文摘
慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)是一种罕见的并发症急性肺栓塞,症状或不是。肺动脉近端阻塞的纤维血管内材料,结合二次microvasculopathy船舶< 500µm,导致肺血管阻力增加和进步的右心衰。红凝机制转换成纤维材料残余尚未阐明。肺动脉高压患者,诊断怀疑当肺通气/灌注扫描显示不匹配的灌注缺陷,经右心catheterisation和血管成像。今天,除了终生抗凝治疗方法包括手术、血管成形术和医疗根据病变的定位和特点。
这句话概括了文献之回顾和当前有关CTEPH的诊断和管理实践。它涵盖的定义、诊断、流行病学、后续急性肺栓塞后,病理生理学,治疗肺部动脉内膜切除术,气球肺血管成形术、药物及其组合,在CTEPH康复和新行研究。
它代表了欧洲呼吸学会的首次合作,国际CTEPH协会和欧洲参考Network-Lung肺动脉188bet官网地址高压领域。声明总结当前的知识,但没有正式对临床实践的建议。
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人声明慢性血栓栓塞肺动脉高压概述文献之回顾和当前有关CTEPH的诊断和管理实践https://bit.ly/34dIjot
文档的范围
自2015年出版的欧洲心脏病学会(ESC) /欧洲呼吸学会(ERS)的诊断和治疗指南肺动脉高压(PH) [188bet官网地址1),在理解了相当大的进步,诊断和管理的慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)。因此,人认为论文发表声明要求为了考虑到最近的进展。多学科工作组,成员人,国际CTEPH协会(ICA)和欧洲参考网络(白尾海雕)不一样,包括肺病学专家、心脏病、心胸外科、放射学和病理学,与病人代表一起,定义并回答CTEPH管理相关的关键问题。工作组寻找一个明确的定义;综述了成像技术、流行病学、后续的急性肺栓塞(PE), microvasculopathy,肺部动脉内膜切除术的适应症(豌豆),气球肺血管成形术(BPA)和医疗和多峰性方法;定义研究问题和优先级。
箱1的总结陈述
1定义 |
1.1所有症状的病人可以归因于post-thrombotic存款肺动脉内可以认为CTEPD有或没有博士CTEPH仍然PH患者首选项。 |
1.2 CPET exercise-RHC CTEPD帮助识别的定义可能导致运动的主要原因限制的并发症,患者没有休息的PH值。 |
1.3在许多患者CTEPH,肺动脉平均正常化的手术或多峰性治疗,病人感觉健康,但它不太可能返回所有肺血管恢复正常。 |
2诊断 |
2.1V′/问′闪烁扫描法排除CTEPD仍然是最有效的筛选工具。V′/问′SPECT已被证明是优于平面显像和选择的方法。因为从平面显像过渡到SPECT并不容易对临床医师不熟悉三维解剖,二维平面图像可以从SPECT reprojected不失诊断准确性。 |
2.2替代灌注技术,如双能量ct和磁共振灌注有大量的理论优势V′/问′,但技术上更有挑战性的和昂贵的,有限的可用性和缺乏多中心验证。因此,他们不是取代V′/问在当前临床实践′。 |
2.3优质CTPA对诊断近端CTEPH来说是足够的,但消极的CTPA,即使高质量,不排除CTEPH,远端疾病可以错过。 |
2.4锥束ct和区域检测器计算机断层扫描允许更精确的可视化subsegmental脉管系统和已被证明是有用的为BPA程序指导。前瞻性试验的技术要求验证的好处之前推荐的常规临床使用。 |
2.5 MRI还没有完全融入CTEPH诊断算法,因为它的使用是严重依赖当地实践和通常只有几大容量的机构实现聚类的专业知识。 |
3)流行病学 |
3.1 CTEPH是一种罕见的和PE的诊断并发症,在第一次提交时,可能会被误诊为急性PE。 |
3.2持续灌注缺陷后急性PE是常见的,但有高度可变的临床相关性,从建立CTEPH完全无症状。 |
3.3我们没有证据表明CTEPD没有PH值是CTEPH的早期阶段,由于缺乏对其自然历史数据。 |
3.4当前文学不能证明任何差异CTEPH发病率患者静脉thromoboembolism对待VKAs NOACs,但严格的研究还没有完成。 |
3.5筛查CTEPH在无症状患者特定的危险因素可能是有效的,但不支持任何数据。 |
4急性PE后随访 |
4.1 CTEPH可能适合病人的早期诊断结果。它可以通过针对急性PE患者与CTEPH风险因素或放射性的发现表明CTEPH。 |
4.2患者CTEPH可以被识别的风险的准确评估CTPA图像用于诊断PE、个人CTEPH的风险因素,功能限制和/或右心衰的症状在体育。 |
4.3超声心动图在疑似CTEPH患者选择的测试。其他测试如莱顿CTEPH排除标准,V′/问′扫描或CPET可以用来排除CTEPH的存在和/或建立一个替代诊断。 |
4.4最优时机考虑CTEPH PE患者在常规3个月复诊,但早些时候检查高度或症状恶化的患者可能是必要的。 |
5病理生理学 |
5.1当前知识表明,两种类型的血管病变中存在CTEPH:近端在很大弹性纤维阻塞肺动脉和次要microvasculopathyµm在肺血管< 500。 |
5.2形态描述的肺和支气管与CTPA循环是可能的,而磁共振成像允许解剖可视化和支气管肺的分流程度的半定量分析。这些技术可以量化microvasculopathy。 |
5.3右心室不太适应CTEPH比特发性多环芳烃,但复苏在很大程度上成功的豌豆。 |
6豌豆 |
6.1要求一个豌豆中心是基于专家意见,但≥50例为中心年度体积,提出了训练有素的外科医生。 |
6.2可能存在相当大的解剖重叠BPA和豌豆,但节段和subsegmental疾病都适合手术专家,高容量的中心。 |
6.3成功的结果,豌豆是多因子的假设住院死亡率< 5%,3年90%的生存,改善功能类和生活质量。 |
豌豆礼物后剩余的PH值6.4∼50%,代表一个目标最近推出了医疗治疗和双酚a。有证据表明他们使用如果post-PEA肺动脉平均仍> 30毫米汞柱的症状。 |
7双酚a |
7.1操作CTEPH病人可以受益于BPA。最优CTEPH治疗需要一个多学科小组的方法考虑豌豆,医学治疗和双酚a。 |
7.2长期的结果,BPA是可用的术后8年。安全性和有效性的BPA与中心的经验。 |
7.3血管损伤而非再灌注肺水肿的可能原因是任何BPA后肺损伤的严重程度。 |
7.4类似豌豆,适当的培训在一个高容量的中心对BPA至关重要。 |
8医疗 |
8.1根据目前的指导方针,CTEPH病人应该用终生抗凝治疗;VKAs CTEPH抗凝治疗的支柱,但NOACs正越来越多地使用,但没有安全问题的报道。NOACs Antiphospholipid综合症是一种禁忌。 |
8.2 Riociguat口服鸟苷酸环化酶刺激器,和treprostinil皮下环前列腺素类似物,是批准的患者瘫痪CTEPH或持久/ PH后复发豌豆;其他药物在CTEPH测试和PH值标示外使用。 |
8.3联合疗法是一种常见的口语CTEPH严重患者血液动力学的妥协。 |
8.4撤回PH药物通常被认为是成功的双酚a和/或豌豆。 |
9多模式治疗 |
9.1没有共识合格标准多模式治疗,这是依赖于每个人的经验和判断CTEPH中心。病人选择多通道治疗是通过多学科小组专家中心执行的方法。 |
9.2没有令人信服的证据表明,术前药物治疗患者的可操作的CTEPH是有利的。然而,PH-targeted药物作为桥接治疗豌豆有时被认为是在选定的高危患者(高术前肺血管阻力)多学科专家团队评估中心。 |
9.3双酚a的作用,桥接治疗前患者的豌豆混合手术可访问和访问病变需要作进一步的探讨。混合过程的潜在好处,同时结合豌豆和BPA在这样的患者需要进一步的研究证实。没有足够的证据支持使用BPA作为早期的救援过程失败的豌豆。额外的BPA,通常结合PH-targeted医学治疗,常见的做法是豌豆后持续的症状患者的PH值。 |
9.4大部分工作组成员使用PH-targeted治疗前BPA BPA安全性的提高,虽然没有临床试验研究这种方法的好处BPA-related并发症的发生率。一些数据表明,PH-targeted疗法和BPA的结合提供了更好的结果比单独药物治疗。 |
10康复 |
10.1尽管运动生理学略有不同CTEPH PAH相比,我们有理由相信,两种疾病的康复的积极作用是相似的。 |
10.2康复似乎是有效和安全的操作CTEPH病人。 |
10.3尽管大多数的关键试验康复CTEPH和多环芳烃是基于住院培训三级转诊组建小型nonrandomised研究表明,家庭康复也可能是一种有效和安全的选择。 |
10.4仔细监控,低剂量CTEPH患者的康复计划后豌豆或双酚A可能会被认为是标准治疗。 |
11个全球研究行 |
11.1实现新的基因的洞察和基础科学进步,通过生物国际合作应该建立允许研究人员访问数据代表大量的病人。集成的临床和使测量将确定临床有价值的诊断签名并为未来潜在的干预途径。 |
11.2需要解决CTEPH儿科患者的潜在全球注册表。 |
CTEPD:慢性血栓栓塞肺疾病;PH值:肺动脉高压;CTEPH:慢性血栓栓塞肺动脉高压;CPET:心肺运动试验;RHC:对心脏catheterisation;肺动脉平均:平均肺动脉压力;V′/问′:通气/灌注;SPECT:单光子发射计算机断层扫描;CTPA: ct肺动脉造影;双酚a:气球肺血管成形术;MRI:磁共振成像;体育:肺栓塞;VKA:维生素K拮抗剂;NOAC: non-vitamin K拮抗剂口服抗凝剂;多环芳烃:肺动脉高血压;豌豆:肺部动脉内膜切除术。
方法
工作组的椅子,ICA董事会成员的支持下,列出了11个主题,他们认为重要的和相关的CTEPH的诊断和管理。专责小组成员(专家和两个病人代表27日)被分成子组针对这些主题(补充表S1)。每组确定三个或四个关键集中问题相关的主题。这是2019年3月首次面对面的会议中讨论。关键问题是同意后,子组准备个人部分然后提出和讨论在第二次面对面会议在马德里人大会(2019年9月),随后修改直到所有合作者同意达到(2020年2月)。所有合作者批判性的修订和批准最终的声明(2020年3月)。手稿是完成和提交欧洲呼吸杂志人队指导委员会批准后(4 2020)。声明是人虚拟国际大会(2020年9月)。
现在人声明结合循证方法的临床专业知识工作小组成员,基于文献检索在面对面的会议和讨论。工作组成员回顾了当前的知识和新的科学进步通过识别相关的个体研究和评论在MEDLINE(系统搜索通过PubMed)和Embase (通过奥维德),由小组成员,大多没有日期限制。2020年2月最后执行搜索;然而,工作组成员还跟踪任何相关引文出现超出此日期,直到2020年4月提交。搜索限于英语文学没有日期限制。进行了文献检索使用“慢性血栓栓塞肺动脉高压”和相关的关键字为每个各自的部分(补充表S2)。此外,手动搜索的文章中提到的参考资料。
专责小组的所有成员披露利益冲突之前启动的项目,并在提交的手稿。
1定义
1.1目前的定义:有需要改变它的新的诊断方法和拟议的PH值降低平均肺动脉压力阈值?如何最好地定义症状患者post-thrombotic存款但没有PH值在休息吗?
