背景
标准的诊断和治疗COPD患者文档2004更新意见书慢性阻塞性肺疾病(COPD)公布的美国胸科学会(ATS)和1995年欧洲呼吸协会(ERS)188bet官网地址1,2。两个社会感到需要更新之前的文件由于以下。1)COPD的患病率和全局性的健康问题越来越多。2)有足够的进步领域需要一个更新,特别是适应特定需求的ATS /人队的支持者。3)它允许建立一个“活”模块根据web文档;它应该提供医疗专业人员和患者一个用户友好的和可靠的权威的信息来源。4)慢性阻塞性肺病的治疗应该是全面的,往往是多学科和迅速变化的。5)ATS和人承认最近传播的阻塞性肺疾病的全球倡议(黄金)3作为一个主要全球贡献抗击慢性阻塞性肺病。然而,一些特定需求的社会都需要适应广泛的黄金倡议的。这些需求包括具体建议在氧气疗法,肺康复,无创通气,手术在慢性阻塞性肺病,睡眠,空中旅行,临终。此外,特别强调一直放在相关问题及其控制吸烟的习惯。
目的和目标
更新后的文档的主要目标是提高护理质量的COPD患者和开发项目使用面向疾病的方法。实现这些目标,组织开发了一种模块化电子网络文档有两个组件。1)组件的卫生专业人员打算:提高慢性阻塞性肺病的认识;告知最新进展总体病机、诊断、监测和管理的慢性阻塞性肺病;,促进概念,COPD是一种可以治愈的疾病。2)组件的病人打算:慢性阻塞性肺病的方方面面提供实用信息;和促进健康的生活方式对所有病人患有这种疾病。
参与者
委员会成员参与生产的这个文档是临床医生、护士、呼吸治疗师和教育者对慢性阻塞性肺病的领域感兴趣。目前COPD患者的诊断和治疗标准文档的独特之处在于,它也有输入来自慢性阻塞性肺病患者。委员会成员提出和批准的ATS和人。成员被选中是因为他们的专业知识和愿意参与文档的生成。这个项目的一个独特的特征是病人的开发文档,可以作为一个正式的信息来源的患者,从而使他们的合作伙伴努力减少疾病的负担。
证据,方法和验证
几个广为接受的准则作为文档的蓝图。即美国胸科协会和1995人队的标准1,2和黄金倡议于2001年出版3。在最初的会议上,委员会的每个成员被分配一个特定的文档,并被要求选择一个小组收集文献和审查现有证据。四个小组会议讨论的文档,每个部分的内容和效力是彻底的审查。最后的声明是这些讨论和已经批准的产品所有的委员会成员。几个基本的源文档审查已经使用一个基于证据的方法,和委员会利用这些引用来源的证据。
草案文档被形形色色的专家评审的输入也被考虑在内。同行审查确定了ATS和人,和最终的文档提交审查和批准了ATS的董事会执行委员会的人。
一个“活”的概念,模块化的文档
医学和理解,特别是慢性阻塞性肺病的面积不断地发生变化,美国胸科协会的人认为是时候开发新的工具能够适应变化。这样,这是第一个语句构思主要基于web,能够根据需要改变。为了实现这一目标,组织开发了一种慢性阻塞性肺病工作组由三个从每个社会成员的办公室将持续3年。成员的主要任务是不断审查进展领域的慢性阻塞性肺病和提出修改模块的文档。像往常一样在这两种组织,需要这么做可能出现的成员通过当前现有的机制。工作小组的成员之一,从每个社会将代表社会行政黄金委员会。总体目标是试图保持同步流与黄金的更广泛的目标。
文档的组织
文档有两个不同的组件。第一,针对病人和他们的需求,这可以从ATS /人访问网站的网站(www.copd-ats-ers.org)和每个社会(www.ersnet.org和www.thoracic.org),不是这个总结的主题。第二个是针对卫生保健从业者和所有那些对慢性阻塞性肺病专业相关问题感兴趣。这个总结强调的内容文档卫生从业者,但鼓励读者访问文档通过网站,一个简单的导航工具将允许您查看其内容。读者也鼓励访问病人文档以其内容熟悉。这是设计和患者作为一个可靠的资源。
