文摘
在过去的几年里容易定位已经越来越多地用于治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,这种策略现在被认为是一个简单而安全的方法,改善氧合。然而,生理机制导致呼吸功能改善以及真正的临床效益尚未完全了解。本文的目的是讨论生理和临床容易定位ARDS患者的影响。
倾向的主要生理的目标定位是:1)提高氧化;2)改善呼吸系统力学;3)使均匀胸腔压力梯度,肺泡通货膨胀和通风分布;4)增加肺活量和减少肺膨胀不全的地区;5)促进分泌物的引流;与机械通气相关肺损伤和6)减少。
根据现有资料,作者认为:1)氧化提高∼70 - 80%的患者早期的急性呼吸窘迫综合征;2)的有利影响氧化减少1周后机械通气;3)急性呼吸窘迫综合征的病因学可能显著影响响应容易定位;4)执行策略时极端护理是必要的;5)压疮相关频繁和内翻的数量;6)期间支持用于倾向和定位是不同的和nonstandardised中心;7)重症监护室和住院死亡率仍然居高不下,尽管容易定位。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的特点是radiographical扩散双边浸润,减少呼吸道合规、小肺容积和严重的低氧血。修正危及生命的缺氧、改善呼吸力学和肺容积是主要的治疗目标。为了实现这些目标,重要的是要选择最合适的通气支持的手段,从而减少机械通气的破坏性影响。目前,通气支持使用小型潮汐卷和高原压力和呼吸速率较低,控制动脉二氧化碳张力(P,有限公司2)和pH值,被认为是最优的1。此外,应用相对高水平的呼气末正压通气(偷看)似乎是有益的与机械通气相关肺损伤(VALI)在减少和改善生存2。在1974年,布莱安3建议犀牛和瘫痪病人的卧姿应该表现出更好的背侧肺扩张地区由此改善氧合。1976年,圣和棕色4在回顾性研究显示,五ARDS患者的卧姿改善氧化没有有害的影响。一年之后,道格拉斯et al。5证明,在前瞻性研究和有限群ARDS患者,易定位可以有效地改善ARDS的氧化。从这些报告开始,兴趣容易定位在ARDS逐步增加,现在被认为是一个简单而安全的方法,改善氧化hypoxaemic病情严重6。然而,引起的生理机制改善氧化不完全理解。随机临床研究显示缺乏降低发病率和死亡率,并把从仰卧的卧姿仍被视为一个复杂的临床过程相关的潜在威胁生命的并发症。本文旨在讨论容易定位的有利影响的生理基础及其ARDS患者最相关的影响。
生理效应容易定位
容易定位的生理效应严重肺损伤患者表现为改善氧化和呼吸力学。也有减少机械与瓦里相关的因素,如胸腔压力的不均匀分布(Ppl)、肺泡通胀和通风,肺容量的增加和减少肺膨胀不全的肺部区域,最后,清除分泌物的改善。以来大多数的动物和人类的研究调查容易定位的生理效应指急性ARDS,考虑稍后讨论仅适用于早期阶段的综合症。
对氧化的影响
之前描述的机制卧姿改善氧合,肺泡的生理学的分布通货膨胀,肺泡通气和灌注。
分布的肺泡通货膨胀在仰卧位
图1⇓显示肺泡膨胀的分布(表示为气体/组织比例)在仰卧位和倾向职位正常受试者和ARDS患者。在正常受试者,肺泡通胀遵循重力梯度的分布,nondependent肺泡,靠近胸骨,比依赖更膨胀的后方。肺泡大小取决于transpulmonary压力,肺泡之间的压力差压(P一个),Ppl。自P一个nondependent肺地区更消极,transpulmonary nondependent压力更大,而相关的领域。transpulmonary压力梯度的性质尚不清楚,但已被归因于几个因素如肺重量的影响,心脏质量,头位移的隔膜,胸壁的区域形状和机械性能和肺。
肺重量
