抽象的
慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)是急性肺栓塞的罕见并发症,无论是症状还是不均匀。纤维化血管内材料近端肺动脉的闭塞,与血管<500μm的次级微血管病变组合,导致肺血管抗性和进步的右心力衰竭增加。负责将红凝块转化为纤维化材料残留的机制尚未阐明。在肺动脉高压患者中,当通风/灌注肺部扫描显示错配灌注缺陷时,怀疑诊断,并通过右心导管和血管成像证实。今天,除了终身抗凝,治疗方式还包括根据病变的定位和特征的手术,血管成形术和医疗。
本文综述了有关CTEPH诊断和治疗的文献和当前实践。它包括急性肺栓塞的定义、诊断、流行病学、术后随访、病理生理学、肺内膜剥脱术治疗、球囊肺血管成形术、药物及其组合、康复和新研究方向。
它代表了欧洲呼吸协会,国际CTEPH协会和欧洲参考网络 - 在肺动脉高压域中的第一次合作。188bet官网地址该声明总结了目前的知识,但没有对临床实践进行正式建议。
抽象的
慢性血栓栓塞肺动脉高压的官员陈述概述了关于CTEPH诊断和管理的文献和目前实践的综述https://bit.ly/34dIjot
文档的范围
自2015年欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲呼吸协会(ERS)诊断和治疗肺动脉高压(pH)的准则以来188bet官网地址1[慢性血栓栓塞肺动脉高血压(CTEPH)的理解,诊断和治疗,已经取得了相当大的进展。因此,考虑到该领域最近的发展,所考虑声明纸的人。来自ERS,国际CTEPH协会(ICA)和欧洲参考网络(ERN)-LUNG的成员,包括气喘,心脏病学,心脏病手术,放射学和病理学的专家,与患者代表一起,定义和回答了与CTEPH管理有关的关键问题。任务力量搜索清晰的定义;综述了成像技术,流行病学,急性肺栓塞的随访(PE),微血管病,肺下气肌切除术(豌豆),球囊肺血管成形术(BPA)和医疗方法以及多模态方法;并定义了研究问题和优先事项。
框1报表摘要
1定义 |
1.1 All patients in whom symptoms can be attributed to post-thrombotic deposits within pulmonary arteries could be considered to have CTEPD with or without PH. CTEPH remains the preferred term in patients with PH. |
1.2 CPET and exercise-RHC could contribute to the definition of CTEPD helping to identify the main cause of exercise limitation in the presence of comorbidities and in patients without resting PH. |
1.3在许多CTEPH患者中,静息mPAP通过手术或多种治疗恢复正常,患者感觉健康,但不太可能使所有肺血管恢复正常。 |
2 Diagnosis |
2.1 V'/问:闪烁照相术仍然是排除CTEPD最有效的筛查工具。V'/问:'SPECT已被证明优于平面成像,是选择的方法。由于从平面成像到SPECT的过渡可能对临床医生不熟悉的临床医生不熟悉三维解剖学,因此可以从SPECT恢复二维平面图像而不会失去诊断精度。 |
2.2替代灌注技术,如双能计算机断层扫描和磁共振灌注,在理论上有许多优势V'/问:,但在技术上更具挑战性和成本更高,可用性有限,缺乏多中心验证。因此,它们不是替代V'/问:在目前的临床实践中。 |
2.3 High-quality CTPA is adequate for diagnosis of proximal CTEPH, but a negative CTPA, even if high-quality, does not exclude CTEPH, as distal disease can be missed. |
2.4 Cone beam computed tomography and area detector computed tomography allow for more accurate visualisation of subsegmental vasculature and have been shown to be useful for procedural guidance for BPA. The benefits of the technology require validation in prospective trials before recommendation for routine clinical use. |
2.5 MRI is not yet fully integrated into the CTEPH diagnostic algorithm, because its use is heavily dependent on local practice and is routinely implemented only in a few high-volume institutions where there is clustering of expertise. |
3)流行病学 |
3.1 CTEPH是PE的一种罕见且未被充分诊断的并发症,初次出现时可误诊为急性PE。 |
3.2急性PE后持续灌注缺陷是常见的,但其临床相关性高度可变,范围从完全无症状到确定CTEPH。 |
3.3 We have no evidence to suggest that CTEPD without PH is an early stage of CTEPH, because of a lack of data on its natural history. |
3.4 Current literature could not demonstrate any difference in CTEPH incidence in patients with venous thromoboembolism treated with VKAs and NOACs, but rigorous studies have not been done. |
3.5在有特定危险因素的无症状患者中筛查CTEPH可能有效,但没有任何数据支持。 |
4急性PE术后随访 |
4.1 Earlier diagnosis of CTEPH may be relevant for patient outcomes. It can be achieved by targeting patients with acute PE with risk factors for CTEPH or with radiological findings suggesting CTEPH. |
4.2 Patients at risk of CTEPH can be identified by accurate assessment of the CTPA images used to diagnose PE, individual risk factors for CTEPH, and symptoms of functional limitations and/or right heart failure in the course of PE. |
4.3超声心动图是疑似CTEPH患者的首选检查方法。其他测试如莱顿CTEPH排除标准,V'/问:扫描或CPET可用于排除CTEPH的存在和/或建立替代诊断。 |
4.4 PE患者考虑CTEPH的最佳时机为常规随访3个月,但症状严重或病情恶化的患者可能需要早期检查。 |
5 Pathophysiology |
5.1目前的知识提示CTEPH存在两种类型的血管病变:大弹性肺动脉近端纤维化性梗阻和<500µm肺血管继发性微血管病变。 |
5.2 Morphological delineation of pulmonary and bronchial circulation is possible with CTPA, while MRI permits both anatomical visualisation and semi-quantitative analysis of the extent of bronchopulmonary shunting. None of these techniques can quantify the microvasculopathy. |
5.3 The right ventricle is less adapted in CTEPH than in idiopathic PAH, but recovers largely after successful PEA. |
6 PEA |
6.1 Requirements for a PEA centre are based on expert opinion only, but ≥50 cases as centre annual volume, and a properly trained surgeon have been proposed. |
6.2在BPA和PEA之间可能有相当多的解剖学重叠,但节段性和亚节段性疾病适合在专家、高容量中心进行手术。 |
6.3 PEA的成功预后是多因素的,假设住院死亡率<5%,3年生存率为90%,功能分级和生活质量得到改善。 |
6.4 Residual PH after PEA presents in ∼50% and represents a target for recently introduced medical therapies and BPA. There is some evidence for their use if post-PEA mPAP remains >30 mmHg in the presence of symptoms. |
7双酚a |
7.1不能手术的CTEPH患者可从BPA中获益。最佳CTeph处理需要考虑豌豆,医疗治疗和BPA的多学科团队方法。 |
7.2 BPA术后8年的长期结果可用。BPA的安全性和疗效与中心经验相关。 |
7.3血管损伤而不是再灌注肺水肿是BPA后任何严重肺损伤的可能原因。 |
7.4 Similar to PEA, proper training in a high-volume centre is critical for BPA. |
8 Medical treatment |
8.1 According to current guidelines, CTEPH patients should be treated with lifelong anticoagulation; VKAs are the mainstay of anticoagulant treatment in CTEPH, but NOACs are increasingly used, with no safety issues reported yet. Antiphospholipid syndrome is a contraindication to NOACs. |
8.2 Riociguat, an oral guanylate cyclase stimulator, and treprostinil, a subcutaneous prostacyclin analogue, are approved for patients with inoperable CTEPH or persistent/recurrent PH after PEA; other PH medications have been tested in CTEPH and are used off-label. |
8.3 Oral combination therapy is a common practice in CTEPH patients with severe haemodynamic compromise. |
8.4 Withdrawal of PH medications is usually considered after successful BPA and/or PEA. |
9多模式治疗 |
9.1 There is no consensus on eligibility criteria for multimodal therapy, which is dependent on the expertise and judgement of each individual CTEPH centre. Patient selection for multimodal therapy is performed in expert centres through a multidisciplinary team approach. |
9.2尚无令人信服的证据表明术前药物治疗对可手术的CTEPH患者有益。然而,在专家中心的多学科团队评估后,有时会考虑pH靶向豌豆的伴有桥接治疗的药物,以便在多学科团队评估后被选定的高风险患者(具有高术前肺血管阻力)。 |
9.3 The role of BPA as bridging therapy prior to PEA in patients with mixed surgically accessible and inaccessible lesions needs to be explored. The potential benefit of hybrid procedures simultaneously combining PEA and BPA in such patients needs to be confirmed by further studies. There is insufficient evidence to support the use of BPA as a rescue procedure for early failure of PEA. Additional BPA, most often in combination with PH-targeted medical therapy, is common practice for patients with persistent symptomatic PH after PEA. |
9.4 Most task force members use PH-targeted therapy prior to BPA to improve the safety of BPA, although there have been no clinical trials investigating the benefit of this approach on the rate of BPA-related complications. Some data suggest that the combination of PH-targeted therapy and BPA provides better results than medical therapy alone. |
10康复 |
10.1虽然与肺动脉高压相比,CTEPH的运动生理学略有不同,但有理由相信康复对两种疾病的积极效果是相似的。 |
10.2 Rehabilitation seems to be effective and safe in inoperable CTEPH patients. |
10.3虽然大多数关于CTEPH和PAH的关键康复试验是基于三级转诊机构的住院培训,但小型非随机研究表明,以家庭为基础的康复可能也是一种有效和安全的选择。 |
10.4 A carefully monitored, low-dose rehabilitation programme of CTEPH patients after PEA or BPA might be considered standard of care. |
11个全球研究项目 |
11.1为了获得新的遗传学见解和基础科学进展,应通过生物库建立国际合作,使研究人员能够获得代表大量患者的数据。临床和 - 临床测量的整合将识别临床有价值的诊断签名和途径,以获得潜在的未来干预措施。 |
11.2 There is a need to address CTEPH in paediatric patients by a prospective global registry. |
CTEPD:慢性血栓栓塞肺病;PH值:肺动脉高压;CTEPH:慢性血栓栓塞肺动脉高压;CPET:心肺运动测试;RHC:右心导管;MPAP:平均肺动脉压;V'/问:':通风/灌注;SPECT:单光子发射计算断层扫描;CTPA:计算机断层扫描肺血管造影;BPA:气球肺血管成形术;MRI:磁共振成像;体育:肺栓塞;VKA:维生素K拮抗剂;Noac:非维生素K拮抗剂口服抗凝血剂;PAH:肺动脉高压;豌豆:肺子球切除术。
方法
由ICA董事会成员支持的工作组椅编制了11个主题的清单,他们认为他们认为重要性和与CTEPH的诊断和管理相关。工作队员(27名专家和两名患者代表)分为针对这些主题的亚组(补充表S1).每个集团确定了与其主题相关的三个或四个关键的重点问题。这些是在2019年3月的第一个面对面的会议上讨论的。一旦达成关键问题,亚群就准备了在马德里官业国会议会议会的第二次面对面会议上提出并讨论了个别款项(2019年9月),随后修订,直至达成所有共同作者的同意(2月2020年)。所有共同作者都批判性修订并批准了最终声明(3月2020年3月)。稿件最终确定并提交给了欧洲呼吸杂志经批准指南委员会(2020年5月)。该声明是在纪录的官员虚拟国际大会(2020年9月)。
目前的申请声明基于面对面会议期间的文献搜索和讨论,将基于证据的方法与工作队员的临床专业知识相结合。特遣部队成员通过识别Medline中系统搜索的相关个人研究和评论,审查了当前的知识和新的科学进步(通过PubMed)及Embase (通过奥维德),由小组成员表演,大多数没有日期限制。最后一次搜索是在2020年2月;然而,工作组成员还跟踪了在此日期之后直到2020年4月提交的任何相关引用。搜索范围仅限于英语文学,没有日期限制。文献检索采用“慢性血栓栓塞性肺动脉高压”及各章节相关关键词(补充表S2).此外,执行参考列表中提到的文章的手动搜索。
任务部队的所有成员披露其在启动项目之前及提交稿件之前的利益冲突。
1定义
1.1目前的定义:新的诊断方法和建议降低的PH平均肺动脉压阈值是否需要改变?如何最好地定义有血栓后沉积但静止时无PH的有症状患者?