慢性阻塞性肺病的定义
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种可预防和可治疗的疾病状态的特点是不完全可逆的气流限制。气流限制通常是进步和与异常炎症反应相关的肺部有害颗粒或气体,主要是由吸烟引起的。虽然慢性阻塞性肺病影响到肺,它也产生显著的系统性后果。
慢性阻塞性肺病的诊断
慢性阻塞性肺病的诊断应考虑在任何病人有以下:咳嗽的症状;痰生产;或呼吸困难;或历史的暴露在疾病的危险因素。
诊断需要肺量测定法;一个post-bronchodilator在一秒用力呼气量(FEV1)/用力肺活量(FVC)≤0.7证实的存在是不完全可逆的气流限制(表1⇓)。肺量测定法应该获得的所有的人都用以下历史:暴露于香烟;和/或环境或职业污染物;和/或出现咳嗽、吐痰或呼吸困难。呼吸量测定法的分类已经被证明是有效的在预测健康状况4,医疗资源的利用率5急性加重,发展6,7和死亡率8在慢性阻塞性肺病。它的目的是适用于人群9而不是替代临床判断的评价个体患者的疾病严重程度。
接受,FEV的单一度量值1不完全代表了复杂的慢性阻塞性肺病的临床后果。分期系统可以提供一个复合疾病严重度的照片是非常可取的,虽然目前不可用。然而,肺活量的分类是有用的预测结果,如健康状况和死亡率,而且应该评估。除了FEV1,身体质量指数(BMI)10,11和呼吸困难12被证明是有用的在预测结果如生存,和本文档建议他们在所有的病人评估。
BMI是容易获得除以体重(公斤)/身高(米2)。值< 21公斤·m−2与死亡率增加有关。
功能呼吸困难可以通过医学研究委员会评估呼吸困难量表如下。0:不麻烦除了与剧烈运动,呼吸困难。1:气短困扰当匆匆或轻微山上散步。2:走低于同年龄的人由于呼吸困难或呼吸停止了行走时的速度水平。3:停止呼吸后,步行约100米或者几分钟后的水平。4:太令人窒息的离开房子或者穿衣或脱衣时上气不接下气。
不可逆气流限制与支气管扩张、囊肿性纤维化和纤维化由于结核病不包括在慢性阻塞性肺病的定义,以及应考虑的鉴别诊断。
患者呈现气流限制在相对年轻的年龄(4日或5日十年),尤其是那些有慢性阻塞性肺病应做α的家族病史1抗胰蛋白酶缺乏症。
慢性阻塞性肺病的流行病学、危险因素和自然历史
慢性阻塞性肺病是全球发病率和死亡率的主要原因,并导致一个实质性的和经济和社会负担增加。患病率和发病率数据大大低估了COPD的总负担,因为这种疾病通常不是诊断,直到临床明显的和适度先进。25岁- 75岁的人在美国,估计患病率的轻度慢性阻塞性肺病(定义为FEV1/ FVC < 70%, FEV1预测≥80%)为6.9%,中度慢性阻塞性肺病(定义为FEV1/ FVC < 70%, FEV1≤80% pred)为6.6%,根据国家健康和营养调查(NHANES)。慢性阻塞性肺病是至今的死亡原因在美国和欧洲,和慢性阻塞性肺病女性的死亡率在过去20年已经翻了一倍多13。目前,比哮喘和慢性阻塞性肺病是一个更昂贵的疾病,根据国家,50 - 75%的成本是服务与加重有关。烟草烟雾是迄今为止全球慢性阻塞性肺病的最重要的风险因素。其他重要的职业暴露危险因素,社会经济地位和遗传倾向。
慢性阻塞性肺病变自然历史,并不是每个人都能遵循相同的课程14。经常被引用的统计,仅15 - 20%的吸烟者发展临床显著的慢性阻塞性肺病可能低估了COPD的人数。
越来越明显的是,慢性阻塞性肺病往往源于几十年在出现症状之前15。肺功能受损的增长在童年和青春期,复发性感染或吸烟引起的,可能会导致较低的最大限度地获得在成年早期肺功能16,17。这个异常生长,通常结合高原阶段青少年吸烟者缩短,增加慢性阻塞性肺病的风险。
