确定哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者的持续咳嗽向全科医生:描述性研究
BMJ1998年;316年doi:https://doi.org/10.1136/bmj.316.7140.1286(1998年4月25日出版)引用这个:BMJ316:1286 1998;
- H一Thiadens、一般的实践者一个,
- G H de烈性黑啤酒,流行病学家b,
- F W德克,流行病学家d,
- J一N Huysman,全科医生一个,
- J C van Houwelingen教授,c,
- M P施普林格教授,一个,
- D S Postma教授,e
- 一个惯例,莱顿大学医学中心,邮政信箱2088,2301 CB莱顿,荷兰
- b医疗决策单元,莱顿大学医学中心
- c医疗部门统计,莱顿大学医学中心
- d临床流行病学和生物统计学,学术医疗中心的阿姆斯特丹,Meibergdreef 9, 1105 AZ荷兰阿姆斯特丹
- e肺系疾病,格罗宁根大学医院,邮政信箱30001,9700 RB格罗宁根,荷兰
- 函授:Thiadens博士
文摘
摘要目的:确定哮喘和慢性阻塞性肺疾病的患病率在病人不知道有这些障碍,在惯例持续性咳嗽,帮助全科医生诊断确定标准。
设计:描述性研究。
设置:初级卫生保健中心在荷兰。
主题:18 - 75岁的192名患者,不知道有哮喘或慢性阻塞性肺疾病,参加他们的全科医生咳嗽持续至少2周。
方法:哮喘或慢性阻塞性肺疾病的诊断是基于呼吸道症状的复发在过去的一年里伴随着呼吸量测定法的测量(包括支气管扩张剂测试)和乙酰甲胆碱激发试验。得分公式来估计哮喘或慢性阻塞性肺疾病的概率,基于历史和体格检查,生成的逻辑回归的方法。
结果:74名患者(39%)被划分哮喘,14(7%)慢性阻塞性肺疾病。最好的公式预测哮喘或慢性阻塞性肺病分数用于三个症状:(报道)喘息,呼吸困难(报道),和过敏原引起的症状,加上长时间过期,包年的吸烟,和女性性。变量得分1现在和0时当缺席,除了过敏原诱发的症状(1.5)和包年的吸烟数量(n / 25)。切断值3计分标准,76%的病人能够正确分类。
结论:大约一半的持续的咳嗽患者给全科医生有哮喘或慢性阻塞性肺疾病。用一个简单公式基于三个症状和延长过期,包年的吸烟,和女性性,大多数病人可能被识别正确的一般做法。
关键信息
近一半的患者参加全科医生持续咳嗽哮喘或慢性阻塞性肺疾病的显示特征(明显的支气管扩张剂反应、气道阻塞或高反应性)
大多数情况下只能通过历史并确定体检
关键变量来预测哪些患者可能有哮喘或慢性阻塞性肺疾病是:当前的喘息和呼吸困难,引起过敏症状,延长过期,累积吸烟,和女性性
计分标准由关键变量可能有助于确定必要时进行肺功能测试确认或拒绝哮喘或慢性阻塞性肺疾病的诊断
介绍
咳嗽是最常见的症状的病人参加全科医生。在荷兰,大约10%的磋商担心咳嗽。1哮喘或慢性阻塞性肺疾病的患病率在这些病人是未知的。在大多数情况下,诊断为急性支气管炎和上呼吸道感染;诊断为哮喘或慢性阻塞性肺疾病很少被考虑。2哮喘或慢性阻塞性肺疾病更有可能如果病人有持续或复发性咳嗽等呼吸道症状,3 - 7但无论全科医生更有可能考虑哮喘或慢性阻塞性肺疾病在这些情况下尚不清楚。这可能会影响治疗。这些患者往往是抗生素,但支气管扩张剂或皮质类固醇会更合适。
我们着手确定哮喘和慢性阻塞性肺疾病的患病率在病人参加他们的全科医生咳嗽后至少两周,不知道有哮喘或慢性阻塞性肺疾病。我们还调查到什么程度诊断为哮喘或慢性阻塞性肺疾病可以在全科通过历史和物理考试。
患者和方法
