文摘
的总医疗费用是直接关系到社区获得性肺炎的住院费用和住院时间。本研究的目的是评估的原因长时间呆在病人在五类死亡风险分层,并确定长期保持的相关因素。
研究人口由295名患者。根据低(I, II, III类)或更高(类IV, V)风险,住院治疗的目标持续时间被设定为5至7天,分别。长期住院的原因是面对列为严重,并发症,并存疾病和临床前不稳定因素。
合适患者住院期间的总百分比是32%。长期住院的原因主要是相关肺炎(32%)从所有风险类。病态的并发症和不稳定的潜在疾病类V患者更大。临床前因素出现在29.5%的病例中。低氧血、贫血、hypoalbuminaemia和并发症出现在72 h与长期住院治疗。
长期住院患者的社区获得性肺炎的原因是多方面的,这主要取决于肺炎和并存状况但有大量不必要的住院天数,减少了提高医院护理的效率。
社区获得性肺炎(CAP)的发病率估计有每1000人口的置之不理,∼30%的患者住院接受治疗。尽管大多数患者治疗门诊基础上,直接医疗费用总额的肺炎是由住院的费用,因此,直接关系到住院的长度1- - - - - -3。承认病人到医院的决定是基于各种风险因素的存在对死亡或一个复杂的过程,所建议的一些指导方针和最近的研究4- - - - - -7。然而,小信息存在于住院治疗的安全性和最佳时间。
一般来说,细菌感染患者住院7 - 10天8- - - - - -10。
住院的长度是影响潜在的共病,医疗并发症的发展11- - - - - -12和严重性疾病的陈述7。对低风险肺炎病人,温加滕等。13提出了实践的指导,有可能显著和安全减少住院的时间。
本研究的目的是确定的原因停留时间长的患者住院肺炎、分层的死亡风险类根据验证模型7,确定相关因素基于临床变量记录72 h内招生。
方法
进行了前瞻性研究在公共急性病治疗的教学医院在瓦伦西亚(西班牙)服务人口400000。成人患者(> 16岁的年龄)被包括在研究他们是否有症状兼容帽和证据的新胸部影像学渗透整个随访期间没有任何其他的诊断(1998年1月至1999年3月)。免疫抑制患者包括人类免疫缺陷病毒的血清阳性,那些已经在前面的住院15天,或那些怀疑肺脓疡,愿望,坏死性肺炎或肺结核被排除在外。患者住院后推荐西班牙社会的肺病学和胸外科6,这非常类似于美国胸科学会(ATS)4。
未来的协议开发,提出了肺病学服务的所有医务人员(拉菲大学医院,瓦伦西亚,西班牙),并包括:评估最初的严重性,住院期间设立目标,评价长期保持的原因,控制放电后30天的评估。病人被分配给风险类电流-电压所定义的好等。7。根据这个分类,类》患者住院治疗的目标时间是5天,和类IV-V患者7天。住院的长度被限制在5至7天,分别,因为这些是类的平均天数我病人和病人的总数的研究好等。7。
的主治医生知道病人的风险分类和负责出院虽然他们没有收到书面或口头对每个病人的建议。医生决定延长住院时间(和潜在的原因即。类》病人和> > 5天7天上课IV-V)是由一个独立的医生评估患者出院后,也在表示疾病的严重程度评分。预约了一个控制访问出院后30天。同时也记录了Re-admission和恢复正常活动。
疾病的严重程度在演讲评估入院后24小时内,预测规则后开发的预后好等。7。其他数据评估包括任何酒精滥用的历史,慢性阻塞性肺疾病(COPD),糖尿病,以前的抗生素治疗和常规吸入类固醇治疗,以及血液细胞计数、血清白蛋白和肝酶水平,和肺叶的数量显示初始的渗透胸部x光照片。
继续住院的原因是由病历审查评估从医院出院后。温嘉顿协议所描述的类似等。13也用于评估临床原因,和其他临床前评价的原因。长期住院的标准在四类分类如表1中列出⇓。每个病人住院时间计算的总长度减去放电的入院日期的日期。
此外,radiographical和分析控制数据记录病人在30天认为必要时,连同肺炎并发症相关的信息和/或潜在疾病需要治疗门诊,re-admission率由于肺炎,和/或共病疾病问题,和天回到通常的活动或工作。
统计分析
主要终端包括遵守指导方针出院,住院时间,死亡率风险类的好等。7。的Mann-Whitney紫外线测试,斯皮尔曼相关系数和卡方测试被用来比较参数与长期住院治疗。长期住院的原因取决于初始风险类分析方差分析(方差分析);统计学意义实现的时候事后使用Bonferroni调整测试中执行风险五类。克鲁斯卡尔-沃利斯测试时使用的变量并不遵循正态分布。统计学意义是在p < 0.05。
结果
总共有295帽患者纳入研究。如表2所示,59%的患者男性和人口的平均年龄是70岁。充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、糖尿病、脑血管疾病是最常见的共存的条件。原因住院患者在64 I和II类风险包括在皇家社会诺拉德Neumologia y Cirugia Toracica (SEPAR)的指导方针是:疾病,17(两个COPD和哮喘风险类的我和四个慢性阻塞性肺病,四个心血管,三neoplasic,两个肝和一个脑血管疾病风险类II);年龄> 65岁、11;治疗失败之前,9;胸腔积液、10;multilobar肺炎,8;呼吸衰竭、五;呼吸速率(> 30),两个; increased urea, one; and leukocytosis (>30,000), one. Antibiotic therapy included the administration of β-lactam agents in 83 patients, quinolones or macrolides in 27, and a combination of β-lactams or quinolones and macrolides in 185. Adherence to SEPAR guidelines with respect to empirical treatment was achieved in 65.8%. Prior ambulatory antimicrobial treatment had been prescribed in 36%. The median duration of hospitalization was 9 days.
