最初的抗菌治疗和医疗结果之间的关联与肺炎住院老年病人

背景尽管医疗实践指南存在,没有大规模研究评估之间的关系最初的抗菌疗法和医疗结果病人因肺炎住院。

客观的确定初始抗菌疗法和30天死亡率之间的关系这些病人。

方法医院记录12945年医疗保险住院病人(≥65岁)和肺炎进行了综述。最初的抗菌疗法和30天死亡率之间的联系使用Cox比例风险模型进行评估,调整患者的基线差异特征、疾病严重程度、护理和过程。比较是用患者单独non-pseudomonal第三代头孢菌素(参照组)。

结果最初的治疗与第二代头孢菌素+大环内酯物(危险比[HR], 0.71;95%可信区间(CI), 0.52 - -0.96), non-pseudomonal第三代头孢菌素+大环内酯物(HR 0.74;95%置信区间,0.60 - -0.92),或者一个氟喹诺酮类(HR 0.64;95%可信区间,0.43 - -0.94)是独立30天死亡率较低有关。调整死亡率病人最初处理这三个方案成为了参照组显著低于2开始,3和7天,住院后,分别。使用β-lactam /β-lactamase抑制剂+大环内酯物(HR 1.77;95%置信区间,1.28 - -2.46)和一个氨基糖苷类+另一个代理(HR 1.21;95%可信区间,1.02 - -1.43)与30天死亡率增加有关。

结论在本研究中主要的社区老年病人因肺炎住院,3初始经验性抗生素治疗方案独立30天死亡率较低有关。这些抗菌疗法的更广泛使用可能会改善老年患者的医疗结果肺炎。

每年在美国大约有400万成年人发展肺炎,其中有超过100万名患者住院。^{1- - - - - -4}1993年,对肺炎患者住院死亡率比65年每100人10.7人死亡放电,并仅在那一年35亿美元花在这种疾病患者住院治疗的医疗保险。⁵由于大量肺炎死亡率,尤其是老年人,至关重要的是,最初的抗菌疗法对致病微生物的活动。不幸的是,致病微生物(s)通常是未知的抗菌素治疗时启动;细菌培养结果和其他微生物的研究是积极的在不到50%的住院患者,即使是在仔细肺炎病因进行了前瞻性研究。^{6- - - - - -9}

抗菌药物处方的做法存在巨大差异的治疗社区获得性肺炎。^{10- - - - - -13}减少这种变化和改善抗菌治疗的适当性,美国传染病学会(IDSA)和美国胸科学会(ATS)发表了指导经验性抗菌治疗这种疾病。^14,15然而,这些指南是由有限数量的肺炎病因和临床研究尚未在临床实践中进行验证。^{14- - - - - -16}因此,即使这些指南的作者在临床采用主张谨慎,直到病人的影响结果有更好的理解。¹⁶

为了更好地理解当前的处方实践和评估协会之间的经验性抗菌治疗和病人的结果,我们设计了一个研究使用以下目标:(1)描述的初始最常见处方抗菌方案所有住院病人,包括社区患者的子集和那些承认从长期护理设施(lcf),和(2)评估初始抗菌方案之间的关联,30天死亡率,和其他相关医学成果。我们的主要假设是最初的抗菌治疗,其中包括覆盖“非典型”除了“典型”细菌病原体,会降低30天死亡率。我们做了一个明确的决定,分别评估最初的抗菌疗法对医疗结果的影响患者承认从社区和疲劳性能差异所引起的社会人口因素,疾病,疾病严重程度,和肺炎病因在这些病人的子集。^6,17,18

医疗质量指标体系是一个卫生保健筹资布什政府标准化数据采集系统开发评估住院患者的护理质量与特定的临床情况。医疗质量指标体系肺炎模块,一个国家、社区、回顾性研究肺炎护理成人社区65岁及以上的人或从一个LCF承认,1994年3月开始。¹⁹

