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背景自从上次英国微生物病原学的研究社区获得性肺炎(CAP)的大约20年前,新生物已确定(例如,衣原体肺炎),引入新的抗生素,和新鲜的微生物技术的进步。病原体与成人帽住院在英国使用现代和传统微生物调查。
方法16岁及以上的成人教学医院确诊为帽在12个月期间从1998年10月4日前瞻性研究。收集样本的血液、唾液和尿液进行微生物检测标准培养技术和新的血清学和尿抗原检测方法。
结果309患者承认帽,267年完成了研究条件;135人(50.6%)是男性,(SD)的平均年龄为65.4(19.6)年。从199名(75%)患者病原学的特工被确定(一个病原体124年(46%),两个在53个(20%),和三个或更多(8%)22日):链球菌引起的肺炎129例(48%),甲型流感病毒50 (19%),衣原体肺炎35 (13%),流感嗜血杆菌20 (7%),肺炎支原体9 (3%),军团菌pneumophilia9(3%)、其他衣原体spp 7 (2%),莫拉克斯氏菌属复活5 (2%),伯纳特氏立克次氏体2(0.7%),其他8 (3%)。非典型病原体是不太常见的75岁及以上的患者比年轻患者(16%v27%;或0.5,95%可信区间0.3到0.9)。30天死亡率是14.9%。死亡风险可以分层的存在四个“核心”的不良特性。三个60例(5%)非典型病原体感染死亡。
结论年代肺炎仍然是最重要的病原体封面由最初的抗生素疗法在所有年龄段的成年人住院帽。非典型病原体在年轻患者更常见。他们也应该覆盖所有重症肺炎患者和年轻患者不重的感染。
- 成人社区获得性肺炎
- 病原体
- 病因学
- 严重程度评估
来自Altmetric.com的统计
社区获得性肺炎(CAP)是常见的在英国,每年影响250 000名成年人其中83 000(33%)住院患者65岁及以上(67%)。1死亡率从6% to15%不等。2 - 4
初始上限的抗生素管理经验和依赖于一个清晰的理解可能的病原体。在英国这些知识是基于研究表现在1970年代末和1980年代初。5胸最大的研究中,由英国社会(BTS) 1982年,排除74岁以上的成年人,因此错过了群病人携带的负担和死亡率。3
在过去的二十年中许多因素可能影响的模式在英国成人帽。人口的年龄增加,经常与共存的疾病或居民住宅和疗养院,引发了担忧,革兰氏阴性肠道细菌感染的帽子。6抗生素耐药性的问题,“新”等病原体的出现衣原体肺炎,涉及3 - 18%的病例的帽子在其他地方,7号到9号导致促进氟喹诺酮类原料药和新型大环内酯类治疗帽。10
微生物病原学的这些变化的影响限制在英国和他们应该如何影响新的管理准则是未知的。我们已经进行了大量前瞻性研究成人帽的病因学,结果住院使用广泛的微生物调查。
方法
所有16岁及以上的成人承认一个大型教学医院(诺丁汉城市医院)在12个月期间从1998年10月4日帽都有资格列入研究。医院所有股票没有成人医学招生每天同样在诺丁汉大学医院,覆盖000人口约700。
所有患者承认临时诊断帽被确定在招生单位标准化的临床资料和调查。帽被定义为急性疾病的存在21天或更少的时间:
- (1)
- 下呼吸道感染的特点包括:(一)两个或两个以上的:新的或增加咳嗽、吐痰,气短、气急、胸痛、胸部检查新焦点或扩散的迹象;(b)一个或多个宪法症状包括发热、困惑、出汗、头痛、疼痛、喉咙痛或鼻炎;
- (2)
- 射线跟踪在承认胸片符合感染和其他已知的既不是预先存在的,也不是原因;和
- (3)
- 由主治医生用抗生素治疗肺炎。
患者被排除在外,如果肺炎(a)不住院的主要原因,(b)预计终端事件或(c)远端支气管阻塞(例如,从肺癌)。结核病和艾滋病毒感染患者被排除在外,是那些在医院前面的10天内,是免疫力低下(入学前6个月期间接受了化疗药物或超过相当于强的松10毫克每日在入学前至少3个月),或以前进入学习。共病被定义为下列条件的存在,正在积极医疗监督或接受治疗的病人的住院的时候:慢性肺病、心脏病(缺血性心脏病、心力衰竭、高血压、心房纤颤),脑血管疾病(包括以前的瞬态缺血性发作)、认知障碍、糖尿病、慢性肝脏疾病,慢性肾脏疾病,炎症风湿病疾病(不包括骨关节炎)。精神混乱被定义为一个简短智力测验得分8或少和严重肺炎的定义使用修改后的BTS(主战坦克)严重程度的规则。7讨论的好处,患者75岁,被称为“老”。这项研究是由诺丁汉城市医院伦理委员会批准。
