摘要
背景
自1998年欧洲呼吸学会(ER188bet官网地址S)制定下呼吸道感染(LRTI)指南以来1发表后,它们所依据的证据增加了,指南制定的方法也得到了改进。在这种背景下,制定了这些新的指导方针。
系统文献检索检索了1966年至2002年12月31日的相关文献,对相关临床证据进行了批判性评价和评级,总结了这些评级的证据级别,并将最佳可用证据转化为分级临床推荐(表1)⇓).
以下内容是建议本身的摘要,并对建议所依据的证据进行了讨论,内容分以下几节:医院外管理;社区获得性肺炎的院内管理;慢性阻塞性肺病加重;支气管扩张的加重和感染的预防。这些部分,连同关于描述性流行病学、微生物学、风险因素、抗菌药效学和药代动力学以及证据分级表的完整方法细节、定义、背景信息,可在ERS上的附录1-3中找到(www.ersnet.org/guidelines)及欧洲临床微生物学及传染病学会(www.escmid.org)网站。强烈建议读者查看这些。
抗生素建议是如何制定的?
抗生素建议的制定值得具体评论。与其他建议一样,这些建议是基于特定抗生素的利与弊证据。然而,发现缺乏支持个别建议的有力证据。这在一定程度上是因为个别的抗生素研究没有捕捉到抗生素管理中的所有重要结果,也因为因素可能存在差异,例如主要病原体的抗生素耐药性的流行程度链球菌引起的肺炎,这可能会决定在不同的地理位置推荐抗生素,这不是单一的建议。细菌抗生素耐药性在一些国家很常见,但其临床相关性往往不清楚。缺乏评估结果的统计能力、选择性招募患者、缺乏受试者盲法以及缺乏对更广泛群体的影响(特别是在抗微生物药物耐药性方面)的评估等因素,是大多数抗生素效果临床研究的共同因素。因此,使用此类研究只能用于支持《指南》作者的共识观点。
在解释抗生素建议时应考虑到上述因素,并应接受个别建议可能并不适用于每个临床环境。当一种抗生素被声明为“首选”时,这应该被理解为在作者看来,根据现有的证据,在日常管理中,这种抗生素将比其他抗生素有优势。这并不是说其他抗生素可能无效,在一些不太常见的情况下,甚至可能是首选抗生素。
建议总结
院外管理
诊断
什么时候应该考虑吸入性肺炎?
出现急性下呼吸道感染症状的吞咽困难患者。这些患者应行胸片检查(C3)。
什么时候应该考虑心力衰竭?
年龄为> ~ 65岁,有正位畸形、心尖跳动移位和/或有心肌梗死史(C3)的患者。
什么时候应该考虑肺栓塞?
有以下特征之一的患者:有深静脉血栓(DVT)或肺栓塞史;过去4周无法行动;或恶性疾病(C3)。
什么时候应该考虑慢性呼吸道疾病?
至少有以下两种症状的患者:喘息;延长到期;吸烟史;还有过敏症状应考虑肺功能检查来评估是否存在慢性肺部疾病(C3)。
如何区分肺炎和其他呼吸道感染
当患者出现急性咳嗽和下列症状之一时,应怀疑患有肺炎:新的局灶性胸部体征;呼吸困难;tachypnoea;发烧持续4天。
如怀疑肺炎,应拍胸片以确认诊断(C1)。
初级保健医生是否应该检查可能的下呼吸道感染的微生物病原学?
在初级保健(C1-C3)中通常不建议进行微生物检查。
治疗
有症状的急性咳嗽应该治疗吗?
右美沙芬和可待因都可用于干咳和烦人的咳嗽患者(C1)。在初级保健的急性LRTI中,不应开祛痰药、溶粘液药、抗组胺药和支气管扩张剂(A1)。
什么时候应该考虑对下呼吸道感染患者进行抗生素治疗?
在以下情况下,应考虑对下呼吸道感染患者进行抗生素治疗:疑似或确定的肺炎(参见如何区分肺炎和其他呼吸道感染);慢性阻塞性肺疾病(COPD;见慢性阻塞性肺病加重期的抗生素治疗指征是什么?);年龄为>,75岁,有发热;心力衰竭;胰岛素依赖型糖尿病;还有严重的神经紊乱(中风)等。;C2)。
慢性阻塞性肺病加重期的抗生素治疗指征是什么?
有以下三种症状的慢性阻塞性肺病加重期应给予抗生素:呼吸困难加重;痰量增加;痰脓性增加。此外,对于重度COPD (C1)患者的病情加重,应考虑使用抗生素。
下呼吸道感染患者应该使用哪些抗生素?
四环素和阿莫西林是首选抗生素。在过敏情况下,较新的大环内酯类药物,如阿奇霉素、罗红霉素或克拉霉素,在肺炎球菌大环内酯耐药性较低的国家是较好的替代品。在选择特定抗生素时,应考虑国家/地方的耐药率。当对所有首选药物均有临床相关细菌耐药率时,可考虑使用左氧氟沙星或莫西沙星进行治疗(C4;表2⇓).
抗病毒治疗对下呼吸道感染患者有用吗?
通常不建议对疑似患流感的患者进行抗病毒治疗(B1)。只有在出现典型流感症状(发烧、肌肉酸痛、全身不适和呼吸道感染)且持续时间小于2天的高危患者,以及在已知流感流行期间,才可以考虑进行抗病毒治疗(C1)。
如何监测下呼吸道感染患者?
如果症状需要3周才能消失,应建议患者返回。
抗生素治疗的临床效果应在3天内预期,如果效果不明显,应指示患者联系他们的医生。重病患者,即。出现以下至少两种症状/特征,应在第一次就诊2天后出现:高热;tachypnoea;呼吸困难;相关疾病;年龄>65岁。
应建议所有患者或在其环境中的人员再次与医生联系:如果发烧超过4天;呼吸困难加重;患者停止饮酒;或者意识减弱(C3)。
医院内部管理
社区获得性肺炎
谁应该住院?
住院的决定仍然是一个临床决定。然而,这个决定应该至少通过一种客观的风险评估工具进行验证。肺炎严重程度指数(PSI)和抑制指数(精神混乱、尿素、呼吸频率、血压;参见后面的部分)是这方面的有效工具。对于PSI为IV和V,和/或抑制≥2的患者,应认真考虑住院治疗(A3)。
还必须考虑到患者管理的其他要求,以及与肺炎严重程度无关的社会因素。
谁应该被考虑入住重症监护病房?
急性呼吸衰竭、严重脓毒症或脓毒症休克及浸润影像学延伸的标准应促使患者考虑入住重症监护病房(ICU)或中级监护病房。
存在以下至少两种症状提示严重社区获得性肺炎(CAP),可用于指导ICU转诊:收缩压<90 mmHg;严重呼吸衰竭(动脉氧张力P啊,一个2)/吸气氧分数(F阿,我2) < 250);胸片上有两个以上肺叶受累(多叶受累);要求机械通气或要求血管升压药>4小时(感染性休克;A3)。
应该进行哪些实验室研究?
实验室和微生物检查的数量应根据肺炎的严重程度(A3)来确定。
血培养在CAP诊断中的价值是什么?
所有需要住院的CAP患者都应进行血液培养(A3)。
对正常无菌标本的侵入性技术在肺炎的实验室诊断中是有用的吗?
以下侵入性技术在实验室诊断中是有用的。1)当出现明显胸腔积液时,应进行诊断性胸腔穿刺术(A3)。2)由于潜在的潜在不良反应,只有对于一些局灶性浸润的重症患者,经胸针穿刺只能单独考虑,在这些患者中,微创措施无法诊断(A3)。3)支气管镜保护标本刷(PSB)和支气管肺泡灌洗(BAL)。BAL可能是治疗未解决性肺炎(A3)的首选技术。在气体交换状态允许的情况下,可考虑对插管患者和选定的非插管患者进行下呼吸道支气管镜采样(A3)。
痰检查的价值是什么?
当CAP患者的化脓性痰标本能够得到并及时处理时,建议采用革兰氏染色(A3)。
从化脓性痰标本中培养出与革兰氏染色中观察到的形态型相一致的细菌物种,且处理正确,可用于确认物种鉴定和抗生素药敏试验(B3)。
抗原检测对CAP的诊断有什么帮助?
嗜肺性军团菌建议对严重CAP患者和临床或流行病学怀疑为该感染的其他患者在尿液中检测血清组1抗原(A3)。
血清学检测能在肺炎诊断中提供什么?
不建议对单个CAP患者进行血清学检测(A3)。
引起感染的血清学肺炎支原体,衣原体肺炎军团菌在流行病学研究中比在单个患者的日常管理中更有用(A3)。
扩增试验对CAP的诊断有用吗?
可考虑在冬季应用分子检测方法检测流感和呼吸道合胞病毒(RSV),并考虑在非典型病原体检测中应用分子检测方法,但条件是检测方法经过验证,并且能够足够迅速地获得与治疗相关的结果(A3)。
治疗时应采用什么分类?
抗菌素治疗必须是经验性的,并应遵循根据个人死亡风险的方法。根据轻、中、重度肺炎对严重程度的评估意味着决定最适当的治疗环境(门诊、医院病房、ICU;A4)。应尽快开始抗菌治疗(A3)。
经验性初步抗菌治疗的指导应遵循:1)根据肺炎严重程度和其他危险因素,预期病原体的一般模式;2)微生物耐药性的区域和局部模式;3)对个别患者抗菌药物的耐受性和毒性的考虑。
对特定已确定的病原体的建议治疗方法是什么?
有关详细信息,请参阅后面题为“对特定已查明的病原体的建议治疗方法是什么?”在正文部分。
治疗的时间应该是多长?
抗菌药物治疗的适当时间尚未确定。在比较研究中,通常的治疗时间为~ 7-10天。细胞内病原体,如军团菌应治疗至少14天(C4)。
应该在什么时候注射。什么时候应该改为口服?
轻度肺炎可从一开始就口服治疗(A3)。对于中度肺炎患者,除病情最严重的患者外,应考虑对所有患者进行顺序治疗。转向口服治疗的最佳时间也不清楚;根据入院时最突出的临床特征(A3)的解决,这一决定似乎是合理的。
推荐哪些附加疗法?
低分子肝素适用于急性呼吸衰竭(A3)患者。使用无创通气还不是一种标准的护理,但可以特别考虑在COPD患者中使用(B3)。严重脓毒症和脓毒性休克的治疗仅限于支持性措施(A3)。除非出现脓毒性休克,否则类固醇在肺炎的治疗中没有作用(A3)。
如何评估反应?什么时候应该重复胸片检查?
治疗反应应通过简单的临床标准监测,包括体温、呼吸和血流动力学参数。出院能力的判断应采用相同的参数(A3)。完全反应,包括射线分辨率,需要较长的时间。出院决定应基于临床稳定的可靠标记(A3)。
如何评估无反应的患者?
应区分治疗失败的两种类型:无反应性肺炎和缓慢缓解性肺炎(A3)。对无反应性肺炎的评价取决于临床情况。对于病情不稳定的患者,建议在第二次经验性抗菌治疗方案后进行全面复查。后者在病情稳定的患者中可能被抑制。根据患者病情和个体危险因素的临床需要,应重新研究缓慢解决的肺炎(C3)。
慢性阻塞性肺病加重
哪些慢性阻塞性肺病加重住院患者应该接受抗生素治疗?
以下慢性阻塞性肺病住院患者应接受抗生素治疗。1)有以下三种症状的患者:呼吸困难加重;痰量;痰脓毒(I型Anthonisen加重;A2)。2)只有上述三种症状中的两种(II型Anthonisen加重),而痰脓性增加是两种主要症状之一(A2)。3)病情严重加重,需要有创或无创机械通气的患者(A2)。4) Anthonisen II型无脓毒和III型患者(有或无上述症状)一般不建议使用抗生素;A2)。
建议对COPD加重患者进行怎样的分层指导治疗?
以下组慢性阻塞性肺病患者建议直接治疗。A组:不需要住院的患者(轻度慢性阻塞性肺病,见院外管理;A3)。B组:入院(中-重度COPD),无相关危险因素铜绿假单胞菌感染(A3)。C组:入院(中-重度COPD),危险因素为铜绿假单胞菌(A3)。
风险因素是什么铜绿假单胞菌?
以下四种中至少有两种是铜绿假单胞菌1)近期住院(A3);2)经常(每年4个疗程以上)或最近使用抗生素(最近3个月;A3);3)病情严重(1秒用力呼气量(FEV)1) < 30%;A3);4)以前的隔离铜绿假单胞菌在病情加重或病人被铜绿假单胞菌(A3)。
COPD加重住院患者建议进行哪些微生物检查?
慢性阻塞性肺病严重加重患者(C组患者),微生物难以治疗(铜绿假单胞菌)或对抗生素的潜在耐药性(既往抗生素或口服类固醇治疗,病程延长,每年加重4次以上和FEV1<30%),建议进行痰培养或气管内吸气(机械通气患者)(A3)。
慢性阻塞性肺病加重住院患者推荐哪些初始抗菌治疗?
在无危险因素的患者中铜绿假单胞菌在美国,抗生素治疗有几种选择。选择一种或另一种抗生素取决于恶化的严重程度、局部耐药模式、耐受性、成本和潜在的依从性。轻度加重(通常可以在家里控制)推荐使用阿莫西林或四环素,住院的中度-重度加重(A2)患者推荐联合阿莫昔拉夫。
在有危险因素的患者中铜绿假单胞菌在美国,环丙沙星是口服抗生素的首选。当需要肠外治疗时,环丙沙星或具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺是可用的选择。氨基糖苷的添加是可选的(A2)。
口语的使用或注射。路径取决于临床病情的稳定性和加重的严重程度。开关(注射。如果患者临床稳定,推荐在入院第3天口服。(A3)
如何评估慢性阻塞性肺病加重无反应患者?
在仔细重新评估非传染性失效原因后(即。不充分的医疗,栓塞,心力衰竭,其他),建议进行仔细的微生物学重新评估,如微生物学诊断部分所述(C3)。
在失败的情况下的治疗建议包括抗生素的改变,良好的覆盖率绿脓杆菌,肺炎链球菌对抗生素和非发酵剂产生耐药性,并随后根据微生物学结果调整新的抗生素治疗(C3)。
预防
接种疫苗以外的预防方法
口服细菌提取物免疫能预防下呼吸道感染吗?
的使用流感嗜血杆菌口服疫苗(B1)或细菌提取物(OM-85 BV;不建议在慢性支气管炎(CB)或COPD患者中使用b2。
预防抗生素治疗在CB或COPD中的作用是什么?
不建议在CB或COPD患者中预防性使用抗生素作为预防措施(A1)。
根据专家的意见,选择经常发生细菌加重的支气管扩张患者使用长期抗生素治疗可能是合理的,但没有对照研究的数据可供循证推荐(C4)。
目前还没有对支气管扩张患者使用雾化抗生素预防下呼吸道感染的系统研究。因此,找不到使用它的证据,不推荐使用这种方法(C4)。
抗生素治疗上呼吸道感染能预防下呼吸道感染吗?