样本选择前面已经详细描述。¹⁹短暂,从1994年10月1日,9月30日,1995年,潜在的肺炎病例由卫生保健筹资管理医疗保险国家声称历史文件,如果他们有一个主要根据放电的诊断肺炎国际疾病分类,第九版,临床修改^20.(ICD-9-CM)代码,或者如果他们呼吸衰竭的主要放电的诊断和辅助诊断为肺炎。使用一个随机选择的过程,26 000年排放(500从每个州、哥伦比亚特区、波多黎各)选择从000年大约650非联邦,急症护理医院排放与肺炎。

潜在的病例后,从医疗记录中提取数据证实肺炎的诊断和排除标准。26 000潜在的情况下,医疗记录了从561年25 (98.3%)。情况确认要求病人有一个ICD-9-CM肺炎、代码²¹临床医生文档最初诊断为肺炎,工作,胸部x光检查后第一个48小时内执行医院表示报告符合肺炎。患者被排除在外,如果他们比65年年轻,经历过急性护理住院前10天内,感染了人类免疫缺陷病毒,获得性免疫缺陷综合症,有器官移植(心、肺、肝、肾、骨髓),被暴露在化疗或免疫抑制治疗前2个月内,已被转移,从另一个急症护理设施,或死亡或住院的日期而被开除。病人在文档我们不能交付的抗菌治疗后48小时内住院(n = 483),病人的住所是未知的(n = 68),患者30天死亡率不能验证(n = 33),和信息缺失患者抗菌药物的确切时间管理或血培养的确切时间性能(n = 874)并不包括在这些分析。超过1肺炎住院患者在研究期间(n = 113),只包括肺炎的初始集。

医院被要求提供潜在病例的医疗记录的副本。训练有素的医疗记录萃取器收集的数据通过电子病历数据收集工具。抽象数据与医院提供的索赔数据合并卫生保健筹资管理。可靠性测试表明中度到优秀interabstractor协议,κ统计数据从0.48到0.95肺炎确认和排除标准,临床特点、抗菌治疗住院之前,最初的抗菌治疗的时机和性能在24小时内血培养的住院治疗。¹⁹

五个类别的变量被用于这项研究:(1)确认和排除标准(上市之前),(2)病人的特点,(3)护理过程,(4)抗菌药物处方,和(5)医疗结果。病人特征包括人口特征(年龄、性别、和来自一个LCF),共病的疾病(脑血管疾病、充血性心力衰竭和肿瘤疾病包括皮肤癌、肝脏疾病、肾脏疾病),体检结果(不正常的精神状态、温度、心率、呼吸率、收缩压),和实验室或影像学结果(动脉pH值、血清尿素氮水平、钠,葡萄糖水平,比容、PaO₂和胸腔积液)。本研究的目的,LCF由一个熟练的养老院或长期或中级保健设施。

每个病人30天死亡率的风险评估通过验证pneumonia-specific死亡风险指数与显示精度和歧视中医疗保险患者肺炎。^19,22病人分配到1的4严重程度分类(风险类II-V)基于3人口特征的存在,5共病的疾病,体检异常,5和7实验室或影像学发现上面列出。体格检查和实验室值使用被发现的最早记录在最初的24小时住院治疗。所有其他病人特征都是从抽象数据元素除了肝脏疾病和肿瘤疾病,这是来自抽象数据元素和编码辅助的组合ICD-9-CM诊断,肾脏疾病,评估从次要诊断代码。

护理的过程变量包括医院到达日期和时间、血培养收集日期和时间,以及初始抗菌管理日期和时间。初始重症监护室(ICU)承认被定义为ICU治疗下列程序记录在24小时内到达医院:插入气管内管,呼吸道插管、持续气道正压机械通气,肺动脉导管或监视,心输出量测定热稀释法,或中央静脉导管监测。使用所有抗菌药物从抽象数据评估。对于每个抗菌剂规定,第一剂量记录的日期和时间;然而,给药途径和停药日期没有记录。最初的抗菌疗法被定义为在第一次使用的所有抗菌药物后48小时到达医院。