慢性阻塞性肺病的风险因素如表2所示⇓他们分为宿主因素和风险敞口。
病理学和病理生理学在慢性阻塞性肺病
慢性阻塞性肺病包括肺部病变在四个不同的隔间(中央航空公司,周边航空、肺实质和肺血管),这是不定地出现在患有这种疾病18- - - - - -22。
吸烟是慢性阻塞性肺病的主要风险因素,尽管其他吸入有毒粒子和气体可能贡献。这导致肺部炎症反应,在一些吸烟者被夸大了,并导致慢性阻塞性肺病的病理病变特点。除了炎症、蛋白酶和antiproteinases肺的不平衡,和氧化应激在COPD的发病机制也很重要23。不同的致病机制产生的病理变化,进而引起以下生理异常在慢性阻塞性肺病:粘液分泌过多和cilliary功能障碍;气流限制和恶性通货膨胀;气体交换异常;肺动脉高压;和系统性的影响24,25。
慢性阻塞性肺病的临床评估、检测和鉴别诊断
慢性阻塞性肺病运行一个阴险的,多年来衡量,往往未确诊的初始阶段。指导临床评估后可以怀疑它的存在,然后确认生理与简单的肺量测定法。胸部x线摄影有助于鉴别诊断(表3所示⇓),其他测试可能有助于更好的确定患者个体的表型和生理特点。
一些患者哮喘慢性阻塞性肺病不能区别与当前诊断测试。这些病人的管理应该类似于哮喘。
病史
导演病史应该评估以下问题:咳嗽的症状,痰液生产和呼吸困难;过去病史的哮喘,过敏和其他呼吸系统疾病;慢性阻塞性肺病或其他呼吸道疾病的家族史;并发症;任何原因不明的体重减轻;接触史、吸烟、职业和环境风险。
体征
在慢性阻塞性肺病年初正常体检是很常见的13。随着病情的发展,一些迹象变得明显,在晚期许多几乎是特殊的。考试应该瞄准诱发呼吸道和系统性的影响慢性阻塞性肺病。所有的病人应该有他们的呼吸速率,体重和身高,体重指数测量。
戒烟
吸烟是一种毒瘾,一种慢性的复发疾病,并被认为是一个主要障碍在美国卫生和人类服务部的指导方针26,27和由世界卫生组织(世卫组织)。因此,治疗烟草使用和依赖应该被视为一个主要和特定的干预。吸烟时应定期评估病人提供医疗设施和所有吸烟者都应该提供最好的机会来治疗这种疾病。
最全面的指南准备戒烟治疗烟草使用和依赖,是一个以证据为基础的指导方针由美国卫生和人类服务部在2000年发布,更新之前的循证指南“戒烟”于1996年发布。指导方针和荟萃分析是基于已公布在网上28。这个报告的主要结论列于表4⇓。
短暂的干预
简短干预的关键步骤如下。问:系统,识别所有烟草用户在每次访问,实现一个提请大家查询系统,确保烟草使用和记录每一个病人在每个诊所访问。建议:强烈建议所有的烟草使用者戒烟,在一个清晰的、强大的、个性化的方式。评估:确定愿意放弃尝试。协助:帮助患者戒烟计划,提供实用的咨询,提供治疗和社会支持,帮助病人获得额外的治疗和社会支持,建议使用批准的药物治疗(在特殊情况下除外),并提供补充材料。安排:安排后续联系,亲自或通过电话。
永久可以实现缓解大量的吸烟者比例与目前的治疗方法。成功的治疗这种疾病可以有很大的降低许多次要并发症的慢性阻塞性肺病是其中之一。所有患者愿意作出严肃的尝试戒烟应该提供药理的支持(尼古丁替代疗法和/或安非他酮)26,27。戒烟活动,支持其实现应该融入医疗体系。
管理稳定的慢性阻塞性肺病:药物治疗
有效治疗慢性阻塞性肺病是可用的,所有的病人都值得试验药物治疗的症状1- - - - - -3。目前COPD的药物可以减少或消除症状,提高运动能力,减少急性加重的数量和严重程度,改善健康状况。目前,还没有治疗修改后的肺功能下降的速度。吸入路线者优先。
短暂治疗后肺功能的变化与任何药物不能帮助在预测相关的其他临床结果。FEV的变化1支气管扩张剂治疗后可以小但往往伴随着较大的肺容积的变化,有助于减少感知呼吸困难。结合不同的变革产生更大的肺量测定法和症状比单身独自代理。
