老年肺炎患者预后的时间趋势

背景目前尚不清楚在20世纪90年代，随着医疗服务模式的改变，因肺炎住院的患者的护理结果如何变化。本研究旨在确定因肺炎住院的老年患者护理结果的趋势。

方法这项回顾性分析以医疗保险索赔为基础，包括1991年10月1日至1997年9月30日（1992-1997财政年度）在康涅狄格州住院的65岁以上的大多数肺炎患者我们评估了住院费用、出院目的地、住院死亡率、出院后30天内死亡率和肺炎30天再入院率的趋势。使用多元逻辑回归分析调整患者特征的差异。

结果1992年至1997年间，平均（±SD）住院时间从11.9+11.4天下降到7.7+7.2天。在此期间，调整后的住院死亡率下降(P=.02），而调整后的出院到护理机构的风险增加(P<.001)，且出院后30天内因肺炎再次入院的调整风险增加(P= .05). 出院后30天的调整后死亡风险增加，尽管差异无统计学意义(P= .09点)。

结论1992年至1997年期间，因肺炎住院的老年患者出院后死亡、安置在护理机构和因肺炎再次入院的调整后风险增加，与平均住院时间缩短相关。这些发现提出了一个问题，即住院时间的缩短是否会对患者的预后产生负面影响。

肺炎每年导致60多万老年患者住院，^1.每年耗资约90亿美元。^2.除了巨大的经济损失外，肺炎的发病率和死亡率也很高。在64岁以上因肺炎住院的患者中，约有10%无法存活到出院，更多的人在出院后一个月内死亡。^3.在从家中入院并存活下来的患者中，约12%需要安置在长期护理或康复机构。^4.

影响卫生保健资源使用的市场力量为以最具成本效益的方式提供医疗保健创造了财政激励。这些激励措施促使急性病患者的护理模式发生了深刻变化。十多年前，随着与诊断相关的基于群体的前瞻性支付系统(PPS)的实施，肺炎和许多其他疾病的急性护理医院住院时间开始下降。^5.住院时间缩短对患者预后的影响尚不清楚，而且可能很复杂。罗杰斯等^5.评估PPS实施后5种常见疾病的住院时间和临床结果。他们发现，住院时间减少了24%，但总体结果没有受到不利影响。然而，在病情仍不稳定的情况下出院的患者比例更高，并且这些患者随后的死亡率增加。其他^4.,6.发现在PPS机构后，出院到护理机构的比率增加。

尽管肺炎对老年人产生了巨大的不利影响，但关于1990年代护理过程和结果如何变化的信息很少，这一时期的特点是管理护理的普及和限制急性护理住院费用的激励措施增加。因此，我们对康涅狄格州1991年10月1日至1997年9月30日期间的肺炎急性护理住院患者进行了分析。我们试图确定患者特征和资源使用随时间的变化。我们先前确定，康涅狄格州社区获得性肺炎的住院时间显著下降(Qualidigm，未发表的数据，1992-1997)。考虑到这种下降可能与恶化的临床结局有关，本研究的主要目的是确定在相应时期患者结局是否发生变化。