根据静息时PH的存在或不存在,目前有两个术语用来描述有症状的慢性血栓栓塞性肺动脉闭塞患者:慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)和慢性血栓栓塞性疾病(CTED)。
2015年ESC/ERS诊断和治疗肺动脉高压指南提供的定义[1表示“CTEPH的诊断基于在至少3个月的有效抗凝后获得的结果,以便将这种条件与”亚急性“PE区分开来获得。这些发现是具有PAWP≤15mmHg的MPAP≥25mmHg,肺部扫描扫描的不匹配灌注缺陷和通过多种子CTPA,MRI或常规肺表会的CTEP的特定诊断标志,例如环状狭窄,腹板/狭缝和慢性总闭塞(袋病变或锥形病变)“。最近,已经描述了症状患者的群体,患有常规限制,表现出与CTEPH相似的阻塞性病变,但没有休息的pH [2那3.].然而,他们可能会受益于同一治疗方法,包括终身抗凝,豌豆和BPA。报告作者提出了“慢性血栓栓塞疾病(CTED)”术语,目前尚不清楚,因为它没有说明它涉及肺血管。
CTEPH和CTED的唯一区别是在静止状态下是否存在PH。然而,基于科学证据,改变PH值的定义提出了阈值的降低平均肺动脉压(肺动脉平均)25 - 21毫米汞柱,在pre-capillary PH值的定义与阈值的降低肺血管阻力(PVR)从3 - 2木单位(4.].这些较低的阈值如在即将公布的指引中采用,可能会影响将前慢性阻塞性肺疾病患者指定为慢性阻塞性肺疾病患者[2那5.-9.)(补充表S3).
为了解决这个术语难题,在工作组成员中进行了一项调查。在整理了所有关于主要疾病和有或没有PH的子实体名称的建议后,进行了三轮投票过程,直到达成共识。对于通气/灌注出现不匹配灌注缺陷的所有有症状患者(V'/问:’)有效抗凝治疗≥3个月后,在ct肺血管造影术(CTPA)、磁共振成像(MRI)或常规肺电影血管造影术上扫描组织性纤维化凝块和特定征象,如环状狭窄、网状/缝隙和慢性全闭塞(袋状病变或锥形病变)。工作组选择了“慢性血栓栓塞性肺疾病(CTEPD)”的总称。不管接受的定义是什么,有些病人在静止时没有PH值。对于其他患者,维持术语“慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)”。静息状态下PH的存在不仅是有组织血栓导致近端血管阻塞的结果,也可能与继发性微血管病变以及潜在的肺或左心疾病有关。
1.2应包括在定义中和运动右心导管呈现的运动锻炼测试和运动右心导管均?
由于CTEPH的症状出现在运动期间,在休息时进行的测试,包括右心导管(RHC),可能缺乏敏感性。人们期待已久的运动PH标准并不是检测“运动CTEPH”的最佳标准,因为它们考虑的是总PVR (mPAP/心输出量)而不是PVR,忽略了运动时肺动脉楔压(PAWP)的变化[10.].然而,由于胸腔内压力的大呼吸转移,在运动高峰时可靠地测量PAWP可能是困难的。人们非常重视心肺运动试验(CPET),它不仅可以用于预测预后,还可以用于疑似肺血管疾病患者的呼吸困难的鉴别诊断[11.-15.].候选CPET诊断参数反映了低效的通气,包括高的二氧化碳呼吸当量(分钟通气/二氧化碳产生)斜率和低的潮末二氧化碳张力,在运动时进一步降低[16.].这两种方法对于没有或只有轻微PH的有症状患者的鉴别诊断都很有希望,影像学结果可能提示CTEPD。此外,尚不清楚CTEPH是否可以在显像存在暗示性血管内改变的情况下诊断,但在也有左心室(LV)充盈压力增加的患者中。去除毛细血管前阻塞的治疗是否会导致肺充血,或者相反,通过恢复通气但灌注不足的肺区域的血流来改善心肺储备,目前尚不清楚。
新的成像工具和CTEPH推荐中心的放射科医生的增加体验使得可以鉴定临床上临床患者患有急性PE或长期逐步的渐进运动限制。CTeph的定义需要3个月的抗凝。这肯定仍然是血管动力学稳定的患者以及在最初的抗凝血治疗期间清楚地改善的患者。然而,在个体受到严重受损的情况下,具有明显贡献明确贡献慢性血管内变化,无论抗凝血治疗的持续时间如何,都可以考虑CTEPH的诊断和具体治疗。
1.3 CTEPH患者能否治愈?
尽管最佳,并且显然成功,外科,介入和医疗,肺循环并没有完全恢复正常,可以在V'/问:'在随访期间扫描。因此,治疗可能使CTEPH的患者感觉健康,但不太可能完全治愈所有受影响的肺部血管:动脉,静脉和系统抵押[17.那18.].此外,恢复正常预期寿命的可能性是有些受终身抗凝凝血相关的潜在并发症的有限限制。
声明:定义
1.1所有症状归因于肺动脉内血栓间沉积物的所有患者都可被认为是有或没有pH的CTEPD。CTEPH仍然是pH值患者的优选术语。
1.2CPET和运动- rhc有助于CTEPD的定义,有助于确定存在共病和无静息PH的患者运动限制的主要原因。
1.3在许多CTEPH患者中,静息mPAP通过手术或多种治疗恢复正常,患者感觉健康,但不太可能使所有肺血管恢复正常。
CTEPH定义的未来研究提案
a)两个运动RHC以及CPET仍需要建立和验证可以纳入CTEPD定义的阈值
b)伴随伴随左心和/或肺病患者CTPED和CTH的定义的研究
2诊断
在pH值患者中,疑似CTEPH的诊断V'/问:’扫描显示灌注缺陷不匹配,并经RHC和肺血管成像证实[1那19.那20.].考虑到成像技术的主要进展,讨论了以下几个方面。
2.1单光子发射计算机层析成像是否应该取代平面层析成像V'/问:'
V'/问:'闪烁的闪烁扫描是CTeph诊断算法中最有效的筛选工具[1].临床实践中有一个新兴趋势来取代平面V'/问:单光子发射计算机断层扫描(SPECT)V'/问:'。虽然大多数系统的评论和荟萃分析均宣称SPECT在平面成像上的优越性基础上基于急性PE [21.-23.,较高的灵敏度V'/问:'CTeph检测的SPECT还证明了[24.].V'/问:'SPECT赋予每次正确诊断的低剂量同位素[22.].增加低剂量计算机断层扫描(CT)V'/问:'SPECT通过鉴定伴随的实质性肺病而改善了特异性[25.].SPECT定量可以测量CTEPH疾病的严重程度[26.].根据对现有文献的回顾[23.-28.]以及临床实践(补充表S4),大多数工作组成员使用V'/问:'SPECT作为选择的方法,尽可能遵守简化的二分解释标准。作者承认从平面成像到SPECT的过渡可能并不容易,特别是对于可能不熟悉三维解剖学的临床医生。可以通过生成从SPECT数据丢弃的二维平面图像来克服,而不会丢失诊断精度[27.)(图1).
2.2双能ct或MR灌注是实用的替代方案吗V'/问:用于CTEPH诊断?
在过去的十年中,双能量计算机断层扫描(DECT)在CTEPH中的作用已经在检测实质动脉灌注和测量肺血管储备的能力上得到了发展。DECT碘图显示实质碘的分布,是肺灌注的替代标记物[29.].DECT在CTEPH中的表现与肺动脉高压(PAH)明显不同[30.)(图2).基于栓塞的衰减值来区分急性PE和CTEP的DECT可以是有用的[31.].此外,随着灌注缺陷的情况下,即使在没有可见的形态动脉异常的情况下证明灌注缺陷也是改善的检测32.].自动化肺灌注血量(PBV)地图可以提供CTEPH严重程度的客观测量[33.那34.].有几个小卷的研究比较PBV图与平面和V'/问:相关性中等到良好的SPECT成像[30.那35.-38.].缺乏完全的一致性并不令人惊讶,因为这两种技术在生理上并不相同。
工作组成员承认DECT的优势,以及它在一次测试中为CTEPH提供解剖和功能信息的能力,但目前还不能取代它V'/问:’作为一种筛选测试,在他们的实践中有各种各样的原因(补充表S4).主要限制是能够执行DECT的CT系统和服务员成本影响的可用性。此外,缺乏用于获取一致和可重复的PBV图像的标准化协议。需要进一步的研究来克服这些限制,并验证DECT在CTEPH中的作用。
动态对比增强(DCE)-MR灌注是钆第一次通过时的三维屏气采集,与平面相当的敏感性和增加的敏感性V'/问:' SPECT用于CTEPH检测[39.那40)(图3).限制DCE-MR作为筛查工具使用的一个关键因素是缺乏广泛可用的设备和专业知识。在CTEPH常规应用MR作为单一影像学检查之前,还需要克服其他问题,如评估肺实质所涉及的技术要求和挑战。
2.3高质量的CTPA是否足以用于诊断,是否需要进行数字减影血管造影?