用抗生素治疗上呼吸道感染(URTI)并不能预防下呼吸道感染(A1)。
吸入类固醇或长效β治疗2-激动剂预防LRTI?
定期使用吸入类固醇(B1)或长效β2-激动剂(C4)不建议作为LRTI的预防方法。这并不意味着它们不能预防COPD的恶化,这是一个超出本文范围的问题。
定期理疗能预防下呼吸道感染吗?
物理治疗不建议作为LRTI (C4)的预防方法。
抗病毒物质能预防流感病毒感染吗?
只有在不寻常的情况下才建议使用抗病毒物质预防流感(例如,在封闭社区内暴发疫情;A1)。
口服粘液溶解剂对预防下呼吸道感染有用吗?
不建议CB和COPD患者定期使用口服溶粘剂作为预防下呼吸道感染的一种方法(B1)。也不建议支气管扩张患者定期使用口服溶粘液剂来预防LRTI (B1)。
是否有证据表明顺势疗法药物可以预防下呼吸道感染?
不建议使用顺势疗法药物作为LRTI (C4)的预防方法。
接种疫苗预防
是否应该使用流感疫苗预防下呼吸道感染?
流感疫苗接种建议如下:1)流感疫苗应每年接种一次,接种对象为流感并发症风险增加的人群(A1)。建议免疫能力强的成年人,属于以下一种或多种类别:年龄≥65岁;制度化;慢性心脏病;慢性肺部疾病;糖尿病;慢性肾脏疾病;血红蛋白病;以及在流感季节处于妊娠中期或晚期的女性。 2) Repeated vaccinations are safe and do not lead to a decreased immune response (B1). 3) In adults an inactivated, rather than live attenuated, vaccine is recommended (A1). 4) In healthcare personnel yearly vaccination is recommended, especially in settings where elderly persons or other high-risk groups are treated (B2).
是否应该使用肺炎球菌疫苗预防下呼吸道感染?
肺炎球菌疫苗接种建议如下:1)接种23价多糖肺炎球菌疫苗的证据不如接种流感疫苗的证据有力,但建议所有有肺炎球菌疾病风险的成年人接种该疫苗(B4)。2)肺炎球菌病的危险因素:年龄≥65岁;制度化;老年痴呆症;癫痫疾病;充血性心力衰竭;脑血管疾病;慢性阻塞性肺病;既往肺炎史; chronic liver disease; diabetes mellitus; functional or anatomic asplenia; and chronic cerebrospinal fluid leakage (B3). Although smoking seems to be a significant risk factor in otherwise healthy, younger adults, measures aimed at reducing smoking and exposure to environmental tobacco smoke should be preferred in this group. 3) Revaccination, once, can be considered in the elderly, 5–10 yrs after primary vaccination (B3).
实施流感和肺炎球菌疫苗接种政策的最佳方法是什么?
为加强接种其中一种疫苗或两种疫苗而采取的积极干预措施是有效的,而且需要在目标人群中实现充分的疫苗接种覆盖率(B1)。
院外管理
诊断
门诊病人有咳嗽和呼吸困难等抱怨时就联系全科医生,但没有诊断,如急性支气管炎、哮喘或肺炎。这部分包括作为起点的体征和症状,特别是表明患者有下气道障碍的症状,如。咳嗽,呼吸困难,气喘,咳痰,胸痛等。其中一些症状与LRTI的相关性更大,请参阅定义部分(附录1)。
在日常初级保健实践中,关于下呼吸道感染有三个重要的诊断问题。首先,重要的是评估患者的症状实际上是由感染或其他非传染性疾病(如哮喘、慢性阻塞性肺病、心力衰竭或肺梗死)引起的。其次,如果患者很可能有呼吸道感染,呼吸道的哪一部分会受到影响?病人是急性支气管炎还是肺炎?第三,理想情况下,全科医生希望获得有关所涉微生物病原体性质的信息。病人是病毒感染还是细菌感染,或者两者都有,涉及哪些病毒和细菌?这里使用“理想”一词,是因为检测所涉及的病原体的存在通常是没有用的。
什么时候应该考虑吸入性肺炎?
应该排除误吸,特别是在吞咽有困难的患者,例如脑血管事件后和某些精神疾病。然而,没有研究支持这一专家观点。
建议
对于吞咽困难和出现急性下呼吸道感染症状的患者,应考虑吸入性肺炎。在这些病人应该进行胸片检查(C3)。
什么时候应该考虑心力衰竭?
心力衰竭可能很难被发现。关于其在初级保健中的诊断的研究很少。在一项对259例疑似心衰患者的研究中,心肌梗死史和心尖跳动移位是左心室功能不全的最佳预测指标2.另一项研究显示,年龄较大、男性、正位畸形、心肌梗死史和无COPD是心衰的预测因素3..
建议
年龄为> ~ 65岁且有正位畸形、心尖跳动移位和/或有心肌梗死史(C3)的患者应考虑心衰。
什么时候应该考虑肺栓塞?
肺栓塞(PE)可表现为单纯的急性咳嗽,很难与LRTI相鉴别。无DVT体征,过去4周内行动不动,有DVT或PE病史,咯血,脉搏>100和恶性疾病,表明PE极不可能发生4.
建议
有以下特征之一的患者应考虑PE:有深静脉血栓或肺栓塞史;过去4周无法行动;或恶性疾病(C3)。
什么时候应该考虑慢性呼吸道疾病?
慢性肺部疾病,如哮喘和慢性阻塞性肺病,也可出现咳嗽、痰和呼吸困难等症状,使病情加重。现有的少数研究表明,相当一部分急性咳嗽或诊断为急性支气管炎的患者实际上患有哮喘或慢性阻塞性肺病(高达45%的急性咳嗽患者超过2周)。5- - - - - -7.喘息、延长呼气时间、包数、过敏史和女性性别似乎对哮喘/慢性阻塞性肺病的存在具有预测价值5.这与肺部药物有关,如。β-激动剂和类固醇,已被证明对这些恶化是有益的。
建议
对于至少有以下两种症状的患者,应考虑进行肺功能测试以评估是否存在慢性肺部疾病:喘息;延长到期;吸烟史;过敏症状(C3)。
然而,对于哮喘和慢性阻塞性肺病的加重是否实际上是病毒或细菌的LRTIs,仍有相当多的讨论。病毒性呼吸道感染可引发病情加重,但微生物感染是否为病情加重期间的临床相关现象尚存争议。这种不确定性对日常实践的影响将在治疗部分讨论。
如何区分肺炎和其他呼吸道感染
呼吸道症状,如咳嗽和呼吸困难,可由气管、支气管、细支气管和肺实质的炎症引起。上呼吸道也有咳嗽感受器,因此,咳嗽也可能是由URTIs引起的。然而,URTIs是否是急性咳嗽的常见原因还不确定。例如,关于鼻窦炎和咳嗽之间关系的研究,只在慢性咳嗽患者中进行,并且存在方法上的缺陷。因此,没有证据支持被广泛接受的概念,即鼻后滴漏是急性咳嗽的一个重要原因8- - - - - -10.这并不意味着患有URTI的患者不能同时患有下呼吸道感染。
区分气管炎和急性支气管炎在日常实践中是不可能的,也无关紧要。通常把这两种疾病合并在一起,急性气管支气管炎通常只被称为急性支气管炎。另一方面,区分急性支气管炎和肺炎很重要。肺炎是一种比急性支气管炎更严重的感染,有更高的并发症风险和更长时间的症状。
诊断肺炎的金标准是胸片。然而,向全科医生报告的下呼吸道感染症状极为常见(每1,000人·年100例)−1),其中只有5-10%的患者患有肺炎。这意味着对所有有下呼吸道症状的患者进行放射检查既不可行,也不具有成本效益。
关于胸片上存在浸润的征象和症状的诊断价值有一些研究。然而,这些研究结果的解释是困难的,因为纳入的肺炎患者数量较少,因此遇到的问题是,像沉闷的敲击音符或胸膜摩擦,只有少数肺炎患者存在;如果出现,很可能是肺炎,但没有这些迹象并不会让全科医生更明智。局部胸部体征可能更有帮助。一项研究发现,在局灶听诊异常的患者中,39%的患者确实患有肺炎,而在所有急性咳嗽患者中,这一比例为5-10%。在没有局灶性征象的患者中,5-10%的概率降低到2%11.只有少数研究也像医生在日常实践中经常做的那样,关注体征和症状组合的诊断价值。这些模型中通常出现发热、无URTI症状、呼吸困难/呼吸急促和异常胸部体征12.这些算法都没有在其他人群中得到正确验证。
此外,还有关于c反应蛋白(CRP)等附加检测的价值的讨论。一些研究表明,患者血清中CRP水平升高(>50 mg·mL)−1)可能会增加患者患肺炎的几率13,14.除了病史和体格检查,CRP的附加诊断价值还没有足够的数据。
基于文献中的讨论和ERS工作组成员的专业知识,以下诊断策略被提倡。
建议
当患者出现下列症状和体征时,应怀疑患有肺炎。
急性咳嗽和以下症状之一:新的局灶性胸部体征;呼吸困难;tachypnoea;或者发烧4天。如怀疑肺炎,应拍胸片以确认诊断(C1)。
初级保健医生是否应该检查可能的下呼吸道感染的微生物病原学?
检测症状的微生物原因的主要原因是选择能够从抗生素治疗中受益的患者,并使窄谱抗生素治疗能够控制细菌耐药性、副作用和成本。此外,有时还通过检测特定病原体,如肺结核和军团菌,来服务于公共卫生。其他重要的感染,如。流感,通常由公共卫生当局监测。相反,人们应该注意到,很大一部分LRTI患者无法从抗菌治疗中获益,无论其疾病的病因是什么。只有在某些亚组的患者,如非常年幼的儿童,非常年长的患者和严重的慢性共病患者,如。慢性阻塞性肺病、心力衰竭或糖尿病的微生物学病因评估是否有用。
这里应该解决两个单独的问题:1)检测患者是否有细菌源性下呼吸道感染;2)检测涉及的细菌种类,并评估这些可能的病原体的抗生素耐药性。
痰液的颜色常被认为与细菌性下呼吸道感染有关。一项针对慢性阻塞性肺病加重患者的研究表明,痰中的脓性与痰中的细菌数量之间存在明显的关系15.这些发现是否能被其他人证实,是否也适用于没有慢性肺部疾病的患者,仍是未知的。血清CRP水平也用于评估细菌病因的存在。然而,这一领域的研究结果是模棱两可的16- - - - - -18.革兰氏染色对初级护理下呼吸道感染患者的诊断价值缺乏研究。然而,基于医院的革兰氏染色在CAP中的应用研究表明,检测可能的病原体的敏感性较低19.在这些研究中没有考虑到细菌定植(而不是感染)。在初级保健中,这种测试不太可能表现得更好,因为初级保健中的患者通常病情较轻。
不提倡革兰氏染色的原因也适用于培养痰标本和测定痰和尿中的肺炎球菌抗原。可能的细菌病原体只在20-50%的患者中检测到,很难区分定植和新的细菌感染。
建议
在初级保健中通常不建议进行微生物检查。在初级护理病人中,区分病毒感染和细菌感染是很困难的。因此,治疗指征应基于对临床综合征严重程度的评估(见治疗部分)。此外,医生应了解局部细菌耐药率(C1-3)。
治疗
大多数LRTI的发作是自我限制的,会持续1-3周。然而,一些亚组患者需要对症或因果治疗。此外,所有因LRTI而与初级保健医生联系的患者都应被告知其疾病的严重程度及其预后。
有症状的急性咳嗽应该治疗吗?
一般来说,咳嗽应被视为一种生理现象,它是由粘膜炎症引起的,有助于清除支气管树中的粘液。因此,当病人咳出相应数量的痰液时,抑制咳嗽是不合理的。然而,咳嗽可能是非常麻烦和疲劳的,特别是在晚上。因此,当病人有干咳和频繁的咳嗽,夜间被打扰时,抑制咳嗽是有用的。右美沙芬对急性咳嗽患者有一定疗效,而对相同患者的可待因研究未显示出有益效果20.,21.然而,在慢性咳嗽患者中,这两种制剂确实能减轻咳嗽22.
建议
右美沙芬和可待因都可用于干咳和烦人的咳嗽患者(C1)。
除了止咳药,还有许多非处方药物可用于治疗咳嗽。祛痰剂、黏液剂和抗组胺剂大量出售,但缺乏一致的证据证明其有益作用21.对于无并发症的急性咳嗽,吸入支气管扩张剂也同样适用。迄今为止,研究尚未显示出相关的有益效果23.
建议
在初级保健的急性LRTI中,不应开祛痰药、溶粘液药、抗组胺药和支气管扩张剂(A1)。
一个重要的概念是,严重的慢性疾病,如哮喘、慢性阻塞性肺病、心力衰竭或糖尿病,往往会在患者经历下呼吸道感染时突然发作。因此,他们的主治医生应该考虑暂时改变患者的慢性药物剂量。
什么时候应该考虑对下呼吸道感染患者进行抗生素治疗?
在初级保健中患有无并发症下呼吸道感染、无肺炎嫌疑的普通患者中,抗生素治疗与安慰剂相比没有显示出任何益处。Cochrane的一篇评论得出结论,抗生素治疗急性支气管炎患者有适度的有益效果,并没有超过治疗的副作用。在纳入的随机对照试验(rct)中使用各种结果测量方法阻碍了综述。24,25.一些指南的结论是,在LRTI中,如果没有肺炎的怀疑,应该诊断为急性支气管炎,因此不需要使用抗生素。这一观点没有考虑到在急性支气管炎有并发症风险的患者亚群中,从未评估过抗生素的效果。有迹象表明,在老年人中,抗生素治疗比在年轻人中有更多的临床效果26.肺炎患者发生并发症的风险也会增加。在医院外疑似肺炎的患者中尚无安慰剂对照rct。然而,由于这些疑似肺炎的很大一部分与细菌病原体有关,其中10 - 20%的患者有复杂的病程,建议同时使用抗生素治疗这些患者。
建议
基于LRTI患者的某些亚组发生并发症的风险,建议对LRTI和以下患者进行抗生素治疗:疑似或确诊肺炎(参见如何区分肺炎和其他呼吸道感染);选择慢性阻塞性肺病加重期(见慢性阻塞性肺病加重期的抗生素治疗指征是什么?)年龄为>,75岁,有发热;心力衰竭;胰岛素依赖型糖尿病;一种严重的神经紊乱(中风)等。;C2)。
慢性阻塞性肺病加重期的抗生素治疗指征是什么?
