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客观的确定心脏康复治疗的安全性和有效性(CR)启动后立即气球肺血管成形术(BPA)患者(慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)提供持续的运动不耐受和出现症状的努力即使BPA的课程;2 - 8会议/病人。
方法四十一连续操作CTEPH患者接受最后的BPA改善休息平均肺动脉压力为24.7±5.5毫米汞柱,而剩余的运动不耐受是前瞻性研究。参与者被分为两组后最后BPA(6.8±2.3天):患者(CR组,n = 17)或没有(non-CR组,n = 24)参与一个为期12周的CR长达35例1周训练后的门诊计划。心肺运动试验、血液动力学和生活质量(QOL)评估之前和之后的CR。
结果没有显著差异被发现任何基线特征。在第12周,峰值摄氧量(签证官2每分),预计高峰签证官2(70.7±9.4%至78.2±12.8%,p < 0.01),峰值工作负载,和氧脉搏显著提高CR组与non-CR组相比,倾向心理健康相关生命质量的改善。股四头肌力量和心力衰竭(HF)症状(功能类,2.2 - -1.8,p = 0.01)显著提高CR组内。在CR,没有病人经历了不良事件或恶化的右侧通过catheterisation高频或血液动力学证实。
结论BPA和随后的CR的结合是一种新的治疗策略不能动手术的CTEPH改善运动能力基本正常,心力衰竭症状,安全性好。
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介绍
在慢性血栓栓塞患者肺动脉高压(CTEPH)不是候选人肺部动脉内膜切除术(豌豆),气球肺血管成形术(BPA)已经成为另类疗法改善血液动力学和功能能力,1 - 5包括我们自己的报告显示右心室(RV)逆转重塑。6此外,使用心肺运动试验(CPX),我们最近表明,组成的双酚a的会话两到七个交易日/病人(BPAs)单独改善运动不耐受,这是一个重要的预后预测CTEPH,7相对于血液动力学的改善,术后早期(即使在1周),以最小postprocedural物理退化。8
尽管最近豌豆后结果的巨大进步,肺动脉高压(PH)特殊疗法,和双酚a,大多数患者CTEPH仍有症状的努力,可能造成长期不活动和身体去适应作用。因此,他们经常体验运动不耐受尽管改善预后。的确,我们最近的研究清楚地强调了这样一个事实,运动能力改进后立即最后BPA仍不足(百分之预测峰值摄氧量(签证官2),70.9±10.9%),尽管明显改善血液动力学休息(平均肺动脉压(肺动脉平均),23.0±5.1毫米汞柱)。8因此,运动不耐受和症状仍在努力,即使BPAs正在和CTEPH无法正常工作的重要问题。相比之下,运动训练显著提高运动能力,生活质量(QOL),心力衰竭(HF)症状作为附加PH-specific疗法在小群CTEPH以及肺动脉高血压患者(PAH)。9 - 12然而,心脏康复的影响(CR)患者BPA,这可能是一个更强大的比药物治疗,并治疗治疗CTEPH操作,仍然未知。此外,只有一个报告评估了CR对肺血液动力学的影响,正确使用侵入性心脏catheterisation (RHC)。12
因此,本研究的目的是(1)的安全性和有效性CR后立即启动的最后BPA (CTEPH患者继续努力尽管遭受运动不耐受和症状改善血液动力学和(2)直接测量通过RHC CR前后血液动力学的变化。
方法
研究人口和设计