肺炎的原因被定义的存在ICD-9-CM诊断代码链球菌引起的肺炎革兰氏阴性杆菌(肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌),流感嗜血杆菌葡萄球菌物种(金黄色葡萄球菌,葡萄球菌epidermidis)、病毒性肺炎、真菌性肺炎、卡氏肺孢子虫吸入性肺炎,各种各样的生物,病因不明。²¹高风险肺炎病因被定义为革兰氏阴性杆、葡萄球菌物种,或吸入性肺炎。^17,23

结果出院日期变量,随后住院日期如果适用,死亡日期。死亡率从医疗保险登记数据库得到的数据,评估和再入院治疗的医疗保险索赔。死亡率被定义为死亡之日起30天内索引住院治疗。滞留时间(LOS)被定义为放电日期减去入院日期。再入院治疗被定义为任何住院出院日期的30天内指数住院治疗。评估医院(LOS)和再入院治疗仅限于为肺炎住院患者生存指数不直接转移到另一个急症护理医院。

病人的结果之间的关联(即死亡率、住院和洛杉矶)和初始抗菌方案占超过1%的初始方案评估所有患者和2病人子集。这两个病人子集包括患者(1)社区(n = 9751)和(2)LCF-dwelling (n = 3194)。病人的结果之间的关联和初始抗菌方案也评估根据严重程度分层风险类。因为患者的风险类II (n = 1189),患者风险类II和III (n = 4099)。

分类数据,比例是通过皮尔森χ相比²测试。对于每个抗菌疗法,抗菌疗法使用的频率测试趋势严重风险类执行Mantel-Haenszelχ²测试的趋势。连续数据(如美国),我们计算中位数和四分位范围与SDs和手段。所有洛杉矶分析日志转换的实际洛杉矶作为因变量。

独立的初始抗菌疗法和30天死亡率之间的联系被Cox比例风险模型评估。风险比率(小时)和95%置信区间(CIs)估计为每一个初始抗菌疗法,调整以下独立变量:抗菌治疗住院之前,4基线肺炎严重程度风险类,从LCF到来,起始的抗菌治疗后8小时内到达医院,医院血培养在24小时内到达的性能,在美国地区的入学率,ICU治疗住院的第一天,改变抗菌治疗住院治疗的最初48小时后,和高风险肺炎病因。除了先前的抗菌治疗和地区招生,所有这些病人特点和处理措施曾被证明有肺炎患者的短期死亡率的显著联系。¹⁹ICU治疗和高风险之间双向联络的重要病因,ICU治疗和风险类和来自一个LCF和高风险的病因是识别和作为独立变量Cox比例风险模型。参考类别用于最初的抗菌疗法是治疗只non-pseudomonal第三代头孢菌素(如头孢曲松钠、头孢噻肟或ceftizoxime),一个初始方案ATS和IDSA指南推荐的住院患者中度到重度肺炎。^15,16

对数生存土地建立了评估比例假设潜在的Cox模型。²⁴所有Cox模型的结果证实了逻辑回归,表明我们的结果对建模技术。²⁵

进一步评估之间的关系最初的抗菌疗法和30天死亡率、2单独的Cox模型进行社区病人(n = 9751)和病人承认LCF (n = 3194)。此外,3分开Cox模型进行风险的病人类II和III (n = 4099),病人在第四类风险(n = 5711)、和病人风险类V (n = 3135)。使用前面描述的所有独立变量在整个Cox模型被用于这些分析。我们不同的定义初始经验性抗菌治疗,指定它作为抗菌治疗前8小时和24小时住院,以确保我们的结果对所使用的时间限制。我们也排除了171例住院48小时内去世,从最初的抗生素疗法不太可能影响他们的死亡率。

评估独立初始抗菌素治疗方案和其他医疗结果之间的关联(即洛杉矶和30天再进医院),使用线性回归分析因变量洛和考克斯建模时使用因变量时再入院治疗。所有的独立变量Cox模型用于死亡率被用于这些分析。