技术的不断进步不断完善CT在CTEPH诊断算法中的作用。现代CTPA可能不比V'/问:'在诊断cteph [41.]但是基本的预约是阴性CTPA不能排除CTEPH,因为可以错过小的血管疾病。CTPA技术质量是其使用情况变异的重要贡献者,因为非CTEP专家中心的CT解释不一致[42.].最近的荟萃分析表明,高质量的CT研究的汇总敏感性为99%,特异性为97%,对于基于血管的分析,CTeph检测[43.].一些大容量CTeph专家中心使用CT数据来提供可操作性评估的疾病的位置和程度的路线图。
大多数工作队员使用高质量的CTPA(补充表S5)作为诊断近端CTEPH良好的无创替代品。此外,有经验的操作人员在疾病分布较近的选定病例中使用CTPA评估PEA的适用性。
2.4新CT的作用,如锥梁计算机断层扫描和区域探测器计算断层扫描
数字平板探测器锥梁计算机断层扫描(CBCT)是最近的创新,可以与C-ARM系统结合使用,以提供投影射线照相,透视,数字减法血管造影(DSA)和体积CT。CBCT能够在CTHEP中提供更好地描绘远端病变(图4).与DSA和常规CT相比,CBCT在描绘亚段动脉异常方面更敏感,与选择性血管造影相比,这些病变的检测和表征更准确地[44.-47.].CBCT是指导双酚a手术的有用工具,因为它有助于获得适当的工作投影,并允许有针对性的选择性成像和治疗。由CBCT指导的BPA [48.那49.]或ecg门控和面积探测器计算机断层扫描(ADCT)(320行)[50.]有效且非常安全。这些优点必须与CBCT的侵入性平衡。CTEPH患者中CBCT的辐射剂量测定有限的文献,但很明显,剂量将根据所用的方案而变化,并且平均〜3 msv [44.].
总之,这些是高端技术,为CTEPH的诊断和治疗提供了更好的解剖定义,但价格昂贵且不广泛使用。由于它们仍处于发展阶段,对于它们的使用还没有标准化的协议。在推荐常规临床使用之前,该技术的好处需要经过前瞻性试验的验证。
2.5心脏MRI在诊断算法中的作用是什么?
虽然MRI非常适合CTEPH诊断和随访,但尚未完全纳入CTEPH诊断算法。它的使用在很大程度上依赖于当地的实践,常规的实施只在少数有大量专门知识的机构中进行。
磁共振血管造影诊断
MR灌注的综合逐步协议,然后是高空间分辨率MR血管造影提高了先生的诊断表现。重要的是,审查源图像并使用多平方曲子改革来评估复杂的血管解剖学。MR血管造影最大强度投影(MIP)以可与DSA相当的格式概述肺动脉树。
灌注MRI检测CTEPH的敏感性为97%,特异性为92%,阳性预测值为95%,阴性预测值为96%,其性能可与V'/问:'scintaphy和ctpa [40].先生在比较超声造影的功效研究肺血管造影术(CE-MRA)、CTPA DSA, CE-MRA证明83.1%和98.6%的敏感性和特异性的主要/大叶性水平和87.7%和98.1%为诊断CTEPH节段水平,但subsegmental动脉的DSA表现的描述51.].此外,CE-MRA对近端和远端CTEPH的识别灵敏度和特异性分别为98%和94% [52.].
在诊断时评估pH严重程度的右心室功能
心脏MR是评估右心室(RV)大小和收缩功能的参考标准[53.在CTEPH患者的诊断和随访中,能够持续准确地评估右心室功能。MRI已被用于无创证明PEA的技术成功,如右心室反向重塑和室间隔非同步化及肺清除率的改善[54.-56.].BPA诱导的RV反转重塑也使用疾病患者的心脏MR来证明[57.].RV插入点的晚期钆增强(LGE)与升高的PAP强烈有关,但它在CTEPH中的患病率没有明确定义,其预后意义仍然不确定。在Aspire Registry中的39名CTEPH患者的子集中[52.[97%有RV铰链点增强,导致作者得出结论,其存在对RV后荷载重度增加的检测非常敏感。参数映射技术表明,即使在没有LGE的情况下,也在CTEM中升高了隔膜中的天然T1值[58.].需要更大的试验来了解未来对间纤维化定量的潜力作为预测和治疗监测工具。
是非侵入性的(基于MR的度量)血液动力学参数的测量吗?即。我们可以用基于MR的数据取代RHC吗?
迄今为止,将基于mr的血流动力学参数与RHC数据相关联的尝试取得了有限的成功[52.那59.-64.].各种多参数模型已经被引入从心脏MR数据估计mPAP和PVR,但验证受到较少的可比性研究和缺乏前瞻性临床队列的挑战。然而,应变成像、参数映射和四维流动MR等技术的进步可能在提供CTEPH筛选和监测的关键指标方面具有巨大潜力。
MRI有可能为CTEPH诊断和随访提供非侵略性的整体方法,但由于有关访问该技术的真正问题,临床界,临床社区缺乏接受缺乏接受,偏执的收购时间和缺乏诠释的专业知识。在MR常规地集成到CTEPH诊断算法之前,需要多中心前瞻性试验和焦点培训。
声明:诊断
2.1V'/问:闪烁照相术仍然是排除CTEPD最有效的筛查工具。V'/问:'SPECT已被证明优于平面成像,是选择的方法。由于从平面成像到SPECT的过渡可能对临床医生不熟悉的临床医生不熟悉三维解剖学,因此可以从SPECT恢复二维平面图像而不会失去诊断精度。
2.2替代灌注技术,如双能计算断层扫描和磁共振灌注具有许多理论优势V'/问:,但在技术上更具挑战性和成本更高,可用性有限,缺乏多中心验证。因此,它们不是替代V'/问:在目前的临床实践中。
2.3高质量的CTPA足以诊断近端CTEPH,但CTPA阴性,即使高质量,也不能排除CTEPH,因为远端疾病可能会漏诊。
2.4锥形束计算机体层摄影术和区域探测器计算机体层摄影术可以更准确地显示亚节段血管,并已被证明对BPA的操作指导有用。在推荐常规临床使用之前,该技术的好处需要在前瞻性试验中得到验证。
2.5 MRI还没有完全集成到CTEPH诊断算法中,因为它的使用严重依赖于局部实践,通常只在少数专业聚类的大容量机构中实施。
对未来CTEPH诊断研究的建议
a)对DECT进行筛选和诊断CTEPH的预期多期验证
b)对CTEPH筛选,诊断和评估疾病严重程度的前瞻性多期验证先生(灌注,血管造影和参数模型)
3流行病学
3.1 CTEPH的发病率和患病率:CTEPH是急性PE的并发症吗?还是CTEPH常被误诊为PE?
CTEPH在普通人群中的流行程度很难评估,因为这种疾病很罕见,可能诊断不足。一些信息可从国家PH登记处获得,其中CTEPH占主要PH中心转介患者的约20% [65.].据估计,注册中心的CTEPH患病率由西班牙注册中心的百万分之3.2至英国国家PH审计中心的百万分之38不等[66.那67.].对不同国家CTEPH负担的流行病学分析估计,其流行率从日本的百万分之19到美国和欧洲的百万分之30到50不等[68.].最近的一项研究估计了基于法国详尽医院放电数据库(PMSI)内的案例确定算法的CTEPH69.].基于2015年在法国为CTEPH住院的3138名患者,并假设患者每年至少住院,CTeph的患病率估计每百万百万例(百万分钟为43-50例)。
CTEPH通常被认为是急性体重的并发症,50-75%的CTEPH患者有一个急性PE的记录历史[70-72.].在日本患者中,只有15%的急性PE历史[73.],支持日本人群中CTEPH的不同表型的假设,以及观察到的女性优势,较低的凝血疗法比例[72.]及PEA标本中近端血栓较少及新鲜红色血栓成分[74.].
急性PE后CTEPH的累积发病率并不恰恰是众所周知的,并且据报道,在症状性PE的前2年中,从0.1%达11.8%的范围[75.-79.].这种广泛的范围可以通过转诊偏差来解释,早期症状的缺乏以及将急性PE症状与预先存在的CTeph分化的困难[77.-79.].一项系统综述和meta分析显示,包括连续接受CTEPH随访的PE患者(16项研究包括4047例随访2年>年的PE患者)在内的所有研究中,CTEPH发生率为0.56% (95% CI 0.1-1.0%)。在PE幸存者和无重大共病幸存者中,CTEPH的发生率分别为3.2% (95% CI 2.0-4.4%)和2.8% (95% CI 1.5-4.1%) [79.].作者认为,在幸存者类别中约3%的发病率可能与日常临床实践更相关。他们强调,通过RHC以外的试验评估CTEPH诊断的研究高估了CTEPH的发生率,强调需要对急性PE后仍有症状的患者进行准确的检查。然而,在最近的一项多中心观察筛选调查中,检测PE后的CTEPH(筛查在6个月、12个月和24个月进行,使用分步算法,包括呼吸困难电话调查、超声心动图、RHC和CTEPH的放射学确认),CTEPH的发病率估计为3.7 / 1000患者年,2年累积发病率为0.79% [80].
最后,常常将CTEPH频繁错误分类为PE的竞争非常强大[75.那77.那79.].在法国3个中心进行的一项前瞻性多中心研究中,146例急性PE患者接受了中位26个月的随访。在7例诊断为CTEPH的患者中(发生率4.8%,95% CI 2.3-9.6%),急性PE时进行的超声心动图和CT显示,大多数患者之前存在未知的PH,提示CTEPH的首次临床表现可能类似急性PE [77.].
3.2急性PE患者有多少患者患有持续灌注缺陷的患者患有CTEPD?
根据V'/问:“扫描研究显示,多达50%的患者在急性PE后出现持续性灌注缺陷[81.-83.,临床相关性不同。一些研究报道了残留梗阻对肺血流动力学、功能等级、运动能力和结果的影响[83.那84.],而最近的洛普研究显示运动能力与此无关[85.].其中一些“持续灌注缺陷”也可以预先存在于急性体重,排除任何明确的结论。考虑到并发症的“金字塔”[65.],CTEPD没有pH可能比CTEPH更频繁地发生。所以,如果PE在幸存者中的CTEPH的患病率为2-3%[79.], CTEPD的患病率可能高于此。
3.3是CTEPD没有PH的CTH早期阶段?
这个问题没有明确的答案。我们对CTEPH自然史的有限了解是基于当前治疗时代之前的历史数据。轻度PH值(mPAP <30 mmHg)和边缘性PH值(mPAP 21-24 mmHg)的患者被认为预后良好,仅使用抗凝治疗时进展为重度PH的可能性较低[86.那87.]但是这些研究缺乏关于血栓形成负担的严重程度的信息。根据临床经验,有些患者保持稳定,而其他患者则经历迅速无法解释的恶化。专注于没有pH但不受欢迎的血栓栓塞的CTEPD患者,豌豆标本与CTEPH患者没有什么不同[2].
3.4口服维生素K拮抗剂与非维生素K拮抗剂的患者CTEPD发生率是否有差异?用不同的NOACs治疗的患者会有不同吗?在NOACs中,剂量策略是否会影响发病率?