这个前瞻性对照研究与对照组患者包括连续43 CTEPH操作没有任何排斥,接受最后的BPA 2013年7月至2015年2月,有明显改善血液动力学的定义水平低于PH值(< 25毫米汞柱;肺动脉平均,39.0±11.3毫米汞柱24.5±5.3毫米汞柱),改善运动能力(百分之预测高峰签证官261.3±11.9%,至70.2±11.0%)。然而,所有患者要么剩余运动不耐受定义为百分之预测高峰签证官2< 80%和/或呼吸困难努力(≥2,每个功能类(WHO-FC))。43例之一就是排除由于肌肉骨骼障碍之前小组任务。
细节CTEPH诊断和BPA程序中提供在线补充材料。这项协议是总结图1。
总结本研究的协议。连续不实用的慢性血栓栓塞肺动脉高压患者接受了气球的肺血管成形术(BPA)会议后被分成两组最后一个双酚a:那些(心脏康复(CR)组)或没有(non-CR组)35例1周组成的参与一个为期12周的CR项目培训和后续长达门诊计划。临床评估来评估疗效和安全性的CR进行CR的开始和结束。
最后的BPA,后患者分为两组:患者(CR组,n = 17)或没有(non-CR组,n = 25)参与一个为期12周的CR计划。虽然我们统一邀请所有病人参与CR,那些不愿意参加或住太远,定期参加门诊项目被分配到non-CR组。PH-specific疗法在研究期间保持不变。
结果测量
病人进行临床评估的有效性和安全性评估12周的CR、两个后立即最后BPA (CR)的开头和3个月后最终BPA (CR)的末尾,包括CPX、肌肉力量测量,RHC,生命质量问卷调查、功能状态(WHO-FC),脑利钠肽(BNP)水平,6分钟步行距离(6随钻测量),和呼吸功能包括动脉血气分析在室内空气和肺量测定法,如前所述。6,8,13,14提供的细节结果措施在线补充材料。
运动训练计划
CR项目开始后最终的BPA与35例日常培训1周,紧随其后的是一个长达门诊计划,结合家庭每周锻炼一次或两次门诊会话,密切监测和监督的物理治疗师,心脏病学家和PH值专家在运动训练与专业知识(图1)。8,13 - 1535例训练包括步行、自行车测力计和下肢的低强度耐力训练,但没有特定的训练呼吸肌肉或上肢的肌肉。运动训练计划提供的细节在线补充材料。
统计分析
定量结果表示为平均数±标准差或中位数(25%和75%)在适当的时候。比较组间基线特征进行使用t测试或Mann-Whitney U测试连续变量和χ2测试分类变量。差异从基线到第12周检查使用协方差分析(ANCOVA)基线调整的措施,或Mann-Whitney U测试比较基线的变化,适当的,除了WHO-FC,评估使用顺序逻辑回归分析。类内差异,包括血液动力学、CPX和其他临床参数前后CR,用配对t检验或检查Wilcoxon符号秩测试,是合适的。斯皮尔曼相关系数是用来评估变量之间的关系。双面的p值< 0.05被认为是具有统计学意义。缺失数据的实例,包括preinterventional或postinterventional数据情况下失踪,被排除在相应的分析。所有统计分析用JMP V.12.0(美国北卡罗来纳州卡里SAS研究所)。
结果
研究人群
non-CR组包括一个病人停止了CR早期由于家庭问题。所有剩下的17个患者CR容忍和完成了CR。一个non-CR病人排除由于修改PH-specific疗法在研究期间。因此,最后的研究人群是41名患者,24例的组成non-CR组和17名患者CR组。两个non-CR患者无法接受preinterventional或postinterventional CPX由于社会问题。
患者基线特征和随访
两组之间没有显著差异被发现在基线(后最终的双酚a) (表1)。基线,30/40的病人来说,preinterventional CPX记录是可用的运动不耐受(百分之预测高峰签证官2< 80%);剩下的10个病人没有初始运动不耐受和1例没有preinterventional CPX仍在努力症状WHO-FC ii iii。
