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背景英国胸学会(BTS)开发了一个规则(BTSr)根据严重程度标准预测短期住院死亡率在成人社区获得性肺炎(CAP)的。然而,无论是BTSr还是最近修改的(mBTSr)在英国进行验证。一项病例对照研究是在一个典型的英国人确定的临床因素预测死亡率和评估这些规则的性能。
方法例来自所有帽患者死于1997年中期特伦特地区五大医院。控制随机选择从幸存者。与死亡率相关的因素被识别后的医疗案例笔记和严重程度的预测规则的性能评估。
结果年龄> 65岁、温度< 37°C,呼吸速率> 24次/分钟,精神混乱,尿素的浓度> 7更易/ l,钠浓度< 135更易/ l,胸腔积液的存在,所有决定承认,在多变量分析独立与死亡率相关。BTSr 52%敏感,79%具体在预测死亡而mBTSr显示敏感性66%,特异性73%。
结论三个四个因素的价值(精神混乱,呼吸速率,提高尿素)用于mBTSr死亡率的预测证实。然而,BTSr以及mBTSr不执行这种验证研究包括很大比例(48%)的老年患者(⩾75年)与推导研究。
- 社区获得性肺炎
- 预测规则
- 严重程度
来自Altmetric.com的统计
社区获得性肺炎(CAP)是常见的。在英国它导致每年约83 000住院的人数和死亡的第四大原因。1管理是至关重要的是依赖于一个精确的和疾病严重程度的早期评估。在1987年,英国胸协会(BTS)派生规则(BTSr)基于三个容易测量的临床参数预测患者21-fold增加死亡的风险。2其他预测规则发表之后,包括修改BTS规则(mBTSr),增加的敏感性原规则的特异性。3在美国肺炎严重程度指数(PSI)的分层帽到风险类中根据患者死亡率也被广泛研究。4
积分的发展临床预测规则是有效性的示威活动在一个单独的患者群的推导。5采用预测规则进入临床实践要求规则被证明是“便携式”到适当的临床,地理位置和实际。6令人惊讶的是,无论是BTSr mBTSr和PSI曾经在英国进行验证。
这个病例对照研究的目的是确定的临床因素死亡的独立预测因素,来确定合适的切断任何连续变量的值确定,并验证BTSr mBTSr在一个英国人,比较这些规则的性能和北美PSI。
方法
16岁成年人承认任何五医院急性英国特伦特地区中期(诺丁汉城市医院,诺丁汉大学医院,德比郡皇家医院,Derby城市综合医院和王的轧机医院,曼斯菲尔德)1997年1月1日和1997年12月31日之间从电脑记录确定诊断为肺炎。病例定义为患者在住院期间死亡。同等数量的控制是随机从剩下的病人。在研究期间内的多个招生,只有第一个住院进行了研究。
综述了医学案例记录的病例和控制确认帽。包含和排除标准的诊断是基于这些原始BTS研究中使用。没有年龄上限。帽被定义的阴影在承认胸片符合感染,肺炎,住院治疗和出院诊断为肺炎。病人出院在过去10天被排除结核病患者,肺癌,和艾滋病毒。免疫功能低下的患者(中性粒细胞减少或化疗)也被排除在外。口服类固醇治疗并不排斥的原因。
病人的人口统计特征记录根据标准的问卷。数据,脉搏、血压、呼吸速率、存在的困惑,和血氧饱和度在住院被录取的第一记录值在24小时内。精神状态是正常的,除非另有记录。入学仅在24小时内执行的调查结果进行了研究。其中包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、血细胞压积、尿素、肌酐、钠、钾、碱性磷酸酶、肝酶,白蛋白,脉搏血氧仪,血气的紧张关系。最初的抗生素疗法被记录。
细节初始选择的抗生素(s)和给药途径指出常规微生物调查发现的病原体。主要结果测量指标是住院死亡率。