在ARDS,肺的特点是射线密度,主要位于依赖区域(图2所示⇓)。地区肺使用计算机断层扫描(CT)的分析显示,肺泡通货膨胀显著减少在腹侧(靠近胸骨在仰卧位)和背地区,重力梯度8(图1⇓)。因此,nondependent肺泡相对比依赖的扩大。相比之下,水肿是均匀的分布在整个肺实质表明疾病过程分布均匀。肺的总质量增加,它逐步崩溃下自己的体重,从依赖肺区域造成挤出天然气压缩肺不张。
心脏质量
在正常人,心脏的重量依赖地区有重要影响的曝气在底下的肺。实验证据表明,心脏导致的起源transpulmonary压力在生理条件下的垂直梯度9。ARDS患者心脏质量是增加与正常人相比,导致增加Ppl在依赖肺的一部分,和肺泡崩溃10。
头位移的腹部
镇静和瘫痪肌肉紧张性抑制横隔膜。腹部的重量内容,不再反对隔膜,诱发的头位移后地区的隔膜11。这种向上转移增加Ppl在最尾和依赖膈地区,导致基底肺不张的形成。
地区肺癌和胸壁力学性能和形状
地区肺癌和胸壁力学性能可能会影响区域transpulmonary压力12。特别是,肺的扩张性(,反过来,取决于肺容积和内容),和胸腔的扩张性(这取决于胸壁质量,合规,或许隔膜)的解剖可能起到了重要的作用。此外,肺癌和胸壁的形状可能会影响区域transpulmonary压力。很明显,Ppl取决于外部框之间的关系(尤其是胸壁和,胸廓)和内容(肺)。胸形状(胸壁和肺)更类似于一个三角形的仰卧位(顶端之上)允许的形成更广泛的肺不张胸比矩形形状7。
最后,在ARDS患者仰卧位,肺泡nondependent肺的通货膨胀更大地区。肺重量,心脏,腹部头位移和区域力学性能和形状的肺和胸廓的主要因素有可能影响transpulmonary压力和重力分布密度。
在仰卧位分布的肺泡通气
肺泡通气的分布遵循通货膨胀。使用CT扫描end-inspiration end-expiration,可以测量通风和肺泡的分布(图2所示⇓)。镇静和瘫痪ARDS患者仰卧位,通风在零偷看分布式优先上肺;通风的数量之间的比率的上、下肺∼2.5:1。随着偷看,通风变得越来越均匀的分布,在20∼1:1比例而言不啻2O的窥视。这意味着修改区域合规发生偷看,减少合规的肺上招聘,由于相对较低的潜力,增加低肺由于相对大量的可能的招聘。在机械通气过程中,肺不断崩溃和膨胀相关的部分,特别是在低水平的窥视。偷看更高水平,倒塌的组织的数量在end-expiration却降低了13。
最后,在ARDS患者仰卧位,肺泡通气是优先转向nondependent肺的一部分。依赖肺区域不断崩溃和膨胀在机械通气,但偷看的应用导致更均匀分布的通风,减少区域合规和过度伸长的nondependent肺。
在仰卧位分布的灌注
在正常受试者,灌注逐步增加从nondependent依赖肺区域14。然而,这个灌注梯度的决定因素尚不清楚。不同的理论已经制定。提出了一种“引力”理论最初考虑肺血流量之间的关系,肺动脉压(P巴勒斯坦权力机构),P一个燕八哥电阻器和静脉,模仿。燕八哥电阻可以被描述为一个可折叠的管(肺血管)在一个封闭的腔(肺泡)压力可能是不同的。当流入压力(P巴勒斯坦权力机构)低于燃烧室压力(P一个),血液流动停止。当流入压力高于室压力、流量管理的区别P巴勒斯坦权力机构和P一个或者通过之间的区别P巴勒斯坦权力机构和静脉的压力。根据这一“引力”理论,肺灌注应该稳步增加。其他理论不考虑重力为主要因素解释重力梯度灌注。
ARDS患者,有几个因素可能影响灌注的重力分布,包括缺氧血管收缩、血管闭塞和外在船压缩。使用选择性血管造影,作者记录普遍灌注nondependent肺部区域,表明一个重要的角色外在压缩和缺氧ARDS时血管收缩15。事实上,最近的数据,获得与更复杂的技术建议普遍灌注依赖肺肺膨胀不全的地区16。