两项目前用于描述症状慢性肺动脉血栓栓塞遮挡的患者根据存在或缺乏PH值静止:慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)和慢性血栓栓塞疾病(合法)。
定义中提供2015 ESC /人肺动脉高压的诊断和治疗指南1)表示,“CTEPH的诊断是基于发现至少3个月后获得有效的抗凝为了区分这种情况从亚急性PE。这些发现肺动脉平均≥25 mmHg PAWP≤15毫米汞柱,不匹配的灌注缺陷在肺扫描和特定诊断迹象CTEPH看到经由CTPA、MRI或传统臓超音波显示左肺,如环状狭窄、网/缝和慢性完全遮挡(囊病变或锥形病变)”。最近,群有症状的患者,运动限制,描述了显示阻塞性病变类似CTEPH但没有休息的PH值(2,3]。然而,他们可能会受益于相同的治疗,包括终生抗凝、豌豆和双酚a。该报告的作者提出了术语“慢性血栓栓塞疾病(合法)”,这还不清楚,因为它没有指定肺血管的担忧。
CTEPH和合法的唯一区别是PH值的存在与否在休息的时候。然而,基于科学证据,改变PH值的定义提出了阈值的降低平均肺动脉压(肺动脉平均)25 - 21毫米汞柱,在pre-capillary PH值的定义与阈值的降低肺血管阻力(PVR)从3 - 2木单位(4]。这些降低了阈值,如果采用即将到来的指导方针,可能影响前缝合法病人CTEPH病人的名称(2,5- - - - - -9)(补充表S3)。
为了解决这个术语的困境,工作组成员之间进行了一项调查。经过排序的所有命题的名字的疾病和实体有或没有的PH值,进行三组投票过程,直到达成共识。对所有病人症状不匹配灌注通气/灌注缺陷(V′/问′)扫描和特定组织纤维化的凝块的迹象在ct肺动脉造影(CTPA)、磁共振成像(MRI)或传统臓超音波显示左肺,如环状狭窄、网/缝和慢性完全遮挡(囊病变或锥形病变),≥3个月有效的抗凝治疗后,项目组选择了通用术语“慢性血栓栓塞肺病(CTEPD)”。有些病人没有PH值静止无论接受的定义。其他人,术语“慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)”是维护。静止的PH值在此设置不仅是近端血管组织血栓阻塞的结果,但也可以与次要microvasculopathy,以及潜在的肺癌或心脏病的存在。
1.2心肺运动试验和运动心脏catheterisation应该包含在定义和阈值什么?
自从CTEPH症状出现在运动过程中,测试执行静止,包括正确的心脏catheterisation (RHC),可能缺乏敏感度。期待已久的最近锻炼PH值不适合检测标准制定的“运动CTEPH”,因为他们考虑到总PVR(肺动脉平均/心输出量)而不是PVR,忽略肺动脉楔压(PAWP)变化运动10]。然而,可靠的测量PAWP在高峰锻炼可能是困难的,由于大呼吸胸内压的变化。关注了心肺运动试验(CPET)执行不仅对预后的目的,但呼吸困难鉴别诊断的疑似肺血管疾病患者(11- - - - - -15]。候选人CPET诊断参数是反映通风效率低下,包括高通气当量二氧化碳(每分通气量/二氧化碳生产)斜率和低end-tidal二氧化碳张力,进一步降低在锻炼16]。都是有前途的鉴别诊断的患者没有症状或仅有轻微的PH值有可能建议CTEPD的成像结果。此外,它是不清楚CTEPH可以诊断的暗示患者血管内成像的变化,但也增加了左心室(LV)填充压力。是否治疗移除pre-capillary阻塞会导致肺充血,或者相反,将改善心肺储备通过恢复流过通风,但underperfused肺地区,仍不清楚。
新的成像工具和增加经验CTEPH放射科医生的转诊中心能够识别慢性血栓栓塞障碍患者临床表现与急性PE或长期进步运动的限制。CTEPH需要3个月的抗凝的定义。这当然是在haemodynamically仍然合理稳定的病人和那些在最初的抗凝治疗明显改善。但是,在个人严重破坏情况下的重大贡献明确的慢性血管内变化,诊断和特定治疗CTEPH可以考虑由经验丰富的CTEPH团队,无论抗凝治疗的持续时间。
1.3 CTEPH病人可以治愈吗?
尽管最佳,显然成功,手术,介入治疗,肺循环不会完全恢复正常,可以看到V′/问在后续执行′扫描。因此,治疗可能使患者CTEPH感觉健康,但不太可能完全治愈所有受影响肺血管:动脉,静脉和系统性络脉[17,18]。此外,恢复正常的可能性有限寿命有点可能终生抗凝相关并发症。
声明:定义
1.1所有症状的病人可以归因于post-thrombotic存款肺动脉内可以认为CTEPD有或没有博士CTEPH仍然PH患者首选项。
1.2CPET打气,exercise-RHC CTEPD帮助识别的定义限制运动的主要原因的并发症,患者没有休息的PH值。
1.3在许多患者CTEPH,肺动脉平均正常化的手术或多峰性治疗,病人感觉健康,但它不太可能返回所有肺血管恢复正常。
建议未来研究CTEPH定义
)两个exercise-RHC以及CPET仍然需要建立和验证可以纳入CTEPD定义的阈值
b) ctp的定义和研究CTEPH患者伴随显著的左心和/或肺部疾病
2诊断
在PH患者,诊断CTEPH怀疑的时候V′/问′扫描显示不匹配的灌注缺陷,并证实了RHC和肺血管成像(1,19,20.]。考虑成像技术的重大进展,以下几方面进行了探讨。
2.1单光子发射计算机断层扫描应该取代平面V′/问′?
V′/问′闪烁扫描法是一致公认为是最有效的筛选工具CTEPH诊断算法(1]。有一个新兴的趋势在临床实践中来代替平面V′/问′与单光子发射计算机断层扫描(SPECT)V′/问′。虽然大多数的系统回顾和荟萃分析自称SPECT的优越性在平面成像是基于急性PE (21- - - - - -23),灵敏度越高V′/问′SPECT CTEPH检测[也得到了证实24]。V′/问′SPECT给予低剂量同位素的/正确的诊断(22]。添加低剂量计算机断层扫描(CT)V′/问′SPECT提高特异性通过识别伴随肺实质疾病(25]。SPECT定量可以提供一个衡量CTEPH疾病严重程度(26]。(在现有文献回顾的基础上23- - - - - -28)以及临床实践(补充表S4),大多数工作小组成员使用V′/问′SPECT的方法论选择在可能的情况下,与坚持简化二分解释标准。作者承认从平面显像过渡到SPECT并不容易,尤其对于临床医师可能不熟悉的三维解剖。这可能是克服通过生成二维平面图像reprojected SPECT数据不丢失的诊断准确性(27)(图1)。
2.2双能ct或MR灌注实用的替代品V′/问′CTEPH诊断?
过去十年以来介绍,双能ct的角色(DECT) CTEPH已经进化的能力来检测动脉灌注和测量肺实质血管储备。DECT碘碘分布地图可视化实质和肺灌注指标(29日]。DECT表象CTEPH是明显不同于肺动脉高血压(PAH) [30.)(图2)。DECT可以有助于区分急性PE和CTEPH基于栓子的衰减值(31日]。此外,检测远端CTEPH是改善灌注缺陷是证明了即使没有可见的形态动脉异常(32]。自动定量灌注肺血容量(PBV)地图可以提供客观的测量CTEPH严重性(33,34]。有几个比较PBV映射到平面和体积小的研究V′/问′SPECT成像与modest-to-good相关性(30.,35- - - - - -38]。缺乏完整的一致性并不奇怪,因为这两个技术不是生理上等价的。
工作组成员承认DECT的优点及其能力为CTEPH提供解剖和功能的信息在一个测试中,但目前并不能取代V′/问′作为一个筛选试验由于各种原因在实践(补充表S4)。主要的限制是能够执行DECT的CT系统的可用性和随之而来的成本影响。此外,缺乏标准化的协议收购PBV图像是一致的和可再生的。还需要进一步的研究来克服这种局限性和验证在CTEPH DECT的角色。
动态对比增强(DCE) -灌注是一个三维的屏息收购在第一遍的钆对比敏感度平面和敏感性增加V′/问′SPECT CTEPH检测(39,40)(图3)。一个关键因素限制DCE-MR作为筛查工具的使用是缺乏广泛的可用性的设备以及专业知识。等其他问题的技术要求和挑战参与评估肺实质需要克服常规实现CTEPH先生作为一个成像测试。
2.3是优质CTPA适合诊断或有需要数字减影血管造影吗?
持续的技术进步继续改进的角色在CTEPH CT诊断算法。现代CTPA可能一系列V′/问在诊断CTEPH′(41),但一个基本的预订是消极的CTPA不能排除CTEPH,小血管疾病可以错过。CTPA技术质量是一个重要的因素的变异使用,是CT解释的不一致在non-CTEPH专家中心(42]。最近的一项荟萃分析表明,高质量的CT研究有一个集中的敏感性为99%,特异性为97%在vessel-based CTEPH检测分析(43]。一些大容量CTEPH专家中心使用CT数据提供一个路线图的位置和可操作性评估疾病的程度。
大多数工作小组成员使用高质量的CTPA (补充表S5)作为一个好的无创性诊断近端CTEPH的替代品。此外,经验丰富的操作员使用CTPA对评估是否适合豌豆在选定的情况下,疾病的分布是近端。
2.4的角色新的CT进步如锥束CT和探测器计算机断层扫描
数字平板探测器锥束CT (CBCT)最近的一项创新,可以使用与c臂系统提供投影射线照相法、透视、数字减影血管造影(DSA)和容积CT。CBCT能够提供更好的界定CTEPH远端损伤(图4)。DSA和常规CT相比,CBCT在描绘subsegmental动脉异常更敏感,更准确的检测和描述这些病变相比,选择性血管造影(44- - - - - -47]。CBCT BPA程序指导是一个有用的工具,因为它有助于获得适当的预测工作,并允许目标选择性成像和治疗。BPA的引导下,CBCT [48,49]或ECG-gated和区域检测器计算机断层扫描(ADCT)(320行)50)是有效的,是非常安全的。这些优势必须平衡CBCT侵入性的本质。文献有限CBCT在CTEPH患者的辐射剂量测定法,但很明显,剂量取决于使用的协议和平均∼3毫西弗(44]。
总之,这些高端技术提供更好的解剖学定义CTEPH诊断和治疗,但价格昂贵,而且并不普及。他们仍在进化过程中,没有标准化的协议使用。技术要求与前瞻性试验验证的好处之前推荐的常规临床使用。
2.5的效用是什么心脏MRI在诊断算法?