关于慢性阻塞性肺病的加重是否实际上是慢性阻塞性肺病患者的LRTIs有相当多的讨论。然而,在日常实践中,大多数加重是用抗生素治疗的。包括门诊病人在内的抗生素治疗研究显示出相互矛盾的结果。一项荟萃分析显示,它对肺功能的影响很小27.作者得出结论,抗生素可能有有益的效果,特别是对低FEV的患者1.根据基线肺功能对患者进行分层,重新评估这些数据强调了这一结论28.另一项近期的元分析也得出了同样的结论29.这一结论以及这些meta分析中的论文包括住院和门诊患者的事实,使得抗生素治疗是否在所有初级保健患者的病情加重中都是有用的不确定。在初级保健中进行的两项研究未能显示相关效果30.,31.然而,缺乏初级保健中重度加重和轻、重度COPD加重患者的数据。一项针对慢性阻塞性肺病(COPD)加重患者的关键临床试验显示,在有以下三种症状(痰量增加、痰脓性增加和呼吸困难加重)中的两种或两种以上的患者中,有适度的有益效果32.总之,有一些证据表明,抗生素对严重慢性阻塞性肺病患者和以上述三种症状为特征的加重患者是有益的。然而,应该指出的是,这些标准是主观的,仅基于一项研究。这一领域还需要更多的研究。
建议
至少有以下症状的慢性阻塞性肺病加重患者应给予抗生素:呼吸困难加重、痰量增加和痰脓性增加。此外,对于重度COPD (C1)患者的病情加重,应考虑使用抗生素。
下呼吸道感染患者应该使用哪些抗生素?
科学上可靠的、随机的、对照的临床试验无法指导这一决定。肺炎链球菌,在较小的程度上流感嗜血杆菌,是LRTI中最常见的细菌病原体(附录1)。经验性抗生素治疗应针对这些病原体,即使m .肺炎确实会周期性地发生。同时,应考虑到局部细菌的耐药率。值得注意的是,大多数关于细菌耐药率的国家数据来自微生物实验室,其中只有非常小比例的培养来自初级保健。因此,这些数据很可能高估了医院外的细菌耐药性。然而,在一些欧洲国家,细菌耐药性是门诊病人的一个相关问题。
由于四环素和阿莫西林已被证实有效,使用经验丰富,成本低,在局部没有临床相关细菌耐药性(见附录1)的情况下,它们是首选抗生素。大环内酯类药物不推荐用于慢性阻塞性肺病(AECOPD)急性加重期,因为它降低了抗流感嗜血杆菌在许多欧洲国家,肺炎球菌对大环内酯类药物的耐药率非常高,但当当地细菌耐药率损害首选药物的有效性和对这些药物不耐受的情况下,可用于其他LRTI。由于考虑到社区中潜在的耐药性发展,不推荐使用喹诺酮类药物,但在临床相关肺炎球菌对阿莫西林和四环素类药物产生耐药性的情况下,或主要不耐受(如免疫球蛋白(Ig) e介导的β-内酰胺过敏)的情况下,可作为第二选择治疗。新的酮内酯比大环内酯的附加值很小,而且通常更贵。头孢菌素也没有明显的附加值。
建议
四环素和阿莫西林是首选抗生素。四环素的优点是它还能覆盖m .肺炎.
在肺炎球菌大环内酯耐药性较低的国家,如果出现过敏,则使用较新的大环内酯类药物,如阿奇霉素、罗红霉素或克拉霉素,是较好的替代药物。在选择特定抗生素时,应考虑国家/地方的耐药率。当对所有首选药物均有临床相关细菌耐药率时,可考虑使用左氧氟沙星或莫西沙星治疗(C4)。
抗流感治疗对LRTI患者有用吗?
流感是引起下呼吸道感染的重要病原体,也是初级保健中唯一易受治疗的病毒病原体。金刚烷胺和金刚乙胺已经存在了几十年。最近的一项荟萃分析表明,这两种药物平均能将症状持续时间缩短一天33.然而,这些药物已被证明会引起耐药性,对B型流感不起作用,而且经常产生副作用,主要是神经系统和胃肠系统34.自1995年以来,推出了新的抗病毒化合物,奥司他韦和扎那米韦。最近的一项荟萃分析得出结论,在有临床流感综合征的健康成人中,如果在临床综合征发生48小时内开始治疗,这两种药物平均可缩短症状持续时间0.7-1.5天35.然而,关于有并发症风险的患者的数据非常匮乏。Montoet al。36注意到流感并发症的相对减少29%,对年龄为>的50岁患者(3天的差异)的治疗具有有益效果。当汇集所有可用试验的患者时,同样的效果在高危患者中达到统计学意义。然而,高危患者的数量有限,研究也没有将死亡率作为终点。此外,人们应该意识到,在绝大多数情况下,患者向全科医生咨询的时间太晚,无法从抗病毒治疗中获益。
建议
通常不建议对怀疑患有流感的患者使用抗病毒治疗(B1)。只有在出现典型流感症状(发烧、肌肉酸痛、全身不适和呼吸道感染)且持续时间小于2天且处于已知流感流行期间的高危患者,才可以考虑进行抗病毒治疗(C1)。
如何监测下呼吸道感染患者?
目前还没有研究评估初级护理下呼吸道感染患者的最佳随访程序。一个简单的LRTI的自然过程将需要1-3周。
建议
如果症状3周后消失,应建议患者返回。
抗生素治疗的临床效果应在3天内预期,如果效果不明显,应指示患者联系他们的医生。重病患者,即。出现以下至少两种症状/特征,应在第一次就诊2天后出现:高热;tachypnoea;呼吸困难;相关疾病;年龄>65岁。
如果发烧超过4天,呼吸困难加重,停止饮酒或意识下降(C3),应建议所有患者或其环境中的人员再次与医生联系。
医院内部管理
社区获得性肺炎
ψ
PSI的开发主要是为了检测那些可以安全作为门诊患者治疗的患者。根据该评分,肺炎严重程度的主要决定因素是年龄增加、共病和生命体征异常。然而,计算PSI评分需要额外的实验室、血气和胸片数据(表6⇓)37.
PSI已经在几项研究中得到了有力的验证,并允许将死亡风险高达3% (PSI I-III级)的患者与风险为8% (PSI IV级)和35% (PSI V级)的患者进行可靠的分离。40,41.
PSI已被用于验证临床路径。研究发现,它有助于减少可避免的住院次数、住院时间,从而降低总体成本。对死亡率的影响尚未显示出来42.
PSI有三个缺点。首先,风险的分类是对死亡风险的分类。这是最重要的,但不是决定住院的唯一考虑因素。需要补充氧气或胸腔积液引流已被检测为低风险患者住院的主要原因41.其次,年龄增长是评分系统的主要决定因素。这可能导致低估年轻患者的肺炎严重程度。第三个缺点是分数的复杂性,需要从20个变量中计算分数。
抑制指数
抑制指数由四个变量(三个临床变量和一个实验室变量)组成,这些变量已被证明具有重要的预后潜力,是住院患者肺炎死亡率预测规则的一部分(表7)⇓)38,44.这些变量反映了年龄、急性呼吸衰竭和严重败血症或败血症休克的症状。不满足这四个变量中的任何一个的患者风险较小(死亡率~ 1%),而满足1 / 2或3 / 4的患者风险分别为8%和30%。
预后规则也在一些研究中得到了验证38,40,45,46.事实证明,与PSI类似,抑制指数可以预测肺炎死亡率43.在后一项研究中,年龄并没有增加预测能力,结果得到了一个更简单的分数。然而,验证人群比PSI要小得多,而且还没有在门诊环境下验证过抑制指数。
与PSI相比,抑制指数有两个优点。首先,它是基于急性肺炎的严重程度,而不是年龄和共病,从而避免低估年轻患者的肺炎严重程度,或由于首次评估时不知道或不明显的共病而导致的潜在偏见。其次,它更容易计算。
这些客观工具不应取代临床主观判断,而应成为提高临床决策有效性的辅助工具。此外,在某些病例中,非临床因素可能成为住院的理由47.
当决定门诊治疗时,应计划在第一次评估后24-48小时进行临床重新评估,因为恶化最有可能发生在这段时间内48.最初作为门诊患者接受治疗的患者并不经常住院,只有约7.5%的病例在10天内被观察到。这些患者的死亡风险较高,需要较长的中位时间才能恢复正常活动49.如果有疑问,住院治疗应该是首选。在看似低风险的患者中,复杂病程的预测因子已被确定,但尚未在独立队列中得到验证50.
建议
住院的决定仍然是一个临床决定。然而,这个决定应该至少通过一种客观的风险评估工具进行验证。PSI和抑制指数都是这方面的有效工具。对于PSI为IV和V和/或抑制≥2的患者,建议住院。还必须考虑患者管理的其他要求以及与肺炎严重程度无关的社会因素(A3)。
重症监护病房应该考虑哪些病人?
严重肺炎仍然很难定义。已经测试了几种严重标准,以预测ICU住院的潜力。然而,这种方法取决于临床前的决定因素,如当地医疗保健设施的结构。可能不可能推导出一个普遍适用的ICU入院预测规则。
尽管如此,到目前为止定义的严重性标准仍然有用。这些标准描述了死亡风险增加的患者,应该得到更多的关注,并应始终考虑入住ICU。在替代环境中也可制定增加关注的标准,如中级护理单位或甚至专门的常规病房。
应该认识到ICU治疗的潜在好处。重症肺炎患者经常被送入ICU,专门用于启动机械通气和/或处理感染性休克。然而,由于无创机械通气的潜在好处和文献记载的严重脓毒症早期治疗的好处,将ICU资源限制在严重脓毒症持续炎症级联中的终末事件是不够的。相反,应该仔细观察ICU或中级护理病房中不稳定的患者,以便及早和精确地进行有针对性的干预。
严重肺炎的标准包括:1)反映急性呼吸衰竭的因素(如。呼吸频率>30·min−1,P啊,一个2/ F阿,我2比< 250);2)反映严重败血症或败血性休克的因素(如。低血压(动脉收缩压<90 mmHg,动脉舒张压<60 mmHg,肾功能衰竭,精神错乱);3)胸片上反映浸润量和浸润范围的因素(浸润累及两个或两个以上肺叶或双侧浸润)48,51.
尽管PSI和抑制指数提供了需要ICU住院风险的有效估计,但这些指数还没有被用于预测个体患者的严重肺炎。因此,它们在指导这一决定方面可能只具有有限的价值。有一个基于美国胸科学会(ATS) CAP指南最初提出的标准的预测规则51(表8⇓),该模型已被导出并用于预测ICU住院人数48.该规则由入院时评估的三个次要标准和入院及随访时可能满足的两个主要标准组成。它非常容易计算,并已被证明在西班牙语环境中具有中等的阳性(75%)和极好的阴性预测值(95%)48.然而,可能由于上述原因,它在美国环境中的表现不太好52.使用此工具的经验有限。“住院决策支持”与门诊治疗具体建议相结合的实施已经成功使用,并受到鼓励51,53,54.
建议
急性呼吸衰竭、严重脓毒症或脓毒症休克和浸润影像学延伸的标准应促使考虑入住ICU或中级护理病房。至少有以下两种情况提示严重的CAP,可用于指导ICU转诊:收缩压<90 mmHg;严重呼吸衰竭(P啊,一个2/F阿,我2比< 250);胸片上有两个以上叶受累(多叶受累);或要求机械通气或要求血管升压药>4小时(败血症休克)。
这些设施的使用不应局限于肺炎过程中的终末期事件,而应扩展到所有根据上述标准(A3)不稳定的患者。
应该进行哪些实验室研究?
轻、中、重度肺炎的区分可指导实验室和微生物学研究在诊断工作中的不同行为。所有疑似CAP住院的患者都应接受胸片检查。住院患者入院时的实验室研究应包括动脉血气或脉搏血氧饱和度测定55以及基本的血液化学(红细胞和白细胞计数,差异细胞计数,肌酐和尿素氮,氨基转移酶,钠,钾)。CRP不能区分细菌性和非细菌性肺炎,与严重程度仅弱相关。然而,临床过程与CRP过程密切相关。CRP、白细胞介素6和降钙素原都被证明具有独立的预后潜力56,57.然而,由于成本高且成本效益未经证实,建议只采用CRP。
轻度肺炎通常不需要进一步的微生物学研究58.白细胞计数和CRP的有效性在这个组中没有得到证实。应对所有住院患者进行实验室评估,包括白细胞和CRP,以及血气测定。
建议
实验室和微生物检查的数量应根据肺炎的严重程度(A3)来确定。微生物学调查主要是为了指导未来的经验性抗菌政策而进行的流行病学调查。偶尔,它可能有助于指导个别治疗(A3)。
微生物调查
没有研究表明最初的微生物学研究影响结果59.尽管如此,许多临床医生认为微生物研究可能有助于指导治疗,特别是对病情较重的患者。
即使检测到某种病原体(如。通过床边抗原检测),在对混合感染的预后作用的担忧得到适当解决之前,一般不建议缩小抗菌谱。据报告,5-38%的病例中存在混合感染38,60并在一项研究中与严重肺炎有关61.此外,一些针对住院患者的观察性研究比较了青霉素单一疗法和青霉素与大环内酯类药物联合疗法,由于不良结果,引起了人们对单一疗法的大量关注62.因此,微生物检测的作用主要不是缩小个别病人的治疗选择,而是为个别病例所选择的治疗选择提供更多的信心(表9)⇓和10⇓).
血培养在CAP诊断中的价值是什么?
血液培养具有非常高的特异性,但在最近的研究中,只有4-18%的未经治疗的CAP病例呈阳性63- - - - - -66.它们应该在任何抗生素治疗之前和在疾病中尽可能早地获得。Kalin和Lindberg67在首次出现疾病症状的4天内开始进行血培养时,38例中有13例(34%)为阳性,26例中有3例(12%)为阳性。肺炎链球菌在60%的阳性血培养中被发现68,69而且流感嗜血杆菌比例从2-13%不等。在革兰氏阴性需氧菌、链球菌(酿脓链球菌和其他),金黄色葡萄球菌以及生物的混合物68.对于后一种微生物,很难确定它们是存在于血液中还是皮肤污染物。
建议
所有需要住院的CAP患者都应进行血液培养(A3)。
对正常无菌标本的侵入性技术在肺炎的实验室诊断中是有用的吗?
胸腔穿刺术
40%的CAP可能伴有胸腔积液。虽然胸膜渗出液培养的特异性很高,但由于胸膜浸润的发生率低,其敏感性较低70.因此,革兰氏染色或胸膜液细菌病原体培养可能是肺炎微生物原因的准确反映(表11)⇓).
建议
当出现明显的胸腔积液时,住院的CAP患者应进行诊断性胸腔穿刺术(A3)。
经胸穿刺穿刺
近年来,人们对经胸穿刺(TNA)用于CAP的微生物诊断的兴趣和经验有所恢复,特别是在严重CAP患者中71- - - - - -75.