支气管扩张剂
三种常见的临床使用支气管扩张剂:地理β受体激动剂、抗胆碱能药物和methylxanthines。尽管他们网站上的实质不同细胞内的行动和一些证据nonbronchodilator活动和一些类的药物,支气管扩张剂治疗的最重要的结果似乎是气道平滑肌放松和改善肺清空在潮汐呼吸。FEV的合成增加1可能相对较小,但往往伴随着大肺容积的变化29日,减少残余体积和/或延迟发作的动态运动期间恶性通货膨胀。这两个变化有助于减少感知呼吸困难30.,31日。一般来说,更高级的慢性阻塞性肺病、肺容积的改变更重要成为FEV相对于那些1。支气管扩张剂药物的临床使用如图1所示⇓。
短效支气管扩张剂可以提高运动耐量敏锐30.,31日。吸入长效β受体激动剂改善应承担的健康状况可能在更大程度上比常规短效抗胆碱能类32,减少症状,救援药物的使用,增加间隔时间与安慰剂比较,加重33- - - - - -35。结合短效支气管扩张剂代理(舒喘灵(沙丁胺醇)/ ipratropium)产生一个更大的肺量测定法的变化比独自代理34。结合长效β受体激动剂和ipratropium导致更少的比使用单一药物治疗急性加重。地理不好比较数据不同长效β受体激动剂目前可用的,尽管他们的影响将很可能是相似的。结合长效β受体激动剂和茶碱似乎产生更大的肺活量的改变比单独用药35。Tiotropium改善健康状况,减少发作住院,而安慰剂组和常规ipratropium36,37。
茶碱是支气管扩张剂疲软,这可能有抗炎作用。其狭窄的治疗指数和复杂的药物动力学使其使用困难,但现代缓释制剂改善了这个问题,从而导致更稳定的等离子体水平。一般来说,治疗水平应测量和病人应该保持在最低有效剂量(推荐8 - 14µg·dL血清水平−1)。
糖皮质激素
糖皮质激素作用于炎症级联多个点,虽然他们的影响在慢性阻塞性肺病更温和与支气管哮喘。数据从大的患者的研究表明,吸入糖皮质激素可以产生一个小postbronchodilator FEV的增加1和一个小的减少支气管反应性在稳定的慢性阻塞性肺病38- - - - - -40。更先进的疾病患者(通常分为FEV1< 50% pred)有证据表明,每年发作的数量和健康状况恶化的速度可以减少吸入型皮质类固醇激素在慢性阻塞性肺病38。四大地理未来3年研究的证据表明没有影响的吸入型皮质类固醇激素FEV的变化率1在任何严重的慢性阻塞性肺病38- - - - - -41。
当治疗被认为是无效的,放弃治疗的试验是合理的。有些病人会加剧当这种情况发生时,这是一种形势严峻的原因这种疗法42。即将到来的大型随机试验的结果与死亡率的结果将有助于阐明COPD吸入糖皮质激素的作用。
管理稳定的慢性阻塞性肺病:长期氧疗法
长期补充氧气疗法(LTOT)改善生存,运动,睡眠和hypoxaemic患者的认知能力1- - - - - -3,45- - - - - -50。低血氧症的逆转取代二氧化碳(公司的担忧2)保留。
动脉血气(ABG)评估确定氧需要的首选方法,因为它包括酸碱信息。动脉氧饱和度以脉搏血氧仪(年代p O2)对趋势来说是足够的。生理指标包括动脉氧张力(P啊,一个2)< 7.3 kPa(55毫米汞柱)。治疗的目标是维护年代p O2> 90%休息,睡眠和运动。如果氧气在规定一个恶化,ABG应重新核对30 - 90天。因为提高了撤军的氧气P啊,一个2在病人的需要氧气决心在一个稳定状态可能是有害的。
活跃的病人需要便携式氧气。氧气来源包括气体、液体和集中器;而氧气交付方法包括鼻连续流动,脉冲需求,油层套管和transtracheal导管51。病人教育提高合规。
图2⇓显示了处方的流程图氧疗法。
