治疗社区肺炎的关键途径的受控试验

上下文在使用治疗资源的社区获得的肺炎（CAP）使用治疗资源时存在大的变化。缺乏对帽诊断和治疗的常见方法被引用作为这些变化的解释。

客观的确定关键途径的使用是否能在不损害患者健康的前提下提高CAP的治疗效率。

设计多中心控制的临床试验，群体随机化和最多6周的随访。

环境加拿大有19家教学和社区医院。

耐心1998年1月1日至7月31日之间的参与机构1名举办了1743名患者。

干涉分配医院以继续常规管理（n = 10）或实施关键途径（n = 9），该途径由临床预测规则组成，以指导入学决策，左氧氟沙星治疗和实践指南。

主要观察指标临界途径的有效性，通过在短型36物理成分概要（SF-36 PC）在6周内衡量的健康相关生活质量;和资源利用，按照每个患者管理的床天数（BDPM）测量。

结果两种策略的生活质量、并发症发生率、再入院率和死亡率没有差异;SF-36 PCS变化评分的组间差异的1侧95%置信限为2.4分，这在预定义的3分边界内。通路使用与BDPM减少1.7天相关(4.4 vs 6.1天;P= .04），低风险患者的入院减少18％（31％vs 49％;P= . 01)。虽然关键途径医院的住院患者具有更严重的疾病，但它们需要1.7天静脉治疗（4.6 vs 6.3天;P= .01)，并且更有可能接受单类抗生素治疗(64% vs 27%;P<.001）。

结论在本研究中，关键路径的实施减少了机构资源的使用，而不会对患者的福祉造成不良影响。

社区获得的肺炎（帽子）是一种常见和严重的疾病。每年在美国，约有15％的受影响人群的600,000名受到疾病的医院死亡。¹行政数据的分析表明，在住院率、住院时间和机构资源的使用方面存在很大的差异。^2，3.缺乏对帽的诊断和治疗的常见方法通常被引用作为这些发现的解释。^4，5由于对帽的治疗社会的成本很高，⁶提高护理效率的干预措施是可取的。

关键路径是定义复杂过程的基本步骤的管理策略。⁷这些模式可以通过确保以及时的方式发生最佳结果所需的事件来提高产品或服务的成本。最初由行业开发，卫生保健组织经常使用关键途径，以确保提供高质量的护理和控制成本。^8-10.然而，这些“护理路径”的广泛接受是值得怀疑的，因为非常少的前瞻性控制数据可用于证明他们改善患者的结果或减少资源的使用。^11.，12.通过随机对照试验，我们评估了对CAP管理的关键路径的安全性和有效性。

我们的主要假设是，利用关键途径将减少机构资源的使用，而不影响治疗的安全性和有效性。由于关键路径是在机构层面实施的，医院，而不是患者个体，被随机分配来引入路径或继续传统的管理。中心是加拿大教学或社区医院的管理(1)愿意允许分配给该机构的2 6个策略,(2)同意不实现任何组件如果分配给传统管理的重要途径。随机化程序按机构类型(教学或社区医院)分层，并与历史住院时间(从可行性研究获得)匹配。随机分配是由计算机生成的。该研究由每个中心的机构审查委员会批准。

我们从1998年1月1日至7月31日在1998年1月31日至7月31日之前收集了所有患者的数据。符合条件的患者是成年人，至少有2个迹象或帽子的症状（例如，温度> 38°C，生产咳嗽，胸痛，呼吸短促，听诊裂纹），其胸部X线片显示出与急性肺炎的存在相容的不透明度。^13.免疫缺乏的患者（例如，人类免疫缺陷病毒感染，使用> 10mg / d泼尼松或其他免疫抑制剂，癌症的活性治疗，器官移植术病史，有源结核病，囊性纤维化）都是不合格的。经历了休克的个人，那些需要插管或直接入院的人（ICU），怀孕或护理婴儿的妇女，患有酒精成瘾的人和慢性肾功能衰竭的患者（估计肌酐清除<20ml / min [不包括0.33ml / s]。所有符合条件的患者都要求提供知情同意，以完成寿命质量和门诊后续问卷。从每个符合条件的患者的机构记录都可以获得入院状态，住院时间长度以及医院的并发症或入院的发生。

