机械通气对急性呼吸窘迫综合征患者炎症介质的影响GydF4y2Ba：GydF4y2Ba随机对照试验GydF4y2Ba

语境GydF4y2Ba研究表明，炎症反应可以通过用于植物的机械通气或倒塌的肺部单元或过度的肺泡区域进行炎症反应，并且肺保护策略可能降低这种反应。GydF4y2Ba

客观的GydF4y2Ba目的:验证机械通气诱导肺和全身细胞因子反应的假设，该反应可以通过限制招募或招募和过度膨胀来最小化。GydF4y2Ba

设计和设置GydF4y2Ba1995年11月至1998年2月的298年2月，随机对照试验。GydF4y2Ba

病人GydF4y2Ba患有急性呼吸窘迫综合征的四十四名患者（意思是[SD]年龄，50岁，50岁），其中7人因不良事件而被撤回。GydF4y2Ba

干预措施GydF4y2Ba入院后测量容量-压曲线，取支气管肺泡灌洗及血样。患者随机分为对照组(n=19):潮气量，以获得正常的动脉血二氧化碳张力(35-40 mm Hg)和呼气末正压(PEEP)值，使动脉血氧饱和度得到最大改善，而不使血流动力学恶化;肺保护组(n=18):根据容压曲线测定潮气量和呼气末正压。随机化后24 ~ 30和36 ~ 40小时重复测量。GydF4y2Ba

主要结果测量GydF4y2Ba随机化后约36小时约36小时，肿瘤和系统浓度约36小时。GydF4y2Ba

结果GydF4y2Ba在随机化的两组中，生理特性和细胞因子浓度相似。在潮气体积的对照和肺保护策略组之间存在显着差异（平均[SD]）（11.1 [1.3] Vs 7.6 [1.1] ml / kg），终止式高原压力（31.0 [4.5]与24.6 [2.4] cm hGydF4y2Ba_2GydF4y2BaO)， PEEP (6.5 [1.7] vs 14.8 [2.7] cm HGydF4y2Ba_2GydF4y2BaO) (GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<措施)。对照组患者支气管肺泡灌洗液中白细胞介素(IL) 1β、IL-6和IL-1受体激动剂的浓度以及支气管肺泡灌洗液和血浆中肿瘤坏死因子(TNF) α、IL-6和TNF-α受体的浓度在36小时以上均升高(GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<．05)。lung-protective策略组中的患者减少支气管肺泡灌洗的浓度多形核细胞,肿瘤坏死因子-α,il - 1β,可溶性肿瘤坏死因子-α受体55岁,和引发,在等离子体和支气管肺泡灌洗的il - 6浓度,可溶性肿瘤坏死因子-α受体75,和il - 1受体拮抗剂(GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<.05）。随机化36小时后炎症介质的浓度在肺保护策略组中显着低于对照组（GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<.05）。GydF4y2Ba

结论GydF4y2Ba机械通风可以诱导细胞因子响应，其可以通过策略衰减，以最大限度地减少肺的过度繁殖和招生/缺乏植物。在未来的研究中，这些生理改善是否与临床终点的改进有关。GydF4y2Ba

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种临床综合征，其特征在于严重的低氧血症，肺肺和降低呼吸系统依从性。早期的ARDS以急性和弥漫性内皮和上皮损伤为特征GydF4y2Ba弥漫肺泡损伤GydF4y2Ba那GydF4y2Ba^1GydF4y2Ba这导致富含蛋白质的渗出性水肿的血管渗透性增加。虽然最初认为相对均匀，但最近的一些研究突出了病理过程的显着异质性，在肺的依赖区域和相对正常的非依赖区的曝气中的固结。GydF4y2Ba^{2GydF4y2Ba那GydF4y2Ba3.GydF4y2Ba}