虽然适合CTEPH诊断和随访,MRI还没有完全融入CTEPH诊断算法。与常规的使用是严重依赖当地实践实现只在几大容量机构哪里有聚类的专业知识。
MR血管造影诊断
全面逐步协议灌注先生随后高空间分辨率的血管造影诊断性能提高了先生先生有必要审查源图像和使用资源改革评估复杂的血管解剖。先生血管造影术最大强度投影(MIP)肺动脉树的概述与DSA的格式。
灌注MRI的敏感性97%,特异性为92%,阳性预测值95%,阴性预测值96%检测CTEPH,性能相当V′/问′闪烁扫描法和CTPA40]。先生在比较超声造影的功效研究肺血管造影术(CE-MRA)、CTPA DSA, CE-MRA证明83.1%和98.6%的敏感性和特异性的主要/大叶性水平和87.7%和98.1%为诊断CTEPH节段水平,但subsegmental动脉的DSA表现的描述51]。此外,CE-MRA了识别近端和远端CTEPH具有高敏感性和特异性的98%和94%,分别为(52]。
右心室功能评估PH值严重程度的诊断
心脏先生的参考标准是评估右心室(RV)大小和收缩功能53),并具备持续提供准确的评估房车功能的诊断检查和随访的患者CTEPH。MRI是非侵入性被用来演示的技术成功豌豆就是明证RV逆转重塑,改善心室间隔不同步和肺间隙(54- - - - - -56]。BPA-induced房车逆转重塑也被证明在不实用的疾病患者使用心脏先生(57]。晚钆增强(RV LGE)插入点与巴氏升高密切相关,但其患病率在CTEPH没有清晰的定义,及其预后意义仍不确定。在患者的一个子集39 CTEPH从追求注册表52),97%有房车铰链点提高,导致作者得出结论,它的存在是高度敏感的检测严重房车后负荷的增加。参数映射技术表明,本土隔T1值升高CTEPH即使没有LGE [58]。较大的试验需要理解潜在的量化间隔纤维作为未来的预测和therapy-monitoring工具。
无损伤(MR-based度量)测量血流动力学参数的黄金时间?即。我们可以替换RHC MR-based数据?
试图关联MR-based血流动力学参数与RHC数据迄今为止会见了有限的成功(52,59- - - - - -64年]。介绍了各种multiparametric模型来估计肺动脉平均和PVR先生从心脏数据,但验证是由少数类似挑战的研究和缺少前瞻性临床群组。然而,很可能进步如应变成像,参数映射和四维流先生持有巨大的潜力为CTEPH筛查和监测提供关键指标。
核磁共振有潜力提供无创性整体分析CTEPH诊断和随访,但普遍缺乏接受临床社区由于感知以及真正的问题关于访问技术,偏见和缺乏长期收购倍解释方面的专长。多中心前瞻性试验和集中培训前需要做一个范式转变,可以经常集成到CTEPH诊断算法。
声明:诊断
2.1V′/问′闪烁扫描法排除CTEPD仍然是最有效的筛选工具。V′/问′SPECT已被证明是优于平面显像和选择的方法。因为从平面显像过渡到SPECT并不容易对临床医师不熟悉三维解剖,二维平面图像可以从SPECT reprojected不失诊断准确性。
2.2替代灌注技术,如双能量ct和磁共振灌注有大量的理论优势V′/问′,但技术上更有挑战性的和昂贵的,有限的可用性和缺乏多中心验证。因此,他们不是取代V′/问在当前临床实践′。
2.3优质CTPA对诊断近端CTEPH来说是足够的,但消极的CTPA,即使高质量,不排除CTEPH,远端疾病可以错过。
2.4锥束ct和区域检测器计算机断层扫描允许更精确的可视化subsegmental脉管系统和已被证明是有用的为BPA程序指导。前瞻性试验的技术要求验证的好处之前推荐的常规临床使用。
2.5 MRI还没有完全融入CTEPH诊断算法,因为它的使用是严重依赖当地实践和通常只有几大容量的机构实现聚类的专业知识。
建议未来研究CTEPH诊断
DECT的)前瞻性多中心验证CTEPH的筛查和诊断
b)前瞻性多中心的验证(灌注、血管造影术和参数模型)先生CTEPH筛查、诊断和评价疾病严重程度
3)流行病学
3.1发病率和患病率CTEPH: CTEPH并发症急性PE、还是CTEPH经常并被错误地归类为体育吗?
CTEPH一般人群的患病率是难以评估,因为少见,可以诊断疾病。一些信息可以来自国家注册中心中CTEPH PH值代表∼20%的病人主要PH值中心(65年]。估计CTEPH患病率从注册范围从每百万在西班牙注册38 3.2每百万英国国家审计的PH值(66年,67年]。流行病学分析CTEPH的负担在不同国家估计其患病率从每百万在日本19到每百万在美国和欧洲(30 - 5068年]。最近的一项研究估计的患病率CTEPH基于案例确定算法在法国详尽出院数据库(PMSI) [69年]。基于3138例住院CTEPH 2015年在法国,并假设患者住院至少一年一次,CTEPH患病率估计47例每百万(范围43-50例每百万)。
CTEPH通常视为并发症急性PE, CTEPH 50 - 75%的患者有急性PE的记录(70年- - - - - -72年]。在日本患者中,只有15%有急性PE的历史73年),支持假设的不同表型的CTEPH日本人口,一起观察女性优势,降低凝血障碍的比例(72年少)和近端血栓和新鲜豌豆标本(红色血栓组件74年]。
的累积发病率CTEPH急性PE后并不完全了解和报道从0.1%到11.8%不等的症状PE(前两年之后75年- - - - - -79年]。这个范围可以解释为推荐偏见,缺乏早期症状和区分急性PE的困难症状从既存CTEPH77年- - - - - -79年]。系统回顾和荟萃分析的研究,包括连续随访CTEPH PE患者(16研究包括4047 > 2年)PE患者,术后随访显示CTEPH发生率为0.56% (95% CI 0.1 -1.0%)在所有来者。在PE的幸存者和幸存者没有主要的并发症,CTEPH发生率为3.2% (95% CI 2.0 - -4.4%),和分别为2.8% (95% CI 1.5 -4.1%) (79年]。作者建议∼3%的发生率幸存者类别可能更相关的日常临床实践。他们强调,研究评估CTEPH诊断测试除了RHC提供了一个高估CTEPH发病率,凸显出一个精确的检查的需要仍有症状的患者在急性PE。然而,在最近的一个多中心观察筛查检测的调查后CTEPH PE(筛查在6、12和24个月使用分段算法包括呼吸困难电话调查中,超声心动图,RHC和放射性CTEPH确认),CTEPH发病率估计为每1000人3.7(2年累积发病率为0.79% (80年]。
最后,还有很强的理由频繁误分类的CTEPH PE (75年,77年,79年]。她们在一次前瞻性多中心研究在三个中心在法国,对146名急性PE患者,术后随访平均26个月。七个患者被诊断出患有CTEPH(发生率4.8%,95%置信区间2.3 - -9.6%),超声心动图和CT表现的急性PE表明,大多数他们先前未知的PH值,表明第一CTEPH的临床表现可能模拟急性PE (77年]。
3.2有多少患者持续灌注缺陷后急性PE CTEPD吗?
根据V′/问′扫描研究,50%的患者持续灌注缺陷后急性PE (81年- - - - - -83年),有差异的临床意义。一些研究报道一个残余梗阻对肺血液动力学的影响,功能类,运动能力和结果(83年,84年),而最近的研究显示私奔与运动能力(无相关性85年]。其中的一些“持续灌注缺陷”也可以预先存在急性PE,从而排除任何明确的结论。考虑并发症的“金字塔”(65年],CTEPD没有PH值可能比CTEPH经常发生。如果PE后CTEPH幸存者的患病率是2 - 3%79年)的患病率CTEPD可能是高于。
3.3是没有PH CTEPH的早期阶段CTEPD ?
这个问题没有明确的答案。我们有限的自然历史的知识CTEPH是基于历史数据之前,当前治疗时代。轻度患者PH值(肺动脉平均< 30毫米汞柱)和“边缘型PH值”(肺动脉平均月21毫米汞柱)被认为有一个预后良好,发展到严重的概率较低的PH值时只与抗凝治疗(86年,87年),尽管这些研究缺乏血栓性负担的严重程度的信息。根据临床经验,有些病人保持稳定而其他经验快速恶化原因不明。当关注CTEPD没有PH值但广泛的血栓栓塞疾病的患者进行手术,豌豆从CTEPH病人标本没有不同2]。
3.4 CTEPD发病率可能不同的维生素K拮抗剂治疗的病人和non-vitamin K拮抗剂口服抗凝剂?可能是不同的患者在不同NOACs吗?发病率可能受到NOACs剂量策略?
当前文献不建议任何差异CTEPD发病率患者静脉thromoboembolism (VTE)用维生素K拮抗剂治疗(VKAs)和non-vitamin K拮抗剂口服抗凝血剂(NOACs)。之前的研究表明,持续灌注缺陷发生尽管适当的抗凝治疗(主要是VKA;在50%的病人)81年- - - - - -83年]。在文献中在深静脉血栓形成的血栓决议,一些行业资助的研究表明,rivaroxaban可能导致静脉明显比VKA [88年,89年];然而,最近的独立研究并没有证实这一点90年,91年]。事实上,早期复发性静脉血栓栓塞的风险NOAC -没有什么不同与VKA-treated患者随机对照试验(相关的)是一个有力的论点说抗凝药物的选择不应该影响CTEPH的风险。通过防止复发性静脉血栓栓塞,由于更多的病人得到终身治疗,这可能降低CTEPH的患病率(半或全剂量NOAC有同样的功效降低复发性静脉血栓栓塞的风险)。
然而,在一些特定的情况下,治疗NOACs(由当前ESC指南推荐的诊断和治疗急性PE VKA偏好,由于其易用性和更好的耐受性92年,93年)可以与复发性血栓栓塞事件的风险高于VKA治疗复发性体育是一个风险因素与CTEPH [65年])。在高危患者证实antiphospholipid综合征(狼疮抗凝,anticardiolipin抗体,anti-β2糖蛋白抗体)(94年]。在其他特定的临床情况(如。肥胖与体重指数> 40公斤·m−2或者一个体重120公斤,伴随药物与质子泵抑制剂或H2-拮抗剂可以减少胃肠道的吸收dabigatran)的药代动力学方面NOACs必须仔细考虑优化风险配置文件的这些药物在预防复发性血栓栓塞事件和也许CTEPD [95年,96年]。
