摘要
Ende-Verhaar等人的meta分析提供了重要的信息,有助于指导CTEPH的临床实践http://ow.ly/Are8307RTPx
慢性血栓栓塞性肺动脉高压(Chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH)是一种罕见的肺动脉高压,在目前的临床分类中被归类为第4组[1,2].CTEPH通常被认为是一次或多次急性肺栓塞的晚期并发症,尽管进行至少3个月的治疗性抗凝仍未解决。在血流动力学上,CTEPH的特征是在静息时平均肺动脉压至少为25mmhg,在右心导管置管时测量。
CTEPH中肺动脉高压的发病机制尚不明确。至少在大多数情况下,通常认为非溶解性血栓栓塞物阻塞肺动脉是最初的触发因素。此外,一些患者出现继发性周围血管病变,特别是病程较长的患者[3.,4].组织学上,这些血管病变与肺动脉高压相似[5,6].这些微血管变化的进行性发展可以解释为什么CTEPH患者如果不治疗,即使没有复发性肺栓塞,病情也会恶化。
一般人群中CTEPH的发生率很大程度上是未知的,肺栓塞幸存者中CTEPH的发生率也是未知的。肺栓塞后CTEPH的报道频率变化很大,从0.1%到10%以上不等。对于临床医生来说,掌握更准确的CTEPH发生率数据是非常重要的,以便为肺栓塞幸存患者筛查CTEPH的有效性提供循证建议。此外,关于急性肺栓塞后CTEPH发生率的更可靠的数据可以更好地估计普通人群中CTEPH的发生率。
在本期的收获,Ende-Verhaaret al。[7]对已发表的肺栓塞后CTEPH发生率数据进行meta分析。作者根据严格的标准选择了16项研究,包括基于现有诊断工具(多探测器计算机断层扫描或通气/灌注闪烁成像)诊断为肺栓塞的前瞻性队列患者,平均随访时间约为2年,并根据标准诊断为CTEPH,包括右心导管。在所有研究中,CTEPH的总加权合并发生率为2.3%,总共有4000多名确诊为急性肺栓塞的患者。此外,作者评估了两个主要预定义队列的CTEPH发生率:“所有患者”包括所有连续发生肺栓塞的患者,没有任何排除标准;和“幸存者”,即。肺栓塞后存活至少6个月的患者。
“所有患者”人群只包括2项研究(1186例随访2 - 3年的患者),该队列患者的合并CTEPH发生率较低(0.56%)。相比之下,在“幸存者”人群中(n=999,来自不同的出版物,而不是“所有人”),合并CTEPH发病率为3.2%。非源性肺栓塞患者发生CTEPH的风险高于源性肺栓塞患者,复发性血栓栓塞事件患者发生CTEPH的风险高于单次肺栓塞患者。
作者总结说,“所有患者”0.56%的发生率可能是急性肺栓塞后CTEPH发生率的最佳反映,但幸存者中~ 3%的发生率可能与临床实践更相关。然而,最令人担忧的是两组之间的差异达6倍。作者提供了几种可能的解释,但观察到的差异的主要原因可能是考虑了不同的研究。此外,在“所有患者”中较低的发病率可能反映了低估,因为患者可能在确诊CTEPH前死亡。例如,在Miniati等.[8],在纳入的834名患者中,271名患者死亡,大多数是住院死亡(占全部死亡的60%)。
同时,在“幸存者”组中,CTEPH的发生率可能被高估了,因为一些基线诊断为急性肺栓塞的患者实际上已经患有CTEPH。到目前为止,只有一项研究正确地解决了这个问题;在Guerinet al。[9],对146例无严重心、呼吸系统疾病史的急性肺栓塞患者进行治疗性抗凝治疗。在26个月的中位随访中,146例患者中有8例因持续性呼吸困难和异常超声心动图表现怀疑CTEPH。7例患者经右心导管检查证实为CTEPH (4.8%;95%可信区间2.3 - -9.6)。然而,在指数急性肺栓塞发作时,只有2例患者收缩期肺动脉压(sPAP) <50 mmHg;其余5例患者的sPAP范围在62-102 mmHg,这使得这些患者在诊断为肺栓塞时极有可能已经患有CTEPH;这一水平的sPAP确实与无心肺疾病史患者的急性肺栓塞首次发作不相符,因为不适应的右心室不能产生如此高的压力[4].
因此,很可能在该队列中,CTEPH在指数急性肺栓塞时已经存在于5 / 7的患者中。一名资深放射科医生通过回顾最初的多探测器计算机断层扫描证实了这一观点,这表明所有确诊的CTEPH患者在最初表现时至少满足了两项条件。因此,本研究中急性肺栓塞后CTEPH的累积发生率为吉林et al。[9而不是4.8%,最多为1.5%(146人中有2人)。
在法国,已确定每年约有3万例急性肺栓塞[10].考虑急性肺栓塞后CTEPH发生率为0.5%,CTEPH年发生率为150;这将是一个低估,因为每年有150个新的CTEPH患者接受手术,占CTEPH总发生率(手术和非手术)的不到50%。然而,3%的发病率可能被高估了,导致法国每年新增900例CTEPH患者。在法国肺动脉高压登记中,每年新发现的CTEPH患者大约为300人,尽管这个登记并不完全详尽。因此,最现实的估计急性PE后CTEPH的发生率可能在1-2%之间。
在所有之前的研究中,主要的方法学局限性是样本量小(荟萃分析包括的16项研究中只有两项Ende-Verhaaret al。[7]选择了500多名肺栓塞患者),而确定的CTEPH患者数量较少(16项研究中的14项研究中小于10例)。因此,误差范围很高。理想情况下,此类研究应包括至少1000例患者,以便提供可靠的数据,如目前正在进行的急性肺栓塞后随访(FOCUS)研究(German Clinical Trials Registry identifier DRKS00005939) [11].
在等待进一步的数据时,由Ende-Verhaaret al。[7提供了重要的信息,并有助于指导临床实践。考虑到急性肺栓塞后CTEPH的低发生率(0.5-3%),系统地筛查急性肺栓塞幸存者是否发生CTEPH似乎并不合适,这加强了当前指南中的建议。然而,对于在一次或多次血栓栓塞事件后仍有症状的患者,应考虑CTEPH和进一步诊断试验的阈值应保持较低。
脚注
利益冲突:可以在本文旁边找到披露www.qdcxjkg.com
- 收到了2016年12月22日。
- 接受2016年12月23日。
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