在开始研究之前，2名调查员（T.J.M.和C.Y.L.）与每家医院的人员见面，并制定了一个旨在加强遵守途径的教育计划。

关键途径（图1)有三个组成部分:临床预测规则的使用^14.协助入院决策，用左氧氟沙星治疗（Levaquin，Janssen-Ortho Inc，多伦多，安大略省），^15.和实践指南^16.为了护理住院患者。该指南包括从静脉内切换到口服抗生素和从医院排放的标准。

怀疑诊断为CAP的患者在急诊科接受评估，并由初级保健医生和/或专家按照通常的做法进行治疗。急诊科护士被指导使用肺炎严重程度指数(PSI)，这是一项临床预测规则，根据包括人口统计学因素、共存疾病、体格检查结果、实验室和放射学结果在内的20个项目打分。^17.分数从10分到250分不等;分数越高，说明肺炎越严重。定义了五个严重级别;I - III级(评分≤90分)患者死亡或并发症的风险较低。对于每个受试者，由一名护士计算PSI评分，并将这一结果提供给急诊科医生。评分在90分或更低的患者建议从急诊科出院，而评分较高的患者建议入院。PSI评分仅作为入院决定的指导，不超过临床判断;我们预期该仪器的使用将导致更少的低风险患者入院。

左氧氟沙星是一种氟喹诺酮类抗生素，生物利用度高，抗菌谱广，成本类似于其他常用的治疗CAP的抗生素。^18.作为门诊患者治疗的患者每天接受500mg口服左氧氟沙星10天。那些被入院的人接受了单一的500毫克肠外药物，随后根据指导方针治疗。^19.，20.我们预计，使用左氧氟沙星将增加使用单一类抗生素治疗的患者比例。

被录取的患者每天由一名学习护士评估，他在患者的图表上放置了一个关于静脉治疗或医院排放的标准（图1）.我们预计，实践指南将通过减少非肠道抗生素治疗的持续时间和住院时间来减少机构资源的使用。没有直接的激励措施提供给医生，以提高他们对这些指南的依从性。出院后，患者继续口服左氧氟沙星最多10天。

在这些医院，CAP管理是根据个人专家或初级保健医生的常规做法。单独的调查员会议，研究协议和通信用于确保传统管理地点的医疗保健人员仍未意识到关键途径部件。左氧氟沙星不可用，没有尝试实施PSI或实践指南。

入院患者的医院图表每天由学习护士审查，他们每天审查，他们记录了相关成果的发生并根据指导方针提出建议。在传统网站，护士没有管理层建议。在完成推荐的10天抗生素课程后，通过电话2和6周联系了知情同意的患者，在建议的10天抗生素过程中，收集了有关生活质量和临床结果的时间数据。

简表36物理成分总结(SF-36 PCS)量表^21.常规质量措施被选为效力的主要测量。此36质量仪器以前在帽患者中验证。^22.分数范围为0到100;得分更高表示更好的生活质量。次要结果措施是肺炎相关的并发症（呼吸衰竭，全身性脓毒症，脓胸，充血性心力衰竭的新发病，或心房颤动），ICU入场，医院入院和死亡。所有临床结果均由2个调查人员（T.J.M.和B.F.F.）独立验证，他不知道治疗任务，他还评估了抗生素方案并确定是否施用1,2或超过2类抗生素。共识解决了分歧。

资源利用的主要衡量标准是每个患者管理的床天数（BDPM）。这种复合措施，即机构平均住院时间和入场率的数学乘积对任一变量的变化敏感。由于提供住院服务的大约89％至96％的CAP支出，^23.BDPM是平均(不同于典型或中位数)直接医疗成本的有力替代品。对低风险(PSI I-III级)患者的住院率、住院时间、静脉抗生素治疗时间和接受单类抗生素的患者比例也进行了比较。在医院死亡的病人的住院时间计算为从入院到死亡当天的时间。从入院之日起42天任意审查住院病人的数据，以使长期住院病人的结果不会强烈影响平均住院时间和BDPM的估计。住院时间超过42天的患者比例在两组机构中相似(3.6%)。

