文摘
背景重症社区获得性肺炎(sCAP)与高发病率和死亡率有关,而欧洲和非欧洲指南可供社区获得性肺炎,没有sCAP的具体指导方针。
材料和方法欧洲呼吸188bet官网地址协会(人),欧洲社会的重症监护医学(ESICM),欧洲社会的临床微生物学和传染病(ESCMID)和拉丁美洲胸协会(ALAT)推出了一个特别工作组开发sCAP的第一个国际指导方针。专家组由共有18个欧洲和四个非欧洲专家,以及两种方法学家。八sCAP诊断和治疗的临床问题需要解决的选择。进行了系统的文献搜索在几个数据库。荟萃分析进行证据合成,只要有可能。证据的质量评估等级(分级的建议、评估、开发和评价)。证据决策框架被用来决定方向和强度的建议。
结果建议发布涉及诊断、抗生素、器官支持、生物标志物和co-adjuvant疗法。考虑影响估计的信心后,研究结果的重要性,理想的治疗和不良后果,成本、可行性、可接受性的干预和影响健康权益,建议或对特定的治疗干预措施。
结论在这些国际准则,人、ESICM ESCMID和ALAT为诊断提供循证临床实践建议,经验治疗和抗生素治疗sCAP,后级的方法。此外,当前的知识缺口一直强调,为未来的研究建议。
文摘
重症社区获得性肺炎(sCAP)与高发病率和死亡率有关,而欧洲和非欧洲指南可供帽,没有sCAP的具体指导方针http://bit.ly/3DpnwA3
介绍
社区获得性肺炎(CAP)是一种很常见的呼吸道传染病。一般发病范围介于1和25例每年每1000名居民。这种疾病的发病率在男性更高,这些与人类免疫缺陷病毒(HIV)和并发症患者,特别是慢性阻塞性肺病(1]。大约40%的帽子需要住院治疗,患者和5%的患者将会住进了重症监护病房(ICU),主要是由于冲击或需要侵入性或非侵入性机械通气(2]。严重帽(sCAP)被接受的术语用来描述ICU-admitted帽,因为他们可能需要患者器官支持。数据从一个大群(CAPNETZ)显示,死亡率最高的患者中观察到的不符合这些标准最初但恶化随着时间的推移(sCAP承认:17%;sCAP 4到7天:48%)3]。ICU的可用性床不同国家之间和国家之间的地区,和入住ICU的标准也不同于国家;因此,这些因素可能会导致不同的结果,作为ICU病人被承认现在非常多样化的临床严重程度(4]。尽管30天,限制患者住院死亡率降低了在过去的十年里(5),由于sCAP死亡率仍高得令人无法接受。两个大,monocentre [2和多中心6)西班牙和美国最近的观察性研究证实这种死亡率增加。由于sCAP总体死亡率高出20%当病人出现休克(上涨22%)或侵入性机械通气(上涨25%),或两者(上涨30%)。此外,sCAP是最常见的一种急性呼吸窘迫综合征的原因,据报道在∼3%的患者住院肺炎球菌帽(7]。
sCAP的微生物原因,很少有研究专门报道目的。2019年,一个大,monocentre观测研究表明肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、病毒和军团菌种虫害包括最常见的病原体(2]。然而,其他,所谓“非核心”等病原体铜绿假单胞菌和Enterobacterales引起一个变量的比例情况。流行的病原体将取决于风险因素存在于病人和,因此,每个医院的转诊人口。Polymicrobial感染经常被观察到在机械通气患者(24%与14%)。近年来,快速的分子技术的临床应用8]表明病毒如流感病毒、呼吸道合胞体病毒和严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2 (SARS-CoV-2) [9)可能构成sCAP的最初原因,与混合viral-bacterial感染肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌(20 - 30%)。
建议管理sCAP通常包括作为分段一般帽管理指南。2019年,美国胸腔协会和美国传染病学会(ATS / IDSA)发表了一系列建议(10),而其他的建议来自各个国家11]。这些指导原则只覆盖某些方面,如。标准ICU住院和治疗的经验。关于入住ICU,前者ATS / IDSA标准(12)包含一个主要三个次要标准遵循+抗生素经验性治疗的结合,包括beta-lactam抗生素+一个大环内酯物(第一个选项)或喹诺酮(如第二个选项)。然而,最新的指导方针缺乏包容,或开发不够,限制管理的其他方面,如。快速的分子微生物诊断技术的使用,无创机械通气的好处,抗生素的报道“非核心”病原体,co-adjuvant糖皮质激素的使用,和吸入性肺炎13]。由于这样的原因,这个小组的成员都同意sCAP的需要开发更具体的建议。
欧洲呼吸188bet官网地址协会(ERS)推出了一个特别工作组对sCAP开发新的国际准则。其他欧洲国家,包括欧洲社会重症监护医学(ESICM)和欧洲临床微生物学和传染病学会(ESCMID)和Asociacion上面del Torax(拉丁美洲胸协会;ALAT),被邀请参与和任命他们的代表。
以下是考虑成人sCAP面板概述:
sCAP指帽需要入住ICU。然而,随着标准入住ICU可以异构没有休克或需要机械通气的情况下,建议这个人口应该谨慎。
在这些指导方针,我们将不考虑免疫抑制患者,如。那些接受皮质类固醇或化疗,接受移植,与血液学的恶性肿瘤或艾滋病,CD4细胞计数低于200。
范围和目的
本文档的目的是提供指导的成人患者最有效的治疗方法和管理策略与sCAP务实定义为那些承认ICU。这些指导方针的目的是主要用于卫生保健工作者在呼吸和重症监护医学管理与sCAP成年人。这些指导方针也可能感兴趣的普通内科,传染病专家,药剂师,微生物学家和决策者。
方法
组成的工作组面板