目前的文献没有表明静脉血栓栓塞(VTE)患者使用维生素K拮抗剂(VKAs)和非维生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOACs)治疗CTEPD发生率有任何差异。以往的研究表明,即使充分抗凝,仍会出现持续灌注缺陷(主要是VKA;在多达50%的病人中)[81.-83.].在深静脉血栓形成的血栓分辨率上的文献中,一些行业赞助的研究表明,Rivaroxaban可能导致比VKA更好的静脉通畅[88.那89.];但是,最近的独立研究没有证实这一点[90.那91.].早期复发性VTE的风险在诺克拉之间没有什么不同相对随机对照试验中的VKA治疗患者(RCTS)是一个强大的论据,说抗凝药物的选择不应影响CTEPH的风险。通过预防复发性VTE,由于患者终身治疗更多,它可能降低CTEPH的患病率(半或全剂量NOAC在降低复发vTE的风险时具有相同的功效)。
然而,在某些特定情况下,NOACs(目前ESC指南推荐NOACs作为急性PE的诊断和治疗首选VKA,因为其易于使用和更好的耐受性[92.那93.])可能比VKA治疗与复发性血栓栓塞事件的风险更高(复发性PE是与CTEPH相关的一个危险因素[65.])。在高危抗磷脂综合征(狼疮抗凝剂、抗心磷脂抗体和抗β)患者中证实2- 糖蛋白I抗体)[94.].在其他特定的临床情境中(如。肥胖与体重指数> 40公斤·m−2或体重>120 kg,同时服用质子泵抑制剂或H2必须仔细考虑NOACs的药代动力学方面,以优化这些药物在预防复发血栓栓塞事件和CTEPD方面的风险-收益曲线[95.那96.].
3.5 CTEPD的发病率和患病率是否应在特定群体中分析?这些信息是否可用于筛选推荐?
临床条件如永久性血管内装置(起搏器、输注室、心内关节分流)、炎症性肠病和必要的血小板血症已被确定为CTEPH的危险因素[97.那98.].CTEPH在这一患者群体中的患病率尚未得到充分描述[68.,排除对无症状患者进行筛查的建议。
声明:流行病学
3.1 CTEPH是PE的罕见和不足的并发症,并且在第一次介绍后,可能被错误分类为急性体重。
3.2急性PE后持续灌注缺陷是常见的,但其临床相关性高度可变,范围从完全无症状到确定CTEPH。
3.3我们没有证据表明没有pH的CTEPD是CTEPH的早期阶段,因为缺乏关于其自然历史的数据。
3.4当前文献无法证明患有VKA和Noacs的静脉血栓栓塞患者的CTeph发病率的任何差异,但尚未完成严格的研究。
3.5筛选具有特定风险因素的无症状患者中的CTEPH可能是有效的,但任何数据都不支持。
4急性PE后的后续行动
4.1是早期检测CTEPH与结果相关吗?
在日常实践中,CTEPH可能需要14至24个月的时间才会被诊断出来[71.那99.-101].虽然这种诊断延迟与欧洲CTEPH注册表中的可操作性无关,但显示较长的延迟与诊断的较高收缩性肺动脉压(SPAP)相关,并且死亡风险增加[71.那99.那102].即使在CTEPH诊断到转诊到外科中心相对较短的时间内(平均4.4个月),观察到心输出量减少,mPAP略有增加[103].此外,初步mPAP >30 mmHg的患者在诊断后1-15年观察到PAP和PVR的进行性增加[86.].这可以归因于CTeph的自然过程,涉及开发次生微血管病变,进一步讨论第5节,并确认CTEPH的及时诊断很重要。
4.2急性PE后,如何在急性PE后患者患者高风险,以及如何更好地识别已经有CTEPH的患者,同时呈现出急性PE似乎是什么?
CTEPH通常在两次时间考虑:1)当患有急性PE时,如果放射性迹象表明CTEPH在诊断PE的CTPA上(图6.和7.和补充表S6),和/或如果估计的spap> 60 mmhg [77.那104-107];2)更典型的是,当呼吸困难或功能限制持续存在于PE的临床过程中[108-111].第三种情况可能与无症状患者有CTEPH的危险因素或高检测前概率有关[112)(补充表S7).
显然,在急性PE中进行的CTPA中CTEPH特征的存在提示CTEPH是首要诊断。CTEPH的CTPA征象包括偏心壁贴壁充盈缺损、突然变细和截断、完全闭塞和囊袋缺损、内膜不规则、血管内网状和条带、狭窄、狭窄后扩张和血管弯曲[93.].已经表明,PE患者在PE患者中有几个CTEPH在指数CTPA上有几个迹象,表明急性慢性事件而不是急性PE [77.那106].如果由专家评估,则对疑似PE的CTPA上CTEPH的三种或更多种放射性特性几乎诊断(特异性96%),但经验丰富的放射科医师可能不太可能认识到这一点[42.那106].
值得注意的是,CTPA协议在很大程度上取决于可用的硬件,并根据患者年龄,大小,运动和心功能而变化。他们的基本目标是达到足够的肺动脉增强,使得血栓可以与腔内造影介质区分开。可视化急性和慢性肺血栓栓塞所需的血液所需的理论最小肿瘤衰减分别为93和211胡锦涛[113].用于诊断急性PE的CTPA不涉及ECG门控。考虑到这一点,特别是在急性血流动力学和呼吸系统损害的情况下,标准的CTPA PE方案在识别CTEPH体征方面可能比诊断CTEPH的专用方案更不理想。开发和验证基于人工智能的软件,在标准CTPA图像上检测CTEPH,有助于提高临床诊断的准确性。
4.3哪些PE患者应系统评估CTEPH的存在,通过哪种初级诊断试验?
ESC/ERS指南建议所有PE幸存者不进行常规超声心动图检查,因为其产出率低,并防止过度诊断[93.].同样,加拿大胸科学会(CTS)在正式的临床实践指南制定过程后,根据推荐分级、评估、发展和评估方法,包括系统文献搜索和证据评估,推荐急性PE后的常规筛查[114].在PE后出现持续性或新发呼吸困难的患者,诊断工作以超声心动图开始,然后V'/问:'闪烁和RHC与肺血管造影[1,如第2节所述。
其他检测方法也可能提供CTEPH的诊断线索,或使这种诊断非常不可能(补充表S8).它们可以应用于低cteph患病率的患者,即。排除CTEPH而不是确认疾病,和/或建立临床表现的替代诊断,因为大多数pe后功能限制将由脱位引起[12.那111那115-117].CPET,V'/问:“扫描或ECG和N-末端促脑Natrietic肽(NT-probnp)的组合在leiden cteph排除标准中可能是有用的[112].
关于CTEPH的无症状后PE患者(补充表S7),常识需要在缺乏证据的情况下加以运用。
4.4 PE后早期CTeph检测诊断策略的最佳时间是什么?
CTEPH诊断试验的最佳时机可能是急性PE后3-6个月,与常规评估抗凝治疗持续时间和强度的时刻相吻合[93.].这一时间段也可用于评估患者是否耐受抗凝治疗,这是预防PEA后肺栓塞复发所必需的。当然,有严重PH或明显右心衰迹象的患者需要尽早转介到CTEPH专业中心,以确定是否需要立即治疗。提高体育护理人员的教育,提高对CTEPH的认识,验证临床/放射学算法对早期CTEPH诊断的有效性,可能有助于确保早期转诊和改善预后。
声明:急性PE术后随访
4.1早期诊断CTEPH可能与患者预后有关。它可以通过靶向具有CTEPH危险因素的急性PE患者或放射学发现提示CTEPH的患者来实现。
4.2通过准确评估用于诊断PE的CTPA图像、CTEPH的单个危险因素、PE病程中功能受限和/或右心衰的症状,可以识别有CTEPH风险的患者。
4.3超声心动图是疑似CTEPH患者的首选检查方法。其他测试如莱顿CTEPH排除标准,V'/问:扫描或CPET可用于排除CTEPH的存在和/或建立替代诊断。
4.4考虑PE患者CTEP的最佳时间在常规3个月的后续访问,但在高度症状或恶化的患者中可能需要早期的工作。
未来研究和培训的建议
a)对PE后CTEPH早期诊断算法的前瞻性验证
b)专门的辐射科医生培训,以提高对疑似急性PE的常规CTPA扫描的常规CTPA扫描的认识和检测技能
c)在标准CTPA图像中检测人工智能的软件的开发和验证,提高临床实践中CTEPH迹象的诊断准确性
5病理生理学
未解决的纤维化凝块阻塞肺动脉
大血管肺动脉阻塞部分再通,弹性型肺动脉内富含胶原,附着壁血栓,在腺泡内水平向下到达远端肺动脉(图8Ad)。近端,这些病变在组织学上与血管成像上的狭缝、网状、狭窄或囊状病变相对应。此外,长期增加PAP的大的弹性型肺动脉会导致壁硬度增加的粥样硬化病变[118,类似于全身性高血压患者的主动脉壁改变。在远端,典型的阻塞性慢性血栓栓塞性病变表现为血管闭塞并再通,偶尔出现多个称为滤过器样病变的继发性腔隙[119那120].
二次microvasculopathy
继发性微血管病变最初由M奥泽和B.lo[121]在通过活组织检查或尸检获得的人肺组织中。这些病变涉及肌肉肺动脉(直径50-500μm)的壁并类似于PAH动脉病变。在人类疾病中[121那122]以及动物模型[17.那123],这些pah样病变主要发生在近端无血栓阻塞的肺区(图8A).所提出的物理病理学机制是,在存在近端肺动脉的障碍物存在下,将肺血流量被重新分布到非偏心的肺部区域,导致高流量和压力,以及增加的内皮剪切应力[121].但是,M.奥泽在他的初步报告中,认识到该假设不解释微血管病,其在下游的肺部区域也可以观察到近端血管的肺部区域。
微血管病的特征在于在毛细血管前动脉的水平,毛细血管(严重情况下的肺肺部瘤症状区域)和肺静脉(肺静脉闭塞)的水平进行重塑。在肺领土中观察到这些静脉微血管变化远离人类和动物模型中的近端肺动脉(血管模型)17.那18.那121那122)(图8A- c)。一种可能的生理病理机制是全身支气管动脉的发育和肥大以及支气管动脉与肺动脉狭窄和闭塞下游的肺循环的吻合[124)(图9).在CTEPH患者和动物肺动脉的慢性实验梗阻中,系统支气管动脉显着扩大并增殖(支气管动脉动脉/血管生成[125])。此外,毛细血管前侧和毛细血管后侧大量的支气管肺吻合可将体表血压传递到肺循环[17.那18.].此外,可以在组织凝块的核心内观察到支气管扩张,其中增殖VASA血管血管(相当于支气管动脉)将血液排放到支气管静脉中,这反过来饲料进入肺静脉。
在仔猪模型中[126[左下叶动脉逐渐栓塞相关的左主肺动脉连接是否导致局部肺脉管系统的肥大,但不受无障碍的领域(右上叶)。为了总结,怀疑高压全身血流对低压肺循环的连接,以导致毛细血管前动脉,毛细血管和Visubes的肌肉和纤维化重塑在人CTeph的阻塞血管床中[18.],而肺动脉溢流则导致在通畅区域的小动脉和小动脉发生变化。在CTEPH仔猪模型中,左半动脉闭塞手术再灌注6周后,先前闭塞和未闭塞区域的继发性微血管病变均消退[17.].