这项研究的人口由12945名符合条件的患者:9751(75.3%)社区和3194(24.7%)承认的疲劳性能。研究患者平均79.4±8.1岁(±SD);84.4%是白人,50.7%是女性(表1)。大部分患者(58.1%)至少有1共病,和风险严重程度最高68.3%的2类(IV和V)在最初的检查。最常见的编码细菌病原体年代肺炎(6.6%)和H流感嗜血杆菌(4.1%);10.1%的患者被编码的吸入性肺炎和60.5%,未知肺炎病因。

与社区病人相比,病人从一个LCF年长而又的人更“盛行”得最普遍的共病疾病和发病率更高的精神状态改变,生命体征异常,实验室异常和高危病因。超过94%的病人从一个LCF风险类IV和V。

3最常用的初始抗菌疗法是只non-pseudomonal第三代头孢菌素(头孢曲松钠、头孢噻肟、ceftizoxime)在26.5%,第二代头孢菌素(头孢呋辛)只有12.3%,和non-pseudomonal第三代头孢菌素(如上所述)+ 8.8%(大环内酯物的表2)。显著差异的流行使用几乎所有初始抗菌方案存在跨2病人子集(P< . 05)。初始治疗non-pseudomonal第三代头孢菌素,β-lactam /β-lactamase抑制剂,只氟喹诺酮类或氨基糖苷类加上另一个代理从LCF病人中更为普遍。显著差异在最初的选择抗菌素方案之间存在东北、南部、中西部和西部地区的国家(定义为美国人口普查局)为10的12个初始方案。²⁶绝对差异在使用最少的除东北地区,那里有第二代头孢菌素单独或结合使用大环内酯物和更少的non-pseudomonal第三代头孢菌素单独或结合一个比另一个大环内酯物3区域(数据未显示)。

最初的抗菌疗法和基线之间的关联程度的疾病存在了8 12常用方案(表3)。第一或第二代头孢菌素治疗,大环内酯物,和第二次——或者non-pseudomonal第三代头孢菌素+一个大环内酯物发生较少与疾病严重程度增加。β-lactam /β-lactamase抑制剂治疗,一个氨基糖苷类+其他抗微生物剂,和其他的抗菌剂种类更频繁地发生越来越严重的疾病患者在医院的到来。

术后死亡率为15.3%(95%可信区间,14.6% -15.9%)在整个研究人口从11.2%(95%可信区间,10.6% -11.9%)在社区患者27.5%(95%可信区间,26.0% -29.1%)患者承认从一个LCF (表2)。患者的死亡率从8.9%开始收到了第二代头孢菌素+一个大环内酯物24.0%对于那些收到β-lactam /β-lactamase抑制剂加上一个大环内酯物。高30天死亡率观察病人的疲劳性能的所有初始抗菌素治疗,明显高于利率观察8方案。

增加风险类与增加30天死亡率密切相关,如下:II和III类,3.3%(95%可信区间,2.8% -3.9%);第四类,13.4%(95%可信区间,12.5% - -14.3%);和类V, 34.3%(95%可信区间,32.6% -35.9%)(P<。001年,χ²(趋势)表3)。除了初始治疗氟喹诺酮类只有在风险类II和III,点估计的30天死亡率分层严重类氟喹诺酮类原料药,第二代头孢菌素+大环内酯物,non-pseudomonal第三代头孢菌素+大环内酯物都低于参考类别(即只non-pseudomonal第三代头孢菌素),而分层点估计30天死亡率β-lactam /β-lacatamase抑制剂+大环内酯物和氨基甙类抗生素+其他代理都高于参考类别。