3.5 CTEPD的发病率和患病率应分析在特定人群?这些信息可以用于筛选推荐?
临床条件等永久性血管内设备(起搏器、输液室,ventroarticular分流术),炎症性肠病和基本thrombocythaemia已确定为CTEPH[风险因素97年,98年]。CTEPH患病率在这种人口的患者没有足够的描述68年),从而排除建议nonsymptomatic患者的筛查。
声明:流行病学
3.1 CTEPH是一种罕见的和PE的诊断并发症,在第一次提交时,可能会被误诊为急性PE。
3.2持续灌注缺陷后急性PE是常见的,但有高度可变的临床相关性,从建立CTEPH完全无症状。
3.3我们没有证据表明CTEPD没有PH值是CTEPH的早期阶段,由于缺乏对其自然历史数据。
3.4当前文学不能证明任何差异CTEPH发病率患者静脉thromoboembolism对待VKAs NOACs,但严格的研究还没有完成。
3.5筛查CTEPH在无症状患者特定的危险因素可能是有效的,但不支持任何数据。
4急性PE后随访
4.1是CTEPH相关的早期检测结果吗?
在日常实践中,可能需要14 - 24个月从CTEPH出现症状到诊断(71年,99年- - - - - -101年]。虽然这诊断延迟不是欧洲CTEPH与可操作性的注册表,再推迟了与高收缩期肺动脉压力(sPAP)诊断与死亡风险的增加(71年,99年,102年]。即使在相对较短的时间运行之间的诊断CTEPH咨询外科中心(平均4.4个月),这是观察到,心输出量减少和肺动脉平均略微增加103年]。此外,逐步增加行动党和PVR观察1 - 15年之后最初诊断患者的肺动脉平均> 30毫米汞柱86年]。这可以归因于自然CTEPH涉及二次microvasculopathy的发展,进一步在第5部分讨论,确认及时诊断CTEPH是很重要的。
4.2如何高危病人CTEPH急性PE被识别后,我们如何更好地识别患者已经CTEPH而呈现急性PE似乎是什么?
CTEPH通常被认为是在两个时间点:1)当呈现急性PE,如果辐射迹象表明CTEPH CTPA执行诊断PE (图6和7和补充表S6),和/或如果估计sPAP > 60毫米汞柱(77年,104年- - - - - -107年];和2)更经典,当呼吸困难或功能限制坚持体育的临床过程108年- - - - - -111年]。第三个条件可以关注无症状患者CTEPH或预先测试高概率的风险因素112年)(补充表S7)。
显然,CTEPH的存在特征的CTPA执行设置急性PE提示CTEPH作为主要诊断的怀疑。CTPA CTEPH的迹象包括偏心wall-adherent充盈缺损,突然的逐渐减少和截断,完整的阻塞和袋缺陷,内层的不规则,血管内网和乐队,狭窄,post-stenotic扩张和血管迂回曲折93年]。已经表明,大多数患者CTEPH后体育有几个指数CTPA CTEPH的迹象,表明acute-on-chronic事件而不是急性PE (77年,106年]。如果由专家评估,三个或三个以上的存在辐射特征的CTEPH CTPA涉嫌体育几乎是诊断(特异性为96%),尽管经验较少的放射科医生可能不太可能承认这42,106年]。
值得注意的是,CTPA协议在很大程度上依赖于可用的硬件和变化根据病人年龄、大小、运动和心脏功能。他们的基本目标是实现足够的肺动脉增强,血栓可以区别于管腔内的造影剂。血液所需的理论最小管腔内的衰减想象急性和慢性肺thromboemboli是93和211,分别(113年]。CTPA执行诊断急性PE不涉及ECG门控。考虑到这一点,尤其是在急性血流动力学和呼吸妥协的设置,因此标准CTPA PE协议可能更适合识别诊断CTEPH CTEPH比专用协议的迹象。人工智能的发展和验证软件检测CTEPH基于标准CTPA图像可以帮助提高诊断精度在临床实践中。
4.3应该系统地评估哪些PE患者的CTEPH和初级诊断测试?
ESC /人指南不推荐常规超声心动图在所有体育幸存者,因为低产量和防止过度诊断(93年]。同样,加拿大胸协会(CTS),经过正式的临床实践指南开发过程,包括系统的文献搜索和评估的证据分级的建议,评估,开发和评估方法,建议对常规筛查后急性PE (114年]。在PE后持续或最近诊断为呼吸困难患者,与超声心动图的诊断检查开始,紧随其后V′/问′闪烁扫描法和RHC肺血管造影术(1),在第二节讨论。
替代测试还可以提供诊断线索CTEPH或离开这个诊断可能性很小(补充表S8)。他们可以被应用到患者CTEPH患病率较低,即。排除CTEPH而不是确认疾病,和/或建立一个替代临床表现诊断,因为大多数post-PE功能限制会引起的退化(12,111年,115年- - - - - -117年]。CPET,V′/问′扫描或心电图和n端pro-brain利钠肽(中位数水平以上病人)莱顿CTEPH排除标准可能是有用的在这个设置112年]。
关于无症状患者post-PE CTEPH风险因素(补充表S7),需要使用常识缺乏证据。
4.4的最佳时机是什么诊断策略PE后早期CTEPH检测吗?
诊断测试的最佳时机CTEPH可能是3 - 6个月后急性PE,与常规的时刻评价抗凝治疗的持续时间和强度93年]。这个时间段也可以用来评估是否接受抗凝治疗的患者,豌豆,防止复发性肺栓塞后是至关重要的。当然,患者严重的PH值或公开的右心衰的迹象需要早些时候提到CTEPH技术中心确定需要立即治疗。改善体育教育管理者,更高意识CTEPH和验证的临床/辐射算法提前CTEPH诊断可能会帮助确保转诊和改善预后。
声明:急性PE后随访
4.1 CTEPH可能适合病人的早期诊断结果。它可以通过针对急性PE患者与CTEPH风险因素或放射性的发现表明CTEPH。
4.2患者CTEPH可以被识别的风险的准确评估CTPA图像用于诊断PE、个人CTEPH的风险因素,功能限制和/或右心衰的症状在体育。
4.3超声心动图在疑似CTEPH患者选择的测试。其他测试如莱顿CTEPH排除标准,V′/问′扫描或CPET可以用来排除CTEPH的存在和/或建立一个替代诊断。
4.4最优时机考虑CTEPH PE患者在常规3个月复诊,但早些时候检查高度或症状恶化的患者可能是必要的。
建议未来的研究和培训
一)潜在的验证算法后CTEPH PE的早期诊断
b)专门训练的放射科医生提高意识,和技能来检测,CTEPH执行常规CTPA扫描设置的疑似急性PE
c)开发和验证基于人工智能的软件检测CTEPH标准CTPA图像,以提高诊断的准确性专用CTPA阅读CTEPH在临床实践的迹象
5病理生理学
5.1血管病变的特点和机制在CTEPH阻力增加
在解剖学上,两个不同的血管病变病人参与CTEPH PVR的增加:阻塞肺动脉的解决组织纤维化的凝块和一个次要microvasculopathy (图8)。
纤维凝块阻塞肺动脉的悬而未决
主要船肺动脉部分recanalised障碍物,collagen-rich, wall-adherent弹性主要类型肺动脉内血栓,一直延伸到远端肺动脉intra-acinar级别(图8d)。向近端,似乎这些病变组织学与所谓的缝,块网、狭窄或血管成像。此外,大型elastic-type肺动脉,长期增加PAP导致动脉粥样硬化病变增加墙刚度(118年),类似于主动脉壁系统性高血压患者中的变化。远侧地,典型的慢性血栓栓塞阻塞性病变表现为血管堵塞和recanalisation偶尔多个二级腔称为colander-like病变(119年,120年]。
二次microvasculopathy
二级microvasculopathy首次描述了M奥泽和Bloor(121年在人类获得的肺组织活检或尸检。这些病变涉及的肌肉肺动脉直径(50 - 500µm)和多环芳烃动脉病相似。在人类疾病(121年,122年)以及在动物模型(17,123年),这些PAH-like nonobstructed雄踞在肺部病变区域由近端血栓(图8)。提出physiopathological机制是,存在一个肺动脉近端阻塞,肺血流量是分配给nonobstructed肺部区域导致高流量和压力,以及增加内皮剪切应力(121年]。然而,米奥泽在他最初的报告承认这一假说不能解释microvasculopathy也可以观察到肺地区下游完全或部分阻塞近端血管。
microvasculopathy的特点是改造的pre-capillary动脉,毛细血管(肺haemangiomatosis-like地区严重的病例)和肺小静脉(肺veno-occlusive-like)。这些静脉远端肺微血管变化观察到领土完全或部分阻塞肺动脉近端,在人类和动物模型(17,18,121年,122年)(图8- c)。可能physiopathological机制是发展和系统性肥大支气管动脉和支气管动脉和肺动脉循环之间吻合的下游肺动脉狭窄和遮挡124年)(图9)。CTEPH患者和慢性实验阻塞肺动脉的动物,系统性的支气管动脉明显放大解剖和正在激增(支气管动脉动- /血管生成(125年])。此外,大量的支气管肺的吻合在预处理和post-capillary一边导致传播的系统性血压肺循环(17,18]。此外,支气管肺的分流可以观察到内部的核心组织凝块,在增生血管滋养管(相当于支气管动脉)流失血液进入支气管静脉,这反过来,饲料肺静脉。
在小猪模型(126年],结扎左主肺动脉与进步embolisation的权利下叶动脉导致系统性肥大本地肺血管,但不通畅地区上层叶(右)。总结,连接高压系统低压肺循环血液流动被怀疑导致肌肉和纤维的改造pre-capillary动脉,毛细血管和小静脉阻塞血管床的人类CTEPH [18),而肺动脉溢出是负责小动脉和小动脉通畅地区的变化。CTEPH这个小猪模型,6周后手术再灌注阻挡离开爸爸,二次microvasculopathy退化在前面阻挡和nonoccluded领土(17]。
而米奥泽丛状的描述从CTEPH患者肺部病变121年,127年),其他人没有观察到这些病变,是典型的严重的多环芳烃18]。有趣的是,最近的报告表明,丛状的病变多环芳烃可能代表支气管肺的分流术通过异常发达的吻合128年,129年]。