肺泡卧姿的通货膨胀的分布
在仰卧位,肺泡通货膨胀可能取决于transpulmonary压力。容易定位导致更均匀分布transpulmonary压力比仰卧位17。作者观察到肺密度从背侧到腹侧的运动区域当患者从仰卧的倾向,和更均匀的分布肺泡通货膨胀在俯卧姿势(图。1⇓)。几个因素可能导致这种差异的能力的卧姿改变背肺transpulmonary压力,包括肺重量梯度逆转,直接传播心脏的重量在底下的地区,直接传输腹部重量的内容背尾地区肺癌和/或区域的力学性能和形状胸壁和肺。所有这些因素可能会产生一个均匀分布的transpulmonary因此更均匀肺泡通货膨胀的压力。
肺重量
作者发现修改的静水压力可以解释,至少在某种程度上,肺内的气体的再分配18。在仰卧位,静水压力导致崩溃的背(最依赖)肺区域,同时在俯卧姿势,最相关的肺部区域腹侧。
心脏质量
最近,心脏质量的角色在决定密度的变化在卧姿一直强调19。在仰卧位,相当大的一部分两肺位于心脏和下面,因此,压缩力。相比之下,在俯卧姿势,只有很小一部分的肺会受到影响。
头位移的腹部
改变区域横膈运动发生在卧姿。在人类中,隔膜的运动在机械通气在仰卧位制服,而倾向时,大多数运动发生在nondependent(背)地区20.。然而,隔膜不休息的位置是不同的。隔膜的位置和运动在腹胀是未知的。位移的圆顶隔膜进入胸膜腔已经提出。减少腹腔压力在俯卧姿势,从而卸载腹部内容的重量,可能会减少头位移的隔膜和改变它的位置和运动比仰卧位21。
区域的力学性能和形状肺癌和胸壁
容易定位可能修改区域的力学性能和形状胸壁和肺。作者发现肺泡通货膨胀更均匀的分布在患者仰卧位时更“三角形”的形状7。因此,很明显,肺和胸的形状可能会影响肺泡的分布通货膨胀倾向。最后,在ARDS患者,在俯卧姿势,肺泡通货膨胀更均匀。
通风在卧姿的分布
不幸的是,没有数据的分布在卧姿通风是目前可用的。然而,从地区的通胀数据,作者推断通风应该重新分配从腹侧(倒在卧姿)背地区(招募在俯卧姿势)。此外,作为区域通货膨胀更加统一在俯卧姿势,通风预计更均匀。最后,ARDS患者的卧姿,通风可能更均匀分布和背。
灌注分布在卧姿
最好的作者的知识,没有数据的分布灌注在俯卧姿势是可用的。然而,狗的实验证据表明,灌注背区域大于在俯卧姿势,灌注是总体上更加均匀,说明重力以外的机制可能在这种情况下运作16。最后,ARDS患者的卧姿,灌注可能更均匀,而不是依赖于重力。
对呼吸系统力学的影响
呼吸力学很少评估ARDS患者的卧姿。最近,作者调查的修改在呼吸力学在一群“主”ARDS患者(直接肺侮辱后)22。他们发现容易定位降低thoraco-abdominal合规但不影响总呼吸系统顺应性。thoraco-abdominal合规的减少可以解释为胸壁和/或减少膈墙合规。假设总体服从膈墙保持不变的卧姿,自腹腔压力没有改变,它可能是认为减少thoraco-abdominal合规通过产生更大的刚度后,与前相比,自由移动时胸腔的墙壁。其他作者显示改善呼吸系统合规在俯卧姿势,但他们的数据主要是指“二级”ARDS患者(nonpulmonary侮辱)23- - - - - -25。有趣的是,提高呼吸系统合规当病人返回到仰卧位22。这表明结构有利影响可能发生在肺实质的卧姿。最后,总呼吸系统力学不修改后的卧姿,但似乎改善仰卧的重新定位。
影响肺容积和肺泡
容易定位的影响肺容积和肺泡招聘尚不清楚。利用CT扫描,作者观察到密度相似的总量在仰卧位和倾向的立场,表明没有肺泡18。平均肺容积和肺泡招聘初级ARDS患者的姿态变化的影响22。其他作者报道肺泡招聘,相关的改善氧合,一群二次ARDS患者普遍25。最后,主要ARDS患者,易定位不明显影响肺容积和肺泡。二级ARDS患者,易定位更容易诱发肺容积和肺泡。