五个初始抗菌方案被确定为一个独立的协会与30天死亡率(表4)。使用第二代头孢菌素+一个大环内酯物(HR 0.71;95%置信区间,0.52 - -0.96),non-pseudomonal第三代头孢菌素+一个大环内酯物(HR 0.74;95%置信区间,0.60 - -0.92),或者一个氟喹诺酮类(HR 0.64;95%置信区间,0.43 - -0.94)分别30天死亡率较低有关。使用β-lactamase抑制剂+一个大环内酯物(HR 1.77;95%置信区间,1.28 - -2.46)和一个氨基糖苷类+另一个代理(HR 1.21;95%可信区间,1.02 - -1.43)是独立与30天死亡率更高。

与初始治疗相关的调整死亡率non-pseudomonal第三代头孢菌素+一个大环内酯物(P< . 05),第二代头孢菌素+一个大环内酯物(P< . 05),或一个氟喹诺酮类(P< . 05)的死亡率明显低于参考小组天2,3和7住院后,分别和保持低30天随访期间(图1)。相比之下,调整死亡率首次治疗一个氨基糖苷类+其他代理(P< . 05)或β-lactam /β-lactamase抑制剂+一个大环内酯物(P< . 05)明显高于参照组的死亡率在天4和7日分别和继续超过死亡率在参照组的剩余时间30天随访。

两个独立的Cox模型进行社区病人和病人从一个LCF (表4)。30天死亡率的小时很相似这两个子集,在人口的整体研究中,除了non-pseudomonal第三代头孢菌素+一个大环内酯物。这个初始方案的人力资源为0.66 (95% CI, 0.51 - -0.86)社区病人和一个人力资源为0.95 (95% CI, 0.67 - -1.34)对病人的疲劳性能。第二代头孢菌素+一个大环内酯物和治疗氟喹诺酮类只有30天死亡率较低有关两种模型(无统计学意义)。β-lactam /β-lactamase抑制剂治疗+一个大环内酯物独立30天更高的死亡率有关在这两个模型,在治疗一个氨基糖苷类+另一个代理与更高(HR 1.29;95%可信区间,1.02 - -1.65)30天死亡率在社区病人和无意义的高死亡率从LCF病人。

单独考克斯30天死亡率模型进行患者严重风险类ii iii, IV, V是一致的结果模型进行研究。尽管一些最初的抗菌疗法和死亡率之间的关系在统计学上意义重大,因为患者细胞内,相对较少的点估计小时派生的这些危险职业专用模型有一个类似的影响方向和大小与来自模型的研究。

修改在抗菌治疗观察8117例患者(62.7%)在第一次8小时的住院,5985人(46.2%)后第一个24小时,和4760年(36.8%)后第一个48小时。从8住院48小时后,有38%到14%的绝对减少单抗菌素的使用方案和增加45%到74%的使用组合方案。

我们的发现的最初的抗菌疗法和30天死亡率之间的关系对初始方案的定义。出院后一个模型,使用八小时承认阈值来定义初始抗菌治疗患者确定了30天死亡率明显降低non-pseudomonal第三代头孢菌素+一个大环内酯物(HR 0.73;95%可信区间,0.55 - -0.97)和一个独立的协会30天死亡率较高的患者β-lactam /β-lactamase抑制剂+一个大环内酯物(HR 1.65;95%置信区间,1.04 - -2.61)和“所有其他抗菌疗法”的类别(HR 1.24;95%可信区间,1.07 - -1.43)。30天死亡率的小时与第二代头孢菌素+一个大环内酯物(HR 0.77;95%置信区间,0.51 - -1.15),一个氟喹诺酮类(HR 0.81;95%置信区间,0.56 - -1.19),和一个氨基糖苷类+其他代理(HR 1.11;95%可信区间,0.90 - -1.38)符合相应的小时大约48小时的定义初始治疗时使用的(尽管不是统计学意义)。小时观察到一个24小时的阈值用于定义初始治疗几乎相同的人估计有8个小时的定义(数据未显示)。