TNA可在不受共生菌群干扰的情况下从受感染的焦点处获得标本,除非可能存在皮肤污染物。在对CAP患者的研究综述中70在美国,TNA在33-80%的病例中产生了阳性培养。从13个已知血液培养结果的研究中74肺吸痰的敏感性估计为74%,血培养的敏感性估计为37%。Ruiz-Gonzalezet al。72通过TNA对55例(65%)病因不明的肺炎患者中的36例(常规方法)进行了微生物学诊断。
一项研究也说明了通过TNA直接接触肺部病变的优越性,该研究确定了18例(67%)与相应的非诊断性BAL浸润的12例感染病因76.
建议
由于固有的潜在不良反应,TNA只能在个别的基础上考虑,对于一些有局灶性浸润的重症患者,低创性措施无法诊断(A3)。
PSB和BAL
由于上气道菌群的污染,支气管镜诊断CAP中细菌病原体的特异性不高。病人可能因为已经受损的气体交换而处于不必要的额外风险中。
已经提出了几种技术来实现定植和感染之间的精确区分。通过使用温伯利引入的PSB技术,诊断的准确性得到了提高et al。77首先使用支气管镜,但后来不使用支气管镜(NB-BAL)。后一种方法更快,在呼吸机相关肺炎的诊断中可提供类似的微生物数据78,79.
定量细菌培养对这些技术的评估是重要的。诊断肺炎的分界点通常定为103.菌落形成单位(CFU)/毫升70.针对PSB技术的一个主要批评是检查到的远端支气管分泌物数量相对较少,特别是与BAL技术相比,后者的阈值≥103.CFU·毫升−1到104CFU·毫升−1使用70,80- - - - - -83.
使用103.CFU·毫升−1作为积极文化的阈值,Cantralet al。84灵敏度和特异性分别为90%和97%。阳性培养的阈值为104CFU·毫升−1,灌洗培养对潜在致病菌的特异性相对于实际LRTI为100%83.因此,BAL液中潜在致病菌的定量细菌培养具有很强的特异性,但只有约三分之一未选择的具有免疫能力的LRTI成年患者为阳性83.
支气管镜下BAL的敏感性为82-91%8542-93%86.在急诊科引入NB-BAL可以早期识别严重CAP的病原体,导致抗生素治疗的改变87.
建议
BAL可能是治疗未解决性肺炎(A3)的首选技术。在气体交换状态允许的情况下,可考虑对插管患者和选定的非插管患者进行下呼吸道支气管镜采样(A3)。
痰检查的价值是什么?
克应变
肺炎病例中最常提交的标本是痰。为了对CAP的微生物诊断和早期治疗指南有价值,革兰氏染色痰标本必须是下呼吸道分泌物的代表,必须由有经验的观察者根据严格的标准进行解释70.
在低倍(100×)视野下,通过显微镜检查痰液中多形核细胞和鳞状上皮细胞的相对数量。无效标本(≥10个鳞状上皮细胞和≤25个多形核细胞/场)不应进一步检查。痰液质量的细胞学观察者间变异是令人满意的88,89.
关于革兰氏染色的价值有很大的争议。一项对12项研究的荟萃分析发现,敏感性(15-100%)和特异性(11-100%)差异很大。然而,大多数具有良好敏感性和特异性的研究使用常规痰培养进行比较90.革兰氏染色痰涂片只能通过与参考文献的结果比较来验证,如。缺乏共生菌群、血液、胸膜液培养或TNA的标本。这方面的研究相对较少。早期的研究67,91后来的研究涉及的患者数量有限,涉及的患者数量更多。在细菌性CAP的前瞻性研究中69在79%的可接受标本中观察到一种主要的形态类型,85%的这些患者的血液中存在一种相容的有机体。另一项研究的结论是,在优质痰液中,通过检测单一或优势形态型(±90%),检测的敏感性和特异性肺炎链球菌分别为35.4和96.7%流感嗜血杆菌分别为42.8和99.4%92.当化脓性样本可用革兰氏染色对210例中的175例(80%)作出推定诊断。
主要的限制是难以获得高质量的化脓痰。许多肺炎患者不产生痰液,特别是老年患者。在最近的研究中,174例患者中有47例(32%)获得了满意的痰标本。69;533例患者中210例(39%)92;42例患者中23例(55%)93;205名成年人中156人(76%)67;以及90%的年轻新兵94.
不同技术人员检查的革兰氏染色标本的一致性较低88,89,而其他人则发现结果是可重复的95.有必要对实验室质量进行控制。
由于痰革兰氏染色有许多局限性,这种检测在CAP的治疗中有什么作用吗?答案是肯定的,特别是当一种可能的病原体作为一种显性有机体存在时。
建议
当CAP患者的化脓性痰标本能够得到并及时处理时,建议采用革兰氏染色(A3)。
文化
痰培养的敏感性和特异性因菌群定植上呼吸道而降低。痰培养在确定细菌性下呼吸道感染病因方面的价值取决于标本的收集和处理方式。
痰培养率差异很大,从门诊病人的<20%不等58住院病人90%91.痰培养结果与经鼻吸痰结果一致94,96特别是在对高质量的痰标本进行清洗和培养定量时97.
画了91检测到肺炎链球菌在高达94%(29 / 31)的血液培养阳性的患者标本中。其他人得出结论,在细菌性肺炎球菌肺炎病例中,肺炎链球菌当使用标准的微生物技术时,只有40-50%的病例可能在痰培养中分离。化脓性痰也可由无肺病理的患者获得98.在一些研究中,痰培养的预测价值较低99在非严重的CAP病例中,甚至低至5%58.在一项研究中6848例细菌血症患者中有19例(39.5%)进行了痰培养,其中9例(47%)的血液和痰结果一致9951对中的25对(49.0%)。提出了几种提高痰培养在CAP中的敏感性和特异性的方法。
痰革兰氏染色对痰培养的处理和解释有指导价值。当痰培养中分离出的微生物与革兰氏染色中90%的白细胞>中存在的生物形态相一致时,痰培养结果最令人信服70.在缺乏革兰氏染色的情况下,痰培养只能给出一个可能的病原。
建议
从化脓性痰标本中培养出与革兰氏染色中观察到的形态型相一致的细菌物种,且处理正确,可用于确认物种鉴定和抗生素药敏试验(B3)。
抗原检测对CAP的诊断有什么帮助?
快速检测肺炎链球菌在痰液、渗出液、血清和尿液中已应用多年,其中最成功的是对抗免疫电泳、乳胶凝集和酶免疫测定法(EIA)。与培养相比,许多这些检测缺乏敏感性和/或特异性或不快速。最新加入的方法是对尿液进行免疫层析。该检测对血培养阳性病例的敏感性为80%One hundred.,101.儿童尿液标本,携带者肺炎链球菌在鼻咽部,在没有肺炎证据的情况下可检测阳性102.
抗原检测也常用于诊断军团菌种虫害感染。据报道,痰液直接荧光抗体检测的敏感性在22-75%之间70.尿抗原检测是目前最有效的快速检测方法军团菌种虫害感染。在几种测试格式中,环评格式更适合测试数量较多的样本,且只需数小时即可完成。免疫层析格式更适合于单个标本,并在几分钟内产生结果。尿液抗原检测的主要局限性是目前可用的检测旨在检测退伍军人血清组1抗原,这是最常见的病因军团菌种虫害感染。然而,其他血清组退伍军人,或其他种类的军团菌虽然与这些物种的交叉反应也会发生,但这种试验不能可靠地检测到细菌103.这些测试是特别有用的,因为培养军团菌spp很慢,需要3-4天。军团菌尿抗原检测通常是实验室检测的第一阳性。未浓缩尿的灵敏度为63.7 ~ 66.6%,标本浓缩后的灵敏度为86.6 ~ 88.8%104.免疫层析法对未浓缩和浓缩尿液标本的灵敏度分别为55.5%和97.2%105.在某些患者发病的头5天内,该试验可能为阴性,并在6-14天内保持阳性106.
对于轻微军团病患者,检测敏感性为40-53%,而对于需要立即特别医疗护理的严重军团病患者,检测敏感性为88-100%107.
肺炎球菌尿抗原检测Binax NOW (Binax, Scarborough, ME, USA)对成人细菌性肺炎的敏感性为70-80%One hundred.,102,104特异性高(>95%)。其在常规临床实践中的实施和成本效益有待进一步评估。
最常见的呼吸道病毒,如流感病毒、RSV病毒、腺病毒和副流感病毒的抗原可以通过直接免疫荧光(DIF)或市售EIA检测到。
这些试验的敏感性从50%到90%不等70.几种常见的呼吸道病毒可以通过合并单克隆抗体同时检测到108.
一半的流感病毒感染可以通过对临床标本进行DIF检测到,而另一半则通过在适当的细胞上培养检测到109.点印迹法比DIF法灵敏度低109.
特别是快速检测流感病毒的方法很有意义,因为必须提供抗病毒药物。
建议
尿液退伍军人血清组1抗原检测建议用于严重CAP患者和临床或流行病学怀疑为该感染的其他患者(A3)。
尿抗原免疫层析检测肺炎链球菌非常有前途。然而,它在诊断微生物策略中的精确应用还需要考虑成本,必须等待进一步的研究。
血清学检测能在肺炎诊断中提供什么?
特异性抗体反应的血清学测量在LRTI病因诊断方面的应用有限,因为诊断结果只能回顾性获得。
用血清学方法对生长缓慢或难以生长的微生物引起的感染进行了诊断。这尤其适用于m .肺炎,c .肺炎,军团菌细菌感染和病毒。持续感染的最可靠的血清学证据是,根据在7-10天间隔内收集的两份血清样本,在疾病发作演变过程中IgG(或IgG+IgM)抗体滴度增加了4倍,和/或在疾病演变过程中出现IgM抗体。IgM测试的敏感性和特异性通常低于分离数周的成对标本之间抗体滴度的4倍变化70.抗IgM抗体m .肺炎需要1周,有时更长时间,以达到诊断滴度110.报告结果为灵敏度m .肺炎血清学是可变的111- - - - - -113.血清学反应衣原体种虫害和军团菌sp甚至需要更长的时间114,115.急性抗体测试军团菌军团病中的spp通常为阴性或呈极低滴度116.在疾病早期出现的高于一定阈值的IgG和/或IgM的高滴度被解释为诊断,但至少有一项研究表明,这种滴度的阳性预测值只有15%116.
为m .肺炎已经提出了大量的抗原制剂,如。整个生物体,蛋白质组分,糖蛋白组分和重组抗原。
一些商业化的检测方法缺乏敏感性和特异性,强调需要更多的验证和质量控制117.
建议
不建议对LRTI患者进行血清学检测(A3)。引起感染的血清学m .肺炎,c .肺炎军团菌在流行病学研究中比在单个患者的日常管理中更有用(A3)。
扩增试验对下呼吸道感染的诊断有用吗?
呼吸道感染的最新诊断方法是检测微生物核酸扩增试验(NAAT),主要是PCR,但有时也有基于核酸序列的扩增(NASBA)。
许多方案主要用于检测非典型细菌支原体spp。衣原体spp。军团菌种虫害和博代氏杆菌属百日咳,以及呼吸道样本中的呼吸道病毒。这些扩增技术具有相当大的优势,包括灵敏度和特异性高,结果迅速。此外,它们不受先前抗生素治疗的影响。
naat可以以单和多形式同时检测一个或多个目标生物118.
扩增技术的极端敏感性也是其主要缺点之一,因为它可能导致难以区分活动性感染和定植,或区分活动性感染和过去的感染。
目前,美国食品和药物管理局批准的唯一呼吸道病原体扩增试验是用于诊断结核分枝杆菌.
因此,PCR用于LRTI微生物学诊断的可行性目前普遍局限于研究和参考实验室,但正在积极研究中。
不同方法之间的一致性通常很低,用一种或多种替代方法来确认PCR结果并不总是有效。然而,在大多数研究中,基于聚合酶链反应的检测这些病因比传统方法更敏感。
扩增技术,特别是实时格式,有可能成为LRTI的理想诊断测试,并可能有助于建立早期诊断,使病因导向治疗成为可能,特别是对嗜挑剔的有机体,如结核分枝杆菌,m .肺炎,C。肺炎,军团菌spp。b .百日咳还有呼吸道病毒。
建议
可考虑在冬季和非典型病原体的检测中应用分子检测方法来检测流感和呼吸道合胞病毒,但条件是检测方法经过验证,并且能够足够迅速地获得与治疗相关的结果(A3)。
治疗时应采用什么分类?
初期治疗必须是经验性的。指导抗菌治疗的传统方法,如综合征方法(典型的与非典型肺炎),已被证明无效61,119- - - - - -122.相反,根据个人死亡风险的方法被提倡。死亡风险与肺炎的严重程度有关,可以区分:1)低风险患者,可安全作为门诊患者治疗(轻度肺炎);2)应住院的高危患者(中度肺炎);3)重症肺炎(重症肺炎)符合重症肺炎标准,死亡危险高,应收住ICU。
迅速开始适当的抗菌素治疗已被证明是确保治疗成功的一个关键因素123- - - - - -125.因此,应该避免任何延误。应在住院后的2小时内和入ICU后的1小时内开始治疗。
由于不良患者结果与不适当的选择有关,因此最初的抗菌方案必须是适当的126.
在第二步中,根据肺炎的严重程度和其他危险因素,抗菌治疗的选择可以遵循预期病原体的一般模式41,60,61,127- - - - - -132.
在住院病人中,肺炎链球菌总是被证明是最常见的病原体(附录2)。任何治疗方案都必须确保对这种微生物具有高活性。剩余的潜在病原体没有统一的排名。所有其他病原体的相对频率取决于所研究的人口、年龄、区域和季节因素。然而,流感嗜血杆菌,m .肺炎,c .肺炎哪些是最常见的43.m .肺炎更常发生在年轻人和不太严重的肺炎中43,61,133.的作用军团菌流行病以外的感染率取决于所研究的区域,同一机构在不同时期内也有所不同61.呼吸道病毒具有典型的季节性分布模式,发挥着重要作用。金黄色葡萄球菌革兰氏阴性肠杆菌(GNEB)和铜绿假单胞菌很少涉及。有一个更长的特殊病原体列表,不需要定期考虑,除非有危险因素暗示这些病原体之一的存在(表12)⇓).
需要ICU住院的重症肺炎中病原体分布的主要区别是典型细菌病原体可能出现的频率更高,军团菌spp., GNEB和铜绿假单胞菌135,136.相反,流感嗜血杆菌而且m .肺炎很少遇到。
对GNEB和/或风险因素的认识铜绿假单胞菌特别重要,因为它需要不同的经验性初始抗菌治疗方法。在整个欧洲,这种病原体的发病率有相当大的差异。在西班牙的三级护理和专科环境中,存在四种危险因素中的三种,包括COPD/支气管扩张、近期住院、近期抗菌治疗和疑似吸入性,导致存在GNEB或的风险高达50%铜绿假单胞菌137.以上两个或两个以上的标准已经大大增加了风险,在高流行地区应考虑抗假单胞菌治疗。铜绿假单胞菌对于有吸烟史和肺炎快速进展的患者来说,这是否值得关注138.年龄本身与GNEB的发病率没有关系铜绿假单胞菌139,140.
