社区获得性肺炎住院患者临床稳定的时间：对实务指引的影响

Context. -许多研究小组已经制定了缩短肺炎住院时间以降低费用的指导方针，但肺炎住院患者临床稳定所需的时间尚未确定。

Objective. -描述社区获得性肺炎患者的生命体征、进食能力和精神状态异常的解决时间，并评估获得稳定后的临床结果。

令人惊奇,前瞻性、多中心、观察性队列研究。

环境-马萨诸塞州波士顿、宾夕法尼亚州匹兹堡和新斯科舍省哈利法克斯的三所大学和一所社区教学医院。

Patients. -686名成年人因社区获得性肺炎住院。

主要观察指标-解决生命体征、进食能力、精神状况、住院时间以及入住重症监护、冠状动脉监护或遥测病房的时间。

结果- - - - - -心率(≤100次/分钟)和收缩压(≥90毫米汞柱)到稳定的中位时间为2天，呼吸频率(≤24次/分钟)、氧饱和度(≥90%)和温度(≤37.2°C[99°F])为3天。最宽松的稳定定义为3天，最保守的稳定定义为7天。病情较严重的肺炎患者需要较长时间才能达到稳定。一旦达到稳定，1%或更少的病例发生需要重症监护、冠状动脉护理或遥测监测的临床恶化。根据稳定的定义，65%至86%的患者在达到稳定后住院1天以上，不到29%至46%的患者在稳定后1天内转为口服抗生素。

Conclusions. -我们对肺炎稳定所需时间的估计和明确的稳定性定义标准可以为最佳住院时间提供基于证据的估计，并概述了提高住院患者管理效率的临床合理方法。

社区获得性肺炎(CAP)是最常见的住院疾病之一，在美国每年有超过60万的住院病例。¹不同地区、不同医院、甚至医院内部的CAP住院时间差异很大。^2-6即使在调整了疾病严重程度、共病情况和医院特征后，这些住院时间的差异仍然存在，这表明临床不确定性和/或医生实践风格的差异可能是管理的重要而可变的决定因素。^6-8此外，一项针对CAP出院决定的医生调查显示，22%的肺炎住院患者仍在住院，无法达到医疗稳定，这表明有很大的提高效率的机会。⁹出于这些原因，提供者和支付方一直在积极制定和实施实践指南和关键途径，以缩短肺炎住院时间，降低住院护理成本。¹⁰

然而，这些指南经常被批评为没有证据，因为医院、管理式护理计划和使用管理公司提供的住院时间目标往往更多地基于机构之间的比较(基准)或群体共识，而不是流行病学数据。不幸的是，目前还没有关于肺炎康复时间进程的研究，能够提供足够的临床细节来帮助确定最佳住院时间的循证估计。特别是，对于肺炎住院患者需要多长时间才能病情稳定，我们所知甚少。

虽然很难找到临床稳定性的明确定义，但大多数教科书和指南都将稳定性的概念建立在心率(HR)、收缩压(SBP)、呼吸频率(RR)、温度、氧合状态、进食能力和精神状态的正常化之上。^11，12这些临床特征也被认为是医生决定是否适合出院的关键因素。⁹因此，为了促进更循证的CAP管理方法，我们试图回答3个问题:(1)肺炎住院患者生命体征、进食能力和精神状态异常的解决时间过程是什么?(2)生命体征稳定后发生重大不良后果的风险有多大?(3)有哪些潜在的机会可以安全地缩短停留时间?

该研究是肺炎患者结局研究小组(PORT)的一部分，这是一项前瞻性、多中心、观察性的CAP住院和流动患者结局的研究。关于肺炎PORT研究的完整细节已在前面描述过。^13，14参与的住院地点(和登记的患者数量)为匹兹堡大学医学中心(n=217)和圣弗朗西斯医学中心(n=59)，均位于宾夕法尼亚州匹兹堡;波士顿的麻省总医院(246人);新斯科舍省哈利法克斯的维多利亚总医院(164人)。这项研究得到了所有参与院校的院校评审委员会的批准。