作为一个整体,患者低百分之预测高峰签证官2在基线(70.2±11.0%)(表1)。CR患者参与了CR 6.8±2.3(范围、3-11)天之后最后的BPA。期间的平均随访12.8±6.1(范围、3-22)个月从最后的BPA,任何心脏事件如死亡或住院由于心力衰竭恶化并没有发生。37名患者(90%)中记录回家练习的时间和频率在整个研究期间,CR集团更频繁地实施35例和家庭运动训练(中位数,3.7 (3.3 - -4.6);范围1.8 - -6.2天/周)与non-CR集团(中位数0.2 (0.0 - -1.2);范围0 - 5.9天/周;p < 0.01),当只有培训持续≥30分钟/天是包括在内。
运动能力、肌肉力量和心力衰竭症状
在12周,增加百分之峰值工作负载(%Δ峰WR)和%Δ峰值签证官2从基线CR组显著大于non-CR组(图2A、B)。此外,大多数运动能力指标的改善,如签证官2,每分预测高峰签证官2WR和氧气脉冲峰值,CR组显著大于non-CR组,除了签证官2在无氧阈值(在)(表2)。特别是,每分预测高峰签证官2CR组增加到接近于正常水平(78.2±12.8%)。两个%Δ峰WR和%Δ峰签证官2的数量有显著相关性总在研究期间锻炼会话/周(图3A、B),股四头肌等长力量,但不是最大握力,CR组显著增加,这两个在non-CR集团(不可用表2)。通过BPA平均WHO-FC已经达到了2.2,进一步提高CR后1.8。增加6随钻测量,运动能力的另一个指标,改善与CR组。
比较峰值工作负载的变化(WR)和峰值摄氧量(签证官2从基线。在12周,从基线变化的百分比峰值WR(Δ峰WR, %) (A)和峰值签证官2(Δ峰值签证官2,%)(B)明显更大的心脏康复(CR)组(n = 17)比non-CR组(n = 22)。p值的差异Δ峰WR和Δ峰签证官2从使用ANCOVA non-CR和CR团体之间的基线。结果表示为平均数±标准差。
总数量的相关性运动与变化的百分比峰值工作负载(WR)和峰值摄氧量(签证官2)。作为一个整体,包括进行非心脏康复(CR)和CR组(n = 21日和16日分别),每周总锻炼会话的数量表现在研究期间,包括35例和家庭运动,明显与变化的百分比从两峰基线WR(Δ峰WR, %) (a)和峰值签证官2(Δ峰值签证官2%)(B), p值来自斯皮尔曼相关系数测试。
生命质量分数和呼吸功能
心理健康相关生命质量得分在12周的简式健康调查倾向于提高CR组相比non-CR集团(表3)。抑郁症状评估病人健康Questionnaire-9保持不变在两组12周。肺为一氧化碳的扩散能力提高CR组但不是non-CR组,而其他呼吸道功能参数包括肺活量、用力呼气量在1 s和三个测量两组动脉血气参数不变。
讨论
我们所知,这是第一个研究前瞻性调查CR运动不耐受的影响和症状患者仍在努力,即使BPAs操作CTEPH。
气球肺血管成形术后存在的主要问题
BPA已成为替代治疗(CTEPH改善血液动力学、功能容量和房车功能,1 - 3,5,6可能导致一种改进的预后,因为这些都是CTEPH的重要预后因素。7,16事实上,在目前的研究中,任何死亡或住院没有发生由于心力衰竭恶化为19.5±6.8个月从第一BPA,表明100%风平浪静的生存。然而,病人仍然遭受运动不耐受和呼吸困难在努力即使BPAs,尽管明显恢复血液动力学。因此,我们认为这是一个正在进行的,主要需要解决的问题。
运动不耐受,治疗瘫痪CTEPH相结合
病程长的患者不能动手术的CTEPH通常有一个血液动力学恶化,导致长期不活动和去适应作用。运动不耐受是PH值的一个关键特性/多环芳烃和更高度相关的结果PH / PAH患者血流动力学变量。17日至19日PH患者据报道都有呼吸和外围骨骼肌异常,称为PH / PAH-related肌病,随后的肌肉萎缩和减少收缩。19一般来说,全面复苏等退化需要血液动力学的改善和外围适应性增强股四头肌肌肉capillarisation和氧化酶活性,20.与双酚a可能恢复。事实上,我们以前报道的重要性外围豌豆后适应性。14