在5-38%的患者中已发现多种病原体38,60,但它们在患者预后方面的相关性尚未确定。
选择抗菌素治疗时要考虑的一个问题是微生物耐药性的模式是区域性的还是地方性的。主要的问题与日益增加的抗药性有关肺炎链球菌对于青霉素,虽然程度较轻,但也值得注意,流感嗜血杆菌氨苄青霉素。微生物耐药性与治疗失败的关系已被描述为耐药肺炎链球菌但仅高于2µg·mL的最小抑制浓度(MIC)−1)141,大环内酯类142,143和氟喹诺酮类药物(左氧氟沙星)144- - - - - -146.青霉素耐药水平达到MIC 2 mg·dL−1,高剂量β-内酰胺类药物仍然是一个合适的选择40,41,147,148.关于大环内酯类药物耐药性的不利影响的证据有最好的记录。
然而,抗性的区域模式表现出巨大的差异,如。在法国和西班牙的一些地区,青霉素耐药性达到50%,而在德国仍然很低(~ 5%)。因此,治疗建议必须基于对微生物耐药模式的当地特性的考虑。建议随时更新耐药性监测规划提供的最新耐药性模式信息(如。亚历山大项目149,哨兵150欧洲抗微生物耐药性监测系统(EARSS;http://w.earss.rivm.nl/.由于个体耐药风险已被证明与入院前使用抗生素有关,因此在选择经验性治疗时应考虑既往使用特定抗菌药物的报告151.
最后,必须考虑个别病人对抗菌药物的耐受性和毒性。主要问题与有严重合并症的患者和老年患者有关。其中最重要的列在表13中⇓.
建议
抗菌素治疗必须是经验性的,并应遵循根据个人死亡风险的方法。根据轻、中、重度肺炎对严重程度的评估意味着决定最适当的治疗环境(门诊、医院病房、ICU;A4)。应尽快开始抗菌治疗(A3)。
经验性初步抗菌治疗的指导应遵循:1)根据肺炎严重程度和其他危险因素,预期病原体的一般模式;2)微生物耐药性的区域和局部模式;3)对个别患者抗菌药物的耐受性和毒性的考虑。
鼓励实施临床路径以确保对CAP患者的适当护理。这一途径应该关注与患者预后相关的关键问题。在发病率和成本方面的好处已经得到证明42,152- - - - - -154.死亡率的降低尚未得到证实42,155.
最初建议什么经验性治疗?
一般来说,所有的比较研究都是基于设计测试的等效性。因此,目前尚不确定不同抗菌药物的抗菌和药代动力学优势是否以及在何种程度上能带来更好的治疗结果。此外,大多数研究没有包括严重肺炎患者或严重程度标准。
在调查不同抗生素治疗方案的大型回顾性系列中提供了有趣的数据,如。在一大批老年患者队列中,发现三种方案与较低的30天死亡率相关。这些是:第二代头孢菌素加大环内酯;第三代非假性头孢菌素加大环内酯;单独使用氟喹诺酮156.其他作者发现,与大环内酯的联合治疗相比,第三代头孢菌素的单药治疗效果相同157.然而,这些数据是回顾性的和假设生成的,而不是证实。
总之,支持在这些患者中使用不同抗菌药物的数据仍然非常有限。表14列出了抗菌治疗的一般方案⇓和15⇓.因肺炎严重程度以外的原因而住院的病人(即。有风险的,如门诊病人)可能因此被当作门诊病人对待。
在中度肺炎患者中添加大环内酯的标准尚未确定。非典型病原体的临床标准绝对不能指导这一决定。此外,非典型病原体的相关性仍然是一个有争议的主题158.关于肺炎球菌性肺炎的治疗已经发表了相互矛盾的数据。但也有作者安全使用普鲁卡因青霉素单药治疗159其他研究发现,与β-内酰胺单一治疗相比,青霉素和大环内酯联合治疗的死亡率较低62.目前的作者主张添加大环内酯类药物,至少在风险增加的患者和有严重肺炎标准的患者中160.
在推荐中明确没有给出具体的排名。重要的是要认识到,只使用单一的抗菌药物可能有诱导微生物耐药性的风险。
一个非常重要的问题是适当的剂量。利用药代动力学和药效学数据计算剂量的新概念很有前途,但仍有争议,很难在临床应用161.建议剂量概述见附录3。剂量必须根据肝肾衰竭的情况调整。
治疗的时间应该是多长?
抗菌药物治疗的适当时间尚未确定。在比较研究中,通常治疗时间约为7-10天。然而,更短的持续时间是否能安全使用还不得而知。细胞内病原体如军团菌应治疗至少14天(C4)。
应该在什么时候注射。什么时候应该改为口服?
在不需要ICU住院的患者中,目前的证据支持使用序贯治疗,除非有禁忌症,如胃肠道吸收障碍162- - - - - -165.对于细菌性肺炎球菌肺炎,开关的安全性也得到了证实166.根据PSI或抑制指数,由于死亡风险增加以外的原因住院的低风险患者,可以从一开始就采用口服治疗。此外,风险增加,但没有生命体征异常的患者可能从一开始就需要口服治疗167,168.由于低风险患者转用口服治疗后住院观察的临床效益仍然有限165,169,决定转院时应同时考虑出院。早期转换和出院策略可能有助于缩短住院时间163,170.关于重症肺炎序贯治疗的安全性,只有有限的数据168.
已报道了几种序贯应用抗菌药物方案的良好临床反应。理论上来说,最合适的药物是既可用于注射。和口服,并达到相同的面积下曲线(AUC),无论应用的路线171,172.然而,使用口服药物降低AUC的顺序治疗方案已经成功应用。表17⇓概述了CAP中顺序治疗的可能选择。
时间从注射。对口服抗菌药物的治疗应根据稳定的临床特点进行个体化治疗。一项研究使用了发热的稳定消退(8小时内连续两次正常体温)、咳嗽的改善和白细胞的减少163.另一组患者静脉注射至少48小时后再改为口服治疗164.可能最实际的方法是在入院时使用最显著的临床特征(如。发热、急性呼吸衰竭或精神错乱)作为临床稳定评估的目标。在改为口服治疗后观察患者过夜的做法很常见,但尚未被证明是必要的165.
建议
轻度肺炎可从一开始就口服治疗(A3)。对于中度肺炎患者,除病情最严重的患者外,应考虑对所有患者进行顺序治疗。转向口服治疗的最佳时间也不清楚。根据入院时最突出的临床特征(A3)的解决,这一决定似乎是合理的。
推荐哪些附加疗法?
预防性治疗用低分子肝素(40毫克依诺肝素南卡罗来纳州。)已被证明可以保护患有急性呼吸衰竭的病人。它将血栓栓塞事件从14.9%减少到5.5%,并偶尔防止了栓塞并发症173.因此,所有急性呼吸衰竭患者都应使用低分子肝素。
使用无创通气治疗合并肺炎的COPD患者已被证明是有效的174.它用于除COPD外的合并症患者仍有争议175.使用无创通气时应遵循的原则已在其他地方讨论过176.
严重脓毒症患者应接受充分的液体复苏。必须对所有感染性休克患者进行及时适当的支持性治疗。
类固醇尚未被证明在肺炎治疗中有效。然而,氢化可的松已被证明对感染性休克患者是有益的。粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子已被证明可减少急性肾衰竭,但对死亡率无任何影响177.因此,不推荐用于严重CAP的治疗。
建议
低分子肝素适用于急性呼吸衰竭(A3)患者。无创通气的使用还不是护理标准,但可以特别考虑在COPD患者中使用(B3)。严重脓毒症和脓毒性休克的治疗仅限于支持性措施(A3)。除非出现脓毒性休克,否则类固醇在肺炎的治疗中没有作用(A3)。
如何评估反应?什么时候应该报告胸片?
入院后24-72小时对肺炎的发展至关重要。然而,晚期并发症可能发生。这些通常与脓胸的发展,医院重复感染或合并症的并发症有关137.完全消除肺炎症状和体征所需的时间可能长得多178.它取决于宿主和病原体的相关因素以及肺炎的初始严重程度。因此,区分初始反应和完全缓解似乎是可行的,特别是在评估治疗反应时。
对患者的监测应包括:体温;呼吸参数(最好是呼吸频率和部分氧张力或氧饱和度);血流动力学(动脉血压和心率);还有精神状态。根据这些标准,早期转诊到中级护理单位或ICU可能有助于患者的不良演变。
单凭胸片不适合评估最初的治疗反应。然而,在临床情况恶化的背景下,浸润比最初结果增加一半以上提示预后不良48,135.
影像学证实无复杂的肺炎消退是常见的临床实践。然而,完全射线分辨率所需的时间取决于宿主和病原体的因素,通常比预期的长179,180.它可能局限于有持续症状和体征的患者,以及有支气管肿瘤风险的患者(即。现在吸烟和曾经吸烟)。对于重症肺炎患者,重复胸片检查是患者管理的一部分,可根据临床判断进行。
稳定的时间框架取决于所应用的稳定标准和最初的肺炎严重程度181.根据以下定义的几个标准,PSI IV和V患者的中位稳定时间分别为3天和5天182.相关标准包括:退热<37.9°C;呼吸频率<25·min−1;氧饱和度>89%;动脉收缩压>90 mmHg;心率<100·min−1;维持口腔摄入的能力;和正常的精神状态。
如果符合所有标准,出院后再入院或死亡的风险为~ 14%。相反,出院时出现两种或两种以上生命体征异常,再入院或死亡的风险为46%。因此,在决定是否出院之前,应考虑上述所有标准。
住院时间是CAP医疗保健中最重要的成本驱动因素之一。即使减少1天的住院时间也可以大幅节省成本183.因此,根据预测住院时间来确定治疗时间似乎是合理的。据报道,风险较低的患者预计住院时间为5天(PSI I-III),风险较高的患者预计住院时间为7天(PSI IV和V)。37,184.但是,必须考虑到区域和国家的巨大差异。延长住院时间取决于肺炎相关因素(初始严重程度、早期并发症)、非肺炎相关并发症和非临床因素184.
有证据表明,许多机构可以安全地缩短住院时间185.然而,出院决定应该基于临床稳定的可靠指标。否则,有人担心缩短住院时间可能导致不良结果的比例更高182,186.安全减少住院时间的工具包括:1)早期切换到口服抗菌治疗,提供关于将患者从肠外抗菌方案切换到口服抗菌方案的实践指南可能对患者早期出院有用182,187;2)减少非临床因素影响的干预措施。
建议
应根据简单的临床标准监测治疗效果,包括体温、呼吸和血流动力学参数。出院能力的判断应采用相同的参数(A3)。完全反应,包括放射分辨率,需要较长的时间。出院决定应基于临床稳定的可靠标记(A3)。
如何评估无反应的患者?
区分对初始治疗无效(命名为无法解决的肺炎)和完全解决无效(命名为缓慢解决的肺炎)似乎是可行的。在将患者标记为无反应患者之前,应确保:1)患者最有可能患有CAP (即。根据临床原因正确分类);2)抗菌药物选择正确(判断药物选择、给药途径、给药剂量);3)如果发现了特定的病原体,则对其进行适当的治疗。
在确认治疗失败的诊断后,下一步是将患者分配到两种治疗失败的类别之一。
Nonresolving肺炎
如果患者病情不稳定(进行性肺炎),应尽一切努力对患者进行深入复查。使用特定的诊断工具,如。计算机断层扫描(CT)或支气管镜检查必须因人而异137.在使用支气管镜检查的情况下,必须确保对提取的样本进行全面检查。最重要的诊断排除脓肿,脓肿形成,PE和液体超载。在收集所有样本进行微生物学分析后,应开始使用与最初使用的不同的药物进行第二种经验性抗菌治疗方案。
如果患者病情稳定,可以对重新检查的程度进行个体化。在作出鉴别诊断之前,可暂时中止第二次抗菌治疗疗程。
慢慢治愈肺炎
重新进行检查的决定应基于对影响症状解决的因素和确定特定诊断的可能性的仔细估计。这种类型的治疗失败更有可能发现不寻常的病原体或类似肺炎的替代诊断,如间质性肺疾病或恶性肿瘤。因此,临床和影像学表现可能提示这些条件之一的存在。CT扫描对疑似间质性肺疾病有帮助。在多达一半的病例中,对患者进行支气管镜检查是有益的137,188.开放式肺活检的潜在用途不能在特定的个人情况之外进行判断。
建议
应区分两种治疗失败类型,无反应性肺炎和缓慢缓解性肺炎(A3)。对无反应性肺炎的评价取决于临床情况。对于病情不稳定的患者,建议在第二次经验性抗菌治疗方案后进行全面重新调查。后者在病情稳定的患者中可能被抑制。根据临床需要、患者病情和个体危险因素(C3),对缓慢解决的肺炎进行重新研究。
慢性阻塞性肺病加重
住院的标准是什么?
慢性阻塞性肺病加重住院患者的死亡率为~ 10%。对于临床医生来说,对这些患者的住院有敏感和具体的标准是很重要的。住院的具体标准仍有争议,但作为一般规则,所有COPD恶化在12小时后仍无改善,并伴有持续呼吸衰竭和严重呼吸困难的患者都应入院。
新的ERS/ATS声明对COPD加重患者住院的具体标准提出了建议189.到目前为止,这些标准尚未得到验证(表18⇓).
对于临床医生来说,了解与COPD加重患者入院相关的危险因素是很有趣的。一项关于COPD加重和住院危险因素的病例对照研究发现,在多变量分析中,以下因素与住院有关190:上一年度住院三次或以上;FEV1;按处方长期氧疗;而且现在还是个烟民。
在医院评估过程中,重要的第一步是了解和分级疾病的严重程度。这是由稳定状态下的功能损伤程度决定的;强迫肺活量测定是最好的工具。除既往肺功能外,急性发病的体征和症状也应根据严重程度(低氧血症、高碳酸血症伴酸中毒、呼吸急促等严重程度)对患者进行分层。
新的ERS/ATS声明根据气流阻塞的程度提出了慢性阻塞性肺病严重程度的分级,即。轻度COPD: FEV1≥80%;中度慢性阻塞性肺病:FEV150 - 80%;重度COPD: FEV130 - 50%;重度COPD: FEV1< 30%。
哪些慢性阻塞性肺病加重住院患者应该接受抗生素治疗?