管理稳定的慢性阻塞性肺病:肺康复
肺康复的定义是“一个多学科项目的照顾慢性呼吸道损伤患者量身定制和设计优化物理和社会表现和自治”52。
肺康复结果在多个结果的改善领域相当重要的病人,包括呼吸困难,锻炼能力,健康状况和医疗利用率53- - - - - -57。这些积极作用发生尽管它有一个对肺功能测量的影响很小。这反映了这样一个事实:慢性阻塞性肺病发病率的结果从次要条件,通常治疗是否认可。这些可治疗的疾病造成的心脏去适应作用的例子,外围肌肉功能障碍,减少总和瘦体重,焦虑和应对技能差。全面的肺康复的元素,包括促进健康的生活方式,强调坚持治疗和鼓励体育锻炼,应该被纳入所有COPD患者的护理。肺康复护理是一个和多个学科相关的项目量身定制和设计优化物理和社会绩效,和自主权。
应该考虑肺康复对慢性阻塞性肺病患者呼吸困难或其他呼吸道症状,减少运动耐量,限制活动,因为他们的疾病或健康状况受损。没有特定的肺功能入选标准表明肺康复的必要性,因为症状和功能限制直接肺康复的必要性。
肺康复计划包括运动训练、教育、心理、行为干预、营养治疗、结果评估和促进长期坚持康复建议。
管理稳定的慢性阻塞性肺病:营养
减肥,以及无脂质(FFM)的消耗,可以观察到稳定的慢性阻塞性肺病患者,无论气流限制的程度,体重过轻与死亡风险增加相关58。
COPD营养筛查评估的建议。简单的检查可以基于测量体重指数和体重变化。患者被认为是体重(体重指数< 21公斤·m−2;年龄> 50岁),正常体重(BMI 21 - 25日公斤·m−2)、超重(体重指数25 - 30公斤·m−2)或肥胖(体重指数≥30公斤·m−2)。标准定义减肥减肥> 10%在过去的6个月或> 5%在过去的一个月。
减肥,尤其是肌肉萎缩明显有助于发病率,COPD患者的残疾和障碍。体重和脂肪量损失主要是消极的结果之间的平衡膳食摄入和能量消耗,而肌肉萎缩的结果是一个受损的蛋白质合成和分解之间的平衡。在晚期慢性阻塞性肺病、能量平衡和蛋白质平衡都是打扰。因此,营养疗法可能只是有效结合运动或其他合成代谢刺激59,60。
管理稳定的慢性阻塞性肺病:手术和慢性阻塞性肺病
手术治疗慢性阻塞性肺病
Bullectomy肺减容手术,肺移植可能导致肺量测定法,改善肺容积,锻炼能力,呼吸困难,可能与健康有关的生活质量和生存在高度选择的病人68年- - - - - -69年。因素与bullectomy有利或不利的结果如表6所示⇓。
最近完成了国家肺气肿治疗试验(净)显示福利针对非肺气肿患者的一个子集。图4⇓总结了分层的病人和试验的结果为每个组。B组由上部叶的非均匀肺气肿患者术前全面康复后优势和有限的运动性能。C组对应患者的肺上叶肺气肿和良好post-rehabilitation运动能力。D组对应于这些同质肺气肿患者和低post-rehabilitation运动能力。E组的特点是均匀的肺气肿和良好post-rehabilitation运动能力。最后,A组对应患者肺减容手术的风险很高70年。
这项试验的结果表明,在B组患者接受手术有较低的死亡率,运动能力和健康状况比病人随机药物治疗。C和D组的手术患者没有受益于改善生存,但相比,运动能力和健康状况显著改善患者随机药物治疗。E组的患者有更高的死亡率和,因此,不是LVRS候选人。结果在这一组中所观察到的类似风险最高组(一)不应考虑手术。
肺移植的结果在改善肺功能、运动能力和生活质量,然而,其对生存的影响仍有争议71年。具体的指导方针,在COPD肺移植如表7所示⇓。
管理稳定的慢性阻塞性肺病:睡觉
睡在慢性阻塞性肺病与血氧饱和度下降,这主要是由于疾病本身而不是睡眠呼吸暂停72年。在睡眠中稀释可能大于最大运动期间73年。在慢性阻塞性肺病,睡眠质量明显受损,主观和客观74年。然而,睡眠呼吸暂停综合症是在慢性阻塞性肺病的普通人群的年龄相仿,但在睡眠中血氧饱和度下降是两个条件共存时更为明显75年。