在氧化机制改善的卧姿
从病理生理的角度来看,低氧血在ARDS遵循减少通气/灌注率(V′/问′)和真正的分流的存在(肺泡单位不通风但仍灌注,V′/问′= 0)。这两个因素的结合被称为“生理分流”。容易定位可以提高氧化由于几种机制,改善V′/问′,一般来说,因此导致减少生理分流。这些包括增加肺活量,背侧肺灌注的再分配,招聘区域和更均匀分布的通风。
增加肺活量
肺容积的增加是在第一个机制提出解释改善氧化的卧姿5。增加肺容积应归因于一个卸载膈运动在俯卧姿势,由于减少力量反对背地区的被动运动。这一假设还没有被证实在人类研究中,包括那些主要ARDS患者,因为改善氧化并不是与肺容量或肺泡。相反,在二级ARDS的改善氧化与肺泡招聘25。最后,增加肺活量和肺泡发生在俯卧姿势,如果存在,不能完全解释主要ARDS的改善氧合。增加肺活量和肺泡招聘可以解释的改善氧化二级ARDS。
再分配的灌注
这个假设是基于事实,灌注在仰卧位gravity-dependent,最大最依赖肺的一部分,这在相关地区肺密度也最大。因此,仰卧位,灌注是最大最病变肺地区顺向分流增加(减少V′/问′)。如果病人是背转身密度保持部分,同时灌注后重力梯度增加罕见,有所改善V′/问′与氧化应该增加相关的预期。不幸的是,这个简单的和有吸引力的机制并不适用于大多数ARDS患者。事实上,当病人在俯卧姿势,尽管最大灌注可能仍背,肺密度分配从背侧到腹侧区域。
招聘背肺有均匀分布的通风和灌注
这似乎是最可能的原因之一,增加氧化的卧姿。在俯卧姿势,密度背部分肺泡肺减少导致更均匀分布的通货膨胀和通风,同时在背侧肺灌注可能仍然是最大的地区。因此,V′/问′改善氧化增加的后果。最近,作者发现,在一群主ARDS患者,基底胸壁合规及其变化扮演了一个角色在决定氧化反应容易定位(降低胸壁合规在仰卧位,改善氧化越低)22。此外,下降的幅度thoraco-abdominal合规在卧姿有关改善氧合。ARDS患者,这些发现符合实验数据并突出显示肋骨之间的相互作用的重要性,在肺部和腹部容易定位21。此外,更多的三角胸形状仰卧位(顶点在顶部和底部基础),在氧化反应越大卧姿7。改善氧化可能重新分配的结果离不通风的区域血流量与正常区域V′/问′,最有可能造成肺泡招聘在以前肺膨胀不全的,但健康和well-perfused肺泡16。有趣的是,在一些研究中,改善氧化部分保持即使患者重新定位仰卧位26- - - - - -28。最后,再分配的通风(更均匀,增加背地区),与更均匀分布的灌注,似乎改善氧化的主要原因的卧姿。改善可以保持甚至当病人重新定位仰卧位。
Ventilator-associated肺损伤和卧姿
机械通气的机制可能诱导或增强肺损伤涉及肺overdistension和重复的打开和关闭的肺膨胀不全的地区。内源性产生不利影响表面活性剂增加倾向于崩溃的空气空间也可能参与进来。这些变化发生的原因还不清楚,但高氧分数的启发,高通胀压力(“气压性创伤”)和大潮汐卷(“volutrauma”),和intratidal崩溃,再膨胀(“atelectrauma”)可能是所有涉及到的。然而,重要的是没有压力本身但是交付的体积。过度卷导致高transpulmonary压力与顺向的肺组织29日。最近,更大的注意力一直集中在intratidal崩溃,再膨胀,从而产生剪切力,增加毛细血管通透性和诱导激活炎症因子,导致局部和全身性炎症反应(“biotrauma”)30.。