尽管ARDS的管理和结果显然改善，但ARDS的死亡率仍然很高，范围从35％到65％。GydF4y2Ba^{4.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba5.GydF4y2Ba}机械通风在许多急性呼吸衰竭患者中延迟死亡率，并且用于维持足够的全身氧合并静置呼吸肌肉。然而，在过去的二十年中，它已经变得明显，机械通气本身可以增强或引起急性肺损伤。这已在动物研究中证明GydF4y2Ba^{6.GydF4y2Ba-GydF4y2Ba9.GydF4y2Ba}并在最近的一项随机试验中突出显示，发现当使用肺保护策略与机械通气策略相比，使用ARDS的死亡率可能降低40％。GydF4y2Ba^10.GydF4y2Ba该试验中的肺保护策略涉及限制峰值气道压力或潮汐体积，并使用基于呼吸系统的每个患者的阳性呼气压力（PEEP）水平，通过体积压力曲线评估。GydF4y2Ba^{10.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba11.GydF4y2Ba}这种方法的功效的一个原因可能是因为Mead等人以来肺的压力下降GydF4y2Ba^12.GydF4y2Ba已经预测，在不均匀的膨胀肺，由于膨胀区域包围的塌陷肺泡区的膨胀，剪切力可能超过100厘米H.GydF4y2Ba_2GydF4y2BaO即使经肺压可能只有30cm HGydF4y2Ba_2GydF4y2BaO。GydF4y2Ba

ARDS是一种炎症性疾病，临床研究表明，在临床过程中继续表现出升高的细胞因子水平的患者的死亡率增加。GydF4y2Ba^{13.GydF4y2Ba-GydF4y2Ba16.GydF4y2Ba}各种动物模型的最新实验研究提供了3条证据表明机械通气可以引发或加剧炎症反应：（1）中性粒细胞渗透的病理证据，GydF4y2Ba^{17.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba18.GydF4y2Ba}（2）增加肺灌洗细胞因子水平，GydF4y2Ba^8.GydF4y2Ba（3）在全身循环中增加细胞因子水平。GydF4y2Ba^{9.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba19.GydF4y2Ba}此外，旨在使呼吸机诱导的肺损伤（低端吸气肺积量或高端呼气量或高端呼气量）的通风策略与惊人的细胞因子水平有关。GydF4y2Ba^8.GydF4y2Ba为了检查机械通气对ARDS患者肺和全身细胞因子水平的影响，我们比较了一种旨在使呼吸机诱导的肺损伤（高窥视，低端吸气拉伸）与传统通气策略最小化的通风策略。GydF4y2Ba

在批准机构审查委员会和获取患者或下一步的知情同意之后，患者被瑞士大学医院的大学医院的重症监护单位招募。纳入标准为（1）年龄18岁或以上和（2）基于美国 - 欧洲共识的会议标准的ARDS诊断。GydF4y2Ba^20.GydF4y2Ba排除标准:(1)预计需要机械通气少于48小时(由主治医生确定)，(2)在研究入院前需要机械通气超过8小时，(3)心源性肺水肿(临床怀疑，或肺动脉闭塞压力>18 mm Hg)，(4)前一个月内有室性颤动或快速心律失常、不稳定心绞痛或心肌梗死病史;(5)既往有慢性阻塞性肺病;(6)主要胸壁异常(脊柱后凸、胸廓开放或连枷状);(8)已知颅内异常;(9)纳入另一项介入研究。GydF4y2Ba

