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背景本研究的目的是描述的频率、因果的病原体,人口管理和成果的年轻人死于社区获得性肺炎(CAP)。
方法肺炎死亡在英格兰和威尔士在15 - 44岁的成年人被确定在1995年9月和1996年8月。潜在的慢性疾病,包括艾滋病毒感染患者被排除在外。从医院临床细节为每个案例收集和全科医生记录。
结果死于帽在27日之前确定好年轻人每年每百万人口(1.2)。二十是已知疾病咨询医生。九个住院之前接受了抗生素。病原鉴定在17例(链球菌引起的肺炎在8个)。菌血症出现在7。所有患者到达医院病房接受抗生素(69%入学两小时内)。英国胸学会抗生素指南严重限制在10例随访。心脏骤停在家里或在到达医院发生在6例,其中一个被成功地复苏。剩下的21个患者中,71%的人有两个或两个以上的标记严重限制。所有22人承认达成了重症监护室,但11这些必需的转移到另一个医院重症监护的某些方面。三分之一的患者在24小时内死亡的去医院。
结论死于帽在以前适合年轻人仍然发生。虽然有些可能被更好的可预防的死亡病人管理、最不太可能预防当前的管理实践。
- 社区获得性肺炎
- 死亡
- 年轻的成年人
来自Altmetric.com的统计
病因学和成人社区获得性肺炎(CAP)的结果在英国已经被记载在许多研究在社区里,1医院,2 - 4重症监护室。5 - 7尽管抗生素对已知的活跃的可用性病原体,这些研究已经证实死亡仍然发生在很大比例的患者,从低于1%的社区1超过50%的人进入重症监护室。5 - 7虽然严重的疾病和死亡最经常发生在老年人和那些有慢性基础疾病,年轻或以前也适合病人死亡。在一项研究中,62名成年人承认有严重帽重症监护室,32%是小于44岁7;453年另一项研究成人帽住院,5的26去世15至44岁。4在这组病人死于肺炎可能被认为是最有可能是可以预防的。
病人可能死的压倒性的疾病,或者缺乏管理,这两个因素的结合。小英国的一项研究表明,管理缺陷在年轻患者死于帽,是很常见的8和另一个来自美国表明,可预防因素可能出现在一个季度的死于肺炎。9严重的肺炎球菌感染的研究表明,疾病的暴发自然死亡的主要因素。10,11
本研究描述了一个年轻人,人口上限住院,他们死于疾病。我们的目标是识别这发生的频率,来描述常见的因果病原体,并确定是否可预防因素过程中出现疾病及其管理。
方法
死于肺炎在英格兰和威尔士被确定从死亡证明人口普查和调查办公室(信息公开化;随后国家统计办公室(ONS))。当时研究协议开发,死亡被国家统计局从死亡证明条目编码为“死亡的根本原因”(UCD)。这是由应用程序的“规则3”这意味着会出现肺炎UCD只有在没有慢性预先存在的疾病也出现在死亡证明。如果一个缺血性心脏病等慢性疾病也出现在死亡证明书上的某个地方,那么慢性疾病将被视为UCD而不是肺炎。
开始前的主要研究两个进行了试点研究。首先是确保UCD可以挑选的患者死于帽没有研究者得到了大量的条目,肺炎只发生在自然其他慢性疾病。第二是开发一个方法,相关数据遗漏的死亡证书的例子,说明病人潜在AIDS-could之前被捕获,以确保正确的人口以及年轻人被研究。
试点研究1
仅在1986年,死亡条目被所有编码不仅是UCD还提到的原因。这提供了一个机会来验证UCD。提供细节信息公开化的死亡那一年在英格兰和威尔士在15-54岁人群包括ICD9码480 - 487(肺炎)。年龄和性别和ICD代码最初的死亡证明(原因1)最后UCD(后应用规则3)和ICD代码提供的证书是每个提到的原因。
3355出现的死亡证书肺炎,肺炎被提及但并不被认为是2962年UCD (88%)。(31%)和“肿瘤疾病的神经系统和感觉器官”(12%)是最常见的ucd小组。393(12%)例肺炎被编码为UCD, 235年(64%)这是唯一进入死亡证明。得出结论:肺炎是UCD的死亡证明可以用来关注病人寻求在这个研究。
试点研究2