指导方针是由一个人、ESICM ESCMID ALAT工作组,由多学科组的临床医生认可的专业技术管理患者呼吸道感染在欧洲和北美。两个方法学家(d . Rigau和b Nagavci)指南开发提供专业和年级(分级的建议、评估、开发和评价)的方法(14,15]。i Martin-Loeches(爱尔兰)和a·托雷斯(西班牙)主持了面板。所有小组成员根据人披露潜在的利益冲突政策在项目的开始。
制定和选择的结果的问题
这些指南是根据人的方法指南开发(16]。总共有8个临床问题制定使用皮科(患者、干预比较,结果)格式,为每一个临床问题和结果被投票是不重要的,重要或关键决策过程(17]。最初关于生物标记的问题旨在研究原降钙素(PCT)、c反应蛋白(CRP),但专家组决定只关注PCT由于其更大的临床意义,所以没有特定的搜索进行CRP。问题是由专责小组的成员同意sCAP的主题相关。的主题是多学科,所有成员一致同意。SARS-CoV-2并不包括在这条指导原则有很多文件已经发布在这个话题。患者入选标准是成人sCAP免疫抑制和排除标准。指导小组举行三个面对面的会议和一些视频会议项目的整个过程。
文献搜索和证据合成
进行了系统的文献搜索的信息专家,对文学从1995年1月出版。他们进行了通过奥维德在MEDLINE、EMBASE Cochrane系统评价数据库,2019年4月至2020年2月。补充(两个研究问题)进行搜索PubMed 2021年12月,最初的搜索是不够的。定期进行手动搜索,新出版的研究。提供的搜索策略补充材料。至少两个专责小组成员负责每个临床问题回顾所有的标题和摘要。他们同意将全文的手稿。在不确定的情况下,达成的共识是与人讨论方法学家。系统回顾和荟萃分析的首选报告项目(棱镜)流程图15每个问题所示)补充材料。然而,由于技术问题,排除原因没有记录所有的问题。相关的随机对照试验的偏差风险评估使用随机试验(Cochrane risk-of-bias工具18non-randomised研究,使用这个工具的改编版本。证据合成,荟萃分析在临床使用和统计标准实现(19]。否则,叙述合成使用的证据。
评估的证据质量和推荐
证据质量和推荐强度使用等级评估的方法,和证据来决定(等)框架被用来决定方向和强度的建议(20.,21]。考虑后建议分级的或条件:质量的证据;平衡理想和不良后果的比较管理选项;假设结果的相对重要性;对资源的使用;的实现和可接受性和可行性。
证据的总结发现表和要领(可用补充材料)生成的每个临床问题工作小组的小组专家和外部委托的合作者。委员会制定了临床实践建议和决定他们的方向和强度通过共识,或投票(多数)当共识是不可能的。措辞后级方法,强烈建议“我们建议”,同时有条件建议措辞,“我们建议”22]。
强烈建议为干预小组时确定理想的干预的影响超过了不良影响,强烈建议反对是当事实正好相反。有条件推荐的干预是当理想的影响可能超过了不良影响,但存在明显的不确定性;有条件的推荐对一个干预是当对方是真的。
良好实践语句,年级的方法后,发行在这些情况下,大量的间接证据表明效益(或缺乏)推荐的行动时,此外,应用年级将是一个非生产性面板的使用有限的资源(23]。
问题1:sCAP患者,应快速微生物技术被添加到当前的测试血液和呼吸道样本吗?
建议
如果这项技术可用,我们建议发送下呼吸道样本(痰或气管内吸入物)多重PCR检测(病毒和/或细菌检测)在非标准sCAP抗生素处方或考虑(有条件的推荐,非常低质量的证据)。
证据的概述和基本原理
4119检查引用,一个系统回顾(由28个观察性研究)24)和一个随机对照试验(25)作为相关,根据评分标准进行评估。这些研究主要集中在微生物呼吸道病毒病原体的识别。额外的手动搜索进行识别研究细菌或耐抗生素细菌病原体进一步补充建议。这个补充的证据与年级那会,没有评估分析。
多重PCR检测的最大好处是能够迅速调整抗生素未知的耐抗生素病原体(补充材料)。48 - 72 h间隔不适当的抗生素治疗期间等待结果对于大多数文化素质与不良结果相关的诊断已被证明是更大的不利影响的帽子。不适当的抗生素铜绿假单胞菌和不动杆菌种虫害和高特异性PCR值得推荐。过于宽泛的抗生素疗法也被与[不良预后相关26,27]。过剩的潜在危害个别病人的抗生素包括药物毒性本身和选择更多的耐抗生素病原体,包括重复感染肺炎和艰难梭状芽胞杆菌感染。更广泛的社会的负面影响包括抗生素耐药感染的风险增加传播和任何费用。
使用多重PCR检测潜在的危害包括成本和潜在的不适当的抗生素升级基于假阳性PCR的结果。积极PCR的证据表明,在大多数情况下,消极的文化案例是假阴性(28,29日]。这种文化/ PCR冲突不太可能出现耐抗生素病原体需要抗生素治疗不同于通常的帽。没有适当的成本效益分析,因为大多数的潜在益处多重PCR测试还没有考虑测试成本和抗生素收购成本。
这个建议是,所有的病人将推定的经验已经开始beta-lactam (如。头孢曲松钠、头孢噻肟或amoxicillin-equivalent)联合治疗氟喹诺酮类或大环内酯物,按照几个临床指南sCAP [21]。使用额外的诊断测试时应评估升级治疗(病原体不受常规治疗)或降级到一个代理的组合或一个更窄的代理人比用于经验性治疗。因此,最强的理由使用多重PCR检测在非标准sCAP抗生素处方或被认为是(30.]。
不幸的是,大多数文献在分子诊断并不直接解决这个问题。相反,PCR结果相比直接获得在常规临床实验室文化,与偶尔的分析理论的变化而发生的抗生素疗法治疗是基于结果(31日- - - - - -33]。因为呼吸道文化显然是特定敏感的100%和100%,只有临床数据可以确定真正的安全的抗生素管理基于PCR的结果。数量有限的病原体在任何复合PCR平台仍然引发了罕见的不确定性可能对抗生素的病原体。尽管非常健壮的操作特征,有限的临床数据管理基于PCR结果构成分类的理由只有温和的证据支持使用。