患者沉积（0.01mg / kg柠檬酸亚锡丁基芬太尼丁基乙二醇烷基泮），瘫痪（4-8毫克溴化物），并用由体积靶向对照组成的固定通风管理协议通风1至2小时机械通风：窥视10厘米H.GydF4y2Ba_2GydF4y2Bao，灵感氧气的分数（FIOGydF4y2Ba_2GydF4y2Ba)，潮气量5 ~ 8ml /kg(理想体重)，吸气呼气比1:2。然后取出PEEP，测量体积-压力曲线，如下图所示。早期ARDS患者呼吸系统的容量-压力曲线常呈典型的s形，拐点较低(PGydF4y2Ba_{柔性GydF4y2Ba}）思想近似重新打开折叠肺区的压力和上拐点（UIP）认为对应于某些肺部单元的过度延续的压力。GydF4y2Ba^3.GydF4y2Ba然后将窥视恢复，并在20至30分钟后进行支气管肺泡灌洗液和血液样品。获得全套实验室，血液动力学和呼吸变量。急性生理学和慢性健康评估IIGydF4y2Ba^21.GydF4y2Ba和肺伤害分数GydF4y2Ba^22.GydF4y2Ba(对于这两种评分，数值越高表明疾病的严重程度越高)以及Knaus等人定义的器官衰竭数量GydF4y2Ba^23.GydF4y2Ba还计算出来。在该固定通风期结束时，患者随机分配给对照组或肺保护策略组。使用含有随机化时间表的不透明密封包络来分配患者。然后在开始分配的通气策略后2至3小时测量基线血气。GydF4y2Ba

机械通气采用控制机械通气，呼吸频率为10 ~ 15/min，吸气与呼气比例为1:2，潮气量目标为维持PaCOGydF4y2Ba_2GydF4y2Ba在35到40毫米的汞柱之间。出于安全原因，当高原气道压力为35厘米GydF4y2Ba_2GydF4y2Ba达到o，无论paco如何，潮气量都没有进一步增加GydF4y2Ba_2GydF4y2Ba．GydF4y2Ba^24.GydF4y2Ba100％fio的窥视试验GydF4y2Ba_2GydF4y2Ba采用增量(3- 5cm HGydF4y2Ba_2GydF4y2Bao）3〜15厘米的水平GydF4y2Ba_2GydF4y2Bao确定偷窥水平，产生最大的动脉氧百分比饱和度饱和度（SAOGydF4y2Ba_2GydF4y2Ba）不恶化血液动力学（>平均血压下降10％）。外部GydF4y2Ba_2GydF4y2Ba然后减少到圣道GydF4y2Ba_2GydF4y2Ba减少1％至2％或低于90％。GydF4y2Ba

在对照组中使用了以下几个方面，如对照组：控制机械通气，呼吸速率为10至15 / min，吸气到呼气比为1：2和FIOGydF4y2Ba_2GydF4y2Ba100％。设定潮气量和窥视值以最小化肺部的应力。潮气量被设定为获得高原压力的值（pGydF4y2Ba_{平台GydF4y2Ba})小于压力在UIP不管PaCOGydF4y2Ba_2GydF4y2Ba．窥视设定为2至3厘米GydF4y2Ba_2GydF4y2BaO比P的压强高GydF4y2Ba_{柔性GydF4y2Ba}．如果UIP和PGydF4y2Ba_{柔性GydF4y2Ba}不能在音量压力曲线上确定，潮量为5至8ml / kg（理想的体重）和窥视GydF4y2Ba_{全部的GydF4y2Ba}级别15厘米GydF4y2Ba_2GydF4y2BaO分别应用。GydF4y2Ba^10.GydF4y2Ba如果动脉pH小于7.15，潮气量增加到PGydF4y2Ba_{平台GydF4y2Ba}35厘米H.GydF4y2Ba_2GydF4y2Bao达到或直至动脉pH超过7.15毫米。外部GydF4y2Ba_2GydF4y2Ba然后降低，直到SaOGydF4y2Ba_2GydF4y2Ba下降1％至2％或低于90％。GydF4y2Ba