最近的实验研究表明卧姿的角色在衰减和重新分配瓦里31日,32。事实上,肺损伤,所表示的组织学异常,更少的倾向比仰卧位与大量潮汐preinjured狗通风。此外,仰卧位的损伤分布主要依赖肺区域,崩溃和卷土重来的现象更容易发生,在卧姿肺损伤不仅减少了,但更多的是均匀分布。其他作者也获得了类似的结果33他观察到狗气胸的发生率较低容易保存。总之,易定位可以产生一种保护作用在机械通风肺部受伤。
卧姿和通风的设置
呼气末正压通气和招聘策略
偷看通常用于提高机械通气病人的氧化。偷窥可能,然而,导致气体交换恶化时应用于患者合并肺炎34。压倒一切的缺氧性肺血管收缩与窥视或重新分配肺肺血流远离通风单位是两种可能的机制,这种不良反应。相比之下,招聘演习使用transpulmonary压力,高到足以完全开放肺膨胀不全的肺泡,之前可能是有益的应用使用时偷看断断续续在机械通气2,35。正如前面所讨论的,的分布Ppl变得更加均匀的卧姿,导致更均匀分布的通风和更有效的气体交换。罕见transpulmonary压力高于背在仰卧位,nondependent腹侧肺区域可能与相关的背侧肺地区相比相对盲目扩张。这种效应可能是加剧了窥视的背再分配可能导致肺灌注与窥视应用于仰卧位。transpulmonary压力更加均匀的卧姿,均匀压力分布不太可能被偷窥。这个均匀压力分布会导致均匀的扩张肺在俯卧姿势,很少再分配中的肺灌注肺偷看时。
在动物实验中,窥视有效地重新分配肺灌注在仰卧的但不是卧姿36。此外,一个更大的和更持久的影响的时间招聘策略被发现在实验动物37和ARDS患者38。这意味着偷看水平较低是必要获得同样水平的氧化的倾向比仰卧位。
最后,窥视和招聘策略的应用似乎是更有效的比仰卧位倾向在改善呼吸功能。招聘策略的影响持久的卧姿。
卧姿和药物治疗
一氧化氮和almitrine
一氧化氮(NO)和容易定位单独使用时可能会改善氧合。在ARDS患者,没有吸入诱导血管舒张改善气体交换的通风区域和转移萎陷nonventilated区域的血流量。最近,一些研究调查的影响没有ARDS患者容易定位和发现一个可以与改进或更大的影响比不容易氧化的定位39- - - - - -42。然而,大多数研究发现一个附加的好处当两种治疗方法的总和39- - - - - -41。优化的肺泡招聘增加交付的靶细胞,从而提高响应。卧姿应该允许没有达到之前没有导致肺泡overdistension分流的肺血管。因此,一些患者不回应不仰卧位时,没有受益于吸入的卧姿。
其他作者建议的组合没有almitrine bismesylate会提高有益的卧姿对氧化的影响43。Almitrine增强缺氧性血管收缩将血液流向通风良好的肺泡,但可能加剧严重肺动脉高压和右心室衰竭。建议的方法是使用不首先和添加almitrine随后增加剂量43。然而,这些发现是非常初步的,需要进一步调查。
部分液体通气
部分液体通气(PLV)促进开放倒塌,不顺从的,肺部区域由于改进的全氟化碳引起的表面力(PFC)。因为PFC是不可压缩的,这完全可以预防牙槽崩溃在低气道压力,从而提高氧化减少肺内的分流。有限的实验数据表明,肺招聘相结合可以提高定位和PLV44。然而,尚不清楚不同剂量的PFC和位置将如何影响PFC分布,肺力学和因此氧化。更重要的是,容易的组合定位和PLV可以保护你的肺对瓦里。目前没有临床研究评估的影响这种治疗ARDS患者的组合。
影响不同的反应倾向定位问题
预测哪些病人会对容易定位通过改善氧化是很困难的。有三种类型的病人:1)那些不回应(∼20%);2)那些应对卧姿和维护任何氧化改善当他们返回到仰卧位(∼50%);和3)那些容易应对定位但不维护改进时重新定位(∼30%)27。几个因素可以预测有利的氧化反应倾向定位包括肺的形态学,胸廓的机械性能,时间和肺损伤的病因学。
肺的形态