我们也有限制我们的商用平台的建议。此外,我们专注于多重PCR技术而不是更有限的PCR检测或其他分子技术。然而,使用其他分子技术类似的操作特征,如多重PCR平台,将有类似的益处和风险。有限的例外是使用PCR面板金黄色葡萄球菌和mec只在潜在的基因检测耐甲氧西林的病例金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)。关于检测的台面式晶体管基因,1)不能区别感染MRSA殖民化,和2)的检测金黄色葡萄球菌是强制性的,因为大部分Coagulase-negative葡萄球菌(缺点)也有这种基因。这个有限的分析具有广泛的应用和是唯一的PCR分析受雇于一个随机对照试验来管理政府的万古霉素或linezolid通风疑似患者耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎,包括那些sCAP [34]。
额外的注意事项
许多机构可能已经购买了不同复合PCR诊断平台面板。耗材的成本可能会超过对sCAP最有经验抗生素处方。也就是说,节约成本将more-difficult-to-measure端点的临床结果和抗生素抗性选择。
最优结果的实现需要快速通知处方医生,甚至在24小时内。物流可以持续可用,如何测试和结果报告,是一个主要考虑实现。
建议研究重点
患者的安全,由于实证beta-lactam sCAP只有军团菌或支原体sp。通过PCR检测。
安全停止所有抗生素在病毒帽-细菌多重PCR。
停止所有抗生素的安全例阴性细菌和病毒多重pcr和没有其他抗生素的适应症。
病原体引起sCAP当细菌和病毒的多重pcr都是负面的。选择诊断方法,如。宏基因组测序对PCR和消极的文化。
替代经验抗生素策略情况下高临床怀疑帽和消极的多重PCR。
问题2:在hypoxaemic sCAP的患者,可以非侵入式机械通风或高速流鼻最初被使用,而不是补充标准氧管理——避免插管和降低死亡率?
建议
sCAP和急性hypoxaemic呼吸衰竭患者不需要直接插管,我们建议使用高速流鼻氧(HFNO)而不是标准的氧气(有条件的推荐,非常低质量的证据)。
无创机械通气(NIV)可能是一个选项在某些持久hypoxaemic呼吸衰竭患者不需要直接插管,无论HFNO(有条件的推荐,低质量的证据)。
证据的概述和基本原理
在已发表的研究,高速流的生理影响氧气已经阐明。能够实现高分数的氧气的启发,与航空公司的低水平的正压产生轻微的呼气末正压通气的效果和冲洗上呼吸道,生成一个冲刷死腔的35- - - - - -40]。的第一个试点研究HFNO进行成人ICU-admitted患者急性呼吸衰竭患者包括帽。这些研究报道,HFNO更舒适,提供更好的氧化,降低呼吸速率相比,标准氧疗法(41- - - - - -43]。此外,呼吸努力在自发通风会加重肺损伤,导致病人自己造成的肺损伤(44]。一个大规模个随机对照试验相比,还包括患者帽和高速流氧疗法与标准氧气面罩和合显示,减少插管率患者动脉氧张力吸入氧气分数(PaO2/FIO2)比例≤200毫米汞柱HFNO处理。然而,最近生理数据表明和合由头盔比HFNO更有效的减少病人的呼吸努力(最终减少transpulmonary压力),特别是在激烈的基线患者吸气努力和更严重的氧化损伤(PaO2/FIO2比< 150毫米汞柱)[45]。在过去的几十年里,你们使用hypoxaemic急性呼吸衰竭患者有了显著的增长。和合是相对简单的,甚至可能被应用在重症监护病房(如。急诊室,高依赖单位),提供足够的监测患者的早期检测失败的风险是有保证的。
519筛选引用,六个相关的相关的包括在审查(46- - - - - -51]。这六个相关进行分析,其中包括帽和急性呼吸衰竭患者,评估和合415年病人的使用与399名患者接受标准治疗(氧气)。有明显的好处所示的减少气管插管的必要性。同样值得注意的是,426年的814名患者参与这些研究与急性呼吸衰竭(免疫功能不全的PaO2< 60毫米汞柱在室内空气,tachypnoea > 30每分钟呼吸,呼吸困难,呼吸困难或呼吸困难在休息的时候)。然而,死亡率(ICU、医院、28和90天,并在6个月)没有不同病人接受和合和常规治疗。重要的限制这些数据包括不能盲目使用的干预和主观判断患者治疗失败的性质。
唯一研究比较HFNO与常规氧疗法是由F老鼠等。(50]。这些作者的影响评估HFNO 106年急性呼吸衰竭患者与患者110 5和94年接受标准的氧气。在减少气管插管HFNO显示无意义的趋势。ICU死亡率没有差别。医院和90天的患者死亡率较低HFNO相比那些标准的氧气。关于分析、致盲是由于干预的性质并不可行。的置信区间效应也宽,从而排除明显的利益或损害的评估。最后,HFNO的影响可能会在住院期间最为明显;因此,生存在稍后阶段观察到的差异可能是由于其他因素的干预。
你们的选择与HFNO sCAP患者根据现有证据尚不清楚。然而,我们建议使用HFNO对那些病人的主要问题是低血氧症恶化表现之一的持续减少PaO2/FIO2比(最近看到COVID-19流行)和没有呼吸的增加工作51,52]。我们建议使用与sCAP和合为那些病人,肺换气不足的证据或增加呼吸的工作(这不是摘要的建议)。
当前“微小”,我们有最重要的好处包括减少死亡率。然而,避免气管插管和减少住院时间也为病人有直接的好处。此外,在许多其他呼吸道疾病的研究(如。肺部水肿和慢性阻塞性肺病),避免气管插管与减少死亡率。因此,尽管即使有不确定性,我们推荐使用这些干预措施。
额外的注意事项
新和合本是广泛使用。HFNO正日益成为可用。然而,这些干预措施可以是昂贵的相比,使用简单的鼻氧。一个潜在的短缺可能会恶化使用高速流氧系统,如HFNO。考虑到这些成本差异和整体温和的成本,使用HFNO代表资源的充分利用。
建议研究重点
临床研究需要确定哪些患者sCAP最有可能受益于治疗与和合和HFNO避免插管和降低死亡率。
使用先发制人的治疗与和合或HFNO sCAP高危患者发展预防插管呼吸衰竭。
长期研究评估的影响和合,6个月和1年死亡率HFNO,重新接纳率和功能状态。
问题3:当使用初始经验性治疗sCAP,大环内酯物或氟喹诺酮类应使用作为联合治疗的一部分,以减少死亡率和不良临床结果吗?