所有COPD患者的临床评估应该包括有关睡眠质量的问题,可能共存睡眠呼吸暂停综合症。睡眠研究没有显示在慢性阻塞性肺病除了特殊情况。这些包括:低血氧症的临床怀疑睡眠呼吸暂停或并发症所无法解释的清醒动脉氧含量,和肺动脉高压与肺功能错乱的严重程度成比例的。
慢性阻塞性肺病睡眠问题管理应特别关注减少睡眠障碍措施限制咳嗽和呼吸困难,和夜间氧疗法可能表明夜间低氧血76年。催眠药应该避免,如果可能的话,在严重的慢性阻塞性肺病患者。
管理稳定的慢性阻塞性肺病:航空旅行
商业客机巡航在> 12192(> 40000英尺),只要机舱压力从1829 - 2438(6000 - 8000英尺)。这相当于一个富有灵感的氧浓度在海平面∼15%77年。
COPD患者可以表现出下降P啊,一个2平均3.3 kPa(25毫米汞柱)78年。飞行前的评估可以帮助确定氧气需求和并发症的存在79年。吸入氧气的需求可以通过使用估计缺氧测试或通过使用回归公式。然而,目前建议P啊,一个2在航空旅行应该保持高于6.7 kPa(50毫米汞柱)80年。治疗2 - 3 L·分钟−1氧气通过鼻插管将取代启发氧分压失去相比,海拔2438米(8000英尺)81年。对于高风险患者,目标应该是保持氧气压力在飞行在同一水平上的病人临床稳定的海平面。大多数航空公司会提供补充氧的要求。
慢性阻塞性肺病恶化:定义、评估和治疗
定义
慢性阻塞性肺病是一个事件的恶化的自然病程的特点是改变患者的基线呼吸困难、咳嗽和/或痰超越日常变化足以保证管理的变化。
没有统一的分类急性加重。下面的操作严重程度的分类可以帮助排名这一事件及其结果的临床意义。一级:在家治疗。层次二:需要住院治疗。第三层次:导致呼吸衰竭。
评估
几个临床元素必须考虑当评估患者急性加重。这些包括潜在的慢性阻塞性肺病的严重性、伴随疾病的存在和之前发作的历史。体检应该评估这一事件的影响血流动力学和呼吸系统。执行诊断程序取决于评价的设置82年,83年。
慢性阻塞性肺病患者的药物治疗的恶化是基于相同的药物利用稳定病人的管理1- - - - - -3。然而,证据支持系统性糖皮质激素的使用84年- - - - - -88年。
表8⇓显示了元素的临床评价和诊断程序,通常患者信息根据情节的严重程度加重。
适应症录取专业或重症监护室
呼吸功能障碍的严重程度决定了需要进入重症监护室(ICU)。根据可用的资源在一个机构,承认严重的慢性阻塞性肺病急性加重患者中间或特殊呼吸道护理单元可能是合适的人员、技术和设备存在成功识别和管理急性呼吸衰竭。
适应症ICU或特殊病房承认包括以下:即将或实际呼吸衰竭;存在其他的终末器官功能障碍,即。冲击、肾、肝或神经障碍;和/或血液动力学的不稳定性。
慢性阻塞性肺病恶化:住院病人氧疗法
在严重的恶化,abg应该监测P啊,一个2动脉二氧化碳张力(P,有限公司2),博士年代p O2应该监控趋势研究和调整氧气设置。住院氧气疗法的目标是维护P啊,一个2> 8 kPa(60毫米汞柱)年代p O2> 90%,以防止组织缺氧和保护细胞氧化。由于oxyhaemoglobin离解曲线的形状,增加P啊,一个2值远远大于8 kPa(60毫米汞柱)带来一些好处(1 - 2卷%),可能会增加公司的风险2保留,这可能导致呼吸性酸中毒89年,90年。主要交付设备包括鼻插管和文丘里面具。可选择交付设备包括nonrebreather面具,油层套管、鼻插管或transtracheal导管。
作为一般原则,预防组织缺氧取代有限公司2保留问题。如果公司2保留时,监测酸血症。如果酸血症发生,考虑非侵入性或侵入性机械通气。