病人入院后24小时内由研究人员确认进入标准和知情同意。胸片都是由一个有经验的放射科医生(DR)盲病人细节确认影像学研究进入标准。所有患者经常出现在医院,出院后,直到他们的临床和放射学特征稳定。病人未能参加在家了。重复胸部影像学和血液样本用于血清学测试得到在跟进。主要结果测量指标是30天死亡率。
微生物实验室调查:标准诊断
样本在4°C和快速运输到诺丁汉公共卫生实验室服务(PHLS)实验室标准和专门调查如前所述,列于表1。感染的标准用于定义在1982年BTS研究随访但是更新为新技术(表1)。3术语“非典型”的病原体包括病原体中指定表3。结果BINAX-NOW肺炎球菌抗原检测装备在60分钟而不是读15分钟(如制造商推荐的),基于敏感度的增加60分钟阅读和特异性(100%)没有明显差异决定在一系列non-pneumococcal证实的50例肺炎(作者、未公开的数据)。
统计分析
数据分析使用SPSS 8.0版Windows。χ2或者确切概率测试是用于比较分类变量。多变量分析是由逐步逻辑回归。结果表示为优势比(ORs)以95%可信区间(CI)和p值,以p < 0.05为统计显著性水平。
结果
入院的309例诊断为上限,八个都不愿意参与,34随后被发现没有履行研究入口准则、267名患者在研究人群中,112(41%)人老年(表2)。的267患者中,190(71%)承认在冬天(10月至3月),12月和1月(n = 88例(33%))。共病的疾病在老年人比年轻患者更常见(86%v59%;或4.1,95%可信区间2.2到7.5,p < 0.001)。
样本采集
血培养标本获得包括抗生素之前在医院从225年(84%)患者,急性血清从250年(94%)和跟进血清从204年(90%)的幸存者,从214名(80%)患者尿,和痰在24小时内155名(58%)患者的入院,128人进行肺炎球菌抗原检测。
病原学的代理确认
病原学的特工被发现在199名(75%)患者:124年的一个病原体(46%),两个在53个(20%),和三个或更多在22个(8%)。总共144细菌(54%)、62(23%)的病毒,和60(22%)非典型病原体检测(表3)。
细菌病原体
的方法诊断129例(48%),肺炎球菌细节表所示4。只有一个青霉素耐药菌株从血培养分离的一个病人。肺炎球菌感染诊断的163例患者(55%)在90年之前没有收到任何抗生素承认与104年39(37%)曾使用抗生素治疗(或2,95%可信区间1.3到3.4,p = 0.004)。金黄色葡萄球菌分离出两个病人的血,两人感染了甲型流感,需要治疗的重症监护室在24小时内入院。流感嗜血杆菌和莫拉克斯氏菌属复活被诊断为痰文化在11(4氨苄青霉素耐药)和两个(一个耐氨苄青霉素)情况下,分别通过血清学测试10 4例,分别。
满足我们的四个案例中标准需氧革兰氏阴性enterobacterial感染,两者兼而有之克雷伯氏菌spp和大肠杆菌被隔绝在一个病人血培养。铜绿假单胞菌被革兰氏染色剂从痰和文化三个慢性肺部疾病的患者,在使用抗生素之前,两人没有接受antipseudomonal治疗恢复强烈表明,在这些情况下,假单胞菌不是一个病原学的代理。三种厌氧感染患者的细节表3。
非典型病原体和病毒
衣原体肺炎在35(13%)例血清学检测,通常在冬天比夏天190例(31)(四77;p = 0.015)。
嗜肺性军团菌感染被诊断在9个病人(通过尿抗原检测在七和血清学测试在8个)。三例与旅行有关。没有季节变化。只有两个病人完成录取标准因重症肺炎和两个活了下来。
非典型病原体被发现少老年人比年轻患者(16%v27%;或0.5,95%可信区间0.3到0.9,p = 0.03)的组织作为一个整体,当分为严重、不重的的感染(表5)。他们的身份不受前使用抗生素的影响。只有三个60名患者(5%)与非典型病原体感染死亡,其中两人C肺炎感染和一个军团菌。
的50例甲型流感病毒感染,38例(76%)发生在12月和1月。呼吸道合胞病毒(RSV)是第二个最常见的病毒病原体识别。11 RSV的情况下,至少有一个其他病原体被确认在9个(细菌病原体在8和甲型流感病毒)。
混合感染
在感染链球菌引起的肺炎确定,co-pathogens 60例(47%)患者的诊断(甲型流感病毒在25日C肺炎在20日H流感嗜血杆菌在9个、其他非典型病原体4、和其它病毒性病原体在11)。在哪里C肺炎发现感染,co-pathogen 26例(74%)诊断为例(年代肺炎在甲型流感病毒六20,H流感嗜血杆菌四、其他细菌病原体4、和其它病毒性病原体之一)。总的来说,人感染的144例患者被诊断为细菌性病原体,还确定了非典型病原体30例(21%)病例,在41个(28%)情况下病毒病原体。