研究发生在初级卫生保健中心,六个全科医生的工作,服务人口000。的年龄和性别分布8450例年龄在18岁和75人注册的练习比赛的其他国家。患者,年龄在18岁到75岁,联系他们的全科医生咳嗽已经持续了至少两周被邀请参加这项研究。排除标准诊断哮喘或慢性阻塞性肺疾病;怀孕;和心血管或伴随的肺疾病。以确保所有患者咳嗽了至少两个星期了,电脑记录那些参加全科医生的检查。
后患者咨询自己的医生,他们被研究者(JANH), 2和8周后再次看到他们的人。一年以后所有参与者的医疗记录检查,看看等其它原因造成的咳嗽后鼻漏、肺癌或gastro-oesophageal回流被诊断。从所有参与者获得知情同意,莱顿大学医学伦理委员会批准了这项研究。
测量
呼吸道症状是通过收集的数据修改的医学研究委员会的问卷在基线和8周。8其他问题有关的信息呼吸道症状(喘息、咳嗽和呼吸困难)与非特异性刺激如烟雾、灰尘、雾、锻炼,和具体的过敏原(房子尘埃、花粉、猫、狗、鸟、几内亚猪、模具)。关于哮喘家族史和特异反应性的个人和家庭历史。呼吸困难的呼吸困难被定义为报道breathlessness-an攻击,醒来,呼吸困难,或持续dyspnoea-during至少过去2周。病人被问及目前的吸烟行为和累积吸烟吸烟(包年计算的产品年每天吸烟,香烟的平均数除以20)。
所有参与者都进行了标准化的物理检测(检验、打击乐和胸腔的听诊)由一个医生(JANH)。是特别注意缺失或干罗音和长时间过期。肺量测定法进行了麦蓝3300 (Sensormedics,罗彻斯特,英国)。一秒钟用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)测量直到三重现录音(差< 5%)获得;最高的值被用于分析。FEV的预测值1和FVC的欧洲呼吸协会。188bet官网地址9支气管扩张剂反应测定15分钟后病人吸入400μg间隔设备舒喘灵(Volumatic、葛兰素史克、荷兰)。
两周后患者填写一个简短的问卷对他们的临床状态,再次接受了身体检查和肺功能。醋甲胆碱挑衅测试根据燕的方法进行。10双重的氯化乙酰甲胆碱的增量管理从起始剂量的0.06μmolμmol累积剂量的15.6。如果FEV测试停止1从post-saline下降了20%或更多的价值或后累积剂量为15.6μmol醋甲胆碱(PD管理20.)。男人与一个FEV1FEV < 1.5升和女性1< 1.2升被排除在挑战测试。11
基线测量8周后,病人被检查,完成另一个调查问卷,进行肺量测定法。
定义
如果FEV支气管扩张剂反应是积极的1改善≥9%的预测值400年后μg沙丁胺醇吸入。1213高反应性被定义为PD20.15.6⩽μmol醋甲胆碱。11患者认为哮喘如果前一年,他们有一个或多个喘息的发作,咳嗽,呼吸困难在白天或者晚上持续超过3周,如果PD20.15.6⩽μmol醋甲胆碱或支气管扩张剂反应是积极的。慢性阻塞性肺病是定义为FEV1在基线和< < 70%的预测75%后8周;可逆性在基线和8周后< 9%的预测;和改善FEV1< 12%的预测,自发或药物后,后2和8周。14
统计分析
本研究数据分析使用SPSS 4.0(美国芝加哥SPSS)。学科之间的差异有无哮喘或慢性阻塞性肺疾病与学生的分析t测试和非参数测试(Mann-Whitney)合适。使用χ比例上的差异进行了测试2测试。作为惯例通常是很难区分哮喘和慢性阻塞性肺疾病一个或两个访问后,大多数分析结合哮喘和慢性阻塞性肺病。
确定单一症状和体征明显不同学科之间没有哮喘或慢性阻塞性肺疾病,优势比被逻辑回归估计,调整年龄、性别、吸烟和包年的。
组合的症状、体征,患者的特征与高或低哮喘或慢性阻塞性肺病的风险寻求。为了这个目的,所有变量与哮喘或慢性阻塞性肺疾病中使用逻辑回归模型与哮喘或慢性阻塞性肺疾病作为因变量。模型是建立在逐步的方式包括变量P < 0.05。β系数的值,这些变量的回归方程被用来生成一个计分公式。对于这个计分公式每个值的概率被逻辑回归估计。