肺的形态ARDS患者的不同种群之间有很大差别45。三个主要类别的患者使用CT扫描可分为:1)患者“大叶性”模式与叶的肺都有地区的衰减或节段性分布;2)患者“支离破碎”模式在谁有大叶性或节段性肺衰减在某些领域的部分肺,但肺衰减没有认可解剖别人的限制;和3)患者“扩散”模式在整个肺肺衰减分布广泛的是谁。很有可能,但不证明,叶的患者或片状分布密度更容易应对定位。事实上,一个重新分配的密度是不可能发生在患者扩散模式。胸片,比CT扫描更简单和更安全,可用于预测病人可能应对定位。如果胸部外观叶的或不完整的,很可能CT将显示一个叶的或不完整的模式。相比之下,如果胸部x光散射,CT扫描不可能同样呈现出大叶性,或扩散模式。这意味着存在一个胸部x光扩散模式,对卧姿的积极或消极反应可能的预期。
另一个因素被发现预测的积极回应定位肺形状。在仰卧位患者胸三角形状(顶点在顶部和底部基础)享有更大的改善氧化比胸一个矩形形状。最后,CT和胸部x线摄影可能是有用的在预测响应容易定位。
胸壁的机械性能
在初级ARDS患者更好的胸壁合规似乎受益比与降低胸壁顺应性22。这意味着一个弹性前患者胸腔受益更多倾向于定位。分区的呼吸系统力学为肺癌和胸壁的组件可能是有用的在预测响应容易定位。
时间
在ARDS患者肺形态学变化与时间。放射性的透明变得更加均匀随着纤维化的发展和改造,而囊肿和假性囊肿可能出现46。同样可能发生肺血管重塑。这些观察卧姿增加响应的可能性将随时间减少。
病因学
并不是所有患者临床结果定义ARDS的星座的特点是相同的形态和力学行为。最近,注意力一直集中在可能的差异主要ARDS患者和那些肺广泛受伤这一过程产生其他地方(二级ARDS)。前患者的特点是整合和似乎对招聘和偷窥的应用。二级ARDS的特点是弥漫性肺不张,似乎是回应招聘和窥视47。由于响应容易氧化的定位似乎依赖于密度的重新分配,即。recruitable肺的存在,很可能二次ARDS患者容易定位将更为敏感。
儿科和脑外伤患者的卧姿
儿科患者
有有限的数据关于儿童容易定位的影响。最近的一项研究显示,卧姿是安全的,并提供一个有益的反应在儿科患者呼吸衰竭48。然而,另一项研究中报道的增加氧化后容易定位只有在阻塞性肺疾病患者的一组中49。与呼吸衰竭患者年龄在1 - 5年,在肝移植后,作者观察到的改善呼吸功能容易定位后,这个策略是由作者在临床实践表明使用。
神经受伤的病人
重型颅脑损伤患者通常被排除在容易定位,即使在研究处理创伤的受害者。这是因为颅内压增加被认为卧姿,因此,影响脑生理学。然而,在作者的经验,脑外伤患者ARDS显示改善氧化在俯卧姿势,可以安全的位置,如果医生仔细监测颅内压(最好是创)和颈部的位置(与脊柱),并确保免费的腹部运动(减少caval和动脉压缩)。
临床研究
文献的概述
在过去的15年,也出现了一系列的报告文学处理容易定位的使用作为一种工具来改善ARDS患者的呼吸功能。作者发现了31个研究2000年:29日调查的成年人4,5,18,22- - - - - -28,39- - - - - -43,50- - - - - -63年和两个儿科48,49患者(未考虑以下分析)。