而M.奥泽描述来自CTEPH患者的肺部丛林病变[121那127],其他人没有观察到严重PAH的典型病变[18.].有趣的是,最近的报道表明,PAH中的丛形状病变可能代表通过异常开发的吻合吻合的支气管肺部分流[128那129].
MRI.
基于MR的相位对比度测量可以被视为宏观和微循环之间的链路。高时分辨率相位对比MRI允许通过测量肺部和全身动脉循环之间的流动差来计算支气管肺旋转。差分流动与CT上的支气管动脉扩大相关,分流大小与豌豆的技术成功成比例[134那135].
四维流动MRI是一个时间分辨的三维速度编码的电荷序列,可以为血流进行全面评估,具有颜色编码的多平面改造,流线和速度向量。使用这种技术,已经确定,与沿着主要肺动脉的正常中央层流,pH患者具有涡流血液流量> 14.3%的心脏间隔,涡流持续时间与MPAP之间的正相关性[136].舒张压涡度表明在严重的pH值中看到收缩性涡度的温和pH。小CTEPH案例系列显示出在成功BPA后主要肺动脉的流动涡流的改善[137].
5.3在CTEPH的RV
如果暴露在类似的负荷条件下,CTEPH患者的RV平均适应能力低于PAH患者。通过比较CTEPH患者和PAH患者的血流动力学数据,这一点变得清晰起来[138那139].在类似的PVR处,CTEPH中的PAP较低,表示与PAH相比较少的RV [139那140].与肺动脉高压相比,mPAP在CTEPH患者中较少。有几个因素可能会导致这种差异。首先,CTEPH患者通常比PAH患者年龄大。第二,随着时间的推移,CTEPH和PAH的RV负荷增加的时间过程可能是不同的。CTEPH被认为开始于急性PE时压力超载的急性发作,这可能对右心室重塑有影响。最后,即使CTEPH和PAH患者的PVR相似,由于波反射模式的不同,RV的负荷也可能不同[141].
在CTEPH中,通过PEA成功地恢复右心室的负荷,使左心室和左心室的体积大大缩小和收缩功能恢复[142].剩下的就是对运动的异常反应[7.那143].
声明:病理生理学
5.1目前的知识表明CTeph中存在两种类型的血管病变:大弹性肺动脉中的近端纤维化阻塞和肺部血管中的次微生血管病<500μm。
5.2 CTPA可以实现肺和支气管循环的形态描绘,而MRI允许解剖学可视化和半定量分析支气管扩张程度。这些技术都不可以量化微血管病变。
5.3与特发性肺动脉高压相比,CTEPH对右心室的适应程度较低,但PEA成功后可基本恢复。
CTEPH病理生理学未来研究的提案
a)寻找纤维化血栓转化的生物标志物
b)探讨血栓形成转化生长因子-β途径的改性剂
6.1 PEA中心和外科医生的要求是什么?
2015年ERS指南建议CTEPH患者应在专家中心接受治疗[1与J),enkins等。[144]试图在2017年定义专家中心的特征。应该有心肌手术的经验,包括需要深度低温循环逮捕(DHCA)的程序,pH服务,专家诊断成像和专家多学科团队,包括外科医生,放射学家,麻醉师,强烈主义者,护士,灌注者,呼吸治疗师和能够提供BPA的介入者。本出版物重申了专家的共识视图,理想情况下,应有有限数量的豌豆中心,在参加国际CTEPH登记处的小型,中级和大中心中的死亡率数据,每年的案例数量为> 50个程序的案例数量[145]和≥5年的经验,最高质量的中心实现了院内死亡率<5%,具有能力进行远端胚胎切除术并提供所有三种疗程。然而,应当理解,小个国家可能无法实现这一点。在2013年世界肺动脉高压(WSPH)研讨会上,CTEPH任务力量建议豌豆中心应具有体外膜氧合(ECMO)可用于处理可能是不可预测的手术的潜在并发症[19.].ECMO最大的经验之一表明,3.7%的829名患者所需的支援,院内存活率为48.4%[146].外科医生应经验丰富和培训,无论是心肌还是胸部手术。只要胸外科医生对使用心肺旁路(CPB)充满信心,没有数据旨在提出一个学科。目前在最大的豌豆中心工作的大多数外科医生也有胸腔移植的背景。对于一个起始豌豆计划,临床实践表明,在高批中心的≥50个程序中的介导运行和≥50个程序允许选择的豌豆手术,而不会增加发病率或死亡率。还授权了对麻醉师和强度主义者的充分培训。
6.2豌豆和BPA之间有多少解剖重叠,这是节段性疾病的最佳治疗方法?
豌豆和BPA可访问的疾病之间的解剖重叠程度被认为是相当大的,尽管有很少的公布数据,并且没有比较这两种技术的RCT [147)(图13.).没有公开的数据来指示从术前成像的可访问性的阈值。临床经验表明,两种技术都可以进入亚段疾病,两者都是局限于分段水平的可行治疗方案。手术技术通常依赖于更近侧的壁衬的牵引力,因此可以逐渐地将解剖面预先提前进入非常小的远端血管,直到样本断开,超出可以可视化的点,并且仪器可以直接达到。病变的类型以及位置对BPA可能比豌豆手术更重要。在日本的血管造影分类中,发现结果是优越的,而环状狭窄和腹部病灶的并发症与总闭塞相比148].只有豌豆手术可以可靠地在主要肺动脉和叶片分支中可靠地致舌,因为这种近似疾病通常包括有组织的血栓和/或更大的纤维化纤维网。最近已经修改了术中外科分类,以识别疾病开始和单独的节段性和次段疾病(III级和IV)以反映现代外科实践的水平[147].一个系列专门研究了PEA手术治疗更远端疾病的结果[149].在这一系列中,331名由2008年至2013年间外科医生运营的331名患者,果酱3型疾病3型疾病(节段性)的豌豆在没有术治疗死亡率或发病率的情况下进行。出院时,出院的等效血液动力学结果,并且在1年的情况下,对患者患者患者的患者进行了较多。
6.3豌豆手术后的成功结果是什么?
豌豆手术后没有成功的定义,但患者预计不会在没有认知功能障碍或重大发病率的情况下在没有认知功能障碍的情况下存活,并且随着PAP的减少而恢复,以提高延长延长寿命的功能和生活质量。它是CTEPH具有最大减少PAP和PVR的最有效的治疗方法,达到21 mmHg和561·dyn·s·cm−5分别在最近的Meta分析中[150].术后死亡率<5%的基准是由国际CTEPH登记处设定的,该登记处包括来自17个外科中心的386名患者[145].有经验中心的较大系列报告了500名患者的队列的死亡率为2.2%[151].最近,国际CTEPH登记处报告了404名经营患者队列的3年89%的生存率,而275名没有接受手术的患者[99.].最长的完整后续行动来自英国国家系列880名患者,在57岁的平均年龄为57岁时展示72%的生存率。在延长后续后,49%的死亡与CTEPH无关[152].尽管需要DHCA进行豌豆手术,但在盲法RCT中手术后3个月和1年后显示认知功能[153].此外,同样的研究报告说,使用特定的pH剑桥肺动脉高压结果评估(樟脑)得分提高了生活质量。手术后功能阶级的最长随访是帕维亚(意大利)中心的一系列157名患者,在4年之前在III / IV级别为97%的功能阶级,在4年内达到74%[154].
6.4如何管理残留/复发性疾病?
对于pea后的剩余PH尚无普遍接受的定义。不同的出版物使用了不同的标准,在荟萃分析中总体估计为25% [150].真正的经常性cteph(即。豌豆后改善的证据,其次是新症状以及成像的变化)很少;在英国系列豌豆之后只有356名患者中只有六个患者[152].
在术后早期的术后期间,显着残留的pH值的管理可能是挑战性的,并且是医院内死亡率的最常见原因。Ecmo可以成功地帮助抢购患有严重残留的pH和血液动力学塌陷的患者,并允许肺移植桥接,但经验有限[146].在早期阶段,医疗疗法尚未有用,只有一个小RCT在操作期间,只有一个小RCT向吸入的ILOPROST进行了减少的PVR [155].
PEA术后患者的长期预后也受残留PH的影响,数据显示mPAP≥38 mmHg, PVR≥425 dyn·s·cm−5重新评估预测CTEPH相关的死亡[152].建议启动药物治疗的阈值为mPAP >30 mmHg [152].在术后PVR> 300迪纳·S·厘米的操作患者−5,在CHEST-1研究中,有证据表明利ociguat可降低PVR并改善6分钟步行距离(6MWD) [156].现在使用BPA治疗豌豆治疗残留的远端病灶的一些经验[157].专业中心的另一替代方案是考虑重做患者的重新豌豆和当代结果是令人满意的[158].2018 WSPH治疗算法推荐使用医疗治疗和对患者患者的BPA或Redo-Pea术后豌豆[20.].
陈述:PEA
6.1豌豆中心的要求仅基于专家意见,但≥50案例为中心年度体积,并提出了一个妥善的外科医生。
6.2 BPA和豌豆之间可能具有相当大的解剖重叠,但节段性和副段疾病适用于专家的专家,高批量中心。
6.3豌豆在多因素后的成功结果,并假设在医院死亡率<5%,3年内90%的生存,改善功能阶级和生活质量。
6.4豌豆豌豆呈~50%的残留pH值,并表示最近引入的医疗疗法和BPA的目标。如果豌豆MPAP存在于存在症状的情况下,他们的使用证据了。
对未来PEA研究的建议
a)评估术前治疗(药物或介入)对豌豆手术的结果的影响
b)对BPA进行细分疾病的疗效,风险和长期结果的比较
7双酚a
7.1什么类型的CTEPH患者可选择BPA?BPA之前的ph靶向治疗的预处理作用是什么?