近端阻塞性纤维凝块和二级microvasculopathy影响血液动力学的严重性
存在严重的患者microvasculopathy CTEPH通常怀疑机械阻塞的程度被纤维组织凝不与PVR的血液动力学的严重性评估。一些患者CTEPH有很高的PVR尽管对肺灌注缺损有限闪烁扫描法,提出广泛的存在microvasculopathy [130年]。二级microvasculopathy的血液动力学的影响也可能是评估肺阻塞技术用于PVR分割成上游阻力(由于近端纤维组织凝块)和下游(由于microvasculopathy)。术前上游较低阻力,建议广泛microvasculopathy,后被关联到一个更糟的结果豌豆和nonoperability122年,131年,132年]。然而,该方法在技术上具有挑战性和可能缺乏歧视权力;它没有被纳入常规评估。
5.2成像的肺和支气管的发行量
CT可以帮助在支气管络脉的可视化,先生可以用于形态学评价以及系统性肺分流流的量化。
CTPA
作为标准CTPA对肺不透明优化,更长的延迟注入对比剂的图像采集描绘支气管络脉是必要的(图10)。心电图门控将允许更清晰界定所有血管领土没有脉动文物。限制收购一个心脏阶段与潜在的触发可以产生辐射剂量,non-ECG相当封闭的收购。
DECT改善血管增强允许评估肺动脉灌注包括侧枝循环;后者是最引人注目的低千伏电压组件。PBV地图计算碘分布在肺实质和可以替代标记潜在的血管储备(图11)。
核磁共振成像
MR-based相差测量可以被视为宏观和微循环之间的联系。高时间分辨率相位对比磁共振成像允许计算支气管肺的分流通过测量区别肺循环和体循环动脉循环流动。差流一直在扩大与支气管动脉CT,和分流大小减少比例的技术成功豌豆(134年,135年]。
四维流核磁共振是一个电影序列编码时间分辨tridirectional速度,可以提供全面的评估与颜色选择改革血液流动,流线和速度矢量。使用这种技术,建立了与正常中央沿着主肺动脉层流,PH患者有一个旋转的血流> 14.3%的心脏间隔时间漩涡之间的正相关和肺动脉平均(136年]。舒张压涡度是指示性的轻微的PH值在收缩期涡度严重博士小CTEPH病例分析显示改善流漩涡在成功后的主肺动脉双酚a (137年]。
5.3 CTEPH房车
如果接触到类似的加载条件下,RV CTEPH患者平均不如PAH患者适应。这一点明显通过比较从CTEPH PAH患者(患者血液动力学的数据138年,139年]。在PVR相似,行动党CTEPH较低,表明不太适应房车相比,多环芳烃(139年,140年]。多环芳烃相比,CTEPH患者的肺动脉平均少。有几个因素可能导致这种差异。首先,患者CTEPH通常比PAH患者。第二,时间的增加在CTEPH房车负载可能不同,多环芳烃。CTEPH被认为从急性发作的压力过载时急性PE,这可能影响房车改造。最后,即使PVR CTEPH和PAH患者类似,房车的负载的差异可能是不同的波反射模式(141年]。
恢复RV的负载CTEPH成功豌豆带来深远的减少心室大小和收缩功能的恢复,对RV和LV (142年]。剩下的是异常响应运动(7,143年]。
声明:病理生理学
5.1当前知识表明,两种类型的血管病变中存在CTEPH:近端在很大弹性纤维阻塞肺动脉和次要microvasculopathyµm在肺血管< 500。
5.2形态描述的肺和支气管与CTPA循环是可能的,而磁共振成像允许解剖可视化和支气管肺的分流程度的半定量分析。这些技术可以量化microvasculopathy。
5.3右心室不太适应CTEPH比特发性多环芳烃,但复苏在很大程度上成功的豌豆。
建议未来研究CTEPH病理生理学
一个)寻找生物标记的纤维血栓变换
b)探索修饰符转换增长factor-β通路的血栓形成
6.1豌豆中心和外科医生的要求是什么?
2015人队指南建议患者CTEPH应该治疗中心的专家1与J),enkins等。(144年]试图定义一个专家中心在2017年的特点。应该有心胸外科的经验,包括程序要求深低温循环逮捕(DHCA), PH值服务,专家诊断成像和多学科小组专家包括外科医生、放射科医生,麻醉师,intensivists、护士、perfusionists,呼吸治疗师和评议人员能够提供双酚a。这份出版物重申,专家一致认为,理想情况下应该有一个有限数量的豌豆中心服务人口的情况下体积> 50每年程序,基于死亡率数据小,中间和大型中心参与国际CTEPH注册表(145年),≥5年的经验,高质量中心实现住院死亡率< 5%,有能力执行远端动脉内膜切除术,并提供所有三个治疗模式。然而,欣赏为较小的国家,这可能是不可能的。在2013年的世界研讨会肺动脉高压(WSPH) CTEPH专责小组建议豌豆中心应该体外膜肺氧合(ECMO)可用来处理潜在的手术并发症,可以预测(19]。最大的接受ECMO经验表明,3.7%的829名患者需要支持48.4%的住院生存146年]。外科医生应该经验丰富、训练有素的心脏或胸手术。没有数据表明一个纪律是优于其他,只要胸的外科医生有信心使用体外循环(CPB)。目前大多数外科医生工作在最大的豌豆中心也有一个背景胸廓内的移植。豌豆开始项目,1年临床实践表明,指导操作和经验≥50大容量中心程序允许选择豌豆手术发病率或死亡率没有增加。足够的重症麻醉师和培训等也规定。
6.2有多少解剖重叠之间的豌豆和BPA和最好的治疗节段疾病?
解剖重叠的程度什么病都可以访问豌豆和BPA被认为是相当大的,虽然有一些发表的数据和没有相关的比较这两种技术(147年)(图13)。没有公布的数据表明从术前图像阈值的可访问性。临床经验表明,这两种技术可以访问subsegmental疾病和疾病只限于节段都是可行的治疗方案。手术技术通常依赖于牵引的墙衬向近端,因此可以逐步推进解剖平面成很小的远端血管标本之前休息,除了得以成像和仪表可以直接到达。病变的类型,以及位置,可能是更重要的比豌豆BPA手术。从日本的血管造影分类,发现结果优越,为环状狭窄和网络损伤和并发症低,相比之下,总遮挡(148年]。只有豌豆手术能可靠地解决疾病在主肺动脉及其叶的树枝,因为这更近端疾病通常包括组织血栓和/或更粗大纤维网。术中手术分类最近修订的承认的水平开始和单独的节段和subsegmental疾病(III和IV)来反映现代外科实践(147年]。一个系列专门研究豌豆手术的结果更多的远端疾病(149年]。在这个系列的331例由一个外科医生在2008年至2013年之间,豌豆吞云吐雾3型疾病(节段)没有执行手术死亡率或发病率的增加。在放电有相当于血液动力学的结果,重要的是在1年,取得了更近端疾病患者。
6.3豌豆手术后成功的结果是什么?
没有豌豆手术后成功的定义,但没有生存患者期望的认知功能障碍或主要与降低发病率和康复PAP获得功能和生活质量的改善,是持续延长寿命。这是最有效的治疗CTEPH PAP最大的减少和PVR 21毫米汞柱和561达因·s·厘米−5分别在最近的一项荟萃分析150年]。术后死亡率< 5%的基准是由国际CTEPH注册,其中包括386名患者从17个外科中心145年]。更大的系列报道从一位经验丰富的中心的500名患者的死亡率的2.2% (151年]。最近,国际CTEPH注册报道3年存活率为89%的404的患者为70% 275没有接受手术的患者99年]。最长的从880年英国国家一系列完整的随访患者证明72%存活10年的平均年龄57岁。在随访期间,49%的死亡是与CTEPH[无关152年]。尽管DHCA需要做豌豆手术,认知功能显示改善在手术后3个月和1年蒙蔽个随机对照试验(153年]。此外,同样的研究报告改善的生活质量使用特定的PH值剑桥肺动脉高压结果审查(樟脑)得分。最长的后续功能类对象在一系列的157名患者从帕维亚(意大利)中心,改善功能类从类III / IV手术前的97%到74%在课堂上我在4年(154年]。
6.4如何管理剩余/复发性疾病?
没有公认的定义残余post-PEA PH值。不同的出版物使用不同的标准,25%的总体估计在荟萃分析(150年]。真正的复发性CTEPH (即。改进后的证据,豌豆,紧随其后的是新的症状和变化对成像)少得多;356名患者中只有六个后遭受新的体育豌豆在英国系列(152年]。
管理重要的残余PH值可以在术后早期是一个挑战,这是最常见的原因的死亡率。医学界能成功地帮助打捞选择严重残余PH值和血液动力学的崩溃,让患者肺移植桥接,但经验是有限的(146年]。药物治疗并没有被证明有用的在早期阶段,只有一个小个随机对照试验证明减少PVR立即术后时期(吸入性伊洛前列素155年]。
病人长期结果后豌豆也受到残余PH值的影响,数据显示肺动脉平均≥38毫米汞柱和PVR≥425达因·s·厘米−5在重新评估预测CTEPH-related死亡(152年]。建议阈值开始药物治疗肺动脉平均> 30毫米汞柱(152年]。在手术患者术后PVR > 300达因·s·厘米−5有证据表明,减少PVR的6分钟步行试验的距离和改进(6随钻测量)与riociguat CHEST-1研究[156年]。现在有一些经验使用BPA治疗残余远端损伤post-PEA [157年]。进一步选择专门的中心是考虑redo-PEA和当代的结果在选定的病人满意的158年]。2018 WSPH治疗算法推荐使用药物治疗的患者,考虑双酚a或redo-PEA豌豆后持续症状的PH值(20.]。
声明:豌豆
6.1要求一个豌豆中心是基于专家意见,但≥50例为中心年度体积,提出了训练有素的外科医生。
6.2可能存在相当大的解剖重叠BPA和豌豆,但节段和subsegmental疾病都适合手术专家,高容量的中心。
6.3成功的结果,豌豆是多因子的假设住院死亡率< 5%,3年90%的生存,改善功能类和生活质量。
豌豆礼物后剩余的PH值6.4∼50%,代表一个目标最近推出了医疗治疗和双酚a。有证据表明他们使用如果post-PEA肺动脉平均仍> 30毫米汞柱的症状。
为未来的研究建议在豌豆
)评估术前治疗的影响(药物或介入)豌豆手术的结果
b)疗效的比较,风险和豌豆与双酚a节段性疾病的长期结果
7双酚a
7.1候选BPA CTEPH病人的类型是什么?的角色是什么预处理PH-targeted治疗前双酚a ?