大多数的研究(29日)22日是潜在的5,18,22- - - - - -28,39- - - - - -43,56- - - - - -63年,四人回顾4,50- - - - - -52,两人研究快报54,55和其中的一个案例是这样的报告53。研究的数量随着时间的增加,在1976 - 1980年期间两个4,5在1986 - 1990年期间,三个26,54,551991 - 1995年期间,718,50- - - - - -53,56,581996 - 2000年期间,1722- - - - - -25,27,28,39- - - - - -43,57,59- - - - - -63年。前瞻性研究的流行程度和患者的数量在每个调查研究也逐步增加。共有454名患者参与,虽然大多数的研究调查≤20(33% < 10位病人调查4,5,18,50,52- - - - - -55,45% < 20例22,24- - - - - -26,40,41,43,56- - - - - -58,60- - - - - -63年)。只有22%的研究调查> 20例23,27,28,39,42,51,59。
的时间内转非常变量之间的研究,从20分钟56到60 h51。然而,大多数研究的影响在2 h (50%)18,22- - - - - -26,39,41- - - - - -43,56,57,60,而30%等> 4 h和11% > 8 h4,5,28,40,50- - - - - -55,58,59,63年。只有少数(7%)调查2 - 4 h之间的影响27,61年,62年。大多数的研究调查患者的优势(> 80%)的研究主要ARDS22,27,39- - - - - -41,43,57而少数调查患者二级ARDS的优势(11%)24,56,62年,63年。约40%患者调查一群均匀分布的主要和次要ARDS (20 - 80%)4,5,18,23,26,28,42,50,60,61年。三分之一(33%)的研究并没有描述人口研究25,51- - - - - -55,58,59。一些研究调查了预选的类别的患者,虽然心胸患者进行了一项研究58和两个在创伤患者56,61年。重复演习中执行11%28,56,61年。
除了两个研究进行压力控制通风56,60在交织,所有进行通风。绝大多数(63%)的研究并没有描述用于内转的支持26,27,39,40,42,43,51- - - - - -55,57- - - - - -61年。因此,20%没有释放的腹部23,5680%,而试图确保免费的腹部运动4,5,18,22,24,25,28,41,50,62年,63年。除了三个研究调查了卧姿在急性期的影响28,59,61年。
反应者的百分比在第一个内转平均73%,响应独立于样本量调查(≤10个病人的研究,77%的回应≥11但≤20患者76%,和69% > 20名患者)。反应更大比例的研究,大多数的患者遭受二次ARDS(四个研究)24,56,62年,63年相比那些主要ARDS(八项)22,25,27,39- - - - - -41,43,57(78±4%与分别为61±6%;p < 0.01)。自由的腹部运动的存在不影响反应的比例。没有研究报道主要并发症的相关策略。
来自意大利试点研究的数据
试点阶段的一个大型的、前瞻性、随机、对照、多中心试验,设计了比较标准的治疗策略,和一个类似的策略,结合日常使用容易定位治疗急性呼吸衰竭患者,在1995 - 1997年期间进行。35意大利重症监护病房(icu)被要求标准化协议适用于患者至少两个预定义的标准。条目的标准是:1)双边胸部浸润的存在;2)动脉氧张力(P啊,一个2)/吸入氧气分数(F阿,我2)比< 200≥5而言不啻窥视2O;和3)没有证据表明心脏问题。排除标准:1)年龄< 16岁;2)临床或仪器的证据心脏水肿或脑水肿;和3)临床条件下禁忌的存在容易定位,如不固定的骨折,血液动力学的不稳定性和严重的胸壁病变。所有患者每天必须评估为期10天的期限呼吸衰竭的存在条件(一样的进入标准)。符合这些标准的患者容易每日6 h。氧化反应、宽容的定位和策略并发症的记录。相关临床资料严格俯卧姿势,如发病率和时间压力,溃疡和护士工作负载也被评估。