在临床实践中,临床医生应该能够发现哪些患者不需要使用抗生素,哪些患者使用抗生素可能有用。并非所有病情加重的COPD患者都需要使用抗生素治疗。一个荟萃分析27随机对照安慰剂试验显示,慢性阻塞性肺病加重期使用抗生素总体上有适度的有益效果。这项荟萃分析是在几年前发表的,与目前可用的抗生素相比,试验中评估的大多数抗生素的效力都较低。
基石随机试验由Anthonisenet al。32在出现以下三种症状的患者中,抗生素显示出显著的有益效果:呼吸困难增加;痰量增加;痰脓性增加。这些患者被归为i型。此外,有两种主要症状的患者使用抗生素是有益的,这被归为II型。图1⇓显示了根据Anthonisen的加重患者的分层et al。32.最近关于非住院加重患者的资料显示痰脓性与细菌的存在之间有明确的关系15.绿色痰液的存在(使用颜色刻度)对高细菌载量的产生的敏感性为94%,特异性为77%,表明在就诊时确定的患者发作的明确子集可能从抗生素治疗中获益最多。这些信息补充了安东尼森的研究et al。32有两种主要症状(II型)的患者,但包括脓液(绿痰),应使用抗生素治疗。然而,安东尼森的研究et al。32在门诊患者和在纳入研究后需要稍后入院的患者中进行,并被排除在分析之外。在住院的COPD加重患者中,Anthonisen标准的使用尚未得到验证。
两项随机研究明确了哪些患者应该或不应该使用抗生素。其中一项研究是对症状较轻(单纯慢性支气管炎)的门诊患者进行研究,结果显示抗生素对患者没有任何益处25.另一项对需要机械通气的慢性阻塞性肺病患者的调查显示,不使用抗生素会导致不良结果和院内继发性感染的更高发生率191.目前尚无数据表明接受无创机械通气的COPD加重患者能从抗生素中获益,但在临床实践中应将其视为机械通气。
大多数需要住院治疗的慢性阻塞性肺病患者都有严重的疾病(FEV1<50%),根据Anthonisen分级为I型或II型加重192.
建议
以下患者应使用抗生素:1)I型Anthonisen加重(A2)患者;2) II型Anthonisen加重,痰脓性增加为两种主要症状之一(A2);3)严重加重需要有创或无创机械通气的患者(A2)。无脓毒的Anthonisen II型和III型患者(A2)一般不建议使用抗生素。
建议对COPD加重患者进行怎样的分层指导治疗?
慢性阻塞性肺病的加重可能是病毒感染、细菌感染或刺激物(包括烟草烟雾等)的结果。细菌感染的作用受到质疑,但支气管镜研究表明,至少50%的患者在病情加重期间下气道中可能有高浓度的细菌193.定义慢性阻塞性肺病加重的微生物病因的问题是,在疾病稳定阶段,这些患者中有很大比例的下气道有细菌定植。一些研究表明,在病情加重期间,细菌负担会增加193当比较同一患者的病情加重时,同一细菌的不同菌株可能会发生变化194.后一项研究发现,应变的变化流感嗜血杆菌,肺炎链球菌而且莫拉克斯氏菌属复活,但不是为了铜绿假单胞菌,与病情恶化有关。
对轻度加重患者的研究195的研究表明,这些患者中有一半的下气道中有细菌,而主要的微生物是流感嗜血杆菌(不可分型和无囊),肺炎链球菌而且复活的.相比之下,需要机械通气的患者(平均FEV130%)196,197这些微生物的作用较少而其他微生物,如肠道革兰氏阴性杆菌和铜绿假单胞菌可能会更频繁。其他观察表明FEV1是微生物类型的重要决定因素吗198,199.轻症患者肺炎链球菌为主,而FEV1较低,流感嗜血杆菌而且复活的更频繁,更均匀铜绿假单胞菌可能出现在梗阻较严重的病人。在严重慢性阻塞性肺病和频繁加重需要抗生素和类固醇的患者中,微生物病因更为复杂,肠道革兰氏阴性杆菌和铜绿假单胞菌可能会出现200.
风险因素的定义铜绿假单胞菌感染是一个潜在的重要问题。抗生素治疗与针对普通微生物的治疗完全不同,如果不尽早使用抗假单菌抗生素,患者的病情发展可能会更糟196.风险因素铜绿假单胞菌感染情况如下:1)近期住院;2)频繁使用抗生素(去年4次);3)重度COPD (FEV)1< 30%);和4)隔离铜绿假单胞菌在之前的恶化或稳定时期的殖民时期198,199.然而,这些因素大多已在研究急性加重的微生物学的一般研究和具体的危险因素的研究中发现铜绿假单胞菌在病情恶化时是缺乏的。总的来说,在需要住院治疗的慢性阻塞性肺病加重患者和有FEV的患者中,假单胞菌感染的百分比为~ 10-15%1< 50%。在ICU需要机械通气的患者中,这一比例有所增加。然而,这个问题铜绿假单胞菌在慢性阻塞性肺病加重方面的研究还很不明确,也没有研究调查具体的治疗方法是否铜绿假单胞菌在风险因素的基础上,改变结果。
非典型细菌的作用是有争议的,但大多数研究表明c .肺炎是否见于~ 4-20%的加重200,m .肺炎不频繁的。在其中一项研究中,c .肺炎“在考虑住院的COPD患者时,发生率为4%201.c .肺炎常与其他病毒或细菌微生物相结合。病毒也是慢性阻塞性肺病加重中常见的微生物。发病率的范围很大,取决于所使用的微生物技术的类型和所搜索的病毒的类型。Seemungal的一项研究表明et al。202发现病毒感染发生率为39%,其中鼻病毒和RSV最为常见。其他可能涉及的常见病毒是小核糖核酸病毒和甲型流感病毒。
通常在病情加重中确定的微生物的抗生素耐药模式是国家特有的203.在西班牙,法国和意大利高达40%的菌株流感嗜血杆菌>90%复活的是β-内酰胺酶的产生者,这表明抗生素如氨苄青霉素和阿莫西林可能无效。肺炎链球菌此外,经常对青霉素和大环内酯类药物产生耐药性,尽管这也因国而异(见附录2,抗生素耐药性部分)。
最后,10-20%的中度-重度加重患者对最初的抗生素治疗没有反应,可能需要改变抗生素治疗204,205.在这些情况下,感染可能是由铜绿假单胞菌而且金黄色葡萄球菌标准的经验体系通常没有很好地涵盖这些微生物。
对使用抗生素的患者进行分层,有助于确定可能存在特定微生物的患者群体。这是一个困难的问题,应该结合宿主的变量(风险因素的抗性肺炎链球菌青霉素和大环内酯类药物的危险因素流感嗜血杆菌β-内酰胺酶生产者),危险因素铜绿假单胞菌以及急性发病率的体征和症状,可以确定需要特殊抗生素治疗的人群的子集。FEV的使用1作为对抗生素治疗患者进行分层的变量,在临床实践中并不总是有用的,因为这一信息可能无法在急诊科就诊。然而,当FEV1它有助于将患者分为不同的组进行抗生素治疗。
建议
有三个不同的群体。A组包括不需要住院的患者(轻度慢性阻塞性肺病,见预防部分;A3)。B组为住院患者(中-重度COPD),无发病危险因素铜绿假单胞菌感染(A3)。最后,C组包括住院的(中-重度COPD)患者,其危险因素为铜绿假单胞菌(A3)。
风险因素是什么铜绿假单胞菌
风险因素铜绿假单胞菌有以下两种情况:1)最近住院(A3);2)经常(每年4个疗程以上)或最近使用抗生素(最近3个月;A3);3)严重疾病(FEV)1< 30%;A3);4)以前的隔离铜绿假单胞菌在病情加重或病人被铜绿假单胞菌(A3)。慢性阻塞性肺病患者的分层见表19⇓.
建议进行哪些微生物检查?
咽部共生菌群可能会干扰微生物学研究。通过支气管镜对远端气道取样和PSB的收集显示,一些COPD和支气管扩张患者在稳定期长期被细菌定植,但在加重期细菌数量增加。
稳定期COPD和支气管扩张患者的PSB研究发现,患病率为103.-10年4CFU·毫升−1,主要是流感嗜血杆菌而且肺炎链球菌或流感嗜血杆菌而且铜绿假单胞菌在60-80%的情况下193,206,207.PSB和痰培养的总体一致性为75%。最近一项支气管扩张患者的研究发现,痰培养与支气管镜标本之间有良好的相关性208.
在慢性阻塞性肺病加重期,缺乏将痰培养与支气管镜检查等参考试验进行比较的研究。太阳系et al。196将PSB标本与气管内吸出物进行比较,发现两者有较好的相关性。
四项研究表明,在病情加重期间,近50%的患者支气管微生物菌群显著增加193,196,197,209.作者将培养的微生物分为潜在病原微生物(PPM)和非PPM207.在此基础上,被认为是细菌病原体引起了约40-50%的慢性阻塞性肺病急性加重。
纵向研究表明,到目前为止流感嗜血杆菌COPD加重部分是由于与先前加重发作基因组相同的内源性有机体的复发,部分是由于基因组不同的外源性菌株的再感染194,210.
痰液质量评价与肺炎诊断结果一致。在一项纵向研究中,埃勒et al。199发现轻度慢性阻塞性肺病患者的痰菌群主要由:肺炎链球菌革兰氏阳性菌(46%),程度较低流感嗜血杆菌而且复活的(23%);而且程度相当肠杆菌科而且铜绿假单胞菌(30%)199.严重的FEV病例1<50%的正常,革兰氏阴性菌同铜绿假单胞菌成为优势(63%)。
使用任意的截断值106CFU·毫升−1(105CFU·毫升−1为肺炎链球菌), Miravitlleset al。198还发现了疾病程度与痰菌群组成之间的相关性。在FEV的存在下1<50%培养物对流感嗜血杆菌而且铜绿假单胞菌.在FEV患者中150%的非ppms在大多数病例中分离出来。
Stockleyet al。15根据髓过氧化物酶的含量将痰分为粘液或化脓。这也可以通过痰的颜色来评估。粘液样痰细菌负荷量中位数为7.5×106化脓性痰10例7-10年8CFU·毫升−1.绿色化脓性痰的存在对高细菌载量的产量的敏感性为94.4%,特异性为77.0%。
山et al。211研究了几种炎症标志物以及细菌载量,以及痰液的颜色。当细菌负荷≤10时,髓过氧化物酶水平较低7CFU·毫升−1(39%的样本)。±10细菌存在时髓过氧化物酶水平较高7CFU·毫升−1(61%的样本)。92%的标本中有一种细菌占优势。
建议
在COPD严重加重的患者(C组患者)中,可能存在难以治疗的微生物(铜绿假单胞菌)或对抗生素的潜在耐药性(既往抗生素或口服类固醇治疗,病程延长,每年加重4次以上和FEV1<30%),建议进行痰培养或气管内吸气(机械通气患者)(A3)。
慢性阻塞性肺病加重住院患者推荐哪些初始抗菌治疗?
较常分离的A类微生物是流感嗜血杆菌紧随其后的是肺炎链球菌而且复活的212.阿莫西林,氨苄西林或四环素是可以使用的抗生素,但在抗生素耐药水平较高的国家肺炎链球菌这可能是个问题。此外,20-30%的菌株流感嗜血杆菌是β-内酰胺酶生产者,对青霉素有耐药性。一项关于COPD加重的回顾性研究发现,阿莫西林与较高的复发率相关205.
阿莫西林-克拉维酸对其有活性肺炎链球菌而且流感嗜血杆菌.然而,这种抗生素必须使用高剂量(阿莫西林和克拉维酸分别为875和125毫克),以便在血清和支气管分泌物中获得高于大多数耐青霉素菌株的MIC的高浓度。2000和125的新配方b.i.d(分别是阿莫西林和克拉维兰特)可能对这一目的有用。电阻的肺炎链球菌在一些欧洲国家,大环内酯的比例可高达30-50% (如。法国、西班牙);因此,一般不推荐使用。此外,大多数菌株流感嗜血杆菌都对克拉霉素有耐药性。然而,在这组患者的大多数试验中204,213与其他抗生素相比,大环内酯类抗菌效果较好,这可能与其抗炎作用有关。特利霉素是一种酮内酯,由大环内酯衍生而来,1)耐药率低;2)有效对抗肺炎链球菌对青霉素类和大环内酯类耐药;3)对非典型性细菌具有良好的抗菌活性;4)比阿奇霉素更有效流感嗜血杆菌.它具有副作用低、渗透性好和良好的药代动力学性能。它也是一种可以考虑的潜在抗生素。然而,临床经验仍然有限214;因此,不建议(B2)。
在B组中,除了阿莫西林-克拉维酸外,还必须考虑新的喹诺酮类药物。左氧氟沙星和莫西沙星对大多数菌株都有效肺炎链球菌而且流感嗜血杆菌并在支气管分泌物中达到比治疗这些微生物所需的MIC高几倍的高浓度215- - - - - -219.此外,它们对革兰氏阴性杆菌等均有活性铜绿假单胞菌.这些特点使得这些抗生素非常方便地治疗这组COPD患者的加重期。口服途径是首选,但在某些情况下必须使用肠外途径。在这种情况下,上述推荐的抗生素也可以通过静脉注射。在莫西沙星的情况下,每24小时给药一次剂量是一个潜在的优势。
非抗假单菌类第三代头孢菌素,如头孢曲松和头孢噻肟,也是对大多数微生物具有良好活性的抗生素。在这一组中,抗生素会导致病情加重,可以作为单一疗法使用220.头孢曲松比头孢噻肟的优点是它可以肌注给药,在一些非住院的病例中是有用的。
C组口服抗假单胞菌抗生素最好是环丙沙星。这种抗生素对它有效流感嗜血杆菌,复活的和其他革兰氏阴性杆菌。环丙沙星的一个问题是它对肺炎链球菌,但这种微生物在b组患者中并不常见铜绿假单胞菌一些欧洲国家也有这种现象。高剂量的环丙沙星是首选(750毫克每12小时),以达到较高的血清和支气管浓度221,222.左氧氟沙星对铜绿假单胞菌最近已经被食品和药物协会批准(每24小时750毫克),尽管临床经验有限,不建议使用。
没有明确的信息说明什么时候使用口服或注射。住院病人的给药途径。如果病人能够进食,最好是口服途径。如果不是这样,那么注射。在入院后3-5天临床稳定时,必须采用口服路线。在病情最严重的患者(ICU住院)中,注射。使用抗生素是必要的。在这种情况下,当怀疑是假单胞菌时,如表20所述,建议联合使用抗生素⇓.然而,没有证据表明使用两种抗生素治疗支气管感染的益处铜绿假单胞菌.慢性阻塞性肺病患者的抗生素治疗时间应维持在平均7-10天。在一些试验中,5天的左氧氟沙星或莫西沙星疗程与10天的β-内酰胺疗程一样有效217,223,224.