我们的研究结果也不排斥的171患者住院的前2天内死亡。在原有的模式,与初始治疗30天死亡率显著降低non-pseudomonal第三代头孢菌素+一个大环内酯物(HR 0.80;只95% CI, 0.64 - -0.99)和氟喹诺酮类(HR 0.64;95%可信区间,0.43 - -0.97),明显高于β-lactam /β-lactamase抑制剂+一个大环内酯物(HR 1.81;95%置信区间,1.29 - -2.55)和一个氨基糖苷类+另一个代理(HR 1.27;95%可信区间,1.07 - -1.51)。人力资源与第二代头孢菌素治疗加上一个大环内酯物与原始模型的结果是一致的(尽管不是统计学意义),而“其他抗菌疗法”类别与30天死亡率明显高于这些分析(数据没有显示)。

在11 432例出院活着从索引中住院治疗,而不是转移到另一个急症护理医院,洛(四分位范围)中值为7天(5 - 10),从7(5 - 9)天在社区病人8(6 - 11)天从LCF患者承认。30天的住院率为15.9%(95%可信区间,15.3% -16.6%),15.5%(95%可信区间,14.8% -16.3%)在社区患者17.2%(95%可信区间,15.8% -18.7%)患者承认疲劳性能。

初始治疗pseudomonal第三代头孢菌素,β-lactam /β-lactamase抑制剂,β-lactam /β-lactamase抑制剂+大环内酯物,一个氨基糖苷类+另一个代理,以及抗菌药物的“其他”类别都是独立与更长的指数住院洛杉矶;没有关联到一个疗程明显短洛杉矶。初始治疗一个氨基糖苷类加上另一个代理是增加再入院治疗出院后30天内速度指数住院治疗;没有独立与降低再入院治疗方案。

这个国家研究抗菌治疗老年病人因肺炎住院证明,初始治疗non-pseudomonal第三代头孢菌素+一个大环内酯物,第二代头孢菌素+一个大环内酯物,或氟喹诺酮类单独与26%,29%,和30天死亡率低36%。然而,只有15.0%的患者接受1这三个最初的方案。额外的7.9%的人对待β-lactam /β-lactamase抑制剂+大环内酯物或氨基糖苷类+另一个代理,而高于参照组死亡率77%和21%,分别。这些发现表明,机遇存在极大地改善医疗服务的质量与肺炎住院老年病人通过修改现有的初始抗菌处方行为。

3初始抗菌方案与整体研究人口死亡率下降也与死亡率低22%到36%在社区病人和病人的死亡率低5%到51%的性能。在社区的整个人口的75.3%在住院之前,只有初始治疗non-pseudomonal第三代头孢菌素+一个大环内酯物30天死亡率较低,尽管独立相关趋势降低患者死亡率社区第二代头孢菌素+大环内酯物或氟喹诺酮类。最初的抗菌治疗和死亡率之间的关联LCF-dwelling患者非常类似于研究协会在整个人口,除了non-pseudomonal第三代头孢菌素+大环内酯物。我们认为缺乏统计学意义的最初的抗菌疗法和30天死亡率之间的联系这两个子集的病人是由于小样本大小减少统计力量而不是系统性的差异在这些关联。另外,最初的抗菌疗法可能不会影响短期死亡率严重疾病患者或更普遍的共病的疾病如承认疲劳性能。^27,28这种解释不支持我们的发现,第二次治疗,或者non-pseudomonal第三代头孢菌素+一个大环内酯物与改进的生存开始后2到3天内住院和坚持30天随访期间。

我们的研究结果证实了我们的假设初始抗菌方案与活动最常见的“典型”的细菌病原体(如年代肺炎和H流感嗜血杆菌)和“非典型”的病原体(如军团菌物种,肺炎支原体,衣原体肺炎,柯克斯氏体属burnetti)与30天死亡率下降有关。这些发现支持最近的肺炎病原学的研究,显示一个“非典型”的病原体尤其是老年住院。⁹非典型性肺炎导致住院的患病率高达44%肺炎支原体占33%,C肺炎,9%。^{9,29日- - - - - -31日}此外,与历史的看法相反,非典型病原体与普遍良好的预后相关,最近的一项研究表明C肺炎负责致命的肺炎护理之家居民的暴发。³²