死亡证明书的副本在15 - 44岁年龄段的65名患者死于1990年10月和12月之间UCD的肺炎是由信息公开化。每一份机密调查问卷被送到临床医生在最后的疾病负责。
回复收到了53个(82%)。二十八死亡是绝对和两个可能是艾滋病毒相关。其余23(43%)似乎是以前好年轻人仅仅因肺炎去世了。30艾滋病毒相关的死亡,22(73%)在最后的疾病的五个中心认可的HIV相关疾病;没有一个23只死于肺炎,合适的病例管理在这些中心。
得出结论,使用情况问卷和排除情况下从上述五个中心,以前年轻的成年人在他们的人口死亡是由于帽可以被识别。
主要研究
死亡证明条目肺炎15 - 44岁的成年人在英格兰和威尔士的12个月内从1995年9月至1996年8月被国家统计局确定。不断收集记录,发送到一个研究员(JCGS)每个月这合适的已知病例研究小组大约8 - 10周后死亡证明已经完成。在1995年国家统计局UCD停止编码。因为我们发现了UCD编码是一个健壮的和实用的方法识别适当的情况下,UCD使用规则3被一个研究员(胃),应用必要的协助下在国家统计局编码职员。情况下从试点研究2中的五个中心确定具有高发病率的死于艾滋病相关肺炎被排除在外。
整体伦理批准这项研究是第一个获得中央曼彻斯特当地的研究伦理委员会,然后为每个单独的情况下从适当的当地的研究伦理委员会在这种情况下的数据。
针对每种情况保密问卷被送到医院顾问负责照顾病人在最后的疾病,其次是在需要的时候一个电话。没有排斥因素的例子,以前未申报的艾滋病毒感染后顾问要求了笔记或者一份研究员。案例记录不能被释放,研究人员参观了机构检查。从适当的FHSA全科医生记录要求。
微生物学
细菌被认为是诱发如果确定样本通过革兰氏染色剂和/或文化的第一个24小时内住院从通常的网站或者在纯培养发现脓性痰液样本。病毒隔离,积极的尿液军团菌抗原,配对抗体滴定度增加4倍或一个滴定度⩾256病毒或非典型呼吸道病原体也接受了。
案件的细节被记录在标准形式和使用dBase3数据存储和分析。
结果
12个月的研究肺炎是记录在576年的死亡证明15 - 44岁的成年人在英格兰和威尔士;与其他潜在疾病454例(79%)病例的死亡证明(规则3)被排除在外,留下122例肺炎UCD深造。问卷是接收到响应从115年(95%)的顾问负责这些情况下在最后的疾病。没有信息被排除在外的7例和问卷信息进一步排除了88例因为先前未公开的基础条件(最常见的艾滋病病毒感染)导致了最后的疾病。
“以前的研究定义好年轻肺炎死亡”因此满足了27个科目(总额的5%)。在英格兰和威尔士的人口年龄在15岁到44岁的时候学习是2250万,给1.2年轻肺炎死亡的发生率每年每百万。标准为所有549例最终排除列于图1。基础条件导致排斥如表所示1。只有两个包括患者记录感染艾滋病毒的风险因素(同性恋接触5和10年前;两人都是HIV阴性)。
分类记录的576例肺炎死亡证明。
相关医院记录可供所有27例和GP记录16(59%)的人(没有医生说/笔记丢失(n = 5),没有响应请求(n = 5),医生记录不能访问未经许可的近亲(n = 1))。尸检报告发现在15例,不是表现在两个,不知道在10。人口统计数据如表所示2。
全科医生管理
的20例已知咨询医生对于这个疾病,7/15(47%)做了不止一次,15/20(75%)见过全科医生在住院。在9个全科医生诊断不建议呼吸道感染(腹泻和呕吐,肠胃炎,肌肉骨骼,尿路感染,心脏骤停,四个不知道)。诊断标签符合下呼吸道感染(下呼吸道感染)是应用于11(55%)例(5肺炎、4下呼吸道感染,一个胸部感染,一个与胸膜炎“流感”),其中五个是记录是抗生素。四种抗生素处方(苄青霉素、aminopenicillin和/或大环内酯物)被认为是一个适当的经验选择下呼吸道感染(环丙沙星对体外活性差链球菌引起的肺炎让一个不恰当的首选下呼吸道感染)。在两人的下呼吸道感染被诊断,医生咨询被录取但self-referred那天医院当天晚些时候,一个遭受心脏骤停。三个医生诊断下呼吸道感染的全科医生不止一次见过但没有规定一种抗生素。