对于CTEPH患者认为技术上不可操作,经皮BPA(图14.)最近有一个由日本引入的技术改进引发的复兴[159-161].随着现在在全球BPA的全球经验中,豌豆和医疗治疗的进步,如本系列的概述,就如何对CTEPH病例进行评估和治疗的重大重置。
在CTEPH中,BPA不能替代PEA或靶向药物治疗。相反,BPA填补了那些不符合PEA资格的CTEPH病例的干预空白,可以考虑与任何一种疗法联合作为补充治疗模式[147那162那163].因此,在任何CTEPH个案中决定继续使用双酚a,不得将这些其他已确定的治疗方法分离出来[1].2015年ESC / ERS指导方针已确定BPA时加入IIB-C建议书,这意味着它可以根据专家意见和/或小型研究进行考虑[1].这将需要在下一个准则中更新作为干预和我们对CTeph治疗中的作用的理解,以快速发展。
7.2 CTeph的BPA临床结果和期望是什么?
在经验丰富的环境中,BPA产生了肺血流动力学,6MWD,功能阶级和生活质量的改善[162那164-166]通过改善通过肺循环的流动(图15.).双酚a之后的其他改善已经通过心脏MR和CPET证实了右心室功能的改善[57.那168].关于BPA益处的早期报告最初来自日本,这提出了PEA项目在其他人群或地区的可重复性和适用性问题。其后由德国及法国出版的全国双酚a系列,加强了双酚a对被认为无法操作的CTEPH个案的支持[169那170].德国的系列报告是来自具有大量PEA经验的地区的第一份主要的BPA报告[169].他们报告的BPA分别在+ 33米+ 33米的改善,分别在MPAP和PVR中减少18%和26%。随后的法国报告代表了最大的单中心连续BPA系列,因为计划启动1006次干预措施[170].他们分别报告了MPA和PVR的26%和43%,具有BPA。当他们与早期方案期间与最近的队列之间的病例之间的结果进行比较时,后者群体的血液动力学效益相对较大。此外,它们在最近的BPA队列中观察到更低的并发症率,支持识别学习曲线和影响结果的经验的价值。本系列总体上6MWD改善为+ 45米。因此,甚至来自表现高量豌豆手术的中心(可能影响为BPA选择的病例类型),BPA的结果一直在令人鼓舞。
7.3与BPA有关的重要并发症是什么是专家中心的可接受的汇率?
2001年报道的早期BPA的关键经验表明,并发症发生率高,有61.1%的肺损伤,16.7%的患者需要机械通气支持,18例患者中有1例与手术相关的死亡率[171].相比之下,BPA的新时代产生了更安全的结果[164那165].提高安全性的主要原因包括:1)更好地理解BPA并发症的机制;2)应用从专家中心引进的技术改进;3) BPA学习曲线和团队经验(从患者选择开始)作为减少和更好地处理并发症的关键因素[148那170那172].与早期将BPA相关的损伤描述为再灌注肺水肿(如PEA后观察到的)相反,现在普遍认为与BPA (图16.而不是在线操纵期间的机械血管损伤或气球超越[172].通过这种知识和更多的程序增加到体验水平,BPA并发症可以减少到可控率[170那172].在德国和法国双酚a系列中,每次手术的总并发症发生率分别为9.4%和11.2% [169那170].在法国系列研究中最近的562例连续手术队列中(在描述为初始学习曲线之后的时期),每次手术的并发症率从最初的15.8%减少了一半,仅为7.7% [170].不同群组的结果表明,BPA后的并发症率与BPA时的pH的严重程度密切相关[170那172那173].
双酚a检查仍然有死亡的风险。在法国的报告和日本的多中心登记册这两项公布的最大系列中,BPA死亡率分别为3.8%和3.9% [73.那170].目前,有一个正在进行的国际BPA登记处,旨在更好地定义和比较从日本,欧洲和美国的成立的BPA中心的前瞻性时尚的结果和并发症(NCT03245268).该注册表有可能为当前跨地区和不同中心的BPA实践的异质性提供一些有价值的线索。
7.4建立BPA中心的要求是什么?如何定义专家BPA中心的标准和参数?
关于BPA的许多关键限制及其CTEPH的治疗。据报道,BPA的安全性和疗效来自常规基础执行这些和其他CTeph治疗方式的专家中心。由于BPA的成功开始以适当的患者选择和中心BPA经验,因此观察结果可能不适用于所有中心。该程序即使在经验丰富的手中也仍然存在风险,并应将其限制在专家中心[147].此外,BPA的好处需要谨慎地解释,因为仍有超过5年的长期结果缺乏缺乏[174那175].尽管有一些令人鼓舞的早期观察表明BPA在不能操作的CTEPH人群中提高了生存率[176],BPA治疗的患者是否持续存在与在成功豌豆之后观察到的优异的长期存活仍然未知[99.那152].此外,与PEA不同,BPA需要多次会话。目前还没有关于治疗终点或继续使用双酚a的共识或指南。最后,BPA的添加为CTEPH患者提供了更复杂的治疗决策。结合所有可用治疗方式的组合或逐步方法的理想顺序和时间尚未确定,可能需要考虑到中心或区域特定的因素。
尽管2015年ESC/ERS指南提出了专家PH转诊中心的初步定义[1],这个话题是在豌豆和BPA中心的CTEPH上的2018年WSPH工作组上审议了[20.],我们目前没有足够的证据来仅仅基于程序量来定义专门知识。然而,与豌豆手术相似[145那151],人们一致认为BPA结果与BPA体验水平之间存在可证明的相关性[170].注意,经皮非BPA介入经验,虽然有帮助,但鉴于全身和肺脉管系统,并发症的性质和有针对性病理学的性质的差异,不会确保BPA的成功[170].此外,值得再次强调的是,除了程序量带来的技术熟练,BPA的成功和个案结果也重要地依赖于多学科CTEPH团队在考虑所有当前可用的治疗模式的背景下对患者的适当选择[1那170].对于启动BPA计划,临床实践表明,从大批量中心直接指导,随后进行≥50程序的经验,允许结果没有过度发病率或死亡率。
在相对较短的时间内,BPA已经从实验模态演变,以成为无法操作的CTEPH的建立的治疗选择。展望未来,预计BPA结果的门槛,可接受的并发症率和与其他治疗方式的最佳结合需要调查和建立。这需要CTEPH中心之间的协调努力和协作。
陈述:BPA
7.1不可操作的CTEPH患者可以从BPA中受益。最佳CTeph处理需要考虑豌豆,医疗治疗和BPA的多学科团队方法。
7.2 BPA后的长期结果可在手术后8年后提供。BPA的安全性和疗效与中心经验相关。
7.3血管损伤而不是再灌注肺水肿是BPA后肺损伤严重程度的可能原因。
7.4类似于豌豆,在大批量中心的适当训练对于BPA至关重要。
研究和培训的建议
a)明确ph靶向药物治疗在与BPA相关的作用
b)识别治疗目标和关键终点,以完成每位患者的BPA干预措施
c)建立BPA并发症的标准化定义
d)建立标准或预期结果门槛,以确认为专家BPA中心
8医疗
8.1长期抗凝:CTEPH (VKAs)目前的护理标准是什么相对noacs)?
除了终身抗凝外,CTEPH的基础治疗还包括右心衰时的利尿剂和低氧血症患者的吸氧[92.那93.].传统上,VKAS一直是PAH和CTEPH中抗凝治疗的主要毒剂,但诺克斯越来越多地使用[90.那92.那93.那177].没有强大的数据关于Noacs在CTH中的疗效和安全性数据。此外,在CTEPH中使用的巨乳和肺血管扩张剂之间的药物 - 药物相互作用需要强大的信息。由于Noacs定期使用在某些中心,因此最近已发布了基于登记的信息[90.那177].
一项回顾性分析纳入了2007年至2018年在皇家帕普沃思医院(Cambridge, UK)接受PEA的连续CTEPH患者(794例患者接受vka治疗,206例患者接受NOACs治疗)[90.].两组患者在PEA后均观察到血流动力学和功能改善。在安全性方面,vka和NOACs治疗组大出血事件相当(0.7% /人年),但NOACs组VTE复发率(4.62% /人年)高于vka组(0.76% /人年),尽管生存率没有差异[90.].另外,在405个连续的豌豆病例的回顾性分析中,与常规抗凝治疗的患者相比,Noacs上的CTEPH患者在手术时患有相关的急性或亚急性血栓的可能性是急性或亚急性血栓的两倍[178].
在BPA的设置中,持续的VKA治疗没有中断的治疗似乎是由大多数专家中心实施。
EXPERT,一项国际、多中心、前瞻性、非介入性注册研究,评估利ociguat在临床实践中的安全性(NCT02092818)最近公布了基线时接受利ociguat同时伴有NOACs (n=227)或vka (n=617)的PAH/CTEPH患者的数据[177].在不良事件方面,报告了Noacs组中的26例(11%)患者的出血,81名(13%)患者在VKAS组中,血栓栓塞事件九(4%)和24例(4%)患者报告, 分别。在严重的不良事件方面,在Noacs组的13名(6%)患者中报告了血液患者,39名(6%)患者在VKAS组中,分别为致命出血,六(1%)患者八(4%)和23例(4%)患者报告了血栓栓塞事件。因此,严重出血/血栓形成事件罕见,并且它们的频率在基线接受伴随诺克斯或VKAS的PAH / CTEPH患者之间相似。严重出血或血栓栓塞严重不良事件的速率与PAH和CTEPH的基线NOACS或VKAs相似[177].
具有抗磷脂综合征的CTEPH患者的亚组。在这种情况下,VKAS(国际归一化比率目标2.5)已被证明为血栓形成抗磷脂综合征的高风险患者中的巨珠(狼疮抗凝血剂,抗野生脂素和抗β的三阳性)携带更多的福利和较小的风险2-同型糖蛋白I抗体)[94.].
8.2 PH药物:CTEPH中已批准和(尚未)批准的PH药物有哪些可用证据?
在CTEPH中不建议进行急性肺血管扩张剂试验,即使PH可逆性可能是PEA后残留PH的预测指标[179]而且没有钙通道阻滞剂的指示在这种情况下使用[180].在CTEPH中,有证据表明存在与PAH难以区分的肺小血管疾病,也有针对内皮素-1、一氧化氮和前列环素途径的类似治疗研究[120].
在对261例不能手术的CTEPH或持续/复发性PH的患者进行的CHEST-1随机对照试验中,一种口服鸟苷酶环化酶刺激剂(sGC;与安慰剂相比,riociguat,靶向一氧化氮途径)显著增加6MWD和降低PVR [156].这些数据使得riociguat被批准用于PEA术后不能手术的CTEPH或持续/复发性PH的患者。目前,riociguat正在随机对照试验(rct)中进行测试,研究其作为桥接疗法的有效性和安全性,用于计划接受PEA (nct03273257.).另一项研究将Riociguat与患者可行的患者中的BPA进行比较(NCT02634203).