使用康涅狄格医疗保险受益人覆盖文件计算住院率的分母，以确定研究中每年有多少个人享有付费服务覆盖。全因住院率是根据本期间医疗保险A部分医院索赔计算的。所有在研究期间在任何时间运行的康涅狄格的35家急症护理医院被包括在内。因肺炎住院的病例来自1991年10月1日至1997年9月30日(1992-1997财政年度)的医疗保险A部分住院索赔。大约96%的65岁或65岁以上的人口属于医疗保险A部分。^7.我们使用了国际疾病分类，第九版，临床修改^8.(ICD-9-CM)用于识别合格患者的诊断和程序代码（下文括号中指出）。65岁以上、主要诊断为肺炎（代码480-483、85-87和507）或主要诊断为呼吸衰竭（代码518.81）或败血症（代码38.0-38.9）并继发诊断为肺炎的患者可能符合入选条件。^3.虽然大多数患者在65岁时有资格享受医疗保险，但年龄小于66岁的患者被排除在外，因为我们无法从之前的医疗保险索赔数据中充分评估其慢性发病率水平。为了防止将更有可能在医院获得的肺炎患者纳入和纳入免疫抑制剂患有肺炎的SSD患者，如果患者在指数住院前10天内从任何急性护理医院出院，被转移到或从其他急性护理医院转出，感染人类免疫缺陷病毒（二级诊断，代码42），或是器官移植受者，则排除在外（辅助诊断，代码V42-V49）。我们还排除了在入院之日出院或未经医嘱出院的患者。如果患者在同一财政年度内因肺炎住院2次或以上，或在同期60天内因肺炎住院2次，则仅评估首次住院。

所有数据元素均来自医疗保险索赔和登记数据。根据人口统计学特征（年龄、性别和种族）和以下临床特征对患者进行分类：过去一年因任何原因住院的人数、肺炎的假定原因和Deyo共病指数，⁹这是一种来自医疗保险索赔数据的慢性病测量方法。如果主要出院诊断为呼吸衰竭或败血症，则肺炎的严重程度被划分为高风险，如果主要出院诊断为因呼吸衰竭或败血症引起的肺炎，则为中度风险肺炎克雷伯菌（代码482.0），假单胞菌物种（代码482.1），葡萄球菌种类（代码482.4），厌氧菌（代码482.81），埃希氏杆菌属种类(代码482.82)，其他革兰氏阴性菌(代码482.83)，以及吸入食物或呕吐物(代码507)。¹⁰所有其他的包括ICD-9-CM编码被认为是低风险的。这些分类最终通过每一类患者住院死亡率的单因素风险进行验证;与低危患者相比，中危和高危患者的优势比(95%置信区间)分别为2.28(2.12-2.45)和4.34(3.98-4.74)。

护理过程包括进入重症监护病房、使用机械通气和住院时间。虽然住院时间也可以被定义为一种结果，但它通常是由主观决策驱动的，而不是客观的临床标准，因此被认为是一种护理过程。机械通风定义为使用持续气道正压(代码93.9)、非手术插管(代码96.0-96.07)、其他持续机械通气(代码96.7-96.72)或气管造口术(代码31.1-31.2)。使用索赔数据中的一个指标变量来确定重症监护的使用。住院时间按出院日减去住院日计算。

结果变量包括住院死亡率、入院30天内的死亡率、出院后30天内的死亡率、出院目的地和出院后30天内的再入院率。在医院死亡的患者被排除在住院时间和出院后的每个结果的分析之外。此外，出院后30天内死亡的患者被排除在医院再入院率分析之外。可用索赔数据评估的3个出院目的地为有自我护理的家庭;有家庭保健服务的家;技术或中级护理机构。医院成本是通过根据康涅狄格州医院的总成本与收费比率调整医院收费来计算的，从而得出真实成本的估计。¹¹1997年的成本收费比率不可用，因此使用1996年的比率，因为该数字年与年之间变化不大。成本根据医疗成本的通货膨胀率进行了校正，使用了康涅狄格州劳工统计局公布的城市地区医疗保健数据中的固定1992美元作为康涅狄格州的代理。¹²