建议
在无危险因素的患者中铜绿假单胞菌抗生素治疗有几种选择。选择一种或另一种抗生素取决于:1)恶化的严重程度;2)局部电阻形态;3)耐受性;4)成本;5)潜在的合规性。阿莫西林或四环素被推荐用于轻度加重(通常在家里处理),而阿莫昔拉夫被推荐用于中-重度加重(A2)住院患者。取决于对青霉素的耐药率肺炎链球菌在每个国家,阿莫西林的剂量应有所不同。在耐药率高的国家,建议剂量为每8小时1克。
在有危险因素的患者中铜绿假单胞菌在美国,环丙沙星是口服抗生素的首选。当需要肠外治疗时,环丙沙星或具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺是可用的选择。氨基糖苷的添加是可选的(A2)。
口语的使用或注射。路径取决于临床病情的稳定性和加重的严重程度。开关(注射。如果患者临床稳定(A3),建议在入院第3天口服。
如何评估无反应的患者?
10-20%的患者对经验性抗菌治疗无反应221,222.有些失败可能与以下微生物问题有关。1)最初的感染是由经验方案未覆盖的微生物引起的。绿脓杆菌,金黄色葡萄球菌(包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、不动杆菌和其他非发酵菌是最常见的失败原因。曲霉属真菌在一些病例中,由于长期使用类固醇治疗,出现了前列腺增生。高水平的抗生素耐药性肺炎链球菌这也是必须考虑的。2)患者可能有院内呼吸道感染。这在需要有创机械通气的患者中更为常见196.
建议
在仔细重新评估非传染性失效原因后(即。不充分的医疗,栓塞,心力衰竭,其他)建议仔细的微生物学重新评估,如微生物学诊断部分所述(C3)。
在失败的情况下的治疗建议包括抗生素的改变,良好的覆盖率铜绿假单胞菌,肺炎链球菌对抗生素和非发酵剂产生耐药性,并随后根据微生物学结果调整新的抗生素治疗(C3)。
支气管扩张加重
支气管扩张加重应如何处理?
支气管扩张是一种支气管壁的结构紊乱,以气道扩张和支气管壁增厚为特征。由于这种异常,慢性炎症和气道定植是特征性发现。50%的支气管扩张病例病因不明225.肺结核、肺炎、Ig缺乏、支气管肺曲菌病和囊性纤维化(CF)是支气管扩张的主要原因。CF超出了这些建议的范围。
在临床条件稳定的患者中,可在60-80%的患者中发现潜在病原微生物定植。最常分离的微生物是流感嗜血杆菌而且假单胞菌spp。206,208.这些微生物可能是导致周期性恶化的微生物。其他革兰氏阴性杆菌,如肺炎链球菌而且金黄色葡萄球菌,也可能在这些患者的下气道上定植。已有研究表明,支气管扩张的患者被假单胞菌前列腺癌表现出更广泛的肺部病变(高分辨率计算机断层扫描证明)226,肺功能受损更严重227,228,肺部炎症反应更强烈229.很少情况下,气道定植是由于需要特殊治疗的微生物,如诺卡菌,星形曲霉spp。产碱杆菌属xylosoxidans而且分枝杆菌spp。208.最近的一项研究发现金黄色葡萄球菌在气道和存在过敏性支气管肺曲菌病230.潜在的非致病微生物,如h . 56,也常从痰中分离出来。尽管它的致病作用受到质疑,但最近的一项研究报告了物种特异性的系统免疫反应h . 56231.
当呼吸道被细菌殖民化时疾病的进展会更快铜绿假单胞菌的可能性,有特定的病原体,需要特定的治疗,如曲霉属真菌种虫害或n小行星在潜在病原微生物定殖的患者中,局部和全身炎症反应更为强烈,这支持了定期评估支气管扩张患者支气管定殖模式的必要性。痰培养与支气管镜引导的技术在评估支气管扩张患者的定植时同样有效208.
急性加重(见附录1,定义部分)临床上可通过痰液增多而化脓和变稠来确诊。化脓加重可伴有其他症状或体征,如呼吸困难或呼吸困难加重、咳嗽和发烧。
关于非cf型支气管扩张加重的微生物学资料很少。假定大多数的加重是由定植的细菌群引起的,因此,治疗应该针对这些。许多支气管扩张患者定期服用抗生素,这是细菌抗生素耐药性的一个危险因素。对于病情加重的患者,还有两个额外的抗生素治疗建议。1)细菌区系和耐药模式是不同的,在一定百分比的病例中,最近的既往定殖情况是未知的。因此,在大多数情况下,建议进行痰培养。2)最好使用支气管穿透性好、能尽可能减少细菌负担的抗菌剂。此外,支气管扩张患者在微生物定植部位产生厚厚的分泌物,这是药物扩散的物理障碍。
在这些考虑的基础上,适当的一线政策将是使用对抗生素有效流感嗜血杆菌从经验上讲,一旦取了用于微生物分析的痰样本。对于口服门诊治疗,推荐抗生素为阿莫西林-克拉维酸酯和喹诺酮类(环丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星)。左氧氟沙星对门诊支气管扩张的治疗是有效的232.
万一发生危险因素铜绿假单胞菌如表21所示,环丙沙星是最好的口服抗假单胞菌药,建议联合使用抗生素⇓.再次强调,尽管没有证据表明使用两种抗生素治疗支气管扩张急性加重的益处铜绿假单胞菌.也可根据药代动力学/药效学资料使用左氧氟沙星。虽然对头孢曲松无效铜绿假单胞菌如需进行门诊治疗,可使用。非肠外治疗通常应保留给需要住院治疗的急性呼吸衰竭患者。
危险因素假单胞菌尚未被广泛研究,但基于上述观察,使用与COPD相同的四个特征是合理的(见什么是风险因素)铜绿假单胞菌吗?)然而,这还没有被前瞻性地研究与结果的关系。
一旦获得经验抗生素,应始终根据微生物学结果进行调整。虽然没有关于这个问题的数据,但治疗的持续时间应该是7-10天,除非发生铜绿假单胞菌可能需要较长时间(10-14天)的感染。
由于支气管扩张患者将经常需要抗生素,轮流使用抗生素以减少耐药性的发展可能是可取的。
建议
建议定期监测殖民化(B3)。大多数病情加重的患者将从抗生素治疗中受益(B3)。在大多数情况下,特别是在需要住院治疗的情况下,建议在开始抗生素治疗前获得痰样本进行培养(B3)。对于经验性抗生素治疗,必须根据潜在风险对患者进行分层假单胞菌感染(B3;看看有什么危险因素铜绿假单胞菌吗?)推荐的抗生素概述见表21⇓.经验抗生素需根据痰培养结果进行调整或修改(A3)。
预防
接种疫苗以外的预防方法
口服细菌提取物免疫能预防下呼吸道感染吗?
流感嗜血杆菌慢性支气管炎的传染性加重是否与一种重要病原体有关194.一项系统综述确定了六项安慰剂对照、随机研究流感嗜血杆菌口服疫苗制剂降低440例慢性支气管炎患者急性发作(AE)的频率233.总体而言,与对照组相比,治疗3和6个月后声发射显著减少(3个月:泊松率比(PRR) 0.666, 95%置信区间(CI) 0.500-0.887, p = 0.001;6个月:PRR 0.831, 95% CI 0.669-1.031, p = 0.093)。9个月后这种效果消失了。此外,在3个月和6个月时声发射的严重程度也有所降低(−58%,Peto比值比(POR) = 0.42, 95% CI 0.16-1.13;-65%, POR = 0.35, 95% CI 0.16-0.75)。尽管这篇综述的作者得出结论,接受口服流感嗜血杆菌他们承认,有必要进行更大规模的临床试验来评估这种治疗方法的长期效果。
另一种方法是使用细菌提取物混合物作为口服疫苗(OM-85 BV)。一项安慰剂对照研究调查了350名年龄≥65岁的养老院居民,发现在使用了混合细菌提取物的患者中,急性支气管炎的发病率显著降低(LRTIs的数量减少28%(非显著(ns),急性支气管炎发作次数减少40% (p <0.01),抗生素处方次数减少28% (ns))234.然而,同一项研究还显示,与未接种疫苗的组相比,接种疫苗组的肺炎和支气管肺炎发病率高39%,这表明这种方法对严重类型的肺部感染没有保护作用。另一项研究(n = 190 OM-85 BV与n = 191安慰剂组)在AE发生频率方面没有差异,但住院总天数显著减少(OM-85 BV 287天,安慰剂642天(p = 0.037)。235.
目前还没有关于这两种物质的成本-效果研究。
建议
的使用流感嗜血杆菌口服疫苗(B1)或细菌提取物(OM-85 BV);B2)不推荐用于CB或COPD患者。
预防抗生素治疗在CB和COPD中的作用是什么?
在CB和COPD患者中,预防性抗生素治疗的使用已被广泛研究。1960-1970年之间的研究表明,持续数月或数年的预防性抗菌治疗在预防感染恶化方面并不有效236- - - - - -238.
建议
根据目前发表的研究,不建议在CB或COPD患者中预防性使用抗生素作为预防措施(A1)。
根据专家的意见,选择经常发生细菌加重的支气管扩张患者使用长期抗生素治疗可能是合理的,但没有对照研究的数据可供循证推荐(C4)。
目前还没有对支气管扩张患者使用雾化抗生素预防下呼吸道感染的系统研究。因此,找不到使用它的证据,因此不建议使用这种方法(C4)。
抗生素治疗泌尿道炎能预防下呼吸道感染吗?
细菌性URTIs可能是LRTIs的前体。只有一项针对儿童的研究调查了细菌性尿路感染的早期抗生素治疗是否能降低肺炎的频率,并证明事实并非如此239.用抗生素或抗病毒药物治疗普通感冒也不能预防下呼吸道感染240,241.目前还没有证据表明治疗慢性鼻窦炎对预防下呼吸道感染的有效性。
建议
用抗生素治疗URTIs并不能预防LRTIs (A1)。
吸入类固醇或长效β治疗2-激动剂预防LRTI?
吸入性类固醇可降低严重气流阻塞患者AECOPD的发生频率。然而,没有研究表明,特别是吸入类固醇可以预防下呼吸道感染。此外,AE在COPD中的降低似乎仅限于重度COPD患者。有关此问题的概述,请参阅以下指导方针242,243.
关于长效β的使用2尚无证据显示对LRTI有预防效力。
建议
经常使用吸入类固醇(B1)或长效β2-激动剂(C4)不推荐作为LRTI的预防方法。这并不意味着它们不能预防COPD的恶化,这是一个超出本文范围的问题。
定期理疗能预防下呼吸道感染吗?
尽管对于高分泌和慢性气道疾病(包括支气管扩张)患者,将物理治疗作为良好临床实践的一部分似乎是合理的,但没有数据支持使用物理治疗方法作为预防下呼吸道感染的一种方法244.
建议
物理治疗不建议作为LRTI (C4)的预防方法。
抗病毒物质能预防流感病毒感染吗?
预防流感病毒感染的抗病毒药物有两类。金刚烷胺和金刚乙胺是M2抑制剂,仅对甲型流感病毒有效,而作为神经氨酸酶抑制剂的新物质扎那米韦和奥司他韦对甲型和乙型流感病毒都有效。
最近的一项系统综述调查了18项研究(14项金刚烷胺研究,4项金刚烷胺研究),包括1万多名患者33.金刚烷胺对甲型流感病例的确诊接触者显示了63%(95%可信区间:42-76%)的显著预防效力。虽然金刚乙胺的有效性数据具有可比性,但由于调查的患者数量较少,无法获得显著效果。然而,所有现有数据显示,金刚乙胺的副作用频率明显低于金刚烷胺。
神经氨酸酶抑制剂扎那米韦(仅供吸入)和奥司他韦(仅供口服)的研究较少245- - - - - -248.然而,由于新研究的设计更加复杂,对现有数据的系统回顾(8项研究:5项扎那米韦,3项奥司他韦;N = 1,180),显示两种药物均有显著的预防效果(74%;95% ci: 0.50-0.87)249.
总之,有一致的证据表明金刚烷胺、金刚乙胺和神经氨酸苷酶抑制剂对流感病毒感染具有预防作用。然而,接种疫苗预防流感病毒感染仍然是最重要的预防方法。目前还没有成本效益研究。
建议
只有在特殊情况下才建议使用抗病毒物质预防流感;例如,在封闭社区暴发疫情(A1)。
口服粘液溶解剂对预防下呼吸道感染有用吗?
黏溶性物质如乙酰半胱氨酸、碳半胱氨酸和氨溴索在慢性支气管炎患者中广泛使用。最近的一项系统综述调查了23项旨在通过粘液溶解物质减少慢性阻塞性支气管炎的ae数量的研究250.作者发现加权平均差(WMD)使ae每月减少−0.066 (95% CI−0.077 -−0.054;p<0.001)或−0.84 AE·yr−1.使用对照患者2.7年的年化加重率−1,减少了29%。残疾天数也有所下降(WMD−0.56;95% ci−0.77 -−0.35;p < 0.001)。黏液溶解组未发生恶化的患者数量更多(优势比(OR)为2.22;95% ci 1.93-2.54;p < 0.001)。作者得出的结论是,在CB或COPD患者中,使用黏液溶解剂治疗可少量减少急性加重,并在一定程度上减少残疾总天数。然而,这些研究并没有显示对LRTI有特别的预防作用。这也是一个系统的审查调查N乙酰半胱氨酸251.
建议
不建议CB和COPD患者定期使用口服溶粘剂预防下呼吸道感染(B1)。
对于支气管扩张患者也是如此,一项系统综述包括三个试验,但无法在荟萃分析中汇总这些数据252.与安慰剂相比,大剂量溴辛联合抗生素可缓解咳痰困难(WMD−0.53;95% CI−0.81 -−0.25),第16天痰量减少(WMD−21.5%;95% ci−38.9 -−4.1)。与安慰剂相比,重组人dna酶对支气管扩张患者的LRTI也没有预防作用。重组人dna酶组流感样症状更常见252.
建议
不建议支气管扩张患者定期使用口服菌菌剂来预防LRTI (B1)。
是否有证据表明顺势疗法药物可以预防下呼吸道感染?
关于不同顺势疗法物质在预防和治疗普通感冒及其并发症方面的有效性问题,已有许多系统综述。物质包括紫锥菊,锌(鼻喷雾剂,含锌剂)和示波器球菌衍生物253- - - - - -257.没有审查发现任何显著的预防效果。
目前尚无数据显示顺势疗法药物对下呼吸道感染有预防作用。
建议
不建议使用顺势疗法药物作为LRTI (C4)的预防方法。
接种疫苗预防
流感疫苗
疫苗的历史和表现
目前大多数流感疫苗都是基于“灭活”病毒。有三种类型:全病毒粒子疫苗;亚单位病毒粒子疫苗;分裂病毒粒子疫苗全病毒粒子疫苗包括全灭活或灭活病毒、仅含H和N表面抗原的亚单位疫苗,以及包含内部和表面抗原的病毒结构的分裂病毒粒子疫苗。此外,还有多种减毒活疫苗,大部分在非欧洲国家,可通过鼻腔无创给药。
免疫系统对疫苗的反应是什么?