肺炎PORT研究的纳入标准为(1)年龄18岁或以上，(2)提示急性肺炎的症状，(3)肺炎的影像学证据。人类免疫缺陷病毒阳性或10天内住院的患者被排除在外。总的来说，4002名符合条件的门诊和住院患者中有2287人(57%)同意参与。与符合条件的非入选患者相比，入选患者更年轻(平均年龄56岁vs 61岁)，且通常被归类为短期死亡低风险(69% vs 58%)。

作为一项针对所有纳入肺炎PORT的住院患者的亚研究的一部分，在连续的两个采样期间收集了详细的每日住院患者数据。在第1期(1991年10月15日至1993年5月14日)，对连续的低危患者(预测死亡风险<4%)进行图表复查。在第2期(1993年5月15日至1994年3月31日)，对所有连续住院患者进行不考虑死亡风险的图表回顾。该策略从1343例肺炎住院患者的PORT队列中发现了686例出院患者。由于我们在第1期对低风险患者进行了过采样，详细每日评估队列中的686例患者较年轻(平均年龄61岁vs 74岁)，并且与总体PORT研究中未进行每日图表复查的患者相比，其预测30天死亡率较低(2% vs 6%)。在该亚研究中，84%的符合条件的患者同意参与(在第一阶段73%，涉及更详细的患者访谈，在第二阶段94%)。在第一阶段和第二阶段(在第一阶段排除高危病例之前)，所有参加肺炎PORT研究的住院患者的死亡率相同(7% vs 6%)。当我们根据肺炎严重程度指数([PSI]，一个短期死亡率的多变量logistic模型，下文将进一步描述)定义的入院-死亡风险等级对进入2个采样期的患者进行分层时，死亡率没有差异。

入院时收集有关社会人口学特征、肺炎初始严重程度、共病情况、生命体征、精神状态、进食能力、体检结果、实验室结果和胸片结果的基线信息。采用PSI评估肺炎的严重程度，PSI是一种基于年龄、性别、疗养院居住情况、5种共病、入院时的生命体征、精神状态、7种实验室值以及胸部x线片表现的疾病严重程度分类。¹⁴I类患者病情最轻;V类患者，病情最严重。

最高温度、HR和RR，最低收缩压、氧饱和度和PaO₂从病历中提取每个住院日的数据。同时记录患者的精神状态和每天的进食能力。个体生命体征和临床状态异常解决的时间定义为生命体征或临床变量稳定的第一天。一个变量被认为是稳定的，如果24小时内的所有测量都符合稳定标准——这是其他研究者使用的惯例。^15，16根据文献和常见的临床实践，选择生命体征的稳定值进行分析。心率稳定临界值至少为100次/分;收缩压大于90mmhg;RR为24次/分钟或以下。如果氧饱和度大于或等于90%或PaO，则认为氧合稳定₂60毫米汞柱或更大，患者未接受机械通气或面罩补充氧气。由于稳定温度、RR和氧饱和度没有一致的标准，我们检查了各种切割点。由于数据反映的是常规护理，因此并非所有患者全天都可获得室内空气氧饱和度。总体稳定的时间定义为第一天所有5个生命体征和饮食和精神状态稳定。

我们将入住重症监护病房(ICU)、冠状动脉监护病房(CCU)或遥测监护病房(TMU)作为严重临床不稳定的指标。所有入院和转到ICU、CCU或TMU的都被算作特殊护理单元(SCU)入院。对于少数超过1次SCU入院的患者，仅计算第一次发作。仅针对呼吸衰竭、血流动力学损害和休克的SCU入院分析得出的结果与所有原因的结果相似，我们在这里介绍。住院时间定义为出院日期减去入院日期。微生物病因根据之前描述的基于痰革兰氏染色、痰培养、血液培养、胸膜液培养和血清学研究的结果进行分类。¹⁷5%的病例没有进行微生物检测。通过图表回顾收集抗生素使用和给药途径的数据。

平均值和SDs表示正常数据，中位数与四分位范围(IQRs)表示非正常数据。我们使用Kaplan-Meier积限法(精确计算关系)来表征个体生命体征稳定、整体稳定和首次SCU入院的时间。^18，19用对数秩检验了PSI级各层间的差异。¹⁹患者在最后记录的值处进行检查。那些在特定变量稳定之前被释放的被审查为不稳定。入院当日按第1天计算。所有分析均采用双尾检验显著性水平P<。05和SAS统计软件(SAS Institute, Cary, NC)进行。在控制了初始疾病严重程度(PSI级)的差异后，对2个采样期纳入的患者的结局分析得出了相似的结果，因此我们提出了整个队列的数据。