临床结果
30天死亡率为15%(40例);35岁患者在住院期间死亡,七在第一个24小时,12前2天内,22日在前4天。在幸存者停留的平均时间是7天(第一和第三四分位值4和11天,分别)。17例(6%)病人住进了重症监护室,5例(30%)死亡。进入重症监护室的平均时间是1天;12(71%)承认的第一个24小时内入院。
主战坦克严重性预测规则是78%的敏感和68%的特定(阴性预测值(NPV) 95%)在预测死亡相比,BTS原始预测规则3这是60%的敏感和73%的特定(NPV 91%)。对老年病人75岁或以上的敏感性(77%)和净现值(86%)的主战坦克规则仍然很高,虽然特异性降低到53%。7 90名患者(8%)的四大功能之一的主战坦克统治61年的死亡人数比14(23%)有两个特性,12 36例(33%)有三个特性,五个六个(83%)有四个特性,和两个74(2.7%)无功能(χ2测试的趋势:优势比为2.8,95%可信区间1.96到4.0,p < 0.001)。
讨论
这是第一个英国研究采用各种诊断工具来识别病原学的特工在成人帽,包括C肺炎,包括75岁以上的患者。高病原体检出率(75%的病例)安慰没有发现实质性转变的上限或抗生素敏感性的原因在英国在过去的20年里,与青霉素敏感年代肺炎仍然在将近一半的情况下的主要病原体。2 - 4这是一个重要的发现当审查管理指南这种常见的病症,特别是在帽的模式的变化导致了其他国家抗生素准则的变化。10
肺炎球菌感染被诊断的患者较少的收到了抗生素在入学之前,大概是由于微生物测试在这种情况下的灵敏度下降。3没有bacteraemic患者抗生素之前收到。如果事先考虑抗生素的使用,那么的真实估计肺炎发生率为55%,与1982年的BTS研究。
这是第一个英国报告C肺炎感染成人帽,它被认定为第二个最常见的病原体。然而,C肺炎经常被发现在混合感染,超过一半的情况下年代肺炎其他国家的报道。8,11,12病原体如C肺炎可能发挥作用在促进其他细菌感染对纤毛上皮细胞通过他们的影响。13证据的重要性C肺炎病原体是相互矛盾的。一些研究报告,结果不受影响当beta-lactam抗生素仅用于患者的证据C肺炎感染。8,14相比之下,来自芬兰的研究表明肺炎球菌和混合C肺炎感染引起更严重比单独与病原体帽。11,14我们的研究没有发现这个(数据未显示)。病人的数量满足严重感染的标准类似于这三个分组。肺炎球菌感染患者的总死亡率远远高于那些感染了C肺炎(14%v6%),没有混合肺炎球菌和患者C肺炎感染死亡。然而,两位上了年纪的病人C肺炎单独感染死亡。暴发与显著的死亡率已报告在美国老年人在家里。15
我们的研究支持了这样一种观点,与其他非典型感染,C肺炎感染影响所有年龄段的成年人,通常作为co-pathogen,可以偶尔与严重感染和死亡。这提供了支持建议,包括对非典型病原体的抗生素有效患者所有年龄段的严重限制。5
的频率L pneumophilia低于15%的感染我们17年前的报道,这一趋势在其他国家。2,16虽然每年的变化可以部分解释这些发现,17增加使用大环内酯类的社区也可能是相关的。16我们的大多数病例不重的帽,相反的观点军团菌感染通常是严重的。18我们所有的情况下接受了早期的大环内酯物作为医院治疗,可能影响我们的低死亡率。延误治疗军团菌感染和死亡率增加有关。19此外,一个积极的报告军团菌尿抗原入学测试3天内积极影响的早期管理七9个病人,强调的可能价值尿抗原检测作为快速诊断工具对患者住院的帽子。
感染肺炎支原体罕见,可能是解释为支原体流行在欧洲四年周期;我们的研究伴随着国家流行的尾端。3我们的支原体肺炎的3%是类似于1982年报道2%,对比与14%和18%利率流行年期间在英国的研究报告。2,4准备好进入当前的流行病学趋势,可用在PHLS网站(www.phls.co.uk),可能有助于临床医生对抗生素管理规划经验。
大多数的流感病例复杂细菌交叉感染,强调流感预防的重要性。只有68的175名符合条件的患者(39%)接受了流感疫苗前12个月,高于约23%的疫苗在英格兰和威尔士的高危病人中吸收1996/7,但仍一个区域,可以改善。20.同样,接种肺炎球菌疫苗在过去十年中被报道114年只有29例(25%)符合条件的患者。
对帽子的管理
本研究如何促进发展的一个最新的管理策略对病人住院帽吗?