虽然预计批判性途径会减少机构资源的使用，但对于这种储蓄是有意义的，首先有必要证明在这些网站治疗的患者与在传统管理医院治疗的人相比没有较差的临床结果。．为了评估这个问题，我们预定义的可接受等效范围的下限，在SF-36 PCS分数中不超过3分恶化。^21.主要疗效分析是通过为机构评分从基线到第6周值的变化的组间差异构建一个单侧95%置信限来进行的。如果观测到的差异的置信界限完全在这个界限内，则判断等价性存在。^24.对于二次结果措施，建立了2个95％的置信区间，以描述每种治疗组内这些结果的制度率。片面的95％置信限制也建设起来估计对常规管理的群体之间的潜在差异。

在试验开始之前，在1997年11月和1998年1月和3月期间，对18个参与机构的782名肺炎患者进行了可行性研究。还可从7个地点获得肺炎住院率的估计。根据这些数据，估计BDPM的SD为1.6天。我们估计，关键途径可使入院率减少10% - 15%，住院时间减少1 - 2天，使BDPM减少约2天。每个治疗组10个机构的随机分组足以检测BDPM的2天差异，在α = 0.05显著水平下，80%的功率。虽然样本量的合理性是基于BDPM的差异，但每组10个机构的随机化也足以定义一个单边95%的置信限，这可以证明SF-36 PCS变化评分的3点差异有利于传统的管理策略。

一个非参数过程，曼-惠特尼检验，^25.用于比较关键途径与传统管理医院之间BDPM的差异。在α= .05的意义上进行双面测试。由于BDPM是平均成本的代理，其仅在机构层面仅有意义，因此所有统计推论都是使用机构数据进行的，^26.随着医院作为分析单位。一种类似的方法用于比较低风险患者的入学率，静脉注射药物治疗的持续时间，以及用一类抗生素治疗的住院患者的比例。全部P价值观是双向的。虽然机构是匹配的，匹配在分析中没有考虑。²⁷由于住院时间的分布通常有一些极端值，²也比较了机构中值值。通过使用所有符合条件的患者的数据应用意图治疗原理来评估关键途径的有效性。

20家医院被随机分配。然而，有1家关键通路机构在研究开始前就退出了，没有被替代。

从1998年1月1日至7月31日，评估了1743名患者。表1显示了机构和患者的基线特征。在常规管理机构进入每个网站的患者的更多患者，因为1个机构（哈利法克斯）由一项合并导致将患者从3家大型医院列入患者。在常规管理和关键途径机构中，基线评估的平均PSI和SF-36分数类似。

图2显示SF-36 PCS分数。治疗后，患者生活质量迅速改善;停用口服抗生素治疗6周后，两组患者的得分与年龄匹配、以人群为基础的对照组相似。在常规治疗和关键途径位点之间没有发现重要的生活质量差异。由于6周时改变评分的组间差异的1侧95%置信限下限为2.4分，有利于常规管理组，因此我们预先设定的治疗等效性标准得到满足。图3表明，不良临床结果的制度发生率在关键途径和传统的管理医院中类似。

表2.显示机构资源利用数据。低风险患者(PSI I-III级)在关键路径部位作为住院患者进行管理的显著减少(31% vs 49%的传统管理部位;P= . 01)。相反，两组PSI IV级和V级患者的入院率相似(关键通路87% vs常规管理部位88%;P= .70）。总的来说，显示了10％的绝对减少（在常规管理场所的关键途径Vs 63％的53％;P=厚)。

虽然在关键途径院校承认的患者具有更严重的疾病，但由平均制度PSI得分（传统管理场地的103 vs 94;P= .05），他们的中位数的住院住宿时间较低（5.0天与常规管理场地6.7天;P= .01），他们收到了静脉内抗生素治疗的1.7天（4.6天与常规管理场地6.3天;P= . 01)。在关键路径医院的患者也更有可能接受单类抗生素治疗(64% vs 27%的传统管理场所;P<.001）。