CTEPH患者认为技术上操作,经皮双酚a (图14)已经引发了最近的一次文艺复兴引进日本技术改进(159年- - - - - -161年]。与双酚a现在日益增长的全球经验,一起进步在豌豆和医学治疗综述在本系列中,有主要重置CTEPH情况下如何评估和治疗。
BPA并不是一个替代豌豆或在CTEPH靶向药物治疗。BPA填充一个干预差距对于那些CTEPH情况下不合格的豌豆和可以被认为是结合疗法作为一种辅助治疗方式(147年,162年,163年]。因此,决心继续BPA在任何CTEPH情况下不得在隔离这些其他常规疗法(1]。2015 ESC /人的指导方针已经确定,BPA当时获得了IIb-C建议,这意味着它可能被视为根据专家意见和/或小型研究[1]。这将需要在接下来的指南更新的干预和我们理解的作用CTEPH治疗快速进化。
7.2的临床结果和期望是什么BPA CTEPH吗?
在经验丰富的设置,双酚a生产改善肺血液动力学、6随钻测量、功能类和生活质量(162年,164年- - - - - -166年)通过改善流动通过肺循环(图15)。额外的改进后证实了BPA房车功能和心脏先生的通气效率CPET [57,168年]。BPA的早期报道最初得益于日本、再现性和适用性的问题提高到其他群体或地区与活跃的豌豆项目。随后来自德国和法国国家BPA系列出版钢筋支持CTEPH BPA的情况下被认为不可169年,170年]。德国系列是第一个主要的BPA报告从一个地区大容量豌豆经验(169年]。他们报道BPA改善6随钻测量+ 33 m和减少肺动脉平均和PVR的18%和26%。随后法国报告代表了1006年计划启动以来的最大连续只有双酚a系列的干预措施(170年]。他们称肺动脉平均减少26%和43%,PVR分别与双酚a。当他们比较结果之间的情况下从编程早期到最近的队列中,后者有相对大的大小的血液动力学的好处。此外,他们观察到最近的双酚a组并发症发生率低,支持学习曲线的认识和经验的价值影响的结果。整体6随钻测量的改进是本系列+ 45 m。因此,即使从中心执行大量的豌豆手术(这可能会影响类型的情况下选择了双酚a)双酚a的结果令人鼓舞。
7.3是什么重要的并发症BPA和可接受的利率为中心的专家?
早期关键经验BPA报道2001年为高并发症发生率显著,与肺损伤61.1%,16.7%的病人需要机械通气支持和一个18例手术死亡率(171年]。相比之下,双酚a的新时代产生了更安全的结果(164年,165年]。这个改进安全的主要贡献者包括1)更好地理解BPA并发症的机制;2)应用技术改进引进专家中心;和3)升值的BPA的学习曲线和团队的经验(从病人选择)作为关键因素在减少和更好地管理并发症发生时148年,170年,172年]。与先前的报告描述BPA-associated损伤再灌注性肺水肿(如豌豆后观察到的),现在普遍认为,与双酚a(相关的肺损伤图16)而不是从机械中血管损伤线操作或气球overdilation [172年]。这样的知识和更大体积的过程增加经验水平,双酚a可以减少并发症可控率(170年,172年]。在德国和法国BPA系列中,每个过程总体并发症发生率分别为9.4%和11.2%,分别为(169年,170年]。在562年最近的连续过程从法国系列(描述的时期是在最初的学习曲线),并发症率已从最初的15.8%增加至7.7%减半过程(170年]。来自不同人群结果表明BPA后并发症率密切相关的严重性时PH值BPA (170年,172年,173年]。
BPA程序仍然面临着死亡的危险。两大系列出版,法国报告和日本多中心注册,BPA死亡率分别为3.8%和3.9%,分别为(73年,170年]。目前有一个正在进行的国际BPA注册中心旨在更好的定义和比较结果和并发症潜在的方式从建立BPA中心在日本、欧洲和美国(NCT03245268)。这个注册表有潜力做了一些有价值的阐述异质性在当前的BPA实践之间的跨区域和中心。
7.4需求建立BPA的中心是什么?什么标准和参数定义一个专家BPA中心?
有许多关于BPA和其治疗CTEPH关键限制。BPA的安全性和有效性报道来自专家中心执行这些和其他CTEPH治疗方法在常规的基础上。自BPA的成功开始于适当的病人选择和中心BPA经验,观察到的结果可能并不适用于所有中心。过程仍然冒险即使对于有经验的人员,应限于专家中心(147年]。此外,双酚a的好处需要解释一些谨慎,因为仍然有缺乏长期的结果超出5年(174年,175年]。虽然也有一些鼓舞人心的早期观察改善生存与双酚a (CTEPH人口(176年),是否BPA-treated患者维持一个很好的长期生存与成功后观察豌豆是未知的(99年,152年]。此外,不像豌豆,BPA需要多个会话。没有共识或指南治疗终点或延续的BPA的努力。最后,BPA的加入提供了一个更复杂的治疗决定任何个人CTEPH病人。理想的顺序和时间组合或分段方法将所有可用的治疗方法还有待确定,可能需要考虑中心或区域特定的因素。
虽然2015 ESC /人指南提出初步的定义一个专家PH转诊中心(1],这个话题被2018 WSPH工作组审议的上下文中CTEPH豌豆和BPA中心(20.),我们目前没有足够的证据来定义知识完全基于程序体积。然而,和类似豌豆手术(145年,151年),有共识,可论证的BPA水平的BPA经验的结果之间的相关性(170年]。值得注意的是,经皮non-BPA介入经验,虽然有用,不能确保成功BPA鉴于系统性和肺血管之间的差异,并发症和有针对性的病理性质(170年]。此外,值得重新强调,除了技术熟练程度,程序体积,BPA和个案的成功结果还重要的是依赖于适当的病人选择多学科CTEPH团队的上下文中考虑所有当前和可用的治疗方法(1,170年]。BPA计划开始,临床实践表明,直接从一个高容量的中心指导紧随其后的经验≥50程序允许结果没有过度的发病率或死亡率。
在一个相对短的时间内,BPA已经从一个实验形态为瘫痪CTEPH成为常规疗法。展望未来,阈值成功BPA的结果,可接受的并发症和最优合并与其他治疗方法需要调查和建立。这需要共同努力和协作CTEPH中心之一。
声明:BPA
7.1操作CTEPH病人可以受益于BPA。最优CTEPH治疗需要一个多学科小组的方法考虑豌豆,医学治疗和双酚a。
7.2长期的结果,BPA是可用的术后8年。安全性和有效性的BPA与中心的经验。
7.3血管损伤而非再灌注肺水肿的可能原因是任何BPA后肺损伤的严重程度。
7.4类似豌豆,适当的培训在一个高容量的中心对BPA至关重要。
对研究和培训的建议
)定义的角色PH-targeted医学治疗与双酚a
b)确定治疗目标和关键终端完成BPA干预每个病人
c)创建标准化定义的BPA的并发症
d)建立标准或预期结果阈值被视为一个专家BPA中心
8医疗
8.1长期抗凝治疗:目前的标准治疗CTEPH (VKAs与NOACs) ?
除了终生抗凝,CTEPH基本疗法包括利尿剂的右心衰和氧气hypoxaemic患者(92年,93年]。传统上,VKAs的支柱抗凝治疗在多环芳烃和CTEPH,但NOACs正越来越多地使用(90年,92年,93年,177年]。没有强大的数据在CTEPH NOACs的疗效和安全性。此外,强劲的信息需要在NOACs药物之间相互作用和肺血管舒张药用于CTEPH。因为NOACs经常用于一些中心,最近公布的基于注册信息(90年,177年]。
连续CTEPH接受豌豆的患者在2007年和2018年之间在皇家特医院(英国剑桥)包含在回顾性分析(794名患者接受VKAs和206年NOACs豌豆)(90年]。两组患者的血流动力学和功能改进观察豌豆。在安全方面,主要出血事件在那些接受VKAs和等效NOACs(0.7%人年数),静脉血栓栓塞,但复发率与NOACs比例高(4.62%的人年数)比VKAs(0.76%人年数),尽管生存没有差别(90年]。此外,回顾性分析405例连续的豌豆,CTEPH患者NOACs两倍有相关的急性或亚急性血栓切除手术的时候比常规抗凝治疗(178年]。
在BPA的设置,继续VKA治疗似乎没有中断练习的多数专家中心。
专家、国际多中心,前瞻性,noninterventional注册研究,评估riociguat安全在临床实践中NCT02092818)最近公布的数据从PAH / CTEPH病人riociguat与伴随NOACs (n = 227)或VKAs在基线(n = 617) (177年]。不良事件,出血是NOACs组26例(11%)患者和81名(13%)患者VKAs集团和血栓栓塞事件被报道在9个(4%)和24例(4%)患者,分别。严重不良事件,13例(6%)患者的出血被报道NOACs组和39例(6%)患者VKAs组的致命出血(0.4%)和六个(1%)病人,分别和血栓栓塞事件被报道在八(4%)和23名(4%)患者,分别。罕见,因此,严重出血或血栓事件及其频率相似PAH / CTEPH患者伴随NOACs或VKAs基线。严重出血或血栓栓塞的严重不良事件也类似于基线NOACs VKAs PAH CTEPH,分别(177年]。
子群的CTEPH患者目前antiphospholipid综合症。在这种场合下,VKAs(国际正常化率目标2.5)已被证明是携带更多的利益和风险低于NOACs在高危患者血栓性antiphospholipid综合征(anticardiolipin triple-positive为狼疮抗凝,anti-β2我糖蛋白抗体相同的同形像)94年]。
PH值8.2药物:什么是可用的证据批准而不是在CTEPH PH值(还)批准的药物吗?