在研究期间，利用Mantel-Haenszel χ评估人口统计学特征和护理过程和结果的变化^2.趋势检验或平均数线性回归。使用多元逻辑回归分析调整患者特征随时间对结果的影响。我们为结果创建了一系列强制逻辑回归模型：住院死亡率、入院和出院30天内的死亡率、discharge到护理机构，出院后30天内的再入院率。自变量包括患者特征、护理过程和财政年度。患者特征定义为种族（白人、非白人或未知）、Deyo共病指数和前1年内任何原因的出院人数（分类变量，以0为参考，1、2或>2）和肺炎的严重程度（如上定义的低、中或高风险）。护理过程包括使用重症监护（是或否）、使用机械通气（是或否）和住院时间（使用四分位数作为分类变量处理，最低的四分位数、中间的2个四分位数和最高的四分位数构成3个类别）.对于出院到护理机构的结果，年龄作为一个连续变量，不包括住院时间以优化模型拟合。考虑到1992年是以年为时间单位的参考类别，确定了所有自变量的优势比和95%置信区间。为了测试调整后结果的趋势，林进行ear回归，以年份为自变量，优势比为因变量。在P= .05.

的χ^2.拟合优度统计量¹³显示合适(P=.13-.84）。接收器工作特性曲线下的面积¹⁴(0.69-0.78)表明所有模型具有良好的判别性。相关系数(R^2.)在0.01至0.15之间。所有计算均使用SAS统计软件(版本6.12;SAS Institute Inc, Cary, NC)。

从1992年到1997年，康涅狄格州按服务收费的医疗保险受益人的数量增加了7.6%，从333938人增加到361454人(表1）.研究中因肺炎住院的人数每年增加27.2%，从1992年的5870人增加到1997年的7469人。因此，肺炎住院率从1992年的17.6‰增加到1997年的20.7‰;这一趋势在统计上很显著(P<.001）。这一发现与康涅狄格州同一时期同一人群因各种原因住院的比率下降形成对比，从1992年的350.5‰下降到1997年的309.3‰(P<措施)。

1992年至1997年间，肺炎研究人群的人口学特征发生了一些变化(表2）.虽然中位年龄保持在80岁不变，但研究人群中84岁以上的比例从29.1%增加到30.9% (P<.001). 慢性病患者入院前的水平也逐渐增加，这反映在Deyo共病指数为2或更高（33.0%至40.3%）的患者比例上升；P<措施)。相比之下，研究人群在指数肺炎住院治疗前一年有一次或更多的急性护理住院治疗的百分比略有下降，从41.6%降至40.4% (P<措施)。

表3显示研究期间护理过程的变化。住院时间稳步下降，从平均+ SD(11.9 + 11.4天)降至7.7 + 7.2天(P<措施)。在研究期间，接受重症监护的患者比例没有变化，而接受机械通气的患者比例从9.0%增加到9.9% (P<措施)。

在研究期间，所有结果都有显著的趋势(表4)。1992年至1997年间，出院到护理机构的病人比例稳步上升，从30.3%上升到43.1%(P<.001). 虽然粗住院死亡率从14.1%下降到12.0%，但入院后30天内的死亡率从15.7%上升到17.8%，出院后30天内的死亡率从6.9%上升到9.3%(P<．所有结果为001)。出院后死亡率上升的部分原因是去护理机构就医的患者死亡率高于回家就医的患者，同时去护理机构就医的患者比例显著上升。在研究期间，出院后30天内因肺炎再次入院的人数也有所增加，从3.0%增至3.7% (P< . 01)。最后，与肺炎住院治疗相关的平均调整成本在研究期间稳步下降，以1992年不变美元表示，从9228美元降至6897美元(P<措施)。

图1说明了调整患者特征、肺炎严重程度和护理过程后选定结果随时间的变化趋势。1992年至1997年间，经风险调整的住院死亡率有所下降(P=.02），而入院后30天内经风险调整的死亡率保持不变(P=.92）。出院后30天内的风险调整死亡率也有所增加，尽管差异无统计学意义(P= .09点)。尽管这一结果的总体趋势在统计学上不显著，但与1992年相比，1997年出院后经调整的死亡率在统计学上显著增加(优势比，1.18;95%置信区间1.03-1.36)。1992年至1997年期间，经风险调整后的出院率和出院后30天内因肺炎再次住院的比率稳步上升(P<.001和P分别为0.05）。