31个患者死亡给予10.5%的死亡率。患者根据类死亡风险的分布如表2所示⇓。超过一半的患者风险最高的类。组患者平均年龄77.6岁,去世共存条件出现在26 (84%)。平均数±标准差住院的长度为9.3±7.4天。27(87.1%)的31名病人死亡已经分配给风险最高的类(IV-V)。八个患者的死因是急性呼吸衰竭,心脏衰竭在八,四败血性休克,在三个多器官衰竭,呼吸困难4、共病的,在四个进展的肺炎。
患者的总百分比呆的时间比预期为68%。长期住院的原因生存患者根据风险类表3所示⇓。更高的长期住院治疗风险中发现了第三类(86.9%)相比,风险类静脉(58.7%)(p < 0.05)。长期住院的原因是与肺炎病例的32%,主要是由于呼吸衰竭;并发症发生在14%的不稳定性和共病的12%(表3⇓)。统计差异被发现在五类风险相关的肺炎的原因,这是更高的风险相比,第三类风险类IV (Bonferroni检验,p < 0.05)。并发症患者中尤为频繁风险类V和非常频繁的风险类我;几乎是显著的差异(p = 0.06)。
百分之七十的并发症已经出现在入学或发达在24 h,而90%的在72 h(住院并发症出现。临床前的因素,尤其是“周末效应”和延迟在射线照相的可用性或实验室结果,占长期保持在29.5%的情况下,特别是在三个最低风险类,虽然延异并不重要。
剩下的原因住院后目标时间,如果病人去世后,仍然几乎相同:相关的肺炎的原因30.8%,并发症13.9%,不稳定的潜在疾病临床前因素分别持股13.6%和29.5%。
31名患者接受医疗护理(表4所示⇓)门诊由于持续或恶化的咳嗽,呼吸困难,或咳痰,新的症状或发烧后无症状期,代谢失调的共存条件或轻微的并发症。然而,只有九个病人入院(医院re-admission率为3.4%)。所有re-admissions发生在长期住院患者。病人能够恢复正常活动后平均24天。没有明显差异之间的平均时间回到日常活动适当的和长时间的滞留时间,患者或患者在不同风险类别。
长期住院治疗明显与肿瘤相关疾病,贫血,和发展的呼吸,心血管、肾、胃肠道并发症72 h内住院。血清白蛋白与长期住院负相关(r =−0.18, p < 0.05)。初始动脉血液中氧含量(P啊,一个2与长期住院)也表现出负相关(r =−0.29, p < 0.05)。患者的比例根据SEPAR指南,并调整协议的长度保持为34%与剩下的26% (p > 0.05)。百分之七十一的患者接受了前走动的抗菌治疗呆的时间比目标时间与67%的人没有收到它(p > 0.05)。
讨论
发现相关的肺炎的原因负责长期住院患者的32%,和时间来达到稳定共存的条件和/或病态的并发症负责超过三分之一的病人在风险最高的类。此外,潜在的不必要的住院天被发现在29%的患者因“周末效应”和/或延迟在胸片的可用性或实验室测试的结果。继续住院治疗相关的临床因素包括初始低氧血,贫血,在入院72 h内肿瘤疾病和并发症。
在目前的研究中,和其他人一样,入学的标准是按照ATS的建议4和SEPAR。这些标准包括的具体风险因素不仅死亡率,而且对一个复杂的过程,如疾病或年龄> 65岁,这实际上是发现在一些病人风险I和II类。此外,正如被罚款等。7,预测规则有潜在的局限性:它不估计重要的临床特征,如multilobar肺炎或治疗失败之前,并可能减少的意义明显的迹象,如呼吸衰竭或严重疾病,特别是年轻患者,低年龄不会总结所需的71点达到第三类。