建议
我们不建议大环内酯类、氟喹诺酮类原料药,beta-lactams为经验性抗生素治疗住院患者sCAP(有条件的推荐,非常低质量的证据)。
备注
工作组也被认为是大环内酯类的治疗持续时间3至5天。这将是一个合理的时机尤其是在降级治疗。
证据的概述和基本原理
1696筛选引用,17观察研究被认为是相关的,包括在审查中。没有发现相关的评价进行比较,大环内酯类和氟喹诺酮类原料药除了beta-lactams sCAP患者的经验性抗生素治疗。然而,我们不能忽视显著减少死亡率和大环内酯类患者通气支持的必要性与氟喹诺酮类原料药除了beta-lactams观察性研究。虽然“干预”是氟喹诺酮类和大环内酯物“比较”,我们决定,同意我们的方法学家,翻转手臂和提出建议为大环内酯物使用(而不是对氟喹诺酮类原料药的推荐)。
死亡率是19.4%与26.8%患者在大环内酯类或氟喹诺酮类原料药,分别为(0.49或0.68,95% CI -0.94;p = 0.02)。一个随机多中心试验,进行了25年前,而青霉素+氧氟沙星的功效与无加红霉素(53]。这项研究没有发现不同的死亡率。两个观察性研究显示没有30天死亡率的差异(54,55]。一个前瞻性观察,多中心研究在欧洲九个国家的27个ICU中显示大环内酯类降低ICU病死率(HR 0.48, 95%可信区间0.23 - -0.97;(p = 0.04)56]。这项研究还提供了对更严重的患者亚组分析严重脓毒症和脓毒性休克可比的结果(HR 0.44, 95%可信区间0.20 - -0.95;p = 0.03)。其他的结果,所有的数据都从观察性研究,提取与纯sCAP患者人口或混合群个体sCAP和不重的帽子。治疗失败的评价只有一项研究[57),没有区别sCAP治疗患者中氟喹诺酮类与大环内酯物除了beta-lactams。需要侵入性或非侵入式通风是评估在两个观察性研究[54,58),显示出较高的这一结果在这些患者氟喹诺酮类原料药(相对危险度1.17,95%可信区间1.07 - -1.28)。感染性休克的发生率是评估在两个观察性研究[44,52),显示没有区别(相对危险度0.85,95%可信区间0.27 - -2.66)。值得注意的是,虽然在观察性研究,评估两个重要成果(死亡率和侵入性或非侵入式机械通风)的发生更加频繁sCAP氟喹诺酮类原料药对待患者,而不是大环内酯类。
大环内酯类和氟喹诺酮类原料药的安全性配置文件是众所周知的(59,60]。都属于抗生素类与QT延长和毒性有关。大环内酯类,包括阿奇霉素,间隔延长,可能引起高职院校学前教育奠定了基础带条de同构。此外,氟喹诺酮类原料药,当系统使用时,与禁用和永久可能发生的严重副作用,同时包括肌腱、肌肉、关节、神经和中枢神经系统。不良事件为大环内酯类和氟喹诺酮类原料药由专责小组不被认为是一个关键的结果;系统综述的小型研究评估没有动力充分测试安全氟喹诺酮类原料药和大环内酯类之间的差异。此外,重要的是要考虑的影响其他抗生素对电阻的选择和对微生物的影响(61年]。
两个主要结果项目组选择比较大环内酯类和氟喹诺酮类原料药和30天死亡率。其他结果也评估来确定消耗的资源(停留时间)和严重性。这些成果real-world-based最重要的病人,医疗保健专业人士和决策者。这些结果是决策过程的关键。大多数患者的死亡率数据sCAP接收大环内酯类与氟喹诺酮类原料药除了beta-lactam经验性抗生素治疗来自17个观察性研究,样本量大,但质量非常低,有严重的偏见和不一致的风险(54,56,58,62年- - - - - -69年]。
额外的注意事项
的成本效益,直接和间接成本与我们的建议,最近的数据显示,前无显著差异的首选抗生素治疗策略上限non-ICU病房(beta-lactam单药治疗,beta-lactam /大环内酯物联合治疗或氟喹诺酮类单药治疗)(69年]。没有特定的数据发表比较成本效益和大环内酯类的直接和间接成本与氟喹诺酮类原料药被添加到beta-lactams经验性抗生素治疗的住院患者sCAP和特定的亚组分析。
建议研究重点
一个设计良好的国际多中心个随机对照试验应该运行对大环内酯类的疗效进行评估与氟喹诺酮类原料药除了beta-lactams sCAP患者的经验性抗生素治疗。它应该考虑的结果,如住院,ICU和30天死亡率。
大环内酯类之间的差异与氟喹诺酮类原料药除了beta-lactams sCAP应评估患者的经验性抗生素治疗的成本效益,不良事件,药物相互作用,反应和阻力。
应该考虑一个亚组分析,包括1)sCAP用氧疗法治疗患者与新和合本与入侵通风;2)sCAP患者与没有脓毒症/脓毒性休克;3)患者特定的大环内酯类(如。阿奇霉素与克拉霉素与红霉素)和特定的氟喹诺酮类原料药(如。左氧氟沙星与环丙沙星与莫西沙星);和4)病原体(铜绿假单胞菌)。
探索大环内酯物治疗的持续时间(3或5天)的上下文中降级治疗和抗炎作用。
问题4:sCAP患者血清PCT可以用来减少抗生素治疗的持续时间和提高其他结果相比,标准的护理不遵循系列生物标记测量吗?