因此,我们测试了BPAs和随后的CR的结合,后者的目标运动不耐受和呼吸困难在努力保持BPA。我们还将结合BPA-induced血液动力学的改善CR-induced外围适应紧随其后。令人惊讶的是,首先,BPA独自显著改善运动不耐受和血液动力学的定义水平低于博士第二,为期12周的CR改善剩余运动不耐受水平接近正常水平,进一步改善心衰症状,改善血液动力学的维护。此外,目前患者平均疾病持续时间较长(74个月)比我们之前的报道,表明BPA前严重的长期退化。总的来说,这些表明BPAs和随后的CR的结合分析改善患者运动不耐受基本正常甚至长期退化,表明这种新的治疗策略的前途影响操作CTEPH。
差异从先前的报道
在一些先前的报道,运动训练被报道能显著改善运动能力和生命质量作为一个附加CTEPH患者PH-specific疗法。9 - 12,研讨会CTEPH患者通常包括混合群的小样本,与各种形式的PH值。9,10,12,研讨会只有一个报告描述了运动训练的效果对纯粹CTEPH组成的军团,但没有对照组。11因此,没有报告描述CR患者中双酚a的影响,这可能是比药物治疗更有力量。
这些以前的研究相比,本研究包括几个重要的差异。首先,目前患者肺动脉平均显著较低(24.7±5.5毫米汞柱)在CR的开始比以前的研究(41-57毫米汞柱),这表明锻炼更好的安全性。9 - 12,研讨会第二,35例初始培训的一部分在这个研究是1周,短于,在大多数以前的研究(3周)。9 - 12,22,23重要的是,这outpatient-based计划并未导致依从性低,就是明证只有一个辍学和总数量的锻炼课程每周进行CR组(>三个交易日/周)。9第三,与大多数以前的研究相比,除了最近的一个报告,12本研究更准确地评估血液动力学与入侵RHC前后CR。目前的结果表明,CR没有进一步改善也没有恶化后的改善血液动力学BPA,与Ehlken的结果不一致等,12证明了运动训练改善峰VO谁2和血液动力学和房车功能。这种差异可能主要归因于不同的基线之间血液动力学研究人口的严重程度(肺动脉平均,24.7±5.5毫米汞柱vs 41毫米汞柱)。12最后,每分预测高峰VO的改善2在CR(78.2±12.8%)在本研究中高于两个先前的研究(59 - 60.3%)中对应的数据是可用的,9,23虽然直接比较困难是由于在CPX方法论的差异,如体位。总的来说,这些差异表明,CR作为添加治疗双酚a可能是一个更安全、更有效的方法来改善运动能力比单独PH-specific疗法作为一种附加疗法。
当前CR的安全协议操作CTEPH
有严重担忧锻炼PH患者的风险。24然而,运动训练患者的PH值有一个可接受的安全性在最近的研究中,在运动训练中执行一个高度监督设置只对病人稳定优化PH-specific疗法。9 - 12,研讨会在这项研究中,患者CR,所有人都密切监督PH专家和心脏病专家与专业运动训练,8,13,14没有经验的不良事件,没有血液动力学恶化或右侧高频与non-CR组相比,肺动脉平均就是明证不变,心脏指数、总肺阻力,和法国巴黎银行(BNP水平之前和之后的CR。重要的是,CR的安全性直接与RHC血液动力学得到了证实。因此,这些结果表明,CR的当前协议后立即发起最后的BPA没有增加的风险,与之前报道的协议。9 - 12,研讨会
本研究运动训练协议
在这项研究中,运动训练协议不包括上肢肌肉训练或呼吸训练,关注CR的影响在一个训练组件(下肢),而不是不同的训练组件的混合物。因此,股四头肌等长力量,但不是最大的握手,CR组显著增加;这可能与维持呼吸功能和血气分析。据报道,这是因为前臂肌肉力量直接与呼吸道肌肉无力。25与患者的PH值在大多数先前的报道,培训计划包括低剂量的耐力运动和呼吸训练。9 - 12,22,23梅瑞尔等9表明耐力运动和呼吸训练的组合显示改善6随钻测量比耐力运动。此外,呼吸肌肉受损为主,而不是一般的骨骼肌,PH患者。26在未来的研究中,我们需要澄清是否结合耐力运动和上、下肢肌肉训练和呼吸训练更有益,尤其是在呼吸功能和动脉血液氧合,CTEPH BPA对待患者。