总共有32%的病人从医院出院在预期的日期或之前,而长期住院记录68%的病例。在目前的研究中,目标在5至7天(中值类的我和整个团队的好等。7)被选择,而不是更为保守的长度保持7和9天(平均分别为III和V类),因为长时间逗留的目的是研究原因,据报道频繁事件,病人在医院呆两天在达到稳定14。事实上,在⪕50%的病人在研究稻草等。15,实现整体临床稳定的平均时间是4 - 6天风险类》和6 - 7天风险类IV和v .如图所示15- - - - - -17、相关的肺炎问题继续住院治疗的最常见原因所有风险类。在目前的研究中,第三类患者显示出相关的肺炎导致的比例最高负责长期住院,所以,只有50%的患者达到临床稳定5天。如果目标在第三类患者出院时间是7天,40%的住院会被认为是合适的。麦考密克等。18表明,转诊小组的长度的变化保持特别充实有中等的类别(第三类风险)。
不稳定的共病疾病的最常见的原因是持续住院高风险类别。很好和同事14,19确定治疗共病的因素被医生造成长期住院帽。然而,继续住院的调整可能是合理的药物治疗心脏病或糖尿病,明确提及的适当性评估协议(AEP)对肺炎患者为医院的一天20.。滞留时间的目标值是难以建立的并存状况。根据美国电力公司20.,决定出院时可以适当调整药物治疗在过去的48小时没有必需的。
已经表明,广泛的自由裁量权在医生放电决定与病人的差异的结果21,22。事实上,没有re-admissions发生适当的住院患者中,这没有问题,5和7天的固定目标取决于疾病的严重程度是安全的。温加滕和同事13,23,24的安全性和有效性研究提供实践指导,信息交换病人从parenteral口服抗菌素和早期出院。他们发现高依从性和病人结果保持不变13,23,24。麦考密克的多中心研究等。18医院,医疗结果包括死亡率、re-admission率,和日期回到通常的活动和工作类似于患者入院呆的长度的差异。同样,在目前的研究中,回归平常活动既不与目标保持长度不足,也与类死亡风险。
有趣的是,临床前因素,尤其是延迟在射线照相或实验室测试的结果,可用“周末效应”,占固定标准的失败在29.5%的情况下,主要是患者的三个最低风险类别。因此,提高医院护理的效率应该减少这种疾病的平均住院时间没有不良影响的结果。额外的措施也可能是有用的,如评估病人的状态控制访问前30天,提高放电的质量计划25。虽然短长度保持可能与转移相关(降低成本在医院出院后抵消增加的成本)26,大多数患者在低死亡率的风险帽更喜欢门诊治疗27。
病态的并发症,尤其是呼吸系统和心脏并发症的第三大原因住院时间比预期的长。这些发现符合良好的前瞻性研究等。12报道,大多数幸存的住院病人(69%)和几乎所有的去世(94.4%)有一个或多个医疗并发症、呼吸衰竭和充血性心力衰竭的最普遍的。应该注意的是,在目前的研究中,几乎90%的并发症发生在入学的第一个72 h。这是一个临床相关发现后严重的并发症的可能性3天明显减少。
最初几个因素与长时间的保持,如低氧血、贫血、肿瘤疾病、白蛋白水平,和并发症出现在第一次72 h。低氧血是一个标准的标准进入医院和支持重症监护的考虑24。在目前的研究中,低氧血的程度与长时间的滞留时间。茎等。15发现稳定的平均时间更长的时间来实现血氧饱和度(≥90%)比其他生命体征。
总之,多种原因都与长期住院患者的社区获得性肺炎:最重要的是相关的肺炎临床病因和临床前因素、和更少的并发症和不稳定的基本条件。临床因素与长时间的长度保持最初的低氧血,贫血,肿瘤疾病和并发症入院后72小时内出现。临床前因素生成大量的不必要的住院的日子里,即使在患者在最低风险类,这应该提高医院的效率并降低护理和出院后治疗计划的质量。
确认
调查人员感谢m . Pulido手稿编辑和编辑援助。
- 收到了2000年10月17日。
- 接受2001年3月15日。
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