建议
我们建议使用PCT sCAP患者减少抗生素治疗的持续时间(有条件的推荐,低质量的证据)。
讲话
必须考虑使用PCT的建议结合临床评估,目的是减少抗生素治疗持续时间。
PCT时可能不是有用的临床稳定,和持续时间之间的抗生素治疗是5 - 7天。
证据的概述和基本原理
抗生素消费总量是一个重要的目标,降低抗生素及其副作用的负担同时确保不会发生对结果产生负面影响。这是特别相关sCAP承认ICU患者。研究生物标志物在减少或停止抗生素主要是在帽,与稀缺sCAP的数据。科克伦审查下呼吸道感染报道,PCT能够安全地降低抗生素治疗的天数(70年]。在最近的一次个别病人数据荟萃分析在呼吸道感染包括帽,作者报道,PCT可以缩短抗生素持续时间2.4天,较低的不良反应报道(71年]。这些包括荟萃分析研究不同的敏锐度和感染帽。
1696筛选引用,三个相关的被选作为sCAP相关,考虑到他们的很大一部分患者的帽(72年- - - - - -74年]。Nobre等。(72年)研究了79 ICU-admitted严重脓毒症或脓毒性休克患者在一个中心,表明抗生素治疗持续时间的中位数是9.5天在对照组和干预组6天(p = 0.15)。Bouadma等。(73年]调查621 ICU-admitted严重脓毒症或脓毒性休克患者,发现患者的抗生素治疗持续时间的中位数帽在对照组10.5天,5.5天的PCT-guided干预组(p = 0.001)。没有死亡率的差异,或医院ICU滞留时间在这两个研究。DeJ昂等。(74年)执行一个更大的研究(1575 ICU-admitted病人)和报道,抗生素治疗持续时间的中位数在对照组9.3天,7.5天PCT-guided组(p = 0.001)。在PCT组(19.6%死亡率低与25.0%;p = 0.01)。
抗生素治疗时间明显短PCT-guided组。医院和ICU的长度保持没有不同。证据的总体质量很低由于不精确和模棱两可。
限制使用PCT水平指导抗生素的好处时间也与观察,PCT水平可能不高在细菌合并感染患者的病毒帽子。金黄色葡萄球菌bacteraemic帽,所需的治疗时间根据特定准则必须维护,不能缩短PCT (10]。抗生素治疗持续时间、感染和临床参数表明临床指导抗生素持续时间的稳定是决定性的。时,实现临床稳定和持续时间之间的抗生素治疗是5 - 7天,生物标记不增加太多的临床益处。此外,一些相关的期间进行推荐时戴帽抗生素治疗指导方针是5 - 7天,这意味着biomarker-guided臂与常规治疗相比,不是最好的标准的护理,因为它应该在一个随机对照试验。否则,控制臂会短时间的抗生素治疗。这是另一个限制个随机对照试验结果:控制臂的抗生素治疗的持续时间。
值得注意的是,PCT水平可能有助于区分交叉感染(细菌)患者的病毒sCAP [75年]或细胞内病原体。参数与临床稳定的决定性的指导抗生素治疗的持续时间;PCT水平可以取代临床医生。sCAP应评估患者的抗生素治疗时间在当地的水平来确定PCT有影响的降低sCAP患者的治疗时间。结果与抗生素管理项目也将受益于减少抗生素滥用,减少不利影响的可能性。尽管有这样的减少抗生素的使用,对结果产生负面影响很可能不会发生。
委员会决定让有条件的建议。我们承认,当前推荐了5天的抗生素治疗排除了绝对或进一步有关减少抗生素在病人没有sCAP [10]。此外,可行性问题和潜在影响成本串行PCT测量必须考虑在全球实现方面在抗生素管理项目。
额外的注意事项
成本效益并没有系统地审查,委员会达成的共识,可能是没有对股票的影响。
建议研究重点
sCAP患者临床试验针对是否使用PCT可以减少不必要的抗生素,治疗失败和并发症对于那些没有细菌的目的。
相关sCAP和感染性并发症患者,急救护理病人。
进一步的研究是必要的,以确定生物标记物的有用性取决于sCAP病因学。
相关的提供与其他生物标记、生物标志物组合或面板。
问题5:奥司他韦应该被添加到标准疗法sCAP和证实流感患者?