研究对象的临床特点总结在表1．患者平均年龄58岁(18-101岁)。样本的一半(352)(N=686)是女性。四分之三的患者(511)有一种或多种主要共病。29%的患者(198例)被归类为中度(IV类)或高危(V类)病例。仅27%的患者(187例)确定了明确的微生物病原学，其中57例(8%)为急性呼吸道感染链球菌引起的肺炎， 43人(6%)流感嗜血杆菌， 26例(4%)为多种菌，21例(3%)为需氧革兰氏阴性菌，16例(2%)为非典型菌(军团菌物种,肺炎支原体,衣原体肺炎)．

入院时平均生命体征为体温37.7°±1°C;心率:100±19次/分;收缩压，134±29 mm Hg;RR: 24±6次/min;氧饱和度92%±6%。只有7例患者(1%)的初始入院温度为35°C或以下，9例(1%)的初始入院温度至少为40°C(104°F)。

入院时心率超过100次/分的385例患者中，稳定(HR≤100次/分)的中位时间为2天。在7%的收缩压低于90mmhg的患者中，稳定的中位时间(收缩压≥90mmhg)也是2天。同样，在RR、氧饱和度和温度异常的患者中，稳定RR(≤24次呼吸/分钟)、氧饱和度(≥90%)和温度(≤37.2°C[99°F])的中位时间为3天(表2)．到第4天，超过75%的心率、收缩压和RR异常已得到解决(图1)．发热消退的时间取决于温度稳定的标准(图2)．超过75%的发烧患者在第3天体温稳定，其中稳定性定义为当天的最高温度为38.3°C或更低(101°F)。然而，根据最保守的定义(当天最高温度≤37.2°C[99°F])， 75%的患者直到第6天才达到稳定状态。在8%因精神状态急性变化入院的患者中，恢复到基线精神状态的中位时间为3天。在入院时不能进食(或被医生命令不能进食)的患者中，能够进食的中位时间为2天。其他功能状态指标达到稳定的时间也很快(膀胱和肠道功能稳定:中位数，1天;能够行走:中位，2天)。

总体临床稳定的时间，定义为所有5个生命体征、进食能力和精神状态的正常化，也取决于所考虑的具体定义(表3)．对于最保守的定义(A:温度≤38.3°C[101°F]，心率≤100次/分钟，收缩压≥90 mm Hg, RR≤24次/分钟，氧饱和度≥90%或PaO₂≥60 mm Hg)时，所有患者达到整体稳定的中位时间为3天。将温度阈值降低到37.8°C[100°F]，得到了类似的3天稳定的估计。然而，基于更保守的稳定温度、氧合和RR标准的定义得出了临床稳定所需时间的中位数估计为5 - 7天。

与I - III类患者相比，症状较严重的肺炎患者(IV和V类)在所有稳定性定义上都需要更长的时间才能达到整体临床稳定(表3；P<措施)。在所有定义中，PSI级别I、II和III之间的稳定时间没有显著差异。当稳定性被保守地定义时，最低和最高风险患者达到稳定的时间差异最大(定义D和E;P<措施)。

在稳定的最初一天之后发生的生命体征异常的比例(例如，温度峰值)取决于个人生命体征和使用的特定阈值。收缩压复发的比例为4%，心率复发的比例为12%，RR复发的比例为17%(≤24次/分钟)，氧饱和度复发的比例为9%(≥90%)，进食能力复发的比例为1%，精神状态复发的比例为2%。体温高于38.3°C(101°F)的患者中有6%复发，体温高于37.8°C(100°F)的患者中有12%复发，体温高于37.2°C(99°F)的患者中有26%复发。2%的患者在病情稳定后的第二天出现发热(定义为体温高于38.3°C[101°F])，而在随后的住院天数中出现发热的患者不到1%。根据定义a, 25%的患者出现了总体稳定性的复发(至少1个变量的显著变化)，而根据最保守的定义e, 45%的患者出现了总体稳定性的复发。RR的短暂波动是导致这些变化的最常见原因。在稳定后2天和3天复发的可能性要小得多(分别发生10%-15%和4%-6%的时间)。