关键通路部位的BDPM减少了1.7天(4.4天vs传统管理部位的6.1天;P= .04）。

我们的主要发现是，关键路径的实施减少了治疗CAP的机构资源的使用，而不会对患者造成伤害。

分配给关键途径的医院在预测低风险患者（PSI课程I-III）中的绝对减少了18％。相比之下，高风险患者（PSI类IV和V）的入院率在2种治疗组中类似。在大多数情况下，在门诊患者中，对这些严重病例的少数少数人的管理的最常见解释是患者或家庭偏好，这是医生入学医院的建议。因此，使用PSI是歧视的，因为它确定了可以在社区环境中安全地治疗的个人。我们无法检测到这种干预对患者的生活质量或不利临床结果的发生的任何负面影响，包括入院ICU，死亡率，医院的再入院或并发症。这些观察结果支持使用PSI作为临床判断的辅助。

由于占用率和平均逗留率下降的综合影响，所实施的临界途径的医院需要平均为每位患者治疗的床天数为1.7天。我们估计，这种减少医院资源的使用具有每位患者治疗约1700美元的潜力。^6，23.虽然使用关键通道也可能导致成本从医院转移到病人和/或门诊护理人员，但与减少医院资源需求所实现的节省相比，任何此类支出的增加都将是相对较小的。因此，从社会角度来看，机构实施关键路径很可能产生净成本节约。然而，关于这一关键路径的经济影响的任何决定性结论，都应等待正式的经济分析的公布，我们正在为此做准备。

虽然其他随机试验表明，使用“呼吸道”喹诺酮是常规抗生素方案的替代品，²⁸我们的数据证实了左氧氟沙星治疗在大量患者中的安全性和有效性，这些患者在不同的医生团队中接受了不同的治疗。在关键路径医院，患者更有可能接受单一类别的抗生素。由于两种治疗策略在任何临床结果上没有观察到重要的差异，因此在选择CAP治疗时，应考虑氟喹诺酮治疗的优势。

存在对这项研究的一些限制。首先，试验不设计用于评估关键途径的单独组分的有效性。虽然PSI可能占关键途径医院的较低入学率，但不可能确定左氧氟沙星的独立贡献以及观察到的医院住院时间的实践指导方针。需要进一步研究来检查这些干预措施的相对重要性。

其次，由于该研究专门在加拿大进行，所以我们的研究结果的普遍性可能受到限制。在获取护理时，各国之间存在重要差异，²⁹入学率，^30.停留时间³¹和社区护理和护理家庭床的可用性。³²在过去十年中，美国管理护理的出现与大多数疾病的逗留时间的逐步减少有关。因此，从1990年到1996年，CAP的平均逗留时间从8.3降至6.5天。³³虽然1996年美国在美国的平均逗留时间甚至比在1998年加拿大的干预医院观察到的时间甚至更短（6.5 vs 8.2天），但应考虑2个重要观点。首先，在两国的机构中存在相当长的异质性。1994年（最近一年提供国家方差数据），虽然美国医院的平均逗留时间为7.3天，分配的第75百分位数为9.0天。³³由于这种巨大的可变性，我们预计许多美国机构可以从关键途径的使用中受益。第二，不能孤立地审查缩短逗留时间的努力;还必须评估这些举措对患者护理质量和结果的影响。

我们的实验数据表明，帽的关键途径可以减少医院资源的使用而不会影响患者的福祉。是否托管护理所产生的医院使用的减少也符合此基本标准是未知的。在美国逗留时间的减少也是可能的一些比例是关键途径中使用的一些干预措施的结果。无论如何，由于许多环境因素可能是关键途径有效的决定因素，因此在实施这些系统之前，医疗保健从业者应仔细评估其体制情核。在某些情况下，将障碍障碍的障碍物除以临界途径的开发和推广可能更有效。³⁴混杂因素的潜在重要性也强调了进行随机对照试验的必要性。尽管随机化机构而非患者个体的研究很难实施，但在我们看来，它们是评估干预措施(如关键路径)有效性的最佳方法，这些干预措施必须在机构层面实施和感知。³⁵

总之，我们发现了一个关键的途径，用于治疗帽是一种安全有效的干预，提高了患者护理效率。