入院后，如果在前24小时内发生以下优先疾病，则可能发生方案戒断：（1）急性生理学和急性生理学和慢性健康评估的增加或减少20％GydF4y2Ba^21.GydF4y2Ba和肺损伤分数，GydF4y2Ba^22.GydF4y2Ba（2）当机器故障的初始数量增加或减少，GydF4y2Ba^23.GydF4y2Ba(3)需要高水平的肾上腺素(>0.15 mg/kg /分钟)或去甲肾上腺素(>0.1 mg/kg /分钟)，(4)患者已准备好脱离机械呼吸，由重症监护医师确定;(5)死亡风险高，定义为血流动力学不稳定、心律失常或低氧血症。20 - 30分钟的标准治疗无效。在研究期间，两组均不允许其他ARDS联合干预措施(吸入一氧化氮或前列环素、使用阿米曲林或类固醇、俯卧位)。病人由不参与协议的主治医生照顾，其他管理决定由他们自行决定。所有测量在随机化后24 ~ 30小时和36 ~ 40小时重复。在整个研究过程中保持镇静。GydF4y2Ba

将不同膨胀体积与对应的P值绘制成体积-压力曲线GydF4y2Ba_{平台GydF4y2Ba}如在不同潮汐体积的终端吸气闭塞评估。GydF4y2Ba^3.GydF4y2Ba每种闭塞都保持在稳定的pGydF4y2Ba_{平台GydF4y2Ba}被观测到。通过执行终端呼吸闭塞来测量总窥视（应用PEEP Plus Auto-Pep）GydF4y2Ba^3.GydF4y2Ba(Servo 300，西门子elema，瑞典斯德哥尔摩)。使用之前描述的标准技术测量流量(肺速仪，Fleisch，洛桑，瑞士)，压力(Validyne压力传感器，北岭，加州)和体积(流量信号数字集成，Anadat软件包，蒙特利尔，魁北克)。GydF4y2Ba^3.GydF4y2BaP.GydF4y2Ba_{柔性GydF4y2Ba}使用计算机逐步回归分析量化音量压力曲线上的UIP。GydF4y2Ba^3.GydF4y2Ba

使用伸缩导管（珠柱，德镜，犹他州）进行盲支气管肺泡灌洗，其中2个等分试样为40至50ml无菌等渗盐水。如果从前100ml的回收的流体小于30至40ml回收的流体，则进行具有第三等分试样的灌洗。当在胸部X射线上看到弥漫性浸润时，在右下或中叶中进行支气管肺泡灌洗。当存在局部肺浸润的区域时，在相对肺的下叶中盲目地进行支气管肺泡灌洗。GydF4y2Ba^25.GydF4y2Ba第一次等分试样被丢弃GydF4y2Ba^{13.GydF4y2Ba-GydF4y2Ba15.GydF4y2Ba}并且剩余的支气管肺泡灌洗液通过无菌纱布迅速过滤，然后在400℃下旋转4°CGydF4y2BaGGydF4y2Ba15分钟。使用标准技术对细胞颗粒进行微观细胞计数。GydF4y2Ba^25.GydF4y2Ba上清液以80,000离心GydF4y2BaGGydF4y2Ba在4°C下浸泡30分钟，去除富含表面活性剂的馏分，然后在5000分子量的截止过滤器(Amicon, Beverly, Mass)中在氮气下浓缩10倍。浓缩上清在−70℃冷冻。从中心静脉采集的血液样本(20 mL)置于含肝素的标本管中，1500离心GydF4y2BaGGydF4y2Ba10分钟后，抽吸血浆至−70℃保存。所有支气管肺泡灌洗液和血浆上的细胞因子测定在瑞士日内瓦进行(在不了解通气策略的技术人员的情况下)，采用基于定量免疫计量夹心酶免疫分析技术的固相酶联免疫吸附试验方法。GydF4y2Ba^25.GydF4y2Ba各种细胞因子的试剂来自多个来源(肿瘤坏死因子[TNF] α，可溶性TNF-α受体[TNF-α sr55和TNF-α sr75]，白介素[IL] 6和IL-8来自Medgenix, Fleures, Belgium);IL-1β和IL-1受体拮抗剂[IL-1Ra]来自Immunotech, Marseille, France)。GydF4y2Ba