Sildenafil,磷酸二磷酸酶5型抑制剂(PDE5i),已经在一个不可操作的CTEPH中的小RCT中进行了测试[181].9例和10例不能手术的CTEPH患者分别给予西地那非(40mg,每日3次)或匹配的安慰剂。12周时,尽管PVR有积极影响,但主要终点(6MWD)未见改善[181].该试点研究不足以测试以自那时未完成的CTEPH中的初级终点,Sildenafil的大规模试验尚未进行。因此,西地那非未获得CTEPH。
双内皮素受体拮抗剂(时代)Bosentan在157例豌豆(受益研究)持续的CTEPH或持续/复发pH患者的RCT中没有改善6MWD(尽管PVR)在豌豆(受益研究)[182].因此,波森坦未获得CTEPH。在2阶段RCT中评估双时代Macitentan的安全性和疗效,与80名CTEPH患者的安慰剂相比,显示出显着改善的6MWD和PVR,判决,如无法操作(MERIT-1)[183].有趣的是,这是CTEPH中第一个随机对照试验,评估ERA与其他已批准用于PAH的药物联合使用,但不包括利ociguat(61%的患者接受了非适应症PDE5i或口服/吸入前列腺素)。
除了超说明书使用外,还有一项随机对照试验研究前列环素类似物在不能操作的CTEPH中的应用(CTREPH研究)[184].该RCT显示,在105例严重的CTEPH患者中,长期皮下葡萄球菌蛋白是安全有效的,具有6MWD,PVR,功能级和NT-PROPNP的改进。在这项研究中,30%的患者接受了其他肺血管扩张器疗法。这些数据导致了豌豆以后可持久的CTEPH或持续/复发pH值的患者的营销授权。
8.3联合治疗:在CTEPH中是否有初始或顺序联合治疗的作用?
在CTEPH RCT中允许序列组合治疗pH调味物,例如Merit-1 [183Ctreph [184].类比多环芳烃[177],目前专家中心正在考虑对严重CTEPH患者进行初步的双口服联合治疗。特别是在双酚a之前不能手术的CTEPH中,为了在血流动力学损害较轻的患者进行双酚a手术,并且可能有较低的手术相关并发症风险。最近有报道称,在无法手术的CTEPH患者中,使用ERA联合PDE5i或riociguat进行初始双口服联合治疗的单中心注册数据[185].这些数据表明,与单药治疗相比,初始口服双药联合治疗导致PVR更明显的降低。
8.4降压:BPA/PEA成功后,何时以及如何停止/减少PH药物?
大多数CTEPH患者在BPA和/或豌豆后显着改善临床和血统上73.那170].即使PEA和/或BPA在静止状态下使肺血流动力学正常化,终身抗凝仍是强制性的,而利尿剂和氧气的使用通常不再需要。同样,在BPA和/或PEA成功后,也可以考虑停止或降低PH药物的剂量。日本多中心双酚a登记显示,308例双酚a前使用了PH药物,196例末次随访时使用了45%(平均±1)sd最终BPA检查后425±281天)[73.].根据法国的经验,181名接受双酚a治疗的患者中有62%在接受双酚a治疗前接受了PH药物治疗(26.6%单药治疗,28.3%双药治疗和7.1%三联治疗)[170].正在进行的国际BPA登记处将提供有关此程序的长期信息,以及BPA之前和之后使用pH药物的更多细节(NCT03245268).
声明:医疗
8.1根据目前的准则,CTEPH患者应用终身抗凝治疗;VKAS是CTEPH中抗凝血治疗的主要侵害,但尚未越来越多地使用,尚未报告任何安全问题。抗磷脂综合征是对Noacs的禁忌症。
8.2 Riociguat,口腔鸟苷环化酶刺激剂和皮下前列腺类类似物,豌豆在豌豆中可行的CTEPH或持续/复发性pH值的患者批准;在CTeph中测试了其他pH药物,并被用掉标签。
8.3口服联合治疗是严重血流动力学损害CTEPH患者的常见做法。
8.4 BPA和/或PEA成功后,通常考虑停用PH药物。
未来CTEP医疗治疗研究的提案
a)鼓励前瞻性的注册数据和/或研究,以评估CTEPH中NOACs的安全性
b)测试测试初始双口腔组合治疗的疗效和安全性在CTEPH患者中进行严重血液动力学妥协
c)在成功的BPA和/或豌豆后,应考虑仔细监测pH药物的专用试验
9多峰性治疗
9.1选择候选人的标准是什么?
许多患者可能具有叶片,节段性和微血管病变的混合解剖病变。目前有三种有效的治疗方法,目前的治疗范式已经发展到包括对管理的多模式方法。这种方法涉及使用豌豆,BPA和药理学疗法的组合分别用于靶向近端病变,远端病变和微血管病变。目前,没有关于多式联合治疗的适合性的评估,患者选择通过多学科团队方法对逐个案例进行的患者选择进行指导或标准化。
鉴于CTEPH的各种治疗方案,在这组患者中现在很少考虑肺移植。
9.2在CTEPH的患者患者豌豆之前是否存在潜在的pH-靶向医疗治疗作用?
术前PVR已被证明是术后死亡率的一个预测指标[145那151那186].在国际CTEPH登记处,包括386名经营患者,观察到术前PVR和住院死亡率之间的几乎线性关系[145].在术前PVR高的患者中使用ph靶向治疗可以改善术前肺血流动力学,并可能降低PEA相关的发病率和死亡率。两个病例系列共检查了21例在PEA前接受静脉注射环氧前列醇治疗的患者。与对照组相比,pea前的血流动力学有所改善,但pea后的血流动力学没有变化[187那188].在一项随机、对照的单盲研究中,包括25例总肺阻力(TPR)患者,>900 dyn·s·cm−5,用博斯坦坦预处理16周,证明预豌豆TPR和MPAP的降低,但与对照相比,豌豆后血管动力学没有差异[189].在这项研究中,豌豆(N = 1(7.6%)的四个患者在对照组中(n = 1(7.6%)和N = 3(25%))死亡。在SANIDOGA,J的回顾性分析CTEPH患者CTEPH患者ensen.等。[103]评估豌豆pH pH靶向治疗对豌豆前血流动力学和豌豆后果的影响。对于这种分析,将受试者分为两组:那些在豌豆和那些没有(对照组)之前的pH靶向治疗的人。作者表明,使用pH药物的使用延迟了对豌豆的推荐时间,只有术前MPAP的最小改善。此外,它们的使用不会导致豌豆后血管动力学或结果的任何差异[103].在前面提到的国际CTEPH登记处,29%的CTEPH患者在豌豆之前接受了pH靶向治疗。这些患者的血液动力学概况比没有接受桥接治疗的人更严重的血液动力学概况,而在两组术后PVR或手术后并发症中没有观察到显着差异。更有趣的是,作者发现,用pH靶向药物的桥接治疗与增加的死亡风险增加有关[99.].然而,最近发表的回顾性,单中心分析表明,使用靶向治疗的使用与1年的1年生存率显着相关(89.1%)相对64.1%)患者血液动力学障碍更严重的患者[190],重新讨论术前可操作CTeph患者手术前的pH-针对性疗法可能导致更好的存活率。不幸的是,随机,安慰剂控制,多期豌豆桥接研究在豌豆之前看着Riociguat的安全性和疗效,可操作的CTEPH和高术前PVR(> 800 dyn·s·cm−5)因招聘不佳而被解雇(nct03273257.).
9.3 PEA和BPA联合在CTEPH患者中是否有作用?
一些CTEPH患者可能有解剖病变,其中一个肺可以手术切除,另一个肺不能手术。根据PH的严重程度,混合解剖病变的低危患者可能会发生PEA,必要时在术后随访中可能会发生BPA。高危患者(术前PVR高)可在术前或同时应用双酚a和PEA联合治疗,降低手术风险,改善最终疗效。然而,到目前为止,关于这种策略对术后结果的影响的数据非常有限,需要进一步的研究来证实其临床相关性[163那191.].
在大量的PEA队列中,已经表明,相当大比例的患者在PEA后可能有残留或复发的PH,这可能对他们的生活质量和结局产生不利影响[145那151那152那186].三种案例系列,包括共34名患者,具体研究了豌豆后额外BPA的安全性和功效治疗残留或复发pH [157那192.那193.].大多数患者在BPA之前接受了ph靶向药物治疗,PEA和第一次BPA治疗之间的时间从几个月到几年不等。在这些病例系列中,BPA改善了血流动力学和运动能力,并发症发生率与使用BPA治疗不能手术的CTEPH患者相似。
9.4 ph靶向治疗和双酚a联合应用在不能手术的CTEPH患者中是否有作用?
迄今为止报告的大多数BPA系列包括在BPA之前用pH靶向治疗治疗的高比例患者。在初始日本报告中,通过优化BPA预血管动力学来提高PH-靶向药物以改善BPA的安全[159那161].这个策略是基于F爱因斯坦等。[171他首次发现BPA前mPAP > 35mmhg与肺损伤的发生有关,肺损伤是与BPA相关的主要并发症之一。
虽然还没有专门设计的临床试验来调查其有效性,但这种方法已在最近的研究中得到应用[49.那73.那169那170那172那175].在这些研究中的两个中,还证明了高BPA MPAP与肺损伤的发生之间的关系,从而支持BPA之前的药理学治疗方法[170那172].有两项研究检验了这种策略在不可操作的CTEPH中的效果。在一项单中心研究中,连续有不能手术CTEPH的患者在使用双酚a之前接受药物治疗,这导致心脏指数、PVR和运动能力改善,但mPAP变化不大[175].患者随后接受双酚a治疗,mPAP和PVR进一步显著降低,症状和运动能力进一步改善。在一项观察性队列研究中,Wiedenroth等。[196.]更具体地研究了利ociguat和BPA序贯处理的效果。作者表明,利ociguat改善了符合双酚a的患者的血流动力学,双酚a进一步改善了运动能力和血流动力学。这些数据表明,结合双酚a的药物治疗可能比单独药物治疗更有优势,尽管还需要更大规模的前瞻性研究来证实这一发现。
陈述:多式化治疗
9.1对于多模式治疗的合格标准没有共识,这取决于每个CTEPH中心的专业知识和判断。在专家中心通过多学科团队的方法进行多模式治疗的患者选择。
9.2没有令人信服的证据表明,术前药理学治疗有益于CTEPH的患者。然而,在专家中心的多学科团队评估后,有时会考虑pH靶向豌豆的伴有桥接治疗的药物,以便在多学科团队评估后被选定的高风险患者(具有高术前肺血管阻力)。
9.3双酚a在PEA之前作为桥接治疗在手术可及和不可及的混合病变患者中的作用有待探讨。同时结合PEA和BPA的混合手术对这类患者的潜在益处还需要进一步的研究来证实。没有足够的证据支持使用BPA作为PEA早期失效的补救程序。额外的BPA,最常与pH靶向医疗治疗组合,是豌豆持续存在症状pH的患者的常见做法。
9.4大多数工作组成员在双酚a之前使用ph靶向治疗来提高双酚a的安全性,尽管还没有临床试验研究这种方法对双酚a相关并发症发生率的益处。一些数据表明pH-靶向治疗和BPA的组合比单独的医疗治疗提供更好的结果。
对未来多模式治疗研究的建议
需要研究来调查BPA和豌豆组合的最合适的方法
10康复
10.1 CTEPH的锻炼原因是什么?
康复在PAH和CTEPH中的作用得到了很好的成熟[197那198].尽管康复治疗的有益作用尚未完全了解,但已在肺动脉高压和PAH患者的动物模型中测量到骨骼肌毛细血管化的增加以及右心室功能的改善[198那199.].虽然CTEPH的运动生理学与PAH略有不同[200.,我们有理由相信,康复治疗对这两种疾病的积极效果是相似的。事实上,在第一批显示康复治疗有益效果的随机大型试验中,PAH和不能手术的CTEPH患者被分组在一起[197那198].