建议
我们建议使用奥司他韦sCAP由于流感患者经PCR(有条件的推荐,非常低质量的证据)。
PCR证实流感不在时,我们建议使用经验的奥司他韦在流感季节(有条件的推荐,非常低质量的证据)。
证据的概述和基本原理
在搜索系统评价和前瞻性研究比较毫无防备的抗病毒治疗流感的治疗(或安慰剂),1143引用被检索和筛选。没有相关的ICU-admitted病人可以被识别。然而,从荟萃分析提取的数据被认为是使这一建议。在个体患者数据分析从2014年(76年),包括观测数据从5103年ICU-admitted患者16岁或以上甲型流感H1N1pdm09肺炎,降低了患者死亡率被发现用奥司他韦或扎那米韦相比,摘要病人(或0.72,95%可信区间0.56 - -0.94)。分析纠正治疗倾向得分,皮质类固醇和抗生素的使用。在这项研究中,也有一个协会之间减少死亡率,后来用抗病毒药物治疗,而没有治疗(调整或0.65,95%可信区间0.46 - -0.93)。
一些随机对照试验已经进行的住院患者(其中一些还选择ICU-admitted患者),还包括未接受抗病毒治疗的对照组。在一项由Ramirez等。(77年)从2018年开始,与下呼吸道感染住院成人承认是包括在内。然而,只有大约13%的患者包括承认ICU在基线。只有74名患者的研究证实流感和结果不ICU-admitted患者单独列示。神经氨酸酶抑制剂的潜在危害的延迟政府可以增加易感性曲霉属真菌重复感染(78年]。
目前大多数(国米)国家指导方针建议使用奥司他韦进行治疗对sCAP由流感引起的。本指南是基于推断的结果从不同人群的研究,即。主要是轻度生病,non-hospitalised病人。在缺乏相关的治疗流感ICU-admitted患者,建议必须基于观测数据。我们承认需要进行高质量的随机临床试验的有效性在ICU奥司他韦;然而,这将是具有挑战性的对照组的会保留药物推荐指南。有趣的是,新的抗病毒药物可能会发现比奥斯他韦治疗。然而,我们承认一个大型数据集从个体患者数据分析报告死亡率降低流感病人要求ICU护理。
额外的注意事项
虽然奥司他韦是相对有限的资源使用大流行外,这些药物有成本在财务条款为个人和社会,以及相关的潜在影响发展中由于治疗耐药性和副作用。此外,这种药物可能导致患者治疗ICU-admitted供应问题等其他病人的治疗被证明是有效的。
建议研究重点
的长度来确定奥司他韦减少死亡率,器官支持和疑似流感患者在ICU住院时间是sCAP的一个原因。
评估的好处(额外)治疗与其他抗病毒药物如baloxavir marboxil。
来确定其他抗病毒疗法或immune-modulating疗法减少死亡率,机关的支持和长度的长度在ICU患者疑似或证明有流感的原因sCAP当开始超过48 h后出现症状。
由于缺乏令人信服的证据,未来的研究需要评估时间和奥司他韦的有效性有关疑似流感sCAP的经验使用奥司他韦。
问题6:在特定sCAP的类固醇和抗生素治疗人群带来更好的结果相比,当不使用类固醇治疗?
建议
sCAP患者,我们建议使用糖皮质激素如果存在冲击(有条件的推荐,低质量的证据)。
讲话
基于共同的临床试验的排除标准,这个建议并不适用于患者病毒sCAP(流感、非典和即),控制糖尿病和皮质类固醇治疗其他原因。
当皮质类固醇疗法被认为是,甲基强的松龙(0.5 mg·公斤−1每12 h 5天)是一个合理的选择。
证据的概述和基本原理
我们系统的搜索检索267年引用,其中六个相关的相关的。对这个建议使用的数据包括最近的一个随机对照试验发表的Meduri等。(79年)有更多的病人比其他所有相关的总和。一个随机对照试验包括584名患者sCAP (ATS / IDSA标准)和双盲安慰剂对照研究甲基强的松龙21天(40毫克甲基强的松龙为7天,7天20毫克,12毫克为7天)。没有显著差异(16%与18%;调整或0.90,95% CI 0.57 - -1.40)被发现在60天的死亡率甲基强的松龙和安慰剂之间的武器。
包括在其他相关的(80年- - - - - -84年),我们的荟萃分析表明,糖皮质激素导致不同结果之间的显著减少,即死亡率、休克、感染性休克、机械通气时间、机械通气的患者数量,和/或频率的治疗失败(补充材料)。没有显著增加肠道出血与皮质类固醇使用。高血糖症是在只有一个研究报道,有一个趋势与皮质类固醇治疗血糖升高。不良事件并没有系统地研究了在所有的实验中,但在这些试验,类似与皮质类固醇使用。
在一项由T奥尔et al。(85年),患者sCAP(每个ATS标准或肺炎严重程度指数风险类V, 75%承认ICU招生),承认CRP > 150 mg·L−1。与干预,显著减少(p = 0.02)治疗失败(13%与31%,包括影像学进展,机械通风,晚些时候和脓毒性休克)。有5%的绝对减少死亡率(无意义的)与皮质类固醇治疗。接受糖皮质激素的患者高血糖症发生在18%和12%的患者安慰剂(不重要的)。
年龄相关的是小80年- - - - - -84年),1993年到2011年之间进行的。两人多中心研究[80年,82年),两个只有基础(81年,83年]。所有氢化可的松安慰剂相比,7天在三个研究和1天。剂量范围从240 - 300毫克每天在长期治疗的研究(80年- - - - - -82年,84年]10 mg·公斤−1在单剂的研究83年]。所有研究相结合时,有一个显著减少ICU死亡率风险比为0.36 (95% CI 0.16 - -0.82)。2019年的一项荟萃分析发现辅助低剂量皮质类固醇与有利结果sCAP由于全因死亡率,感染性休克的发生率和机械通风要求,不增加不良事件的风险(78年]。
结合其他四个研究的数据,使用多个天剂量,减少感染性休克的危险比为0.15 (95% CI 0.06 - -0.38)。C的研究onfalonieri等。(82年)包括24例随机氢化可的松200毫克丸,然后10 mg·h−17天,而24例接受安慰剂。第八天,与安慰剂组相比,接受糖皮质激素的患者有显著改善氧化(PaO2/FIO2比率)和胸部影像学评分,以及减少延迟脓毒性休克,医院住院时间和死亡率(ICU和医院)。