这项研究包括康涅狄格急性护理医院6年期间所有因肺炎的医疗保险收费住院治疗，结果显示，出院后30天内的粗死亡率上升了34.0%，而住院死亡率下降了14.9%。出院到护理机构的比例增加了42.2%，肺炎30天再入院率增加了26.4%。在调整患者特征后，所有这些结果在出院后仍有恶化趋势，但出院后死亡率的趋势无统计学意义(P= .09点)。

虽然这些趋势的根本原因无法从本研究中确定，但存在几种可能性。首先，如果研究人群在1997年的病情比1992年更严重，则可能导致病情恶化。根据Deyo共病指数评估，1997年的研究人群患慢性病的人数比st1992年的研究人群，但在多变量分析中对这一差异进行调整后，恶化的结果持续存在。重症监护的使用频率不变，机械通气的使用率有小幅度的绝对增加，以及研究期间住院患者死亡率的下降，这表明可能没有肺炎住院患者的病情严重程度在临床上显著增加。

出院后病情恶化的第二个可能原因是住院时间的缩短。提早出院可能会导致死亡率增加、住院次数增加或不必要地安置在护理机构。这一问题在1983年以诊断相关团体为基础的PPS成立后被广泛探讨。许多研究^4.,15-17注意到包括肺炎在内的几种疾病的住院时间显著缩短，但不良后果的发生率（如再入院或死亡）没有增加^5.注意到，当患者病情仍不稳定时，出院风险增加，这些患者随后死亡的风险增加。

几个小组探讨了住院时间和出院时间与护理机构的关系。卡恩等人^4.发现在PPS实施后，因多项诊断（包括肺炎）而出院到护理机构的比率有所增加，尽管他们没有根据患者特征随时间的变化进行调整。Leibson等人^6.报告了类似的发现，但归因于患者人数的变化，而不是护理质量的下降。Morrisey等¹⁸观察到因肺炎住院治疗后到护理机构出院的人数有所增加，从1980年的16%增至1985年的25%。在目前的研究中，我们表明这种趋势一直持续到20世纪90年代，可能与患者的特征无关。

为什么我们注意到与住院时间缩短相关的结果恶化，而其他许多人没有注意到？^5.,6.,19,20.一个原因可能是发表偏倚:研究质量改进干预措施或临床实践指南影响的机构可能不太可能报告恶化的结果。此外，许多关于这一问题的研究发生在PPS成立后的20世纪80年代末，当时住院时间的下降远没有我们注意到的那么显著。卡恩等人^4.观察到肺炎住院时间为10.4天，1981-1982年和1985-1986年之间减少了1.7天。到1997年，我们观察到平均停留时间为7.7天。我们现在可能正在接近这样一个点，即进一步的减排更有可能对结果产生负面影响。

尽管如此，我们的研究并没有提供直接证据证明住院时间的缩短是我们所观察到的恶化结果的原因。事实上,最近的研究^19,20.表明，在计划良好的干预下，住院时间可以缩短，而不会出现任何整体结果恶化的情况。危险在于，计划不当的缩短住院时间的努力可能导致过早出院，从而导致恶化的结果。例如，Weingarten等人^20.研究发现，患者出院的速度比髋关节手术临床实践指南推荐的更快，出院到养老院的比率更高，随后的医生就诊次数也更多²¹注意到在一家大型教学医院，由私家医生治疗的患者在住院时间下降期间，14天再入院率有所上升。

虽然我们发现在急性护理医院治疗肺炎的住院时间与出院后的一些结果之间存在相关性，但其他因素可能也在发挥作用。抗生素耐药引起的肺炎发病率显著增加链球菌引起的肺炎1990年代；然而，大多数研究^22-24发现这一因素对结果没有影响或影响很小。越来越多的使用“早期转向”口服抗生素的做法可能会导致恶化的结果，尽管这种做法与增加的并发症率没有联系。²⁵由于这种做法与早期出院密切相关，因此很难研究这两个因素的具体影响。