单独的发现之间的联系使用氟喹诺酮类原料药(即环丙沙星和氧氟沙星)和低30天死亡率惊人的体外抗性的报道年代肺炎环丙沙星和氧氟沙星,从3%到32%不等。^{33- - - - - -35}然而,体外抗性的报道年代肺炎氟喹诺酮类原料药可能归因于最低抑制浓度重叠易感性破发点,而不是体内耐药性。³⁶我们的研究结果可能低估了实际生存的好处这类抗菌药物,因为许多新氟喹诺酮类原料药(如左氧氟沙星、氟哌酸和gemifloxacin)有更大的活动年代肺炎和年代球菌,除了提供优秀的非典型致病菌的报道。然而,与这类抗菌药物相关的潜在的生存优势必须平衡问题可能导致细菌耐药性增加,如果氟喹诺酮类原料药被广泛的用来治疗常见疾病。³⁷尽管许多难治性病原体,如年代球菌和P绿脓杆菌敏感,这类代理首次引入时,在5年的介绍,耐药性开始发展。^{38- - - - - -40}因此,明智地使用氟喹诺酮类原料药用于治疗肺炎是强烈推荐。

我们发现77%的患者最初接受30天死亡率较高β-lactam /β-lactamase抑制剂+一个大环内酯物,一个协会,社区,和LCF-dwelling患者仍具有统计学意义,引起了这种疗法的使用。尽管这一发现的一个可能的解释是,患者β-lactam /β-lactamase抑制剂加上一个大环内酯物不同于那些与其他初始抗菌治疗方案,患者最初方案没有系统地更严重的病在医院的时候到来。事实上,除了略高的医院ICU治疗在24小时内到达其他方案(6.3% vs 2.6%),这些患者来自一个疲劳性能显著降低利率,减少脑血管疾病,不改变精神状态在医院,和一个大大大比例的风险严重程度最低2类(II和III)医院的到来。另一个可能的解释积极与死亡率,这个方案是更经常用于患者吸入性肺炎的诊断。然而,更多使用这个方案不是证明,一个患者ICD-9-CM吸入性肺炎的诊断代码。另外,与这相关的死亡率增加初始方案也可能被解释成恶化的患者的条件,因为β-lactam /β-lactamase抑制剂的缺乏针对抗青霉素的活动年代肺炎对革兰氏阴性肠杆菌科和氨苄西林/ sulbactam有限的活动(例如,K肺炎)。^41,42此外,可能无法识别病原体的易感性不同模式第二或non-pseudomonal第三代头孢菌素+一个大环内酯物而β-lactam /β-lactamase抑制剂+一个大环内酯物存在。不幸的是,我们的数据不能用于支持或反驳后者2假设。

本研究提出了一个令人困惑的问题是为什么初始治疗β-lactam /β-lactamase抑制剂孤单不是与30天死亡率增加有关,而相同的代理类与大环内酯物相结合是独立与30天死亡率增加有关。观察一个可能的解释是,患者β-lactam /β-lactamase抑制剂单独在入院后48小时已经足够的初始治疗的临床反应,而患者的临床反应不佳有大环内酯物添加到他们最初的治疗。在1069名患者接受β-lactam /β-lactamase抑制剂仅在24小时内,132(12.3%)抗菌剂添加在入院24至48小时。132患者的第二个代理添加到初始治疗,30天死亡率为30.3%,相比之下,18.5%在继续接受β-lactam /β-lactamase抑制剂。