在研究进入后的28天内，我们计算出在HOC时装的呼吸机 - 无呼吸机的天数（在拔管后没有机械通气的天数）。GydF4y2Ba^26.GydF4y2Ba结果评分从0(最差结果)到28分。还记录了28天存活的患者数量。GydF4y2Ba

细胞因子浓度的值通常不分布，所以我们执行了日志GydF4y2Ba_10.GydF4y2Ba转换为允许应用参数统计数据的标准化。为了评估每组内的细胞因子值随时间的差异，使用了Bonferroni方法的重复措施分析。为了评估2组之间的差异，Fisher对分类变量的精确测试，GydF4y2BaT.GydF4y2Ba连续变量采用不等方差检验，顺序变量采用Mann-Whitney秩和检验。所有显著性检验均为双尾检验GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<．05被认为具有重要意义。GydF4y2Ba

从1995年11月到1998年2月，注册了44名患者（Bari和Geneva的10名）。七种协议患者因器官故障的初始数量增加（每组1个），需要高剂量的去甲肾上腺素（每组1个），死亡风险高（1在肺保护策略组中），并从机械通气中启动断奶（每组1中的1）。基线特征，负责ARDS负责的潜在条件，以及进入的呼吸系统GydF4y2Ba表格1GydF4y2Ba．大多数患者败血症和多发性创伤是ARDS的潜在条件。P.GydF4y2Ba_{柔性GydF4y2Ba}在所有患者中可衡量，而UIP在10名患者中未测量（对照组4例，肺保护策略组中的6名）。p没有显着差异GydF4y2Ba_{柔性GydF4y2Ba}或组之间的UIP（GydF4y2Ba表格1GydF4y2Ba）.GydF4y2Ba

随机化后2 ~ 3小时的呼吸机设置和动脉血气值显示在GydF4y2Ba表2.GydF4y2Ba．在对照组中，窥视水平低于pGydF4y2Ba_{柔性GydF4y2Ba}在每个患者和p的价值GydF4y2Ba_{平台GydF4y2Ba}除了4名患者外，均高于UIP。通过设计，窥视水平大于pGydF4y2Ba_{柔性GydF4y2Ba}和PGydF4y2Ba_{平台GydF4y2Ba}水平低于肺保护策略组的每只患者的UIP。pao.GydF4y2Ba_2GydF4y2Ba组之间没有差异，虽然是fioGydF4y2Ba_2GydF4y2Ba对照组略高。Paco大幅增加GydF4y2Ba_2GydF4y2Ba肺保护组出现纵容性高碳酸血症。GydF4y2Ba

除了TNF-αSR75的支气管肺泡灌洗浓度外，（对照组下降，GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<.05;GydF4y2Ba表3GydF4y2Ba)和血浆IL-6值(对照组较低，GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<.01），随机化之前的炎症介质的值在组之间没有差异（GydF4y2Ba图1GydF4y2Ba和GydF4y2Ba图2GydF4y2Ba那GydF4y2Ba表3GydF4y2Ba）.GydF4y2Ba

支气管肺泡灌洗中的多核细胞水平存在趋势，在对照组中随着时间的推移而增加（GydF4y2Ba图1GydF4y2Ba）.在对照组中，Bronchoalveolar灌洗液液体浓度IL-1β（GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<.001），TNF-α（GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<.05）和IL-6（GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<.01）随着时间的推移而增加，以及TNF-α的血浆水平（GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<.01)和IL-6 (GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<.001）（GydF4y2Ba图1GydF4y2Ba和GydF4y2Ba图2GydF4y2Ba）.其他炎症介质的浓度没有显着变化。一个重要的（GydF4y2BaP.GydF4y2Ba< 0.01)支气管肺泡灌洗液和血浆中TNF-α受体及支气管肺泡灌洗液中IL-1Ra (GydF4y2BaP.GydF4y2Ba在对照组中观察到<.01）（GydF4y2Ba表3GydF4y2Ba）.GydF4y2Ba