临床评估的结果被认为是重要的和病人受益。死亡是最重要的利益;然而,滞留时间,影像学改善和机械通气时间对病人也有直接的好处。这是一个有条件的推荐的干预。理想的影响很大;然而,证据的质量很低,和偏见的风险很高。这个建议是基于几个相关的,大多数参与者承认ICU。
额外的注意事项
糖皮质激素是广泛使用的和便宜的。鉴于成本适中,糖皮质激素多年来一直被认为是在病人组死亡率很高。患者的肺炎严重程度指数风险类IV / V,糖皮质激素和抗生素的策略导致价值587 70美元的储蓄和一个82.6%的机会成本效益相比,抗生素。根据成本效益的一项研究[86年),使用类固醇会与那些sCAP储蓄,但sCAP患者休克的影响仍然未知。
建议研究重点
确定哪些皮质类固醇显示了一个更好的形象在平衡潜在的副作用,包括不同类型的病原体。
确定这些表型的患者和生物标记物,将有助于确定谁最受益于皮质类固醇使用(和哪种类型:氢化可的松,甲基强的松龙,等)。
确定长期使用皮质类固醇的影响(ICU-acquired肌病/多神经病,精神错乱)以及潜在的长期结果的肺功能和恢复。
问题7:使用耐药病原体导致的预测评分更适当的治疗和改善结果(死亡率,治疗失败,抗生素治疗的持续时间,延长ICU停留)?
建议
我们建议将特定风险因素(最终计算为临床分数)根据当地流行病学和前殖民指导决定耐药病原体(包括免疫功能不全的)和经验性抗生素处方sCAP患者(有条件的推荐,中等质量的证据)。
证据的概述和基本原理
后罹患卫生保健相关肺炎病(HCAP)的定义,国际指南推荐经验疗法来治疗这些患者针对耐药病原体(DRP)和不再使用这个定义。更好的调整经验抗生素选择病人的风险组成,几项研究已经确定了可再生的耐药性的风险因素可以分为四类:病原体收购相关医疗风险;殖民的持久性(免疫抑制、慢性肺部疾病、殖民化的历史或感染DRP);antibiotic-mediated选择压力推动阻力;和改变宿主生理因素(认知/神经损伤,抑制胃酸,等)(87年]。
这些风险因素建立风险预测模型计算显示准确地估计组成的风险。在最近的一次系统的回顾,14日发表风险预测方法组成,其中8个是外部验证(107页,补充材料)[88年- - - - - -95年]。他们通常的特点是灵敏度高、特异性较低,可能有利于治疗方案。然而,大多数这些分数高的阴性预测值(主要是超过90%),表明其使用可能允许广谱方案和备用低风险患者的比例分数。预期实现的结果已经出版这些风险预测的只有两个分数(26,86年]。
1696筛选引用,一个潜在的实现队列是包括在审查,由Maruyamaet al。(86年)进行了前瞻性,多中心队列研究包括1089名患者评估是否算法从Niederman和Brito(88年)可以避免过度使用广谱治疗患者sCAP同时保持良好的结果。子群的894例帽DRP发生率(6.3%),依从性为80.3%;然而,只有2.7%的人得到足够的治疗。而广谱抗生素是推荐的协议在16.3%的情况下,28.9%收到它。因此,该算法提供了准确的建议没有促进抗生素的过度使用时发生的协议没有跟随。W低潮et al。(26)进行准实验研究张后实现与电子帽临床决策支持(ePNa)包括滴得分。总共有2169成人招生进行分析。虽然平均ePNa对死亡率的影响,保持的长度,和成本没有统计学意义,使用滴得分减少广谱抗生素的使用(或0.62,95%可信区间0.39 - -0.98;p = 0.039)。需要更多高质量的研究来证实这些发现。
不足和不必要的抗生素频谱使用与贫穷相关的结果。准确预测哪些病人需要复制是一个重要的临床客观报道。及时启动适当的抗菌素治疗严重感染的初始管理的基石96年]。未能启动适当的经验治疗脓毒症和脓毒性休克患者相关的发病率和死亡率的大幅增加(97年]。相反,广谱抗生素可以促进抗菌素耐药性;他们不必要的使用上限与高死亡率,延长住院时间,更高的成本和风险的增加Clostridioides固执的感染(22]。
窄谱的早期管理,抗菌方案与方案降低死亡率(98年]。然而,以惊人的速度增加抗菌素耐药性,一起观察显示死亡率增加患者接受不适当的初始光谱抗生素,导致脓毒症指南推荐使用广谱抗生素(99年]。
因此,广谱抗生素的使用上限大大增加了DRP等耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌、不动杆菌spp, ESBL-producing Enterobacterales,美国maltophilia(One hundred.,101年]。在跨国公司全球倡议MRSA帽(解释)队列,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的全球患病率为3%,高5%在美国。的患病率铜绿假单胞菌是4%,而Enterobacterales为6%,其中19%是耐多药8,102年- - - - - -104年]。在另一个点患病率的研究,包括3193例患者在54个国家确认帽,诊断的患病率铜绿假单胞菌和耐药铜绿假单胞菌分别为4.2%和2%,(102年]。
额外的注意事项
使用DRP预测模型来指导决策对于非核心病原体覆盖sCAP患者可以在几个方面降低成本。首先,它可能减少不恰当的治疗和改善病人状况和降低医疗成本(105年]。其次,使用DRP预测分数可以支持窄谱治疗低风险患者的比例分数。因此,它可能会降低直接成本由于减少昂贵的药品采购和制造的风险出现耐多药细菌,从而招致进一步的成本。然而,使用窄谱抗生素的成本效益尚未得到明确的证明。
建议研究重点
前瞻性研究中,研究者探索是否使用特定临床评分指导决定患者的耐药病原体覆盖sCAP可能修改的速度足够的抗菌治疗和病人的结果。
问题8:患者sCAP和愿望的风险因素有更好的结果(死亡率、住院时间、治疗失败)如果对待风险的治疗方案,而不是标准sCAP抗生素?