总的来说,这些发现可能有用的细化医疗实践指南治疗肺炎。最近发布的IDSA指南和ATS准则最早出版于1993年开发的共识意见的一个专家小组没有大量的经验证据来支持他们的临床建议。^15,16IDSA和ATS指南建议使用第二代头孢菌素,仅non-pseudomonal第三代头孢菌素,或代理从这两种药物类+一个大环内酯物作为non-severely病人适当的初始治疗。IDSA指南还建议使用氟喹诺酮类原料药的好年代肺炎活动或阿奇霉素作为non-severely生病住院病人适当的初始治疗。ATS指南建议使用β-lactam /β-lactamase抑制剂单独或结合这组患者的大环内酯物。我们的研究结果支持IDSA的建议和at使用指南的第二代头孢菌素+一个大环内酯物,或non-pseudomonal第三代头孢菌素+一个大环内酯物。我们的研究结果也支持IDSA建议使用氟喹诺酮类。相比之下,我们的发现并不支持使用β-lactam /β-lactamase抑制剂单独或结合一个大环内酯物作为初始治疗。公司的结论单独使用阿奇霉素不能使我们的研究结果的基础上,因为小数量的患者这种新型大环内酯物。

目前的研究有一定的局限性,需要进一步讨论。首先,我们的研究是观察性设计,因此,抗菌素治疗选择偏见是可能的。然而,我们控制了潜在的干扰,共病疾病和疾病严重程度通过广泛pneumonia-specific严重性模型进行验证。²²第二,抗菌药物给药途径、剂量和停药日期没有记录。因此,抗菌疗法可能被修改在治疗的最初48小时后,病人只收到一个剂量的最初的代理。患者以这种方式不会收到的全部好处他们最初的抗菌疗法。然而,血液和痰培养结果报告通常需要48小时,如果确定生物体,治疗通常是流线型的,而不是扩大。⁴³此外,研究结果对初始抗菌疗法和30天死亡率之间的关系是不使用一个8 -或24小时posthospitalization阈值来定义初始治疗。第三,我们最初的抗菌素治疗,包括所有代理的定义规定在48小时内医院的到来并不能反映后续更改的影响在治疗病人的结果。然而,只有36.8%的患者在治疗后48小时内,这种变化和结果的分析,认为这种变化是本研究的主要结果几乎完全相同。第四,没有微生物文化或敏感数据在这个研究。结果,不可能明确关联之间的关联抗菌素治疗,微生物病原学、抗菌药物敏感性,和病人的结果。第五,“不复苏”订单没有系统地记录;这样的订单可能患者接受了不那么咄咄逼人抗菌治疗符合病人和家人的愿望。最后,因为有ICU的患者数量的小程序编码为1天内发生医院到来,很难评估医疗结果的差异与12个单独的抗菌疗法患者最初在加护病房治疗。

综上所述,本研究的主要社区患者证明最初的第二代头孢菌素的抗菌疗法+一个大环内酯物,non-pseudomonal第三代头孢菌素+一个大环内酯物或氟喹诺酮类仅30天死亡率较低有关所有病人因肺炎住院。观察到的高死亡率与3初始方案加上宽变化的使用所有初始抗菌方案表明,潜在的机会减少死亡率,从而提高老年肺炎患者的护理质量。尽管这些发现可能影响医疗实践指南旨在提高医生的处方行为,未来的随机对照试验的确认这些发现之前他们在临床实践中采用。

1999年4月27日发表。

博士m . j .优良的支持和罗伯特·伍德·约翰逊多面手医生教师学者。博士j . m .好支持的部分资金来自波利安嫩伯格堤坝慈善信托,华盛顿特区。分析基于这份出版物进行合同500 - 96 p549,题为“利用和质量控制组织同行评审的康涅狄格,“由卫生保健筹资管理、卫生和人类服务部,华盛顿。

该出版物的内容并不一定反映的观点或政策美国卫生和人类服务部,也没有提及贸易名称、商业产品,或组织意味着美国政府支持的。

作者承担全部责任的思想代表的准确性和完整性。本文是医疗质量改进项目的直接结果由卫生保健筹资管理,鼓励识别质量改进项目来源于护理模式的分析,因此不需要特别的融资的承包商。想法和对作者的贡献有关经验与问题欢迎提出。

再版:迈克尔·j·好,医学博士,硕士,医学系,蒙蒂菲奥里医院,824房间,200我得圣,宾夕法尼亚州匹兹堡15261(电子邮件:mjf1 + @pitt.edu)。