在支气管肺泡灌洗浓度的多骨核细胞的时间内显着减少（GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<.001），IL-1β（GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<.05），TNF-α（GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<.001），IL-8（GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<.001）和IL-6（GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<.005)和血浆IL-6浓度(GydF4y2BaP.GydF4y2Ba在肺保护策略组中观察到<.002）（GydF4y2Ba图1GydF4y2Ba和GydF4y2Ba图2GydF4y2Ba）.肺保护策略组中TNF-α和IL-8的血浆浓度随时间变化无显著性变化(GydF4y2Ba图2GydF4y2Ba）.随着TNF-αSR55的支气管肺泡灌洗浓度的显着降低（GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<.001)、支气管肺泡灌洗和血浆中TNF-αsR75 (GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<.001）和IL-1RA（GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<.05和GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<．肺保护策略组(GydF4y2Ba表3GydF4y2Ba）.GydF4y2Ba

除了支气管肺泡灌洗中的IL-1RA，随机化后36至40小时的炎症介质的价值显着（GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<．05年,GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<.001）在肺保护策略组中降低。GydF4y2Ba

后HOC分析表明，平均（SD）无呼吸机的天数GydF4y2Ba^26.GydF4y2Ba在肺保护策略组中较高（GydF4y2BaP.GydF4y2Ba<.01）比在对照组（分别为12 [11] Vs 4 [8]）。入院28天的死亡率分别为肺保护策略和对照组的38％和58％（GydF4y2BaP.GydF4y2Ba= .19）。GydF4y2Ba

本研究的主要发现是机械通气 - 在治疗ARDS治疗中的治疗方式 - 本身可以导致肺部中细胞因子水平的增加，以及系统循环。这些结果可能部分解释许多ARD患者的多器官衰竭的发育，GydF4y2Ba^27.GydF4y2Ba这种综合征的高死亡率（35％-65％），GydF4y2Ba^{4.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba5.GydF4y2Ba}也许在最近使用肺保护策略的研究中观察到的死亡率降低。GydF4y2Ba^10.GydF4y2Ba

在过去的十年中，许多研究表明，机械通气可导致或加重急性肺损伤。这在ARDS患者中尤其如此，因为合并/不张区分布广泛、不均匀，从而产生可供通气的小肺容量。GydF4y2Ba^2GydF4y2Ba使用计算机断层扫描，Gattinoni等人GydF4y2Ba^2GydF4y2Ba表明，ARDS患者的肺部沿着垂直轴线高度不对称，具有小的非依赖性肺部区域，连续开放通风，以及依赖于综合的一治区域。在两者之间，存在可以根据所使用的特定通气策略招募或破坏的区域。GydF4y2Ba^2GydF4y2Ba在此类患者中，由于多销量分布到小，相对正常的肺泡区域，机械通气可能导致由于过度达到的损伤GydF4y2Ba^{2GydF4y2Ba那GydF4y2Ba7.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba28.GydF4y2Ba}和/或重复招募或肺泡单元的危险性，可能在低窥视水平下与通风加剧。GydF4y2Ba^{2GydF4y2Ba那GydF4y2Ba29.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba30.GydF4y2Ba}

最近使用人肺泡巨噬细胞培养的体外研究GydF4y2Ba^31.GydF4y2Ba和小鼠肺的牲畜准备GydF4y2Ba^{8.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba19.GydF4y2Ba}损伤呼吸策略的“拉伸”已经证明了细胞因子反应的上调，这也可能导致体内的全身细胞因子反应。GydF4y2Ba^{9.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba19.GydF4y2Ba}本研究是第一个人类，以证明本身的机械通气可能是测定ARDS患者肺部和全身细胞因子水平的重要因素。特别重要的是，对照组细胞因子响应的缺乏改善使用潮汐体积和普遍用于治疗ARDS患者的窥视水平。此外，我们的数据表明，通过在整个呼吸循环中征收的肺部，旨在使患者造成血液造成的通气策略，我们的数据表明中性粒细胞和各种细胞因子的支气管肺泡灌洗浓度显着下降，并通过避免过度抵押。GydF4y2Ba