10.2在cteph中是康复安全吗?
在进一步的研究中,n吉尔等。[201.]表明,康复有效和安全,患有不可操作的CTEPH患者。
10.3持续进修计划对康复有什么规定?
CTEPH和PAH中康复的大多数关键试验都是基于高等教育集的住院培训。小型非粗糙化研究表明,家庭的康复也可能是有效和安全的选择[202.].然而,在PH的运动训练应该单独调整和密切监督的PH专家和理疗师谁是有经验的严重损害患者的康复。病人在实施受监督的康复计划前,应接受最佳的有针对性的治疗,并处于稳定的临床状况[1].
10.4是康复临床相关和安全的预豌豆和BPA吗?
康复的另一个潜在作用是在PEA和BPA之后的恢复阶段。到目前为止,PEA术后康复的潜在作用仅在一项小型非随机回顾性研究中进行了研究[203.].虽然在3个月的康复期间观察到6MWD的重大变化,但尚不清楚这些有益效果是否是康复的唯一后果。在一个预期的随机研究中ukui等。[204.BPA后直接研究了康复的影响。虽然患者数量很小,但结果表明,BPA和康复计划的组合方法比单独的BPA更成功。基于这些研究,仔细监测,低剂量康复程序后CTEPH患者的外科或BPA治疗可能被视为护理标准。
10.5没有pH的CTEPD患者康复有潜在的作用吗?
虽然令人感兴趣,但康复在症状性CTEPD患者中的作用迄今尚未被研究。
陈述:康复
10.1尽管与PAH相比,CTEPH中的运动生理学略有不同,但相信康复的正面效应与两种条件相似是合理的。
10.2对于不能手术的CTEPH患者,康复治疗似乎是有效和安全的。
10.3虽然大多数关于CTEPH和PAH的关键康复试验是基于三级转诊机构的住院培训,但小型非随机研究表明,以家庭为基础的康复可能也是一种有效和安全的选择。
10.4对PEA或BPA后的CTEPH患者进行仔细监测的低剂量康复计划可能被认为是护理标准。
对未来CTEPH康复研究的建议
a)需要更大规模的随机对照试验来确定最佳的培训方法和时间点(如。豌豆后的时间)在Cteph中的运动训练
b) PEA后运动训练的作用机制研究
11个全球研究线
11.1生物库和基础科学
研究调查负责CTEPH发育的潜在分子和遗传改变的潜在分子和遗传改变是稀疏的,包括少数患者,大多数缺乏独立验证队列[205.].在稀有条件下,例如CTEPH,新的遗传洞察力和基本科学进步只能通过国际合作来实现,并建立生物汉/生物数据库,允许研究人员获得代表大量患者的数据。目前没有建立的国际CTEPH BIOBANK;但是,CTEPH患者已被包含在pH项目中,例如PVDOMICS [206.].已经成功建立PAH基因内部的PAH中心之间的国际合作/生物库已经通过全基因组关联研究和循环组学研究扩展到CTEPH [207.].
用PEA/BPA治疗为研究疾病相关表型的可逆性提供了一个独特的机会。PEA/BPA对代谢和蛋白质组谱的影响,肺血流动力学的改善,与临床结果相联系,因此跟踪-组学变化对治疗干预可能是一种有价值的结果测量方法。结合临床和组学测量,并对识别CTEPH亚群的聚类进行检查,可能会识别出有临床价值的诊断特征[208.].
11.2儿科CTEPH
虽然CTEPH在成人中是一种罕见的疾病,但在儿科人群中却相当罕见。关于慢性血栓栓塞的数据很少,CTEPH的病例报告/系列也很少[209.-211.].国际前瞻性登记处应解决这一重要的知识差距。
声明:全球研究线
11.1实现新的遗传洞察力和基础科学进步,应建立通过生物管理的国际合作,以允许研究人员访问代表大量患者的数据。临床和 - 临床测量的整合将识别临床有价值的诊断签名和途径,以获得潜在的未来干预措施。
11.2有必要通过前瞻性的全球注册来解决儿科患者的CTEPH。
补充材料
可共享的PDF
确认
我们感谢Thomy Tonia,ERS高级方法学家,为她的方法论概述和ValérieVaccaro,科学活动项目领先,组织工作队会议。感谢Patrick Corkery,Pha Ireland和Gergely Meszaros,在患者观点和偏好方面提供的输入通过电话会议,参加面对面的会议,以及书面形式。Corkery先生和Meszaros先生在制定关键问题和优先级、确定对病人重要的方面以及审查最终手稿方面做出了贡献。帕特里克·考克里于2016年1月在皇家帕普沃斯医院接受了豌豆手术,康复后于2017年9月游过英吉利海峡。
脚注
与隶属关系号1-5,8,10,12-16和22-25相关的机构和患者代表是稀有肺病(ERN-Lung)的欧洲参考网络的一部分。
本官声明于2020年11月30日及其国际CTEPH协会(ICA)于2020年11月30日及其国际CTEPH协会(ICA)赞同。
这篇文章有补充资料可从www.qdcxjkg.com
利益冲突:来自拜耳,其他(议会和顾问费用的调查员,调查员,演讲者和顾问收到的机构接收的调查员,演讲者和顾问费)报告赠款和其他(机构收到的调查员,演讲者和顾问费)由机构收到的MSD,其他(机构收到的调查员费用)从Reata,其他(机构收到的调查员和顾问费用)来自Bellarophon,其他(机构收到的顾问费用)来自Acceleron,在提交的工作之外。
利益冲突:A. Torbicki报告了Actelion/Janssen、Bayer和MSD的讲座和咨询的拨款和个人费用,AOP的讲座的个人费用,辉瑞的讲座和咨询的个人费用,提交的工作之外。
利益冲突:D. Gopalan报告了Actelion/强生的其他(演讲费),拜耳的其他(咨询工作和演讲费),提交的工作之外。
利益冲突:O. Sitbon报告了Actelion Pharmaceuticals和MSD的拨款、个人费用和非财政支持,葛兰素史克的拨款,拜耳、Acceleron Pharmaceuticals、Gossamer Bio和Ferrer的个人费用,以及提交工作之外的资金。
利益冲突:F.A. Klok报告了来自拜耳、百时美施贵宝、勃林格殷格翰、第一三共、MSD和Actelion、荷兰心脏基金会和荷兰血栓协会的研究资助,在提交的工作之外。
利益冲突:I. Lang报道了Actelion-janssen和Aop Orphan Pharma的赠款和个人费用,来自Medtronic,Ferrer和United Therapeutics的个人费用,在提交的工作之外。
利益冲突:D. Jenkins报告拜耳的赠款,在提交的工作之外,咨询委员会咨询委员会工作的个人费用。
利益冲突:N.H. Kim报告了Actelion、拜耳和默克在提交工作之外的个人咨询费用。
兴趣冲突:M. Humbert报道了Actelion and Bayer,Acceleron,Gsk,Merck,Novartis,Astrazeneca和Sanofi的个人费用,外部的赠款和个人费用在提交的工作之外。
利益冲突:X. Jais报告了来自Actelion和MSD的个人费用和非经济支持,拜耳的资助,在提交的工作之外。
A. Vonk Noordegraaf是由荷兰心血管研究计划(cvi -2012-08 PHAEDRA, cvi -2017-10 DOLPHIN-GENESIS)和荷兰科学研究组织(nwho - vici)支持的。918.16.610),在过去3年里从强生公司和费勒那里获得了演讲经费,并担任Morphogen-XI的科学顾问委员会成员。
利益冲突:J. Pepke-Zaba获得了Actelion、默克和拜耳的演讲费和咨询酬金,她的机构获得了Actelion和默克的研究和教育资助。
利益冲突:P. Brénot没有什么可披露的。
利益冲突:P. Dorfmuller没有披露。
利益冲突:法德尔没有什么可披露的。
利益冲突:H-A。Ghofrani报告了Actelion、拜耳、葛兰素史克、诺华和辉瑞的个人费用和其他费用(咨询费),Bellerophon Pulse Technologies和MSD的其他费用(咨询费),Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG)的拨款。
利益冲突:M.M. Hoeper报告了在研究过程中,拜耳、默沙东、Actelion、Jansen、Acceleron和辉瑞公司的咨询和讲座的个人费用。
利益冲突:P. Jansa报告了来自Actelion的其他(研究者),个人费用和来自拜耳制药公司和Reata制药的其他(研究者),来自AOP和MSD的个人费用,在提交的工作之外。
兴趣冲突:M. Madani报告了在提交的工作之外的咨询和Wexler手术的顾问费用。
利益冲突:H. Matsubara报告了Actelion Pharmaceuticals Japan, Ltd, AOP Orphan Pharmaceuticals AG, Bayer Yakuhin, Ltd, Pfizer Japan, Inc, Nippon Shinyaku, Ltd, Kaneka Medix Corporation, GlaxoSmithKline Pharmaceuticals, Ltd和United Therapeutics Corporation在提交工作之外的个人费用。
利益冲突:t·奥戈没什么可披露的。
利益冲突:E. Grünig报告来自Actelion、拜耳、葛兰素史克、默沙东、联合治疗和辉瑞的演讲和/或咨询的费用,在提交的工作之外。
利益冲突:A. D'Armini报告了Actelion制药公司、拜耳公司和默克夏普公司在提交工作之外的个人费用。
利益冲突:N. Galie报告了Actelion和Janssen的拨款和个人费用,辉瑞和费勒的个人费用,在提交的工作之外。
利益冲突:B. Meyer向提交的工作之外向Bayer AG的讲座报告个人费用。
利益冲突:P. Corkery无需披露。
利益冲突:G. Meszaros报告来自Actelion制药的个人费用,在提交的工作之外。
兴趣冲突:E. Mayer在该研究的实施期间向拜耳,拜耳和MSD的讲座和咨询报告个人费用。
利益冲突:G. Simonneau报告个人费用和来自Actelion、拜耳和MSD的非经济支持,在提交的工作之外。
支持声明:旅行支持由国际CTEPH协会(ICA)为其董事会成员提供:M. Delcroix,E.Fadel,D.Jenkins,N.Kim,I. Lang,M. Madani,E. Mayer,H.Matsubara,J.Pepke-Zaba和G. Simonneau。M. Humbert由法国国家研究机构管理的投资D'Avenir计划支持,根据“授予合同ANR-18-RHUS-0006(目的地2024)”。该项目由欧洲呼吸协会补助金2018-04批准。188bet官网地址本文的资金信息已存入CrossRef Resder注册表。
- 已收到2020年7月17日。
- 公认11月5日,2020年11月。
- 版权©2021人队。有关复制权利和权限,请联系权限在}{ersnet.org
参考文献
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