统计分析
数据分析使用SPSS 8.0版Windows。20六个变量检查与死亡率。大多数是连续分布,以避免任何假设关于这些变量之间的关系的形式死亡率,每个最初重新使用四分位四个层面因素减少偏移。单变量的每个协会的合成与死亡率分析变量逻辑回归,有或没有调整年龄,最可能的糊涂。评估测试差异统计学意义(二进制变量)或一种趋势在跨类别(类别变量)。
变量显著相关(p < 0.05),死亡率在单变量分析同时输入多个逻辑回归。连续变量最初进入四个层面因素以及每个测试的独立意义。那些依然显著的多元变量分析re-categorised为二进制因素,在适当的情况下,使用阈值决定了考试的多元优势比。在我们建议的阈值分析不同于那些隐含在一个或多个现有的严重程度标准,改变阈值研究的影响。所有剩余的变量被测试一次,以确认他们的贡献多变量模型。多变量分析的结果报告为优势比为95%的置信区间和p值,以p < 0.05为统计显著性水平。
敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值的BTS BTS规则和修改规则进行了计算和比较。年龄对这些规则的性能的影响也被检查。所有病人的PSI计算。缺失值的计算所需PSI但不经常执行在所有医院在英国被送往是正常的。其中包括白蛋白、葡萄糖、pH值和Po2(除非氧饱和度是独立记录为< 90%)。风险最高的预测价值类的PSI与BTS BTS和修改规则。
结果
1253年12个月的研究期间的主要放电诊断肺炎患者识别从电脑记录在研究五医院。有181名患者住院期间去世。其中,122名(67%)患者满意的研究标准帽。随机抽取的181名患者被医院网站来自其余患者分层。考试第一次171例取得了122年的医疗记录控制(71%)满足入选标准研究。患者排除由那些没有放射学证实肺炎和那些院内肺炎。
病例的平均年龄是76岁(范围19 - 98)相比,59岁(范围18 - 97)控制(p < 0.001)。
最初的抗菌疗法是静脉注射99(81%)例和86年(70%)控制。没有差别的比例情况下或控件接受静脉注射氨苄青霉素,co-amoxiclav或头孢菌素作为初始治疗(数据未显示)。控制(70%)比例(52%)接受联合治疗包括β内酰胺+大环内酯物入学。然而,这种关联并不显著年龄调整后(优势比为0.57,可信区间(CI) 0.32 - 1.03, p = 0.06)。
呼吸道病原体被控制在13例(11%)和15 (13%)。链球菌引起的肺炎是最常见的病原体分离(14例),从血培养4例和5控制。流感嗜血杆菌被隔离在一个案例中,7控制铜绿假单胞菌在5例孤立但没有控制的病人。莫拉克斯氏菌属复活和克雷伯氏菌sp是孤立的从一个案例,一个控制,分别。
严重程度评估
九26个变量测量的承认与死亡率显著相关(p < 0.05)在调整了年龄。这些是体温、呼吸速率存在心理困惑,承认从护理或住宅,血红蛋白、尿素、钠、白蛋白和胸片的积液(表1,2,3)。协会的血红蛋白与死亡率临界意义的分析趋势的优势比四类和最高四分位数没有统计上显著的增加死亡率相对于那些在最低四分位数。血液气体测量的紧张关系在137名患者,其中26例(19%)在补充氧气。没有爸爸o2(无论Fio2)和Pao2/ Fio2比被发现与死亡率相关。
白蛋白是不包括在多变量分析数据稀疏,反映出大多数医院实践测试血清白蛋白水平只有临床表示。完整的数据被用于多变量分析186年(76%)。没有差别的比例情况下或与完整的数据控制。