急性肺血管扩张的测试是不推荐在CTEPH,即使PH可逆性可以预测豌豆后剩余的PH值(179年,目前没有迹象表明,钙通道阻滞剂使用在这种情况下(180年]。CTEPH,有证据表明小肺血管疾病的多环芳烃,和类似的治疗针对endothelin-1,一氧化氮和内皮通路研究[120年]。
261年CHEST-1个随机对照试验的患者瘫痪CTEPH或持久/复发豌豆PH值后,口服guanylase环化酶刺激器(国网公司;riociguat,目标一氧化氮通路)显著增加6随钻测量和减少PVR,与安慰剂相比,(156年]。这些数据导致的批准riociguat患者瘫痪CTEPH或持久/豌豆后复发的PH值。目前,riociguat相关测试,解决其疗效和安全性作为桥接治疗患者将接受豌豆(NCT03273257)。另一项研究比较了riociguat双酚a不能动手术的病人(NCT02634203)。
西地那非,5型磷酸二酯酶抑制剂(PDE5i),已经在不实用的测试在一个小个随机对照试验CTEPH [181年]。西地那非(每日三次,每次40毫克)或匹配的安慰剂给9和10 CTEPH病人操作,分别。在12周,没有改善的主要终点(6随钻测量)对PVR(尽管积极影响181年]。试点研究是不够动力测试主要终点,和大规模试验的西地那非(CTEPH尚未执行。西地那非是CTEPH因此不批准。
双重内皮素受体拮抗剂(时代)应用波生坦没有改善6随钻测量(尽管一个积极影响PVR)在157年的一个随机对照试验患者瘫痪CTEPH或持久/复发的PH值在豌豆(效益研究)182年]。因此,应用波生坦不是CTEPH批准。双重macitentan时代的安全性和有效性评估阶段2个随机对照试验,显示显著提高6随钻测量和PVR与安慰剂相比80年裁决CTEPH病人瘫痪(MERIT-1) [183年]。CTEPH中有趣的是,这是第一个随机对照试验评估一个时代的组合与其他药物批准PAH,但不包括riociguat(61%的患者接受标示外PDE5i吸入或口服/前列腺素类)。
除了标示外使用,有一个随机对照试验研究环前列腺素类似物在不实用的CTEPH (CTREPH研究)184年]。这个随机对照试验表明,长期皮下treprostinil是安全的和有效的在105年严重CTEPH病人操作,改进6随钻测量、PVR、功能类和中位数水平以上病人。在这项研究中,30%的患者接受了其他肺血管舒张药治疗。这些数据导致的市场授权treprostinil患者瘫痪CTEPH或持久/豌豆后复发的PH值。
8.3联合治疗:有一个角色首次在CTEPH或序列联合治疗?
PH值的序贯联合治疗药物被允许在CTEPH MERIT-1[等相关的183年]和CTREPH [184年]。通过与多环芳烃(类比177年),初始双口服联合治疗是目前被认为严重CTEPH患者中心专家。尤其是在不实用的CTEPH BPA之前,为了执行BPA不太严重的患者血液动力学的障碍和可能在降低手术并发症的风险。最近只有注册表数据的初始双口服联合治疗使用一个时代与PDE5i或riociguat瘫痪CTEPH患者已报告(185年]。这些数据表明,初始口服双组合疗法导致PVR下降更明显,相比单一疗法。
8.4降级:何时以及如何停止/ PH值降低药物后成功的双酚a /豌豆?
大多数CTEPH患者明显改善临床和haemodynamically BPA和/或豌豆(73年,170年]。终生抗凝是强制性的,即使豌豆和/或BPA正常肺血液动力学在休息,而使用利尿剂和氧气通常不再需要。同样,停止或缓和药物后可能会被认为是成功的双酚a PH值和/或豌豆。日本多中心注册BPA PH值表明,药物被用于BPA之前72%的308例病例中,最后和45%的196例随访(意味着±sd425±281天之后最后BPA程序)[73年]。在法国的经验,62%的181名患者接受BPA收到PH药物之前BPA(26.6%的单药治疗,28.3%的双组合和7.1%三联合治疗)(170年]。正在进行的国际BPA注册中心将提供长期的信息在这个过程和更多细节的使用PH值前后药物BPA (NCT03245268)。
声明:医疗
8.1根据目前的指导方针,CTEPH病人应该用终生抗凝治疗;VKAs CTEPH抗凝治疗的支柱,但NOACs正越来越多地使用,但没有安全问题的报道。NOACs Antiphospholipid综合症是一种禁忌。
8.2 Riociguat口服鸟苷酸环化酶刺激器,和treprostinil皮下环前列腺素类似物,是批准的患者瘫痪CTEPH或持久/ PH后复发豌豆;其他药物在CTEPH测试和PH值标示外使用。
8.3联合疗法是一种常见的口语CTEPH严重患者血液动力学的妥协。
8.4撤回PH药物通常被认为是成功的双酚a和/或豌豆。
建议未来的研究在医学治疗CTEPH
)未来的注册表数据和/或研究来评估安全CTEPH NOACs的鼓励
b)研究测试初始双口服联合治疗的疗效和安全性需要CTEPH严重患者血液动力学的妥协
c)仔细监控的专用试验成功后撤回PH药物应考虑双酚A和/或豌豆
9多峰性治疗
9.1选择候选人的标准是什么?
许多患者可能会有复杂的解剖与叶的病变,节段和微血管病变。现在有三个有效的治疗方法,目前的治疗模式已经演变包括多通道管理方法。这种方法涉及使用组合的豌豆,BPA和药理治疗目标近端病变,分别远端损伤和microvasculopathy。目前,没有指导或标准化有关的评估是否适合多模式治疗和病人选择的执行是在个案基础上通过一个多学科小组专家中心的方法。
鉴于CTEPH的各种治疗方法,肺移植现在很少考虑在这组病人。
9.2有潜在作用PH-targeted药物治疗之前,患者豌豆可操作的CTEPH吗?
术前PVR已被证明是一个预测术后死亡率(145年,151年,186年]。在国际CTEPH注册,其中包括386名患者操作,一个几乎线性观察术前PVR和死亡率之间的关系(145年]。使用PH-targeted治疗患者的术前高PVR手术前可以改善肺血液动力学和潜在的减少与豌豆相关的发病率和死亡率。两个案例系列检查共有21前患者静脉epoprostenol豌豆。改善pre-PEA血液动力学,但没有改变post-PEA观察血液动力学与控制(187年,188年]。在随机对照单盲研究包括25例肺总阻力(TPR) > 900达因·s·厘米−5预处理,应用波生坦16周减少pre-PEA TPR和肺动脉平均,但没有区别post-PEA血液动力学与控制(189年]。在这项研究中,4名患者死于或之后豌豆(n = 1(7.6%),应用波生坦组和n = 3(25%),对照组)。CTEPH患者的回顾性分析指的是加州大学圣地亚哥分校的Jensen等。(103年)评估的影响pre-PEA PH-targeted治疗pre-PEA血液动力学和post-PEA结果。这个分析受试者分为两组:那些在转诊之前PH-targeted疗法对豌豆和那些没有(对照组)。作者表明,PH值的使用药物延迟时间为豌豆推荐术前肺动脉平均只有最小的改善。此外,他们的使用不会引起任何差异post-PEA血液动力学或结果103年]。在国际CTEPH注册前面所提到的,29%的运营CTEPH患者收到PH-targeted疗法之前,豌豆。这些患者更严重的血液动力学的资料比那些没有收到桥接治疗,观察无显著差异在术后PVR或术后并发症两组之间。更有趣的是,作者发现桥接与PH-targeted药物治疗是与死亡风险增加有关99年]。然而,最近出版的回顾,只有分析建议使用靶向治疗与更好的1年生存率(89.1%与64.1%)患者更为严重血流动力学障碍(190年),重新启动讨论PH-targeted疗法是否可操作的患者手术前CTEPH可能导致更好的生存。不幸的是,随机、安慰剂对照、多中心豌豆桥接研究的安全性和有效性riociguat豌豆可操作的患者之前CTEPH和高术前PVR(> 800达因·s·厘米−5)必须被终止,因为可怜的招聘(NCT03273257)。
9.3有一个角色豌豆和BPA CTEPH患者?
一些CTEPH患者可能会有复杂的解剖病变手术一肺损伤和不实用的病变影响到对侧肺。根据PH值的严重性,低风险患者混合解剖病变可能接受豌豆,如果必要,BPA在手术后随访。高术前高危患者(PVR)可能受益于联合治疗与双酚a(之前或同时手术)和豌豆减少手术风险和提高最终结果。然而,数据对于这种策略对术后结果的影响是非常有限的,到目前为止,还需要进一步的研究来证实其临床意义(163年,191年]。
大豌豆军团,已经表明,很大比例的患者可能有残留或复发豌豆后PH值,从而影响他们的生活质量和结果(145年,151年,152年,186年]。三个系列,包括共有34个病人,有专门调查了额外的BPA的安全性和有效性治疗后残留或复发的PH值的豌豆(157年,192年,193年]。大多数患者接受PH-targeted药物之前BPA和豌豆和第一BPA会话之间的时间从几个月到几年不等。在这些案例系列中,BPA改善血液动力学和运动能力的并发症率类似于观察操作患者CTEPH BPA。
9.4有一个角色结合使用PH-targeted患者治疗和BPA (CTEPH吗?
大多数双酚a系列迄今报告包括一个高比例的患者接受PH-targeted疗法之前BPA。在日本最初的报道,PH-targeted药物开始通过优化来改善安全的BPA pre-BPA血液动力学(159年,161年]。这种策略是基于F的发现爱因斯坦等。(171年)第一次显示,pre-BPA肺动脉平均> 35毫米汞柱与肺损伤的发生被称为双酚a的主要并发症之一。
这种方法已经应用在最近的研究中,虽然没有专门设计的临床试验来研究其有效性(49,73年,169年,170年,172年,175年]。在这些研究之间的关系的两个高pre-BPA肺动脉平均和肺损伤的发生也证明,从而支持使用药物治疗之前BPA (170年,172年]。这种策略的影响在操作CTEPH已经检查了两项研究。在只有一项研究中,连续操作CTEPH患者接受药物治疗之前BPA,导致心脏指数改善,PVR和运动能力,但小肺动脉平均变化量(175年]。病人之后接受了BPA和进一步大幅减少肺动脉平均PVR和进一步改善症状和运动能力。在一项观察性队列研究中,Wiedenroth等。(196年]研究更具体的影响顺序处理riociguat和双酚a。作者表明,riociguat改善患者血液动力学符合BPA和BPA导致进一步改善运动能力和血液动力学。这些数据表明,药物治疗结合BPA可能优于药物治疗,但需要更大的前瞻性研究来证实这一发现。
声明:多模式治疗
9.1没有共识合格标准多模式治疗,这是依赖于每个人的经验和判断CTEPH中心。病人选择多通道治疗是通过多学科小组专家中心执行的方法。
9.2没有令人信服的证据表明,术前药物治疗患者的可操作的CTEPH是有利的。然而,PH-targeted药物作为桥接治疗豌豆有时被认为是在选定的高危患者(高术前肺血管阻力)多学科专家团队评估中心。
9.3双酚a的作用,桥接治疗前患者的豌豆混合手术可访问和访问病变需要作进一步的探讨。混合过程的潜在好处,同时结合豌豆和BPA在这样的患者需要进一步的研究证实。没有足够的证据支持使用BPA作为早期的救援过程失败的豌豆。额外的BPA,通常结合PH-targeted医学治疗,常见的做法是豌豆后持续的症状患者的PH值。
9.4大部分工作组成员使用PH-targeted治疗前BPA BPA安全性的提高,虽然没有临床试验研究这种方法的好处BPA-related并发症的发生率。一些数据表明,PH-targeted疗法和BPA的结合提供了更好的结果比单独药物治疗。
建议未来研究多模式治疗
研究需要调查的最合适的方法结合BPA和豌豆
10康复
10.1在CTEPH行使限制的原因是什么?