在流感疫苗的免疫原性研究中,血凝素抑制(HI)滴度≥40常被用作截断水平,因为该水平被认为是对临床流感保护效力的良好替代标记258.然而,这个替代标记的预测价值可能会受到质疑。在疗养院进行的一项随机对照试验中,使用三价灭活疫苗与在接种白喉类毒素结合流感疫苗一个月后,50%经实验室证实的流感患者的HI滴度为>1:40,30%的患者>滴度为1:640259.考虑到这一点,已有大量文献证明,灭活流感疫苗在70-100%的健康成年人中诱导对甲型和乙型流感产生“保护性”HI滴度258.在老年人中,反应就没那么好了。在30-70%之间的HI滴度达到1:40 >260- - - - - -263.在这些年龄组中,双倍剂量或强化剂量已被证明可增加几何平均IgG抗体浓度约15%264.减毒活疫苗不能达到高的HI滴度,但在鼻粘膜诱导明显较高的局部IgA滴度258.
疫苗安全吗?
灭活疫苗和减毒活疫苗通常非常安全,约6%的疫苗接种者有全身反应258.全身症状或残疾在接受安慰剂的人和接种灭活流感疫苗的人中出现的频率一样高。轻微的局部反应,如“手臂疼痛”,在服用安慰剂后比服用活性物质后少见5-10%与分别为15 - 20%265- - - - - -267.灭活疫苗也可安全用于哮喘患者,包括严重哮喘患者268.灭活分裂病毒粒子疫苗比完整病毒粒子疫苗出现较少的局部反应269.在一项基于大规模人群的研究中,使用分裂病毒粒子疫苗,在4,581名接种疫苗的老年受试者中,只有6%出现了局部反应,只有10例(0.2%)发烧270.此外,在鼻注射减毒活疫苗后,活疫苗组比安慰剂组更容易发生“流鼻涕”等局部反应,约40%与分别为25%271.
这种疫苗的功效如何?
在Cochrane分析中,包括20项研究,26369名接种疫苗的受试者,血清证实流感在14-60岁成人中的预防效力为减毒活疫苗的48% (95% CI 24-64),灭活疫苗的68% (95% CI 49-79)272.对于临床流感,疗效较小,分别为13%和24%,尽管疫苗显著减少了工作时间,但仅0.4天(95% CI 0.1-0.8)。最近的一项荟萃分析,包括来自4088名接种疫苗受试者的11项试验的数据,表明减毒活疫苗和灭活疫苗在预防1-65岁受试者的培养阳性流感方面是同样有效的,约70-80%258.
在老年人中,只进行了一项随机安慰剂对照试验273.该试验包括1838名年龄≥60岁的患者,无任何高危情况。分离病毒粒子疫苗对血清学证实的流感(50%)、临床流感(47%)以及血清和临床流感联合(58%)具有显著保护作用。许多队列和病例对照研究已经调查了流感疫苗在预防流感相关终点(如流感和肺炎)住院方面的有效性,以及对其他结果的有效性。如。心力衰竭和慢性呼吸系统疾病根据1974年至1992年发表的20项队列研究的荟萃分析,该疫苗预防呼吸道疾病的有效性的综合估计是:56%;53%用于预防肺炎;50%用于预防整体住院;68%用于预防死亡274.最近对社区老年人的大型队列研究证实了这些发现,证明在预防流感和肺炎住院方面的有效性在20-80%之间,在预防充血性心力衰竭方面的有效性在40%之间,在预防总体死亡方面的有效性在40-70%之间275- - - - - -280.还有数据表明,高危人群的绝对风险降低是健康老年人的2-5倍281.在疗养院环境中也证明了对流感、肺炎和相同程度的死亡的保护效力282- - - - - -284.有一些证据表明,医护人员接种流感疫苗可降低长期医院老年人的死亡率,尽管在老年人流感呈阳性的比例上未见差异285,286.
疫苗接种是否具有成本效益?
在健康成年人中,成本效益研究的结果各不相同。一项研究表明,在疫苗与感染株匹配不佳的情况下,一年内每个接种疫苗的受试者的净成本为68.00美元,而在疫苗匹配良好的情况下,第二年的净成本为11.00美元287.其他研究发现接种疫苗可以节约成本288,289.在老年人中,接种疫苗也节省了费用275,290- - - - - -292.与使用神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗相比,接种疫苗也可能节省成本293.
再接种疫苗的安全性、免疫原性和有效性如何?
每年重复接种疫苗不会导致免疫反应或保护能力下降294.尽管研究少得多,但每年重复接种疫苗,甚至更频繁地接种疫苗,不会比初次接种疫苗产生更多的副作用294,295.
流感疫苗接种的建议
是否应该使用流感疫苗预防下呼吸道感染?
流感并发症风险较高的人应每年接种流感疫苗(A1).以下一种或多种类型的具有免疫能力的成年人建议接种疫苗:1)年龄≥65岁;2)制度化;3)慢性心脏病;4)慢性肺部疾病;5)糖尿病;6)慢性肾脏疾病;7)血红蛋白病;7)在流感季节处于妊娠中期或晚期的女性296.反复接种疫苗是安全的,不会导致免疫反应下降(B1).成人建议接种灭活疫苗,而不是减毒活疫苗(A1).建议保健人员每年接种疫苗,特别是在老年人或其他高危人群接受治疗的环境中(B2).在缺乏对所有健康成人接种疫苗的可靠成本-效益数据的情况下,不能建议对这一群体进行一般性接种。
肺炎球菌疫苗
疫苗的历史和表现
目前有两种肺炎球菌疫苗,一种是23价(包含23种血清型)荚膜多糖疫苗,代表了导致侵入性肺炎球菌疾病的所有血清型的约90%,另一种是七价蛋白质-多糖结合疫苗。多糖疫苗已用于>15年。结合疫苗最近在一些国家获得了许可证,是专门为儿科使用设计的。
肺炎球菌病的危险因素是什么?
关于免疫能力成人肺炎球菌病的危险因素的现代研究很少。在一项假定高风险人群(主要是老年男性)的病例对照研究中,痴呆、癫痫发作、吸烟、充血性心力衰竭、脑血管疾病、住院和慢性阻塞性肺病是培养证实的肺炎球菌感染的独立危险因素297.风险随年龄和既往住院而增加。在18-64岁具有免疫能力的健康成人中,主动和被动吸烟是侵袭性肺炎球菌疾病的主要危险因素298.一些其他的因素被认为是增加肺炎球菌病的危险因素,如年龄≥65岁,慢性肝病,糖尿病,功能性或解剖性无脾,慢性脑脊液漏299.
免疫系统对疫苗的反应是什么?
老年人接种肺炎球菌多糖疫苗后抗体(IgG)上升一般良好,与年轻人相当300- - - - - -305.然而,约20%的老年受试者在数量和质量上反应不佳。在接种疫苗后的1个月左右,抗体水平会逐渐下降到接种疫苗前的水平。抗体上升的持续时间各不相同,在不同的研究中从3-4年到> 5-10年不等306,307.目前还不知道IgG抗体的“保护水平”或任何其他预防肺炎球菌疾病的“替代标记物”。然而,高水平,特别是抗体反应能力增加4倍或更多,与对肺炎的预防效果有关308.
在老年人中,单次注射蛋白结合多糖疫苗并不比单独注射多糖疫苗产生更好的抗体应答,且先接种蛋白结合多糖疫苗,再单独接种多糖疫苗,似乎没有诱导增强效应309- - - - - -312.
疫苗安全吗?
初级接种多糖疫苗是安全的,虽然局部反应比接种流感疫苗更常见,但严重反应极为罕见270,313.尽管50%以上的病例可能会出现轻微的疼痛和/或红肿,但这大多是非常轻微和短暂的313.严重的疼痛、肿胀(>10厘米)或发红仅发生2-3%,并在几天内消退。
这种疫苗的功效如何?
肺炎球菌多糖疫苗的有效性已经在五项荟萃分析或系统综述中进行了评估314- - - - - -318.这些荟萃分析/系统综述的质量和结果不同,这是由于它们进行的时间和方法的不同。因此,证据级别从A1+到C1−不等。这五项研究在确定疫苗预防老年人侵袭性肺炎球菌病(IPD)的有效性方面的能力较低。这是因为没有一项随机前瞻性研究是设计来研究这一终点的,导致总共少于20名患有IPD的老年人被纳入系统综述。
上面引用的meta分析/系统综述清楚地表明,多糖疫苗在年轻健康成年人中可以预防细菌性肺炎球菌肺炎(70% - 80%有效),也可以预防推定的肺炎球菌肺炎和总的肺炎死亡。这一发现主要是基于20世纪70年代对南非金矿矿工进行的研究319,320.
荟萃分析/系统综述没有显示老年人会从肺炎球菌疫苗接种中获得任何益处。然而,在一项荟萃分析中,年龄≥55岁的接种疫苗者患肺炎球菌性肺炎的风险降低了42% (OR 0.58;95% ci 0.18-1.0)317.这一发现仅基于11例IPD病例(其中3例接种了疫苗与未接种疫苗的老年人中有8人)。其中,有六项来自唯一一项以系统方式获得血液培养的大型研究321.如果这个荟萃分析也包括Honkanen的大型准随机研究et al。322,接种组2例与在对照组中有5人,其显著的保护效果可能达到了60%。几项病例对照和队列研究表明,该疫苗在具有相同免疫能力的老年人中(60-80%)对IPD的有效性323- - - - - -327.
随机研究和系统综述没有证据表明多糖疫苗可以预防所有肺炎。然而,最近一项针对慢性阻塞性肺病老年人的回顾性队列研究表明,与未接种疫苗的人相比,肺炎球菌疫苗与肺炎住院率降低43%相关328.
疫苗是否具有成本效益?
最近一项关于在美国年轻军事人员中预防肺炎球菌肺炎的成本效益的研究发现,如果肺炎球菌肺炎的发病率为每1000·年2.2例,疫苗就可以节省成本−1假设疫苗有效率为70%329.这一功效水平是基于对南非金矿矿工进行的研究得出的。然而,一项敏感性分析表明,即使有效性降低到50%,疫苗仍应节省成本。
在老年人中,最近对多糖疫苗的成本-效果分析集中在预防侵入性肺炎球菌疾病上,因为没有证据表明该疫苗对预防肺炎有效。在美国,该疫苗被发现在65岁以上人群中预防IPD节省成本330.本研究基于夏皮罗病例对照研究的疗效数据et al。325.来自美国和欧洲的成本效益分析很难进行比较,因为在医疗保健的组织和成本方面存在显著差异。在欧洲的两项研究中,疫苗并没有节省成本,但具有一定的成本效益。第一项研究也使用了夏皮罗的疗效数据et al。325的研究基于五个欧洲国家的流行病学数据:比利时、法国、苏格兰(英国)、西班牙和瑞典。研究表明,预防IPD住院的成本-效果比在每个质量调整生命年11,000-33,000欧元之间331.第二项研究基于荷兰流行病学数据和几项研究的疗效数据,发现几乎相同的成本效益,每生命年的净成本为10,100欧元332.
再接种疫苗的安全性、免疫原性和有效性如何?
对具有免疫能力的成人再接种肺炎球菌多糖疫苗还没有得到广泛的研究。重新接种疫苗的效果尚不清楚,但有一些关于免疫反应和安全性的研究。局部反应大多是轻微的,在重新接种疫苗后比初次接种疫苗后更常见,但发热或严重不良事件很少。主要局部反应的频率在10-15%之间变化,在较年轻的年龄组和接种前抗体水平较高的人群中风险似乎更高313,333.
大多数关于再接种反应的研究都是使用较老的、特异性较低的放射免疫分析技术进行的。这些研究表明,重新接种疫苗的反应可能不如初次接种后的反应好。然而,在最近的一项大型研究中,在测量的三种血清型中,只有一种血清型在重新接种后的抗体应答低于一次接种后的抗体应答313.
肺炎球菌疫苗接种的建议
是否应该使用肺炎球菌疫苗预防下呼吸道感染?
接种23价多糖肺炎球菌疫苗的证据不如接种流感疫苗的证据有力,但建议对所有有肺炎球菌疾病风险的成年人接种该疫苗(B4).
肺炎球菌病的危险因素有:1)年龄≥65岁;2)制度化;3)痴呆;4)癫痫发作;5)充血性心力衰竭;6)脑血管疾病;7)慢性阻塞性肺病;8)既往肺炎史;9)慢性肝病;10)糖尿病; 11) functional or anatomic asplenia; and 12) chronic cerebrospinal fluid leakage(B3).虽然吸烟似乎是其他健康的年轻人的一个重要的风险因素,但旨在减少吸烟和接触环境中的烟草烟雾的措施在这一群体中更可取。
在初次接种疫苗后5-10年,老年人可考虑再次接种一次疫苗(B3).
疫苗吸收
实施流感和肺炎球菌疫苗接种政策的最佳方法是什么?
流感和肺炎球菌疫苗接种的官方建议和覆盖率在各国之间差异很大。很可能,有效接种的最重要因素之一是,有家庭全科医生建议接种疫苗334,335.然而,对接种疫苗副作用的恐惧有效地降低了接种率。
对于流感和肺炎球菌疫苗,有相当充分的证据表明,干预措施可以显著提高老年人和其他高危人群的疫苗覆盖率336,337.这些干预措施包括采取措施增加对免疫接种的需求和增加获得免疫接种的机会,以及以提供者为基础的干预措施。目前还不清楚哪种干预措施最具成本效益。在一项对16项关于提高流感免疫接种率干预措施有效性的研究进行的元分析中,无论采用何种方法(以患者为中心、以提供者为中心或混合),干预组的接种率大约是对照组的两倍。338.然而,对于老年人和高危门诊患者,家访、个人提醒和/或免费接种疫苗可能是提高疫苗吸收的最有效方法339- - - - - -343.增加疫苗吸收的干预措施,如。常备命令、图表贴纸和提供提醒,也已被证明对住院患者有效,无论是在急症护理环境中344在长期设施中345.
提高卫生保健人员的流感疫苗覆盖率似乎很困难。在针对初级保健小组和养老院工作人员的疫苗接种运动中,向所有人提供免费疫苗接种;此外,一组随机接受公共卫生护士的教育访问,以提高对该运动的认识346.然而,两组之间没有发现差异,总体上接受率很低,疗养院工作人员为6-10%,初级保健团队为~ 20%。
实施建议
为加强接种其中一种疫苗或两种疫苗而采取的积极干预措施是有效和必要的,以实现目标人口的充分疫苗接种覆盖率(B1).
- 收到了2005年5月11日。
- 接受2005年8月16日。
- ©ERS期刊有限公司
参考文献
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
-
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
-
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
-
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
-
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
-
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