如今几乎所有的医院在英国运营一个集成的应急入学政策所有年龄段的成年人,他们中的许多人是老人。我们的病人群体是典型的上限的模式在英国有一半65岁及以上,约40%超过75年了。1,21我们已经表明,青霉素敏感年代肺炎仍然是最重要的病原体在所有年龄段的成年人承认帽,这应该是由所选的经验性抗生素有效覆盖。氨苄青霉素耐药细菌是罕见和担心感染革兰氏阴性enterobacterial老年人似乎毫无根据的。
我们的研究证实肺炎球菌,嗜血杆菌,葡萄球菌感染是常见的细菌性病原体与致命的帽等病原体应该由最初的抗生素治疗重症肺炎。我们还建议经验覆盖非典型病原体应该提供给所有的病人有严重限制我们21%的非典型感染患者有严重肺炎的特点和三个死了。这也是重要的几个以前的研究发现军团菌感染是第二个最常见的原因限制需要重症监护。3,18高比例的患者死亡或需要进入重症监护室住院的最初几天内强调需要重症肺炎患者的早期识别。修改后的BTS规则执行比BTS规则在这方面,与敏感性和NPV值高,即使在老年人口。我们发现,病人可以分层分为增加死亡风险组四个人使用主战坦克的“核心”特征规则(抑制:困惑、尿素、呼吸率、血压)——战略可能更有用的管理不仅仅是两类严重的和不重的。“post-take”查房建议检查病人的好时机,决定加强或下台的治疗选项。
不重的限制我们的研究支持使用经验抗生素覆盖非典型病原体对年轻患者住院而不是老年病人。非典型病原体在年轻患者常见的两倍,并导致没有老年病人死亡人数呈现非严重肺炎的特点。避免早期常规抗生素组合,包括一个大环内酯物,后者病人组净优势可能会针对老年人的并发症多种抗生素的使用。
总的来说,这项研究支持了目前英国的建议覆盖范围的管理中发现的病原体帽,根据疾病严重程度分层。快速尿抗原检测有望成为早期检测一些病原体包括的方法肺炎和瞭解。推荐这些测试之前需要更多的经验作为一个可靠的方式指导帽最初的抗生素选择更准确。
确认
我们要感谢赫斯特马里恩Roussel支持本研究通过研究格兰特和Binax提供链球菌引起的肺炎免费Binax-NOW抗原检测试剂盒。我们感谢所有贡献的人以不同的方式研究:罗伯特洞穴,乔安妮Palfryman和团队的技术和医务人员在诺丁汉公共卫生实验室致力于研究,安妮在芬兰Jaakkola协调微生物标本,诺丁汉城市医院和医生让我们学习他们的病人。利益冲突:结核病已经收到卫材公司的研究经费和支持从惠氏参加会议。WSL获得研究经费从赫斯特马里恩Roussel(本研究)和拜耳和支持从拜耳参加会议。JTM已收到咨询费用从辉瑞公司,雅培,赫斯特,马里昂Roussel三位一体,葛兰素,研究经费从赫斯特马里恩Roussel(本研究),罗纳Poulenc ror和拜耳,从阿斯利康演讲费,赫斯特马里恩Roussel从阿斯特拉和辉瑞和支持参加会议,辉瑞,艾伦和Hanbury和3 m。