微生物病原学
确定了七种不同的病原体在17例(占总数的63%和77%的22人到达医院的病房里,桌子上3),年代肺炎是最常见的。菌血症出现在七(占总数的26%和32%的人达到医院病房)。双重感染中确定只有一个病人(金黄色葡萄球菌和年代肺炎)。没有识别病原体的一个致命的心脏骤停患者在医院的到来。
医院管理
静脉注射抗生素有包括所有22至23日病人到达医院病房(不包括那些到达医院,但死于心肺衰竭立即到达)。13在9个(69%)病人来说,文档是可用的,这是由于在两小时的住院。抗生素推荐严重限制了英国胸学会(BTS)的指导方针12之后只有10例,尽管三收到这些额外的抗生素和两个收到抗生素组合将被认为有类似的光谱抗菌活性(表吗4)。9名患者接受皮质类固醇的疾病。
22都住进了重症监护病房之前死亡,13在24小时内入院和所有在六天。没有病人遭遇“意外”心脏骤停在内科病房。所有11个转诊小组转移涉及重症监护的一个方面。在10例原因显然是为谁记录,四人由于缺乏举办医院的加护病房的床上,六是“专家”。“专家”的性质并不总是清楚,但是期间10患者接受肾透析和三个体外膜肺氧合(ECMO)。
心脏骤停在家里或在到达医院发生在六(22%)情况下,只有一个成功复苏。剩下的21日,15例(71%)有两个或更多的疾病严重程度确定的三个标记BTS研究限制在医院4(呼吸速率> 29 /分钟,舒张压< 61毫米汞柱,尿素> 7更易/ l)。缺乏文档五个病人的呼吸速率有限回顾严重性评估(表的价值5)。没有记录的测量动脉血液气体或氧的政府在两个病人的紧张关系。
结果
平均住院时间为8.5天(范围1-36)。五个病人死在24小时内进入ICU这意味着,五个致命的心脏一起逮捕住院之前或之后,十27个患者(37%)在24小时内死于医院。
讨论
本研究首次给出了一个衡量的真实频率死于帽整体和年轻,以前健康成年人住院。576年的死亡证明条目肺炎转化为每年25.6每百万的发病率。1.2的频率每年每百万以前适合年轻人表明这是罕见的,但这样的成年人仍然死于帽。小心方法应用在这项研究中,结合问卷调查的反应率非常高,承认医生,之前已经允许我们识别和研究适合帽患者死于医院和分离他们从那些有潜在疾病(包括艾滋病毒感染)。
我们用例标识的方法证实了死亡证明误差项。我们试图避免需要检查所有的案例记录576例,可能更准确,但费时和低效,同时精确地识别那些帽没有潜在疾病在医院去世。仔细评估使用UCD /规则3的两个试点研究支持这种方法的鲁棒性,表明分析完全基于死亡证明肺炎在哪里提到将产生一个错误的高发病率。在可能情况下被排除的所有情况下错过了五医院公认为中心的HIV相关疾病的治疗和7例为谁没有响应从医院顾问,这些数字可能会很小,没有实质性影响的结果。
似乎不太可能,但不能否定,未被发现的艾滋病病毒感染可能是一个因素在27例包括在最终的分析这些案例被记录为拥有这样的感染的危险因素。
这不是研究设计调查的一部分之外发生的肺炎死亡医院。家里只有9意外死于帽记录在000年800人口一年诺丁汉和所有病例年龄> 60岁。13似乎不太可能,先前适合成人患有严重肺炎不会请教医生,被称为医院,这表明高的死亡人数在家里主要代表潜在疾病患者死亡的预期。
潜在疾病的范围确定在这些主要的研究排除了由主要神经和肿瘤条件,如预期。慢性酒精相关问题的存在在18%的情况下是一个惊人的发现。酒精和肺炎之间的关系一直是公认的,但高酒精摄入量没有以前在英国被发现是常见的研究。在这些研究中“不”情况下的频率变化2to14%。3没有早先研究中病例在医院死于帽的年轻人。8缺乏标准化的历史饮酒或酗酒定义的高摄入量/之间的研究使得资料解释困难。在两名西班牙研究发现那些高酒精摄入量为3.9 (95% CI 1.4 - 10.6)14和5.23 (95% CI 1.43 - 19.2)15倍比对照组有上限。的重要性,饮酒和肺炎之间的关系需要进一步研究。