研究的局限性
有几本研究的局限性。首先,本研究缺乏随机在小组作业,尽管它与对照组前瞻性的设计。因此,我们不能排除这种可能性选择性偏差影响到目前的结果。然而,没有明显的差异被发现在任何基线特征,这可能会加强目前的结果的价值。其次,本研究中实现一个中心,尽管我们的中心是一个最大的PH值中心在日本有经验的康复中心。8,13 - 15这些结果应该确认在一个大,随机,多中心研究。第三,增加6随钻测量,一个方便的运动能力指数,CR组没有达到统计significance-this与CTEPH患者不符合先前的研究。9 - 12,研讨会可能我们患者CR走更好的基线6随钻测量检查患者(498±96)比CTEPH在先前的研究(353 - 453),9 - 12,研讨会因为我们的病人已经经历了BPAs小组任务之前,除了PH-specific疗法。这也是支持的发现运动训练可能会更有效地降低患者6随钻测量,而不是那些已经达到6随钻测量(> 550)10这6增加签证官峰值随钻测量不太敏感2在距离> 500米。27第四,签证官2在不显著提高CR后,与人民币的结果一致等,28谁对运动训练进行了系统回顾和荟萃分析博士此外,我们不能准确地确定在preinterventional水平和/或postinterventional CPX 5 17 CR组患者由于通气oscillation-like变化或增加通气驱动器即使在休息的时候,这意味着在这个人口水平是不可靠的。最后,生理健康生命质量分数不变CR后,与先前的研究一致。9 - 11,23我们可以解释这种差异的初步数据,生理健康生命质量分数在我们之前已经在一定程度上改善患者通过双酚a CR(数据未显示),以及血液动力学和功能的能力。
结论
运动不耐受,CTEPH的一个关键特性,即使BPAs,这仍然是一个重要的问题应该得到解决。BPAs和随后的CR的组合不实用的加法改善运动不耐受CTEPH基本正常,改善心衰症状,倾向心理健康相关生命质量的改善。没有不良事件或血液动力学恶化或右侧高频。CR对血液动力学的良好安全性与RHC直接确认。这个有前途的新的治疗策略不需要35例长期住院的初始培训和不降低病人的依从性。需要进一步大、随机、多中心的研究来确认目前的结果。
关键信息
已知在这个问题上是什么?
气球的肺血管成形术的会话单独改善运动不耐受早期在上次会议(即使在1周)。
运动训练显著提高运动能力,生活质量和心力衰竭(HF)作为附加症状肺hypertension-specific治疗慢性血栓栓塞肺动脉高压患者瘫痪。
本研究添加什么呢?
运动不耐受和症状在努力坚持即使气球肺血管成形术会话,尽管明显恢复血液动力学。
12周的心脏康复计划启动后立即气球肺血管成形术改善剩余运动不耐受水平接近正常水平,进一步改善心衰症状,改善血液动力学的维护。
这可能会如何影响临床实践呢?
心脏康复应考虑进一步提高运动不耐受症状和肺血管成形术后努力保持气球。
确认
作者感谢精工Horiike,晴美Konishi Kazuya山本的技术援助。
引用
脚注
贡献者收购数据/分析和解释:SF,桔多琪,YM, RK,助教,MN,特遣部队和YG。概念、假设描述和设计的研究:科幻,,HT, SY, HO NN和YG。编写和修订手稿:科幻,SY和YG。
相互竞争的利益没有宣布。
伦理批准我们的机构的伦理委员会。
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