为了评估这些复发的临床意义并进一步验证我们的稳定性模型，我们检查了稳定前后主要不良事件的风险。我们选择SCU入院作为严重医疗不稳定的指标。91例患者(15%)在住院期间住进了SCU。45%的病人住进ICU, 45%住进TMU, 10%住进CCU。入院的主要原因是特殊监护监护(55%)、呼吸衰竭(34%)和血流动力学不稳定(6%)。SCU近三分之二的录取发生在入学当天，15%发生在入学后的第二天。

总体而言，14%至15%的患者在稳定之前住进了SCU (表4)．正如预期的那样，在病情稳定之前，I - III类患者的SCU入院率(10%)低于IV类(22%)和V类患者(24%)。P<措施)。然而，对于所有考虑的风险类别和定义，一旦患者病情稳定，临床恶化严重到需要后续ICU、CCU或TMU入院的风险为1%或更低。即使在病情最严重的亚组患者(V类)中，在病情稳定后需要SCU的绝对风险仅为1%。

队列的中位住院时间为6天(IQR, 4-10天;平均8.9±12.4天)。无论使用何种稳定的定义，大多数患者在达到稳定后停留超过1天(表5)．根据以常用指南为蓝本的定义A和B，超过83%的患者在临床稳定后停留超过1天。这些患者在病情稳定后平均多住院4天。根据定义A，与I - III类患者相比，IV类和V类患者在稳定之外的住院时间更长(4天vs 6天，P<措施)。

总的来说，648例患者(94%)在入院后24小时内接受了肠外抗生素治疗，最常见的是大环内酯类(43%)、第二代头孢菌素类(40%)、氨基青霉素类(21%)、氨基糖苷类(18%)和天然青霉素类(14%)。在这648例患者中，停止肠外治疗的中位天数为第6天(IQR, 4-8)。根据定义A (IQR, 1-5)，肠外抗生素治疗达到稳定和停止(或从肠外抗生素转换为口服抗生素)之间的中位间隔为3天，所有其他定义为2天(IQR, 1-4)。从停止肠外治疗(或转为口服治疗)到出院的中位时间为1天(IQR, 1-3)。在我们的研究中，只有29%至46%的患者在达到临床稳定后1天内停止了肠外抗生素治疗或从肠外抗生素治疗转为口服抗生素治疗(表5)．

生命体征异常在肺炎患者中很常见，经常影响住院治疗的决定。^20.同样，生命体征异常的解决是出院决定的重要决定因素。⁹然而，很少有关于这种疾病临床恢复时间进程的研究，也没有关于肺炎住院患者的广泛人群的研究。我们发现，如果单独考虑，生命体征往往在住院后2或3天内稳定下来。根据大多数常规定义，所有生命体征和精神状态异常稳定并恢复进食能力的中位时间为3天。然而，当使用更保守的温度、RR和氧饱和度阈值时，中位稳定时间延长至7天。疾病严重程度也显著影响到稳定的时间;肺炎最严重的患者康复时间最长。

严重到需要入住ICU、CCU或TMU的临床恶化风险在入院当天最大，之后显著下降。百分之九十三的SCU录取发生在一天的稳定期之前。一旦达到总体稳定，即使在病情最严重的亚组患者中，后续临床恶化严重到需要SCU入院的风险为1%或更低。

由于稳定性的复发，当它们确实发生时，主要发生在患者获得稳定后的第二天，因此将潜在不必要的住院天数定义为超过稳定后1天的天数可能是合理的。我们研究的大多数患者在病情稳定后住院3至4天，这表明有足够的机会安全地缩短住院时间。根据定义A(温度，≤38.3°C[101°F];HR，≤100次/分;收缩压，≥90 mm Hg;RR≤24次呼吸/分钟;根据常用指南，氧饱和度≥90%)，超过60%的住院天数可能被认为是不必要的。

