文摘
背景:无创通气的有效性(NIV)在预防拔管后拔管呼吸衰竭仍然是有争议的。方法:我们进行了一项前瞻性多中心随机对照研究涉及患者机械通气> 48小时容忍一个两个小时自主呼吸试验和随后被拔管。病人被随机分为和合或标准的医疗治疗。72小时内Re-intubation率是主要的结果的措施。多变量逻辑回归分析用于确定预测拔管失败。
结果:我们随机和合(406名患者。= 202)或标准药物治疗(没有。= 204)。两组有类似的基线临床特点。没有拔管失败的差异(13.2%在控制和14.9%在和合),重症监护病房或医院死亡率。心力衰竭是一个更常见的原因比你们拔管失败的控制。没有区别在快速浅呼吸指数(RSBI)在拔管衰竭患者控制(80)和5 (73)。使用数据从所有的病人时,我们发现急性生理和慢性健康评估(APACHE II)的评分(比值比(或)1.13,95%可信区间1.07 - -1.20,P<措施),最大吸气压(或1.04,95%可信区间1.00 - -1.08,P=),03和RSBI(或1.03,95%可信区间1.02 - -1.05,P<措施)的预测拔管失败。丰富的分泌物(35.1%)是最常见的原因为拔管失败了主治医生。
结论:预防性使用和合在病人拔管后通过自主呼吸试验没有显示的好处减少拔管失败率或死亡率。
介绍
无创通气(NIV)是一种有效的方式来减少需要侵入性通过气管插管机械通气,特别是在呼吸衰竭患者由于慢性阻塞性肺病恶化和肺水肿。为患者拔管呼吸衰竭、和合的角色不明确。和合作为辅助疗法已经被应用于断奶从机械通风,预防气管切开病人,或抢救治疗的患者发展拔呼吸衰竭。
早期的研究在慢性阻塞性肺病患者丁字片试验表明,拔管失败和合缩短气管插管术的持续时间。1,2后续研究使用和合作为患者呼吸衰竭的抢救治疗后拔管。在较小的一项研究中,基南等表明,和合不改变患者呼吸窘迫re-intubation率<拔管后48小时。3在随后的大型随机对照研究中,埃斯特万等表明,和合实际上在这个病人使用人口死亡率增加,可能在插管相关的延迟。4因此有人建议,如果你们使用拔管后,它可能是最有效的,如果应用早期呼吸窘迫的发展。来测试这一假说,江泽民等显示,所有post-extubated患者预防性使用和合没有改变re-intubation率,5但这项研究是小,包括患者意外拔管re-intubation的可能性与高相关联。6- - - - - -8最近纳瓦et al,费雷尔等发现,常规使用的和合的高危患者拔管失败re-intubation率和降低重症监护室(ICU)死亡率。9,10列出的风险因素在这两个研究中,然而,将包括大部分的病人在医疗ICU。
确定的角色预防性使用和合的病人拔管后,我们进行了一项大型的前瞻性随机对照多中心试验。我们假定预防性应用和合在病人拔管后通过了自主呼吸试验(SBT)会减少re-intubation率。我们使用了re-intubation率和ICU死亡率作为主要终点。
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目前的知识
非侵入式通风,以防止拔管失败尝试了不同的结果。和合用拔的证据基础尚不清楚。
本文有助于我们知识
预防性使用拔使用和合防止re-intubation并不比传统治疗。在这一组,拔管失败最常见的原因是过多的分泌物。
方法
患者人群
这项研究是在台湾3医院icu中进行的,从2002年10月到2004年9月。病人需要插管和呼吸机支持筛选时间超过48小时。患者符合断奶的标准并通过一两个小时丁字片SBT后随机获得知情同意的近亲。医院诊所的道德委员会批准了这项研究,并从所有参与者获得知情同意。
我们每天呼吸力学参数测量,包括最大吸气压(PImax)、每分通气量(V̇E(V),潮汐卷T)、呼吸速率、快速浅呼吸指数(RSBI)(呼吸速率/ VT)和一个便携式肺活量计的隔离病人2分钟来确定通风机的病人可以继续两小时SBT。如果PImax≤25厘米−H2O、V̇E≤10 L / min, VT≥5毫升/公斤,呼吸率≤25次/分钟,RSBI≤105次/分钟/ L,氧饱和度(SaO2在一个F)≥90%IO25厘米的40%或更少,偷看H2啊,然后与丁字片SBT,氧气和湿度2小时执行。11,12如果这些条件不满足,机械通气是持续的,第二天,病人重新评估。病人被认为不是extubatable如果呼吸速率> 35次/分钟或增加了50%或更多,心率> 140次/分钟或增加了20%或更多,或者如果出现心律失常,收缩压是< 80毫米汞柱或> 160毫米汞柱,或病人显示风潮,抑郁的心理状态,或在两小时SBT发汗。这些患者呼吸机连接。患者通过了2小时SBT和能够遵循命令气管切开,随机分配标准药物治疗作为对照组或5组。作业都用随机数字表和不透明,密封,信封编号。排除标准是气管造口术的存在和知情同意的缺失。