我们核实确认有多少科目正确通过使用不同切断计分公式的值。为此,根据观测值评分公式被分成六组。概率有哮喘或慢性阻塞性肺病计算每个分数通过六组分数作为切断值。所有测试都是双面和P值< 0.05被认为是重要的。
结果
1994年1月至1995年3月期间,754名患者咨询他们的全科医生,因为咳嗽。其中六十四人(9%)是已知有哮喘或慢性阻塞性肺疾病。剩下的三分之一(221)咳嗽了至少两周,满足入选标准。16个病人拒绝进入研究,另有13人不愿接受一种挑衅测试。研究中的192名患者参与没有年龄和性别的差异29日不参与。的参与者中,176(92%)和乙酰甲胆碱的挑战。低肺功能防止13(7%)科目的测试。三个病人停止挑战测试期间,因为副作用。
表1显示病人的特点。七十四例(39%)被发现哮喘和14个(7%)在慢性阻塞性肺疾病。肺功能是最高的子群没有哮喘和慢性阻塞性肺疾病的特征。
24例(13%)无呼吸道症状在过去一年的历史。这与PD组包含一个人20.3.9⩽μmol醋甲胆碱与PD和三个20.7.8或15.6μmol醋甲胆碱。人未被充分代表的研究中(38%)。58岁的女性更可能有哮喘和更有反应(P < 0.01),而吸烟的10个男性有更多的包年,诊断为慢性阻塞性肺疾病(P < 0.01)。男性和女性有类似水平的肺功能和年龄。哮喘患者显著小于慢性阻塞性肺疾病患者(平均年龄43.0(17.3)年v64.1(9.1)年;P < 0.01)。这两个受试者使用血管紧张素转换酶药物(诱发咳嗽)被列为有哮喘或慢性阻塞性肺疾病。在一年后重新评估病人的记录没有显示出肺癌,gastro-oesophageal回流,或慢性鼻窦炎。
表2显示了组合优势比哮喘和慢性阻塞性肺疾病,调整性别、年龄、吸烟和包年的。结合的最高赔率哮喘和慢性阻塞性肺疾病被发现“哮喘”在过去两周(7.2;95%可信区间2.5到22.1)。高几率也发现过敏原引起的症状,长时间过期,当前的喘息和呼吸困难症状,症状引起的非特异性刺激。夜间咳嗽等症状在过去两周没有意义,也没有儿童症状或一个家庭或个人特异反应性的历史。重要的喘息和攻击的几率被发现呼吸困难过去一年而不是集(夜间)过去一年咳嗽。
物流模型预测哮喘和慢性阻塞性肺疾病合并是由使用所有临床变量与这些疾病有关,以及年龄、性别、经常吸烟,吸烟和包年的。重要的贡献者是当前气喘的症状,目前呼吸困难的症状,过敏原引起呼吸道症状,目前身体长时间过期的迹象,吸烟的女性,包年。表3介绍了逻辑回归这些变量的值。B值被用来简化计分公式预测合并哮喘和慢性阻塞性肺疾病的存在。变量现在收到以下值:过敏原引起的症状,1.5;长时间过期,1;当前的喘息,1;呼吸困难,1;女性,1;包年的吸烟,n / 25。总结这些变量获得的分数范围从0.07到6.98对哮喘和慢性阻塞性肺疾病的总和。再次执行逻辑回归来估计每个分数的概率。
图中显示结果计分公式的所有192个科目。分数越高越高的概率哮喘或慢性阻塞性肺疾病。表4显示对象的数量为每个分数级别,分为六个分数组,与哮喘或慢性阻塞性肺疾病的概率。分数越高越高概率和较低的分数较低的概率哮喘或慢性阻塞性肺疾病。切断值3提供了最高精度(正确识别病人的数量),识别146个(76%)病人正确。阳性预测值为84%(52/62),阴性预测值为72%(94/130),这个切断值。
分数的关系(由过敏原引起的症状,长时间到期,目前的喘息,呼吸困难,女性性,和包年的吸烟),哮喘或慢性阻塞性肺疾病的概率
讨论
发现
本研究的主要发现是哮喘或慢性阻塞性肺疾病出现在近一半的患者咳嗽一段至少2周参加全科医生,和大多数只能被历史和体检。最好的得分公式是来自几个变量。因此,当前的喘息和呼吸困难等症状,症状由过敏原引起,长时间过期,累积吸烟,和女性性将有助于预测哪些病人的全科医生有哮喘或慢性阻塞性肺疾病的风险。