细胞因子是一种多样的炎症介质（低分子量蛋白），其由许多细胞类型产生，它引发并协调宿主对不同应力，例如菌株，休克和热损伤的反应。GydF4y2Ba^32.GydF4y2Ba细胞因子在许多靶细胞上起作用，可以影响所有器官，以引发生理和生化对危重疾病的反应。GydF4y2Ba^33.GydF4y2Ba细胞因子与高度特异性的细胞表面受体相互作用，引起一系列的细胞内信号事件，这些事件通常导致靶细胞内蛋白质的重新合成和其他细胞因子的细化。如果这些过程得不到调控，就可能导致炎症级联反应过度放大和促炎介质过度产生，从而导致免疫系统的不可控激活。GydF4y2Ba^{32.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba33.GydF4y2Ba}这可能导致许多临床后遗症，包括弥散血管内凝血，肾功能不全，急性胰腺炎，多系统功能障碍综合征（MODS）和ARDS。GydF4y2Ba^{1GydF4y2Ba那GydF4y2Ba34.GydF4y2Ba}实际上，有证据表明，在患有MODS的患者中，血液中最高水平的细胞因子被发现从受影响最大的器官下游。GydF4y2Ba^35.GydF4y2Ba人类研究表明，在出现疾病的临床证据之前，支气管肺泡灌洗液中IL-8浓度升高，由此可见细胞因子与ARDS的相关性。GydF4y2Ba^36.GydF4y2Ba并且观察到TNF-α，IL-1β，IL-6和IL-8的支气管肺泡灌洗浓度在患有ARDS的患者的介绍中，与那些幸存下来的人相比。GydF4y2Ba^{13.GydF4y2Ba-GydF4y2Ba15.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba25.GydF4y2Ba}非尿道血管因子的支气管肺泡灌洗细胞因子仍然升高，表明多核细胞和炎性细胞因子的持续升高可能会延迟或排除肺部的解决GydF4y2Ba^{14.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba15.GydF4y2Ba}和系统性GydF4y2Ba^{13.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba16.GydF4y2Ba}炎症过程。最近的数据表明，甲基丙酮酮患者在未解决的ARDS患者中调节炎症反应与肺损伤的改善和MODS评分和降低死亡率有关。GydF4y2Ba^37.GydF4y2Ba

在开发ARDS的患者中，只有缺氧和/或高疾病的小百分比死亡。GydF4y2Ba^27.GydF4y2Ba相反，肺损伤似乎易于促使患者促进患者的全身炎症反应，以达到Mods和死亡。GydF4y2Ba^{4.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba27.GydF4y2Ba}ARDS中MODS发展的经典解释是SuperInfection的发展。GydF4y2Ba^27.GydF4y2Ba然而，最近的一些研究表明了另一种机制。在ARDS中，肺泡上皮 - 内皮屏障被破坏，GydF4y2Ba^1GydF4y2Ba肺中产生的细胞因子可以进入系统性循环。GydF4y2Ba^38.GydF4y2Ba这是导致MODS后续发展的潜在机制。GydF4y2Ba^{35.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba38.GydF4y2Ba}有人建议，机械通气可能在这方面发挥重要作用GydF4y2Ba^38.GydF4y2Ba通过导致肺细胞因子的产生增加以及增加肺泡毛细管渗透率，这将增加从肺泡或气道隔间转移到全身循环的肺泡或气道中。此外，已经显示出高峰压力以及没有窥视的缺失，以将来自肺部的细菌易位从腹腔内滴注细菌的动物模型中的血液中增加，GydF4y2Ba^39.GydF4y2Ba提供一种机械通风可以产生系统性表现的另一种机制。我们的数据表明，至少在一些患者中，肺灌洗和系统性细胞因子浓度超过36小时的持续存在可能是由于用于治疗潜在呼吸衰竭的通气策略，尽管可能有些更高的FIOGydF4y2Ba_2GydF4y2Ba对照组的级别可能在这方面发挥作用。GydF4y2Ba^40GydF4y2Ba