标准治疗和和合疗法
病人分配到标准疗法得到了补充氧气气溶胶面具维持氧饱和度≥92%。此外,他们收到定期医疗主治intensivist的自由裁量权。这些医学治疗可能包括利尿剂、吸入β-agonists,黏液溶解的代理。
患者随机分配到和合呼吸机支持通过一个完整的接收面膜(BiPAP S / T-D30、Respironics Murrysville,宾夕法尼亚州)除了上述标准治疗。你们支持了5厘米的水平2O呼气气道正压(EPAP), 10 - 12厘米H2O吸入气道正压(IPAP)自发模式。EPAP滴定在增量2厘米的H2实现一个S OaO2≥92%,IPAP滴定时增加2厘米的H2O实现pH值≥7.35和病人的呼吸率≤25次/分钟。
和合开始之前,病人的床是高架> 45°角。在第一个小时,呼吸治疗师不断监测病人的临床情况,并提供不断安慰病人。你们第一次12小时后,病人被允许独立自主呼吸断断续续增加间隔如果病人呼吸舒适的年代aO2≥92%,pH值≥7.35。面部皮肤是评估每4小时对任何压力损伤的迹象。
拔管成功标准
5组,如果病人没有re-intubated并且能够停止和合拔管,72小时之内,它被认为是拔管成功。在对照组,如果病人不需要使用16或72小时内re-intubation拔管,它被认为是拔管成功(图1)。因此,你们组的,如果病人仍然需要使用和合72年底拔管后几小时,它被认为是拔管失败。在对照组中,任何使用和合拔管后第一个72小时内被认为是拔管失败。在这两个学习小组,病人将re-intubated如果他或她至少满足下列标准之一:心脏骤停、呼吸停止,呼吸暂停和意识丧失,或与无力保护气道喘不过气来;缺乏改善pH值或P华2,或者减少aO2尽管85% FIO2≥50%;缺乏改善呼吸道肌肉疲劳的迹象;精神运动风潮使护理不可能和需要镇静;低血压的收缩压小于90厘米H2O > 30分钟足够体积的挑战,尽管使用升压,或两者兼而有之;和丰富的分泌物不能清除与酸中毒有关,血氧不足,或精神状态的变化。决定re-intubate或者尝试和合是由治疗医生,他也记录了最相关的原因re-intubation从6列表中可能的原因。
数据收集
我们还收集基线人口统计学数据,急性生理和慢性健康评估II (APACHE II)得分,13临床诊断、呼吸衰竭的原因,ICU住院。
统计分析
我们计算前的样本量的研究。检测减少re-intubation率估计有24%降至10%14第一类误差为5%,和99%的力量,我们估计,我们需要至少每组129例。
所有使用SPSS分析研究生包9.0 (SPSS,芝加哥,伊利诺斯州)。比较两个学习小组是使用卡方统计量进行分类变量和学生t测试连续变量。分析是基于双向统计,两组之间的差异被认为是重要的P< . 05。多变量逻辑回归模型也被用于确定拔管失败的相关因素。
结果
我们招收了426名患者从2002年10月到2004年9月。所示图1,20名患者被排除在外,这406名患者最终被随机分配给204的标准治疗组(控制)和202 5组。组没有显著不同的临床特征,例如APACHE II评分,PImax的时候,或者RSBI进入研究(表1)。原因引发的两组之间的机械通风也类似。
与对照组(13.2%)相比,你们集团有一个类似拔呼吸衰竭率(14.9%)。没有区别在RSBI患者拔管失败之间对照组(80)和17组(73)。百分之五十六和57%的患者在控制和5组,分别开发了12小时内呼吸衰竭。在这些患者中,和合避免插管在你们组30%的患者和40.8%的病人在对照组。剩下的37个病人需要re-intubation, re-intubation率两组相似(10.4% vs 7.8%控制)(表2)。也没有ICU和医院死亡率的差异表2)。
在两组中,我们发现患者拔管呼吸衰竭较低PImax,大V̇E,高呼吸速率和低VT拔管前(表3)。这些病人的RSBI更高(80年的控制和73年和合),没有出现呼吸衰竭的患者相比,在控制和59和合(58)(见表3),尽管绝对RSBI值远低于105年。多变量逻辑回归分析确定了APACHE II高、低PImax和高RSBI作为预测拔管失败(表4)。主要原因拔呼吸衰竭被主治医生进行了综述表5。在两组中,过多的分泌物被确定为呼吸衰竭的主要原因大约有20 - 26%的病人。心力衰竭是更常见的在对照组(40.7%)比16组(16.6%)。
讨论