我们的研究结果的可比性与两项其他的研究表明,我们的研究结果适用于其他人群。两个先前的研究显示一个类似哮喘和慢性阻塞性肺疾病患病率与咳嗽有关。37欧文等人发现哮喘在24%,5%的慢性阻塞性肺病患者持续咳嗽。3这是令人惊讶,因为他们调查了病人在医院设置。在欧文的研究至少3周的患者咳嗽;咳嗽的平均持续时间是3个月。在我们的研究中是不可能评估咳嗽的平均持续时间,但是所有的病人咳嗽了至少2周和28%的研究小组已经过去3个月咳嗽。Hallet,雅各布斯调查46病人从初级保健诊所现阶段临床诊断急性支气管炎和至少两个相似的历史事件在前5年诊断为支气管炎;是否这些患者哮喘不清楚。30例(65%)临床诊断为轻度支气管哮喘。7在这项研究中,受试者如果PD被认为是反应过度20.⩽25毫克/毫升。我们使用(PD切断值20.15.6⩽μmol醋甲胆碱)与8毫克/毫升组胺的剂量。
可能的偏见
由于没有同意定义哮喘和慢性阻塞性肺疾病,这些疾病必须认真定义。15在这项研究中,所使用的定义中,气道高反应性、气道阻塞或重要支气管扩张剂反应,一起的历史至少一次旷日持久的呼吸道症状发作在过去的一年,是诊断的决定因素。的一些对象可能是反应只是暂时性的,但是当我们测量PD20.至少4周后开始的症状,病毒诱导高反应性是不可能的。11瞬态高反应性病毒感染后可能反映哮喘,也许在初期阶段。高反应性(有或没有症状)已被证明具有较高的预测价值以后发展的哮喘和FEV快速下降1,1617识别这样的患者似乎是重要的。PD的切断值20.我们选择在临床设置在欧洲很常见,但其他研究已经使用了切断PD的价值20.3.9⩽μmol醋甲胆碱。1018当我们使用这个值哮喘或慢性阻塞性肺疾病的患病率下降到35%,仍有相当比例的人口研究。“症状”之前的呼吸事件过去一年至少3周是包含在临床定义的一部分;在所有指南被认为是预测哮喘或慢性阻塞性肺疾病。
单独的模型对哮喘和慢性阻塞性肺疾病是没有必要的,肺功能测试需要在这两个障碍确认或拒绝诊断和启动长期跟进。另外,在我们的人口慢性阻塞性肺疾病患者的数量太低验证鉴别诊断。
本研究的一个限制是缺乏验证阶段发展的评分公式。研究小组的大小进行分析是不可能的。另一项研究是需要确认的generalisability模型。评估标准的优点(关键变量)是专门临床,因此容易评估在日常实践中。结果表明,只有一个症状(例如,报道喘息或呼吸困难在过去2周)阳性预测值低,而高度预测的变量的组合。
令人惊讶的是,家族哮喘史和个人或家庭成员的特异反应性没有明显有助于诊断。这可能是因为这些症状患者被诊断为哮喘或慢性阻塞性肺疾病更早,因此被排除在本研究之外。虽然哮喘发作在过去2周,喘息或(夜间)呼吸困难在过去的一年里,和症状由非特异性刺激引发了重要的优势比,这些症状并不包括在模型中。这可能是因为他们是高度相关的关键变量。
哮喘的患病率女性高于男性。这也被发现在流行病学研究。11哮喘病人的数量(大部分是女性)的数量远高于慢性阻塞性肺疾病患者(主要是男性),这是可以理解的,女性在这个人口是一个重要的危险因素。包年的吸烟的温和但重要价值是由于慢性阻塞性肺疾病患者。在这个人口累积贡献更重要的是比目前的吸烟吸烟。
确认
我们承认参与这项研究的全科医生和病人”Wantveld,“我们感谢夫人H Bolk-Lucieer纠正秘书支持的文本和LM Doeven-Jellema夫人。
贡献者:前轮驱动,帽子和议员们已经研究最初的想法。帽子和DSP确定最终的研究问题。JANH进行体格检查;JCvH和GHdB帮助分析数据。本文是由帽子、DSP和GHdB,其他作者的评论。帽子是担保人的纸。
资金:葛兰素BV、医疗部门,荷兰。
利益冲突:没有。