微生物病原学
病原识别在一个非常高的比例的情况下相比,26%的病例在有机体是发现在日常管理16在另一项研究发现36%的肺炎死亡的年轻人。8这可能是因为一个更详细的调查是在这些年轻的病人或者因为高比例bacteraemic,标记的爆炸性质的疾病。英国研究的住院成人帽在< 10%的病例发现菌血症。2 - 4这个统计量进行解释时必须特别谨慎。三分之一的病人入院后24小时内死亡,表明,在许多情况下,微生物信息死前基本没有抗生素处方。的光谱识别病原体是类似于其他英国研究患者的严重限制,年代肺炎是最常见的原因。5 - 7
全科医生管理
医生对病人管理的信息是有限的全科医生记录只有刚刚超过一半的情况下,其中包含有用的信息不足。然而,四分之三的患者看到了这个疾病的医生,有一个正确的诊断,很少收到了抗生素。这表明早期抗生素政府可能已经错过了机会(虽然只有几个小时,但是关键小时随之而来的上下文中)。误解的异构和非特异性演示肺炎可能已经没有抗生素的原因。这是可能的,在两种情况下被医生谁然后self-referred医院,疾病严重程度的标记都错过了。这需要解释的惯例,下呼吸道感染是十分常见的,很少严重。我们建议,如果医生认识到严重的肺炎,甚至在以前年轻人,紧急医院管理抗生素后应安排。肠外青霉素(或者,如果没有,口服阿莫西林1 g stat)建议,至于疑似脑膜炎,将提供初始覆盖肺炎球菌感染。有一个很好的参数表明,当医生决定把医院任何患者怀疑帽,他们应该开始抗生素治疗如果录取过程可能会推迟两个多小时的抗生素。研究表明,它可能需要六个小时或者更久的患者入院后不重的帽接受抗生素,16和其他的研究表明,这样的延误可能会影响结果。17,18
没有严重的预后规则或指导方针,一直在社区中进行验证。然而,三个简单的临床参数(新精神混乱,提高了呼吸速率⩾30 /分钟,低舒张压⩽60毫米汞柱)建立死亡的独立危险因素。两个因素的存在会增加死亡的机率高达20倍,和病人显示这些功能应该被视为严重的帽和承认迫切。似乎合理的建议的存在甚至一个不良预后因素应该引起关注和考虑录取。4,19,20.
识别和管理严重疾病
频率表示的医生承认当天(75%),心脏骤停在家里或在到达医院(6例),并在24小时内进入ICU住院和死亡的24小时内住院(10例)表明,病是呵斥的一半的情况下在这个研究。心脏骤停是否会被立即阻止流体或气体交换管理尚不清楚。对于那些并没有死在住院过程中,一般pre-ICU管理的高标准。严重程度标记记录几乎是完整的(除了呼吸速率在五和血液气体两个)的紧张局势。适当的实证肠外抗生素有四分之三的病人,并开始在两个小时内三分之二的承认。容易访问限制管理指导医生在医疗评估单位工作,强调识别和直接的和适当的管理严重的帽,将是有益的,希望新的英国国家上限管理指南将帮助在这方面。
都承认选举地重症监护,不仅意外心脏骤停后普通病房。需要转移到另一个医院重症监护专家在11个病人的担忧,大概反映了当地缺乏专业知识或重症监护设施或床上,但它是不可能确定数据是否对结果有影响。关注最近underassessment吸引帽的严重性如果不是结构化的方式执行19和穷人pre-ICU管理高质量的比例不同的病因学的严重疾病。21这里描述的27例,不太可能改善pre-ICU管理会对结果有影响。
结论
死于帽在以前适合年轻人并不常见,但仍然发生。致病病原体符合生物导致的光谱严重限制和疾病应该适当经验的抗生素治疗推荐BTS帽的指导方针。12在很大一部分疾病迅速进步,甚至可能不是可治愈的最佳抗生素治疗和适当的重症监护的支持。而管理应该寻求改进,改善住院管理目前实行不太可能改变,除了少数情况下的结果。抗生素应尽早开始,建议他们由全科医生当提到这样的病人,医院。只有我们理解的进步会导致什么疾病暴发疾病和治疗旨在扭转这样的过程改进的结果很可能会接踵而至。
引用
脚注
这项研究是由卫生部通过皇家医师学院的研究单位。