关于机械通风的共识会议的建议GydF4y2Ba^24.GydF4y2Ba建议在ARDS的患者中，理想地应保持膨胀压力以低于35厘米GydF4y2Ba_2GydF4y2Bao将潮气量降低至低至5ml / kg。共识会议还建议窥视可用于支持氧化，并可能预防肺部损伤。为了验证这些建议的临床影响，已经进行了几种随机临床试验。GydF4y2Ba^{10.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba41.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba42.GydF4y2Ba}斯图尔特等GydF4y2Ba^41.GydF4y2Ba在其低（6-7ml / kg）和高（10-12ml / kg）潮气体积的比较中发现死亡率没有差异。在那项研究中，GydF4y2Ba^41.GydF4y2BaPEEP被设置为达到可接受的动脉血氧饱和度(89%-93%)的最小值，且FIO无毒GydF4y2Ba_2GydF4y2Ba值（≤0.5）。通过Brochard等人获得了类似的结果GydF4y2Ba^42.GydF4y2Ba在他们比较旨在限制P的策略的研究中GydF4y2Ba_{平台GydF4y2Ba}至25厘米高GydF4y2Ba_2GydF4y2BaO vs更传统的呼吸方式，使用平均潮气量10.3 mL/kg;两臂均使用类似水平的PEEP。在另一项研究中，Amato等人GydF4y2Ba^10.GydF4y2Ba验证了限制吸气末容积和使用呼气末正压水平可防止ARDS患者呼气末塌陷的假设，从而降低死亡率。保护通气组的通气设置根据吸气量-压力曲线确定，潮气量和PEEP水平为4 ~ 6ml /kg, 15 ~ 20cm HGydF4y2Ba_2GydF4y2Bao与10至12ml / kg和6至8cm h的相比GydF4y2Ba_2GydF4y2Bao分别在对照组中。该策略与显着提高的生存率相关。GydF4y2Ba^10.GydF4y2Ba鉴于ARDS患者肺和全身炎症反应和结果之间的相关性，GydF4y2Ba^{13.GydF4y2Ba-GydF4y2Ba15.GydF4y2Ba}我们的数据可能有助于解释这些发现。GydF4y2Ba^10.GydF4y2Ba

在我们的研究中，无呼吸天数的事后分析GydF4y2Ba^26.GydF4y2Ba在随机化后28天在肺保护策略组趋于较低，肺保护策略组显着降低了肺保护策略组和死亡率。由于该协议设计为36小时的研究，因此这些结果对我们来说有点令人惊讶，以评估细胞因子水平。然而，在研究终止时，患者保持良好的趋势，患者保持在实验方案中的通气策略，直到他们准备被断奶。然而，我们应该强调，研究设计不包括两组的严格断奶议定书，并没有设计用于评估这些临床目的;因此，这些比较应被视为后HOC分析，必须在适当的随机临床试验中进行清楚检查。GydF4y2Ba

总之，我们发现常规机械通风的ARDS患者与局部和全身细胞因子反应相关，这些响应超过36小时;此外，这种响应可以通过旨在使呼吸机诱导的肺损伤最小化的通风策略来衰减。额外的研究，评估最佳的通气策略以及特别靶向炎症反应的其他新方法，以评估其对需要机械通气的ARDS患者的生理和临床终点。GydF4y2Ba