.23)。

变力的支持:五个病人需要添加L多巴酚丁胺组,虽然需要收缩药物支持的病人在E组(P= 0.02)。

死亡率:现场没有病人死亡。八个病人住院期间死于集团在E组(L与两个P= 0.05,= 0.22 (0.04 - -1.0)]。

没有病人CPAP不良事件,如面具不耐受、气压伤、呕吐或胃扩张。

讨论

这项研究首次表明,CPE的急性心脏按压管理可以有效地发起的直接应用CPAP,治疗延迟仅15分钟,相对于起始时间的急性心脏护理对病人的结果像死亡率有深远的影响,需要后续的气管插管或后续心血管医疗需要进一步恶化。这些好处被轻易监测生理变量敏锐地显化。第一次15分钟后,单独使用CPAP治疗的患者表现出更低的RR, DCS,帕科₂一起PaO更高₂和博士的药理治疗CPAP没有导致任何可衡量的改进。最后,简短而直接CPAP支持(30分钟初级保健在E组与15分钟二级护理L组)似乎改善病人的气管插管率较低的结果,不需要变力的支持,和医院的死亡率较低。

我们的研究旨在确定已知的机制CPAP在CPE工作将导致一种改进的结果时立即使用和孤独。CPAP徒气体交换和左心室的性能。对氧化的影响可能导致从生成的窥视。偷看通过很多机制可以提高动脉氧合,特别是通过减少肺内的分流。在目前的研究中,当添加CPAP两组,患者表现出显著减少呼吸道疲劳的症状,这可能与减少呼吸和肺泡肺换气不足的工作。这些结果与文献一致显示减少的呼吸,增加肺遵从性和降低气道阻力。^2,3,5,17正压通风还支持左心室收缩,通过最小化的负面胸内压波动时灵感,因此,通过减少主动脉阻抗和左心室透壁的压力。⁶事实上,它已经表明,CPAP中风体积,增加心脏指数和氧气交付,¹⁸改善血流动力学,降低心肌耗氧量在严重的CPE与治疗。⁴

的第二期协议提供的信息有关的宽容CPAP (E组)和持续的利益关联CPAP治疗(L组)。这些数据清楚地观察心肺支持的好处是由于CPAP。我们没有观察到任何明确的好处增加CPAP治疗,而添加CPAP治疗所有参数与一个戏剧性的改善。几个作者^19,20.报道,在现场,立即受益使用大剂量的治疗(硝酸盐或利尿剂)。我们的结果与沙龙是相互矛盾的等。^20.研究中治疗优于正压通气治疗严重的CPE。这可以解释为两个协议之间的重要差异。在这项研究中,沙龙等。^20.这也发生在移动ICU,使用高剂量的硝酸盐和正压通风由上下两层的正压通气(BiPAP)通风。BiPAP进行水平相对较低的(4.2±3.1而言不啻窥视₂O)等通气设备意味着病人的必要性达成触发阈值打开吸入阀,可以增加呼吸的工作负责。然而,数据发表的沙龙等。^20.强烈建议医疗基于高剂量的硝酸盐应该考虑严重的CPE,尤其是急性高血压危象。

第三节提供信息关于早期宽容的和突然的CPAP撤军。在大多数以前的研究的CPAP治疗CPE, CPAP持续时间超过2小时,和一些数据很短的治疗。在这项研究中,CPAP撤军之后,轻微损伤的呼吸状态和不容忍只有15分钟的治疗后(左)与30分钟(E组),尤其是PaO₂。

尽管目前的研究还没有设计分析结果,病人的进化是两组之间的明显不同。始终与文学,^{2 - 4,7}病人受益于30分钟的CPAP的可能性较小,插管,在研究期间。此外,早期的CPAP集团需要更少的收缩药物支持和显示更大的医院存活率。CPAP应用程序的延迟和CPAP的总持续时间两组之间的主要区别。有趣的是,如果一个人认为CPAP疗法作为CPE的适当的治疗,然后延迟启动适当的复苏,在败血症的袜子,²¹似乎是一个主要决定因素的结果。这些数据表明,正确的治疗需要尽快应用,甚至推迟15分钟可能是低效率的。CPAP独自似乎开始心肺复苏,作为支持的令人印象深刻的改善所有测量变量在第一次15分钟的治疗。此外,在我们的“晚CPAP”组,8个病人需要气管插管期间第一个15分钟,与只有一个早期CPAP的组。公园等。⁷最近报道,在严重的CPE单靠药物治疗,治疗时间插管是17±10分钟。这加强了CPAP的想法应该尽快开始。年初以来CPAP应用似乎心脏按压实践的关键,常规应用表明,医疗和辅助医疗人员应该训练和指导使用它在复苏早期患者的CPE Kosowsky提出的等。²²克雷文等。²³最近证实,甚至BiPAP可以有效地用于现场紧急医疗技术员培训高级生命支持。然而,BiPAP比CPAP更复杂的使用,不应使用最少的培训。关于CPAP应用程序的时间,我们的数据表明,即使是30分钟的CPAP导致有益的结果。一直与我们的结果,最近的研究^7,8,10,11使用协会的报道减少死亡率与CPE CPAP治疗病人。最近发表的荟萃分析⁹报道,使用CPAP或气管插管为0.40 (95% CI 0.27 - -0.58,P死亡< 0.001)和0.53 (95% CI 0.35 - -0.81,P= 0.003)。工作组对急性心力衰竭的心脏病的欧洲社会²⁴最近支持使用非侵入式正压通风,特别是在严重的CPE CPAP类活动花絮推荐(证据级别)。

本研究的主要局限是选取。因此,偏见与破盲调查人员不能排除。虽然在研究期间气管插管的适应症是标准,我们不能排除这种可能性,调查人员延迟插管CPAP早期组。然而,即使部分主要端点是主观的(例如DCS),客观标准,如气体交换,更好的改善在E组中第一个15分钟比L组。此外,这种潜在的偏见没有毕业后插管率,证实了这两组之间的不同。我们的数据证实了许多先前的研究显示,CPAP治疗CPE减少插管率。最后,尽管这项研究并不是动力前的测试CPAP对结果的影响,早期CPAP治疗降低患者住院死亡率。研究人员担心的潜在问题延迟15分钟的CPAP早期治疗组。这种延迟被认为是可以接受的,因为已经证明CPAP的好处,^3,4,18因为CPAP独自下的持续时间很短(15分钟),最后,因为这是唯一的方法来评估CPAP的好处。

总之,心脏按压CPAP治疗时的第一个15分钟内管理优于标准治疗在最初的患者呈现严重的CPE的管理。此外,早期的CPAP疗法似乎增加了后续医疗反应。因为简单的直接CPAP使用和它的直接功效,和缺乏严重副作用,这种技术应该鼓励作为一线治疗严重CPE不仅在医院还在心脏按压设置。

的利益冲突:没有宣布。

引用

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