康复的作用在多环芳烃和CTEPH已经建立(197年,198年]。尽管康复的有益的影响还没有完全理解,增加capillarisation骨骼肌以及改进的房车功能康复的结果一直在测量肺动脉高压动物模型和PAH患者(198年,199年]。虽然运动生理学CTEPH PAH(相比略有不同200年),我们有理由相信,康复的积极作用是相似的两个条件。事实上,在第一个随机大型试验显示的有利影响康复,多环芳烃和不实用的CTEPH患者组合在一起(197年,198年]。
10.2在CTEPH康复是安全的吗?
在进一步的研究中,Nagel等。(201年)表明,康复是有效和安全的操作CTEPH组成的一组病人。
10.3在CTEPH康复的需求是什么?
大多数的关键试验康复CTEPH和多环芳烃是基于住院培训三级转诊支架。小nonrandomised研究表明,家庭康复也可能是一种有效和安全的选择202年]。然而,运动训练在PH值应该单独调整PH值和密切监督专家和物理治疗医师经验严重受损的病人的康复。病人应该在优化靶向治疗和病情稳定的临床前执行监督康复计划(1]。
10.4是康复临床相关的和安全的预处理和post-PEA和双酚a ?
另一个潜在的角色康复后的恢复阶段,豌豆和双酚a。直到现在,康复后的潜在作用豌豆只有研究在一个小nonrandomised回顾性研究[203年]。虽然在6显著变化随钻测量观察3个月康复期间,目前尚不清楚是否这些有利影响康复的唯一结果。在一个前瞻性随机研究Fukui等。(204年]研究康复后直接双酚a的影响。尽管病人数量很小,结果表明,双酚a的方法和康复计划独自比BPA更成功。基于这些研究,仔细监控,低剂量CTEPH患者的手术或双酚a治疗后康复计划可能被认为是标准治疗。
10.5有潜在作用没有PH CTEPD患者的康复?
虽然,CTEPD症状患者康复的作用迄今为止还没有被研究过。
声明:康复
10.1尽管运动生理学略有不同CTEPH PAH相比,我们有理由相信,两种疾病的康复的积极作用是相似的。
10.2康复似乎是有效和安全的操作CTEPH病人。
10.3尽管大多数的关键试验康复CTEPH和多环芳烃是基于住院培训三级转诊组建小型nonrandomised研究表明,家庭康复也可能是一种有效和安全的选择。
10.4仔细监控,低剂量CTEPH患者的康复计划后豌豆或双酚A可能会被认为是标准治疗。
建议未来研究CTEPH康复
)需要大规模的相关定义的最佳训练方法和时间点(如。时间在CTEPH豌豆)的运动训练后
b)豌豆之后运动训练的作用机制方面的研究是必要的
11个全球研究行
11.1生物和基础科学
研究调查潜在的分子和遗传改变导致负责CTEPH是稀疏的发展,包括少量的病人,大多缺乏独立的包含验证组(205年]。CTEPH等在罕见的情况下,新的基因的见解和基础科学进步只能通过国际合作和建立起生物/ biorepositories让研究人员访问数据代表大量的病人。目前没有建立国际CTEPH生物库;然而,CTEPH患者已经列入项目如PVDOMICS PH值(206年]。多环芳烃之间的国际合作/生物银行中心已成功地建立基因在PAH延长调查CTEPH通过全基因组关联研究和循环组学研究[207年]。
豌豆/双酚a治疗提供了一个独特的机会来研究疾病有关的表型的可逆性。代谢和蛋白质组的变化资料对豌豆/双酚a,改善肺血液动力学、与临床结果链接,因此跟踪使治疗反应的变化可能是一个有价值的结果。集成的临床和使测量和检查的集群识别子组CTEPH可能确定临床有价值的诊断签名(208年]。
11.2儿科CTEPH
虽然成人CTEPH是一种罕见的疾病,但它很特殊在儿科人口。很少有数据发表在慢性血栓栓塞和只有少数病例报告/系列CTEPH [209年- - - - - -211年]。这一重要知识差距应该由国际解决未来的注册中心。
声明:全球研究线
11.1实现新的基因的洞察和基础科学进步,通过生物国际合作应该建立允许研究人员访问数据代表大量的病人。集成的临床和使测量将确定临床有价值的诊断签名并为未来潜在的干预途径。
11.2需要解决CTEPH儿科患者的潜在全球注册表。
补充材料
可共享的PDF
确认
我们感谢Thomy妮娅,人高级方法学家,她的方法概述和瓦莱丽Vaccaro人科学活动项目领导,组织项目组会议。多亏了帕特里克·科尔凯利,PHA爱尔兰和Gergely Meszaros, PHA欧洲,提供输入病人的看法和偏好通过电话会议,参加面对面的会议,在写作。科尔凯利先生和Meszaros先生为制定和优先考虑的关键问题,确定方面重要的病人,在审查最后的手稿。帕特里克·科尔凯利豌豆手术在皇家特医院2016年1月,2017年9月恢复和游过英吉利海峡。
脚注
相关的机构和患者代表所属数字1 - 5,8,10,12日至16日和22日至25日是欧洲的一部分参考网络罕见的肺疾病(ERN-Lung)。
这人声明人执行委员会批准了2020年11月19日,2020年11月30日ERN-LUNG和国际CTEPH协会于2020年12月7日电(ICA)。
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
利益冲突:m . Delcroix报告津贴和其他(调查员,演讲者和顾问机构收到的费用)从Actelion股价/强生,其他(调查员,演讲者和顾问机构收到的费用)从拜耳,其他(扬声器和顾问机构收到的费用)从默沙东公司,其他从套索(侦探机构收到的费用),其他(调查员和顾问机构收到的费用)从Bellarophon,其他(从Acceleron顾问机构收到的费用),在提交工作。
利益冲突:a . Torbicki报告赠款和个人费用讲座和咨询公司Actelion股价/詹森,拜耳和默沙东公司,个人费用从AOP讲座,讲座和咨询公司的个人费用从辉瑞公司在提交工作。
利益冲突:d格帕兰报道其他(议长费)Actelion股价/强生,其他从拜耳(咨询工作和演讲费),在提交工作。
利益冲突:o . Sitbon报告拨款,个人费用和非金融Actelion股价制药和默沙东公司的支持,从葛兰素史克公司拨款,个人费用从拜耳,Acceleron制药、薄纱生物和费雷尔,外提交的工作。
利益冲突:11 Klok报告研究经费从拜耳,百时美施贵宝,勃林格殷格翰的发言,第一三共制药,默沙东公司Actelion股价,荷兰心脏基金会和荷兰血栓协会外提交的工作。
利益冲突:i . Lang报告赠款和个人从Actelion-Janssen和AOP孤儿医药费用,美敦力公司的个人费用,费雷尔和联合疗法,在提交工作。
利益冲突:d·詹金斯报告从拜耳拨款,个人费用咨询委员会工作从Actelion股价,在提交工作。
利益冲突:新罕布什尔州金报告个人费用咨询公司Actelion股价、拜耳和默克公司在提交工作。
利益冲突:m·亨伯特报告赠款和个人费用从Actelion股价和拜耳,个人费用从Acceleron,葛兰素史克公司,默克公司、诺华、阿斯利康和赛诺菲安万特,外提交的工作。
利益冲突:x jai报告个人费用和非金融Actelion股价和默沙东的支持,从拜耳赠款,在提交工作。
利益冲突:a . Vonk Noordegraaf支持荷兰心血管研究计划(cvon - 2012 - 08年菲德拉,cvon - 2017 - 10 DOLPHIN-GENESIS)和荷兰科学研究组织(NWO-VICI: 918.16.610),收到了扬声器的资金都来自强生(Johnson & Johnson)和费雷尔在过去3年,并担任Morphogen-XI的科学顾问委员会的成员。
利益冲突:j . Pepke-Zaba已收到议长费和谢礼Actelion股价进行磋商,默克和拜耳,她的机构接到Actelion股价和默克研究和教育拨款。
利益冲突:p . Brenot没有披露。
利益冲突:p . Dorfmuller没有披露。
Fadel没有披露利益冲突:大肠。
利益冲突:希拉。Ghofrani报告个人费用和其他从Actelion股价(咨询费用),拜耳公司、葛兰素史克、诺华制药和辉瑞,其他(咨询费用)从柏勒罗丰脉冲技术和质谱,赠款从德意志Forschungsgemeinschaft (DFG),在进行这项研究的。
利益冲突:M.M. Hoeper报告个人费用从拜耳公司咨询和讲座,默沙东,Actelion股价,詹森,Acceleron和辉瑞公司,在进行这项研究的。
利益冲突:p . Jansa报告其他从Actelion股价(研究员),个人费用和其他(侦探)从拜耳制药公司和套索医药、个人费用从AOP和默沙东公司,在提交工作。
利益冲突:m . Madani报告个人费用咨询公司Actelion股价和Wexler手术外的提交工作。
利益冲突:h .松原报告个人费用从日本Actelion股价制药有限公司,AOP孤儿制药公司,拜耳Yakuhin,有限公司,辉瑞,日本公司,日本Shinyaku,有限公司,有限公司Kaneka Medix公司,葛兰素史克制药、有限公司、联合治疗公司外提交的工作。
利益冲突:t Ogo没有披露。
利益冲突:大肠Grunig报告费用从Actelion股价讲座和/或磋商,拜耳公司,葛兰素史克,默沙东公司,联合疗法和辉瑞公司在提交工作。
利益冲突:a . D 'Armini报告个人费用Actelion股价Phamaceuticals,拜耳公司和默克锋利& Dohme外提交的工作。
利益冲突:n . Galie报告赠款和个人费用从Actelion股价和詹森,个人费用从辉瑞和费雷尔,外提交的工作。
利益冲突:b·迈耶报告个人费用从拜耳公司讲座,在提交工作。
利益冲突:p·科尔凯利没有披露。
利益冲突:g . Meszaros报告个人费用Actelion股价制药、外提交的工作。
利益冲突:e . Mayer报告个人费用从Actelion股价讲座和咨询公司,拜耳和默沙东公司,在进行这项研究的。
利益冲突:g . Simonneau报告个人费用和非金融Actelion股价的支持,拜耳和默沙东公司,在提交工作。
支持声明:旅游国际CTEPH协会提供的支持(ICA)的董事会成员:m . Delcroix Fadel, e·d·詹金斯金、朗,m . Madani e . Mayer h .松原j . Pepke-Zaba和g . Simonneau。支持m·亨伯特Investissement d未来计划由法国国家研究机构管理下出让合同anr - 18 -采用- 0006(目的地2024)。这个项目是由欧洲呼吸学会授予特遣部队2018 - 04。188bet官网地址资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2020年7月17日。
- 接受2020年的11月5日。
- 版权©2021人队。生殖权利和权限接触权限在}{ersnet.org
引用
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