虽然在研究期间，年住院率显著增加，但全因住院率也随之下降。因此，肺炎住院的相对频率从研究期间所有住院的6.0%增加到8.3%。其他¹⁶发现在1980年代和1990年代，肺炎住院率不断增加，我们不知道有任何研究提供了关于这是否是由于肺炎总发病率增加或住院治疗老年肺炎患者的趋势增加的见解。在这两种情况下，潜在疾病使他们易患肺炎的患者存活时间更长可能是原因之一。

我们注意到，随着时间的推移，肺炎急性护理住院的平均费用显著下降，同时平均住院时间显著缩短。然而，每天住院的平均费用从776美元增加到892美元（以1992年不变的美元计算），因此，虽然住院时间减少了35.3%，但平均住院费用只减少了25.3%。这一发现可能是由于这样一个事实，即当进行更密集的诊断和治疗工作时，早期出院对住院初期的相关费用几乎没有影响。

我们的研究结果还表明，住院时间缩短可能会带来隐性成本。出院到护理机构的患者比例增加42.2%，需要家庭医疗服务的患者比例增加19.8%，这意味着医疗基金的巨大支出ase在急症医院的住院时间可能导致成本转移，而不是成本节约。

讨论我们研究的局限性是恰当的。首先，肺炎的诊断是基于索赔数据，没有临床标准的证实。然而，Whittle等人²⁶发现使用了类似的ICD-9-CM基于诊断的社区获得性肺炎的阳性预测值为93%。我们研究的第二个局限性是缺乏一个变量来评估患者入院前的居住状态。虽然在研究期间到护理机构的出院率显著增加，但我们不能直接从医疗保险数据库中确定从护理机构住院的肺炎患者数量是否增加。然而，先前对康涅狄格因肺炎住院的医疗保险病人的质量改进研究表明，在此期间，从护理机构住院的病人的百分比没有增加(Qualidigm，未发表的数据，1993,1997)。

我们也不知道出院到护理机构的病人在这些机构中还呆了多久。出院到护理机构的比率增加可能代表在这些机构短期停留的人数增加，然后出院回家，这种情况可能是对资源的适当使用，没有负面后果。然而，一些本来可以在医院多住几天回家的病人可能会被送到护理机构，最终变成长期或永久住院。菲茨杰拉德等人之前就提出过这个问题，²⁷发现在PPS住院后接受长期护理的髋部骨折患者比例更高。

总而言之，在1992年至1997年间，康涅狄格州因肺炎入院的急性护理医院与住院时间和住院病人死亡率的显著下降相关。伴随这些变化的是，幸存者越来越有可能需要出院到护理机构或因肺炎再次入院，或在出院后30天内死亡。需要进一步调查以确定住院时间的缩短在多大程度上可能会影响因肺炎和其他急性疾病住院的老年患者的预后。同样重要的是，要确定由于出院后更频繁地安置在护理机构而导致的医疗保健费用增加的幅度。这一因素可能会显著降低与急症护理医院住院时间缩短相关的成本节约。

2000年7月13日接受出版。

本研究的分析是根据合同500-96-P549进行的，合同名为“康涅狄格州的使用和质量控制同行评审组织”，本出版物的内容不一定反映卫生和公众服务部的观点或政策，也不提及商品名称、商业产品、或组织暗示得到美国政府的支持。

我们对在此提出的观点的准确性和完整性承担全部责任。本文是由卫生保健融资管理局发起的卫生保健质量改进计划的直接结果，该计划鼓励通过对护理模式的分析来确定质量改进项目，因此不需要承包商提供特别资金。我们欢迎在处理这里提出的问题方面的经验的想法和贡献。

作者：Mark L. Metersky，MD，肺科，康涅狄格大学健康中心，法明顿263 FAMIFTEN大道，CT06030—1225（电子邮件：Metersky@nso.uchc.edu）.