七十三名患者(45男性和女性;51原发性ARDS)登记。均值±sd年龄是51±17岁,简化的急性生理评分条目是38±11和时间报名为2.8±3.2天。临床数据条目是(平均数±标准差)P啊,一个2/F阿,我2123±42;P,有限公司2,6.0±1.9 kPa(45±14毫米汞柱);pH值,7.39±0.09;偷看,10±3而言不啻2O;平均气道压力,18±5而言不啻2O;气道峰值压力,33±7而言不啻2O;分钟通气量,10.9±2.9 L;和潮汐卷,680±115毫升。内转的总数是390。在第一天进入加护病房后,71名患者被放置在6.2±1.2 h的卧姿。后的第一个小时容易定位,P啊,一个2/F阿,我276%的患者增加了> 2.7 kPa(20毫米汞柱;急救员)增加10.4±7.0 kPa(78±53毫米汞柱)。反应者的比例增加到85%后6 h的定位。作者的评估策略的影响12 h后,仰卧位,表明氧化提高(P啊,一个2/F阿,我2:151±39与123±42;p < 0.01)。
改善氧合,表示为ΔP啊,一个2/F阿,我2是更大的患者相比,二次主ARDS为期10天的期间(77±24与52±12;p < 0.01)。演习中,病人的比例/通风不发生是13%,而在有必要添加镇静和39% 24%有必要增加肌肉松弛剂。如表1所示⇓manoeuvre-related并发症,严重威胁生命的并发症非常罕见。更重要的是,76%的患者发生压疮,绝大多数(63%)的严重。每个病人,在结束的为期10天的研究,提出了平均2.9溃疡和严重的溃疡每个病人的数量是1.8。溃疡的发展主要是在骨盆(46%),其次是胸腔(21%)、腿(19%)、武器(15%),头部(7%)和其他网站(7%)。然而,严重的溃疡都普遍骨盆(41%)、腿上(42%)。褥疮形成的主要因素是内转的数目(6.2±2.8内转溃疡患者与3.6±2.6内转的病人无疼痛;p < 0.05)。不同的支持在仰卧位和容易使用的位置。在大多数病人空气床垫(39%)和水床垫覆盖(24%)。设备使用期间内翻是枕头(30%)、板卷(21%),和水枕头(11%)。整体在ICU出院的死亡率是51%,中小学ARDS之间并没有显著的不同。呆在ICU是相似的幸存者和nonsurvivors (17.8±11.6与17.8±11.4天)。
结论
从这些数据(列于表2⇓)和生理研究成果和前面所讨论的,研究者们得出这样的结论:1)容易定位提高氧化在大多数病人与ARDS (∼70 - 80%);2)容易定位不产生负面影响,可以改善呼吸系统力学;3)改善氧化和呼吸力学部分回国后保持病人仰卧位;4)对氧化的影响减少后的第一个星期机械通风;5)易于定位对呼吸功能的影响可能与ARDS的具体病因学;6)可能容易定位比小学更有效的在二级ARDS,但需要更大规模的研究来证实这一假说;7)manoeuvre-related并发症非常罕见,但压疮频繁和主要相关内转的数量;8)的支持倾向,在定位,不是标准化中心之一;和9)ARDS的死亡率仍然很高,即使病人不断倾向。
未来的正式试验具有代表性的病人需要建立容易定位是否能改善生存,加上更多的physiopathological知识有效地识别哪些类别的患者可以受益从卧姿,选择最优通风的设置之前,期间和之后定位,定位的时间和频率,和一个标准化的策略。
脚注
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- 收到了2002年3月18日。
- 接受2002年3月21日。
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