监测后出院
患者可能开始在氧气首次住院的急性恶化和出院前恢复就完成了。患者在放电可能需要短期低氧血氧疗法的效果恶化是清算。30 - 90天之后,可能不再需要氧气;因此重新评估患者的氧和医疗状态应该完成。如果病人不再LTOT符合规定标准,氧气应该停止,因为没有证实轻度低氧血患者获益91年。病人恢复的恶化可能受益于肺康复。
一些病人需要住院前氧气,随着时间的推移,增加他们的P啊,一个2以至于他们不再有资格获得氧气。这一现象被认为是由于LTOT的修复效果。氧气撤出这些病人可能否定修复效果和引起病人的状况恶化的满足生理要求氧气。因此,这些患者应该继续他们的氧气疗法没有中断,取消他们的氧气可能是有害的92年,93年。
慢性阻塞性肺病恶化:辅助通风
机械通风可以管理通过非侵入性或侵入性通风。尽可能的优先。机械通风,“入侵”或“无创”,不是治疗但这是一种生命支持,直到引起的急性呼吸衰竭与药物治疗逆转94年- - - - - -96年。考虑机械通气患者应该abg的测量。
适应症机械通风
机械通气时应该考虑的机构,尽管最佳药物治疗和氧气政府有酸中毒(pH值< 7.35)和血碳酸过多症(P,有限公司2> 6 - 8 kPa(48 - 60毫米汞柱))和呼吸频率> 24次·分钟−1。
机械通气模式
机械通风可以交付如下。1)通过气管内管,通过上呼吸道,即。“传统的”或“入侵”机械通风。2)没有气管导管的使用,即。无创机械通气或NIMV,可以在两种模式:建立无创正压通气(NPPV)(鼻或口罩);或负压通风(如。铁肺,不推荐)。
无创正压通气
NPPV是迄今为止最受欢迎的方式提供无创性通气。它通常是作为一个组合的持续气道正压(CPAP) +压力支持通气(PSV)94年- - - - - -98年。ABG改善因为没有重大修改增加肺泡通气量的肺泡通气/灌注失配和肺气体交换99年。
abg是基本正确的评估和指导治疗。一旦获得基线abg,如果pH值< 7.35血碳酸过多症的存在,NPPV应该交付在一个被控制的环境中如中间icu和/或高度依赖单位。如果pH值< 7.25,NPPV应在ICU和插管应随时可用。结合一些CPAP (如。4 - 8而言不啻2O)和PSV (如。10 - 15而言不啻2NPPV O)提供最有效的模式。
病人会排除标准应考虑直接插管和入住ICU。在第一个小时,NPPV需要同样水平的监督和常规机械通气。
NPPV包括下列禁忌症:呼吸停止;心血管不稳定(低血压、心律失常、心肌梗塞);不良心理状态,嗜睡,无法配合;丰富的和/或高的粘性分泌物愿望风险;最近的面部或gastro-oesophageal手术;颅面创伤和/或固定鼻咽异常;烧伤;和极端肥胖。
NPPV可以被认为是成功当abg和pH值提高,呼吸困难是松了一口气,急性发作解决不需要气管插管,机械通气可以停止,病人从医院出院。
据报道一年死亡率降低在慢性阻塞性肺病加重的患者接受NPPV,相比常规机械通气One hundred.和最佳的药物治疗101年。
图6⇓说明了一个有用的流程图的使用NPPV在慢性阻塞性肺病并发急性呼吸衰竭恶化。
入侵通风
插管患者应考虑以下。1)NPPV失败:abg恶化或pH值在1 - 2小时;缺乏改善abg 4 h后或pH值。2)严重酸中毒(pH值< 7.25)和血碳酸过多症(P,有限公司2> 8 kPa(60毫米汞柱))。3)危及生命的低氧血(动脉氧张力/吸入氧气分数< 26.6 kPa(200毫米汞柱))。4)Tachypnoea > 35次·分钟−1。
出院标准