我们的发现与先前的研究一致，这些研究报告了因肺炎住院的患者的发烧持续时间年代肺炎(平均2.8天)，²¹H流感嗜血杆菌(平均2.7天)，²¹军团菌品种(2.2-6天)，^22，23细菌性肺炎球菌性肺炎(平均3.1-6.7天)。^24-26我们的数据证实了Weingarten及其同事制定的实践指南，^12，27该研究使用了类似的生命体征标准，并将第3天和第4天作为识别低风险肺炎患者的关键时期，这些患者病情稳定，准备改用口服抗生素并在此后不久出院。最近的一份关于79例肺炎患者的报告也报告了发病的中位时间为3天(定义为温度，≤37.9°C[100.2°F];RR≤24次呼吸/分钟;氧饱和度≥90%，胸部x线片无恶化结果)。²⁸

对于制定实践指南、关键途径或使用评审规则的小组，我们的结果应该提供更基于证据的可实现和适当的住院时间估计。指导方针和关键途径往往预先规定了某些决定应该发生的日子，因为它们被认为是“食谱”或“一刀切”的方法而受到批评。^29-31我们相信，我们所制定的明确的稳定性标准提供了一种更合理的临床方法来定义个体患者和人群的出院适宜性。然而，由于对稳定性的不同定义可能导致目标停留时间的差异超过2倍，当地团体就哪些标准符合他们自己的态度、信念和风险承受能力达成共识是很重要的。

这些稳定性标准对病人护理决策有其他影响。先前的研究表明，呼吸道感染患者早期由静脉抗生素转为口服抗生素可能是安全、有效的，并可缩短住院时间。^32-37在我们的队列中，只有三分之一的患者在达到稳定后1天内改用口服抗生素。似乎有理由认为，一旦患者病情稳定，他们就可以改用口服抗生素，并在没有其他活动性问题的情况下很快出院。此外，关于肺炎患者的通常临床病程的信息应有助于提供者识别那些没有如预期改善的患者，从而可能有并发症(如脓胸)或其他可能需要改变管理的潜在肺部过程。

我们的研究有几个优势。我们的患者队列很大，不局限于特定的微生物病原学。我们收集的详细的每日临床信息使我们能够比以往任何研究更详细地描述肺炎的临床过程。我们的研究结果也不太容易受到制度、地理或季节偏差的影响，因为我们在连续30个月的时间内研究了3个地理区域的4家医院。

然而，有几个限制值得注意。首先，微生物检测反映了通常的临床实践。因此，致病病原体对大多数患者来说是未知的，并且不容易纳入我们的评估。然而，即使在积极寻求病因学数据的研究中，也有30%至50%的病例缺乏明确的微生物学诊断。^17，38，39其次，由于许多患者在病情稳定后又住了几天，我们无法知道如果他们在病情稳定后很快出院，是否会出现类似的良性病程。第三，我们的稳定性模型可能没有完全考虑到决定继续住院的所有重要临床因素。活动性共病只有在影响生命体征、进食能力和精神状态时才会被纳入我们的评估。我们发现只有少数情况下，延迟出院是由于非临床因素，如患者，家庭，和/或医生的偏好，医生之间的分歧，延迟转移到养老院或交通回家，或由于周末或假期的困难。⁴⁰第四，我们给出的复发率可能高估了真实的复发率，因为病情较重的患者往往住院时间更长，有更多的机会检测到异常的生命体征。^6-8最后，有两个关于泛化性的问题值得讨论。我们研究的患者往往比肺炎住院患者的总体人群更年轻，病情不那么严重。然而，我们的分析确实说明了疾病严重程度的全谱。然而，我们的研究结果在多大程度上适用于可能代表性不足的群体，如无保险人群、养老院居民、少数民族和高龄人群，这是未知的。

根据大多数常规定义，肺炎住院患者的生命体征和临床状态异常稳定的中位时间为3天。大多数患者住院数天后病情稳定，晚期临床恶化率较低，这表明平均住院时间可以安全地缩短。使用客观的稳定性标准应有助于提供者和付款人缩短不必要的长住院时间，从而节省大量费用。然而，基于这些模型的明确的出院决策规则应该进行前瞻性测试，以确保精简的医院课程不会损害患者的结果。^{30.，31，41}