建议
sCAP患者危险因素和愿望我们建议标准帽治疗方案,而不是特定的疗法针对厌氧细菌(没有分等级的,好的做法声明)。
证据的概述和基本原理
没有数据(随机或non-randomised)对sCAP和疑似吸入性肺炎,比较标准疗法和特定疗法针对厌氧细菌。大多数标准抗生素方案(如。beta-lactam / beta-lactamase抑制剂,碳青霉烯、莫西沙星)包含一些anti-anaerobic覆盖,这是方案专门针对厌氧菌的原因不是更有效。标准sCAP方案并分层患者基于多药耐药性的风险。然而,它并没有提供具体的厌氧疗法,虽然很多代理确实提供了覆盖作为广谱性质的一部分。最近的一个评论建议用代理anti-anaerobic活动(氨苄西林/ sulbactam,阿莫西林/ clavulanate,莫西沙星或碳青霉烯)如果病人有不良情况,可能是口腔厌氧菌的来源(106年]。
根据现有的数据,具体anti-anaerobic治疗是不需要任何严重的吸入性肺炎。在几项研究中,两个方案标准帽和那些专门针对厌氧细菌同样有效;然而,没有一个专门关注sCAP [107年,108年]。系统回顾了许多治疗方法的疗效。然而,没有上级的任何特定的结果,从而提供任何数据直接回答“微小”的问题(109年]。厌氧的报道可能是有价值的因为口咽的细菌等消化链球菌属、拟杆菌属spp。,梭菌属种虫害和普氏菌种虫害吸气,有助于帽发病机理(106年]。老年患者的愿望的风险,比如来自养老院和需要ICU护理,保护支气管肺泡灌洗抽样显示,革兰氏阴性细菌和厌氧生物出现在49%和16%的情况下,分别为(110年]。在肺脓疡,厌氧生物反应更好,克林霉素比其他抗生素。然而,在吸入性肺炎,似乎没有这种情况(111年,112年]。没有前瞻性,随机和控制的研究在sCAP患者吸入性肺炎。然而,在研究不同程度的吸入性肺炎,anti-anaerobic治疗相比,抗生素通常用于帽。这些研究表明等效克林霉素、氨苄西林/ sulbactam和碳青霉烯(轻中度肺炎随机,对照试验)112年];氨苄西林/ sulbactam和阿奇霉素(前瞻性群组,non-randomised) [113年];meropenem和头孢吡肟(非盲、随机)97年];头孢曲松钠和氨苄西林/ sulbactam(回顾、non-randomised) [114年];和莫西沙星与左氧氟沙星/甲硝哒唑(非盲、随机)115年]。当总体来看,没有证据支持这个标准推荐治疗sCAP效果会减弱比任何方案专门针对厌氧菌。
额外的注意事项
基本上所有抗生素方案的风险增加Clostridioides固执的感染。此外,涉嫌愿望不会增加复杂性进一步sCAP选择抗生素时,除了选择特定的代理上述患者的不良情况。
建议研究重点
临床特征,将有助于区分吸入性肺炎和化学肺炎。
确定治疗时间,特别是如果短期课程将是有益的,即使在患者sCAP侵入性机械通气。
生物标志物有助于区分吸入性肺炎和化学肺炎。
结论
几个临床实践指南发表了成人患者的诊断和治疗。然而,他们不是为了sCAP患者。本文的社会发展合作认为这类患者将受益于具体建议,由于潜在的治疗效果差异适度和sCAP危重患者(表1)。
这是首次出版指南sCAP患者。还有其他的指南发表在《文学;然而,当前文档旨在关注患者最严重的频谱帽。当前的建议有利于医生处理危重病人的护理,将有助于规范目前sCAP的治疗和管理。实现显然是具有挑战性的,这取决于医疗系统和资源分配;然而,这些指导方针提供清晰、专注和简洁的建议患者疾病严重程度和死亡率最高的风险将会从中受益。此外,这些建议使用一个多学科的方法,因为他们的概念,包括专家从不同的医疗体系和医疗领域,随着等级的方法,为了缓解实现和获得一个横向的方法。此外,当前的知识缺口一直强调,为未来的研究建议。
补充材料
确认
我们要感谢里,考贝克的麦克马斯特大学的专家信息,进行文献搜索。
脚注
这篇文章同时发表的欧洲呼吸杂志(https://doi.org/10.1183/13993003.00735 - 2022),重症监护医学(https://doi.org/10.1007/s00134 - 023 - 07033 - 8)。文章是相同的除了小风格和拼写差异符合每个杂志的风格。发表在61卷,4的问题欧洲呼吸杂志2023年4月4日;转载4月6日和4 2023年5月在作者名单和联系地址输入错误的细节。
这个文档被人认可执行委员会2023年1月16日,2023年1月11日ALAT, ESCMID 2022年12月至2023年1月19日ESICM 15日。
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支持声明:这项工作是支持的欧洲社会的重症监护医学和欧洲呼吸学会。188bet官网地址资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2022年4月12日。
- 接受2022年12月1日。
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