作为一般规则,病人住院急性恶化的原因可以考虑放电一次录取控制和/或逆转。基于共识,条件需要满足在考虑对出院患者包括:症状回到基线,包括吃饭、睡觉,等。;血液动力学的稳定;氧化回到基线;地理吸入β受体激动剂治疗需要较少;恢复步行能力;能力吃没有频繁的觉醒和睡眠呼吸困难;off-parenteral治疗12 - 24小时;病人(或家庭照顾者)理解药物的正确使用;后续和家庭护理安排已经完成(如。探访护士、氧气交付,吃饭的规定等。)。
后续评估
一旦出院,患者应遵循。没有研究解决的具体时间表更有可能导致积极的结果,但频繁发作的患者更有可能复发。同样,开发了呼吸衰竭的患者需要进入一个ICU有很高的死亡率。在此基础上,重新评估指南的慢性阻塞性肺病恶化的病人应包括:在4周内重新评估;评估改善症状和体检;评估需要补充氧气;重复检查,如果存在之前的异常;评估病人的能力来应对环境;一个理解和治疗方案的再度调整。
慢性阻塞性肺病的道德和姑息治疗的问题
COPD患者急性加重的疾病经验,这可能会产生呼吸衰竭和可能需要通气支持或接受死亡。没有临床特征可以确定呼吸衰竭患者将经历比受益于生活支持性护理负担。
或者可以,如果病人对治疗明显偏好,尊重病人要求保健提供者给病人的看法的影响。病人的自主权是主要的伦理原则,这使得临终决策在许多社会中。
所有医疗服务提供者应帮助患者稳定时期的健康考虑推进保健计划启动关于临终关怀的讨论。这些讨论应该准备晚期慢性阻塞性肺病患者危及生命的慢性疾病的恶化,同时帮助他们在生活和享受生活。肺康复提供了一个重要机会,协助推进严重慢性阻塞性肺病患者的护理计划。教育项目推进保健计划内肺康复提高采用率的工具推进护理计划,澄清关于临终关怀的讨论102年。患者选择拒绝生活支持性护理或撤回需要专家提供姑息治疗。
COPD患者有时符合正式的临终关怀服务,尤其是当他们正在反复发作和非常贫穷的措施在肺功能测试。然而,许多患者会有致命的恶化在很短的时间内拥有相当不错的功能,所以不能等考虑使用临终关怀直到死亡几乎是肯定的。临终关怀的机会往往忽视对慢性阻塞性肺病患者生命的终结103年,104年。忽视提供支持性的临终关怀病人和他们的家属适当的资源导致不必要的招生急症护理医院呼吸道症状恶化。
综合照顾慢性阻塞性肺病包括病人和临床专业团队在初级保健工作,配合二级护理和康复服务。最佳的疾病管理涉及到重新设计标准的医疗保健康复元素集成到一个系统病人自我管理和促进健康的生活方式。
以下几方面是很重要的:所有患者戒烟烟;早期诊断和二级预防(健康生活方式、接种疫苗、运动);教育和自我管理;肺康复;恶化的监测和早期识别;实现快速的行动计划;小心注意临终问题;姑息治疗。
推荐的迹象
推荐为COPD患者保健专家表示:疾病发病年龄< 40岁;频繁的发作(每年两个或两个以上)尽管适当治疗;快速进行性疾病(FEV下降1,进行性呼吸困难,运动耐量下降,无意减肥;严重的慢性阻塞性肺病(FEV1< 50% pred)尽管最佳治疗;需要LTOT;共存疾病(骨质疏松、心脏衰竭、支气管扩张、肺癌);评估手术。
结论
这整个文档的总结概述健康从业者,这是现成的在线(www.copd-ats-ers, www.ersnet.org和www.thoracic.org)。这种总结不包括任何参考病人的文档,,由于其固有的特点,无法在传统的格式。鼓励读者访问网站访问两个完整的文档。
本文档开发委员会完全理解这个领域是快速变化,各个组件的文档需要定期更新的需要。然而,模块化和灵活的设计允许这个发生比以往任何时候都更容易。未来所面临的挑战是开发机制,允许有效的科学信息的更新流动达到所有需要它的人。
- 收到了2004年2月4日。
- 接受2004年2月11日。
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