本研究对我们的知识是最大的设计确定是否拔管后常规使用和合可能会减少拔管的发生率呼吸衰竭的患者人群。我们发现你们没有减少拔管失败或ICU死亡率。对照组的拔管失败率是13.2%,类似于江泽民等人的研究(15.2%)5和低于纳瓦等人的研究(24.5%)10和费雷尔等的研究(33%)。9在后者2研究中,和合减少拔管失败率(分别为8.3%、16%)对,在我们的研究中(14.9%)。APACHE II平均分数在我们的研究中大约是17 - 18,低于费雷尔et al(20 - 22)的研究。9平均年龄在我们的研究中也较低。这些数据表明,我们的病人一般在拔管失败的风险低于纳瓦等的研究和费雷尔et al。9,10此外,我们的病人人口的构成也可以解释缺乏有效性。我们的研究有更少的COPD患者相比(∼10%)2以前的研究(30 - 35%)。呼吸衰竭的急性加重的慢性阻塞性肺病更应对和合。15和合,第一形态中的应用日益广泛支持急性呼吸衰竭患者,包括拔管后发生。在高危患者拔管失败,纳瓦et al,费雷尔等发现,常规使用的和合re-intubation率和ICU死亡率下降。9,10如果和合作为救助治疗患者拔管后呼吸窘迫,基南等显示,这一策略没有改变re-intubation率。3这证实了埃斯特万等,表明你们在这个病人使用人口死亡率增加,可能由于延迟插管。4当你们在所有的病人拔管后立即使用,我们的结果表明,这种策略不可能降低re-intubation率。在我们的研究中,对照组的实际re-intubation率为7.8%,低于用于原始样本大小的估计。基于这个速度我们重新计算样本大小。如果相对减少re-intubation率保持不变(60%),考虑到错误的5%和80%的力量,样本容量将每组124例。这样的患者数量登记在我们的研究将足以探测到预先确定的差异减少60%,即使对于实际re-intubation率越低。因此,我们的数据不支持预防拔管后使用和合。
所有数据池时,多元逻辑回归分析确定了高APACHE II的拔管失败的预测。先前的研究报道,APACHEⅱ评分没有预测医院死亡率长期机械通气后,但调整APACHEⅱ评分可以用来预测患者断奶结果< 25天的通风。16另外,APACHE II分数相关的积极与机械通气相关肺炎等临床结果ICU,气管造口术,和死亡率。17因为你们是一个支持性的措施,也不会将预防呼吸衰竭患者病情的严重程度高。我们的研究结果还表明,PImax和RSBI可以预测拔管失败。这两个指数大致测量肌肉疲劳倾向。尽管RSBI在病人拔管失败,绝对的值(73和80)仍远小于105推荐截止。这些数据表明,患者更大的APACHE II,较小的PImax和更高的RSBI(即使是< 105)倾向于发展中拔管失败。这些患者应密切监测呼吸窘迫的迹象,所以和合或re-intubation提前实现。
在我们的研究中,确定了过多的分泌物和心力衰竭的主要参加医生拔管失败的主要原因。心力衰竭被认为是拔管失败的原因在对照组的患者百分比高于5组。这是符合和合好处心脏衰竭患者的观察,18,19但是心脏衰竭患者的数量在我们的研究中太小,影响整体的减少故障率拔管。约20 - 25%的病人有丰富的分泌物是拔管失败的原因。这些发现强调了肌肉力量的重要性在防止re-intubation生产有效的咳嗽。20.- - - - - -22应用和合这些患者可能会增加呼气阻力,进一步损害分泌物的清除。23
泛化的结果从这项研究到临床实践应该用一些警告。首先,我们研究了混合患者人群。和合可能反映了异构的缺乏有效性和合在不同患者群体的影响。它已经表明,在特定的子组的患者,如慢性阻塞性肺病,早期使用和合可能是有益的。4第二,和合应用连续12小时后拔管。和合是间歇之后的使用。自大于50%的患者呼吸衰竭开发的拔管失败< 12小时后拔管,它是可能的,你们可以提供一些好处如果申请更长一段时间。第三,我们的研究包括人口患者之前拔管成功的可能性更高。两组之间的差异会更难以证明。第四,我们没有量化的分泌物或咳嗽的力量。自由于分泌物的失败率很高,任何好处的和合本可以抵消其负面影响患者过多的分泌物。
结论
在这个最大的随机对照试验的预防性使用和合在大众化的ICU患者中,我们无法显示减少拔管失败率和合。拔管后和合不应使用常规。患者有更高的APACHEⅱ评分,降低PImax之前,和更高的RSBI拔管拔管失败的风险更高。这些患者应当受到更密切的监控,以便你们或插管可以实现早期呼吸衰竭发生时。
确认
作者感谢呼吸治疗师、护士和医生在陆海空三军种综合医院的重症监护病房,Cardinal-Tien-Ho医院,和奇美医学中心,参与病人护理。我们还要感谢林Hui-Wen先生对他的帮助与统计分析。
脚注
- 函授:吴Chin-Pyng医学博士,美国胸内科,Landseed医院,77号,Kwang-Tai路,Ping-Jen市,桃园县,台湾。电子邮件:wucp在{}landseed.com.tw。
这项工作是支持的部分资金(卫生署92 - td1023)来自卫生部、台湾。
作者没有披露利益冲突。
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