年龄、精神混乱、胸腔积液的可能性依然存在显著(p⩽0.02)与死亡率相关分析时四个层面因素虽然温度的协会,呼吸速率,钠与死亡率的边缘意义(p⩽0.06)。在最后的模型,连续变量re-categorised作为二进制变量,年龄超过65岁,混乱的存在,温度< 37°C,呼吸速率> 24次/分钟,尿素> 7更易/ l,钠< 135更易/ l,胸片的积液的存在都发现独立与死亡率(表相关联4)。风险估计获得使用⩾30次/分钟的呼吸速率作为切断值(如BTSr mBTSr)也被检查。由此产生的优势比是所有预测死亡率略小(数据没有显示)。
严重程度的预测规则
的因素包括BTSr,缺失的数据记录最明显的呼吸速率在99(81%)例和97年(80%)控制。BTSr的敏感性为52%,特异性为79%在预测死亡率比的敏感性为66%,特异性为73% mBTSr(表5)。
为了评估缺失值的影响性能的预测规则,我们假设所有缺失值的呼吸速率例⩾30次/分钟的呼吸速率和所有缺失值控制< 30次/分钟。用这个修正BTS的敏感性和主战坦克规则仍只有58%和73%,分别。
PSI的应用表明,这两个案件是风险分配给类我虽然20例(16%)在风险类II和III(图相结合1)。使用风险类V预测高危病人死亡的敏感性为44%,特异性为85%(表5)。
分类情况和控制根据肺炎严重程度指数(PSI)。数据计算的PSI得分人失踪,他们被在正常范围内。
讨论
我们已经确定了六个死亡率的独立预测因子除了年龄。三种(呼吸速率,提高了尿素浓度,并出现精神混乱)形式mBTSr的一部分。
呼吸速率
提高呼吸速率一直是与死亡率显著相关。3,4,7 - 12在临床实践中⩾30次/分钟的呼吸速率通常作为阈值指示性的不良预后。然而,从我们的数据> 24次/分钟的呼吸速率是一个略微与高原效应提出更好的预测死亡率超过24次/分钟。这与van Eeden的发现等基于34个科目,呼吸速率的线性关联的死亡率。13
血尿素
除了这一研究中,只有两个其他的研究已经确定了尿素的浓度> 7更易与l死亡率的独立预测指标;都有较高的年龄限制。2,8我们的研究首次包括一个完整的年龄范围(16 - 98年),已确认血尿素浓度的价值> 7更易/ l住院死亡率的预测。更高层次的尿素是否可能需要使用很老,像詹森所描述的那样等,目前仍不清楚。14
精神状态改变
我们的研究支持了工作从北美显示新的或改变心理状态对住院死亡率的独立预测因素。4,15不幸的是,我们的研究的回顾设计杜绝使用严格的客观精神混乱的诊断标准。使用缩写的智力测验分数16患者作为检测工具混淆帽3目前我们正在测试的。
温度
与年轻患者相比,缺少住院老年病人发热的帽子已被证明是更常见的和死亡的一个危险因素。这可能反映了降低免疫反应在老年患者感染的报道。9,14,17日至19日我们发现体温较低(< 37°C)对住院强烈预测相关的死亡率帽可能因此老年病人的比例在我们的研究中(48%是⩾75岁)。
钠
低盐浓度(< 130更易/ l)曾被报道的预测死亡率在盖好等目前的PSI和形式的一部分。20.虽然在急性肺炎hyponatraemia机制尚不清楚,有一些证据表明潜在的抗利尿激素依赖的水排泄障碍与射线跟踪的程度有关。21
胸腔积液
在前瞻性研究帽Hasley的影像学特征等报道称,只有存在双边积液的预后意义。22我们发现一个积液胸片与死亡率相关的协议。然而,基于仅15例和5控制,我们认为这种观察需要确认之前可以附加任何临床意义。
入院护理或住宅
据我们所知,这是第一个英国研究检查承认的贡献从护理或住宅预后。虽然与死亡率年龄调整后,发现这并没有保持多变量分析。相比之下,北美的研究已经确定了养老院居住成为一个独立的预测死亡率。12国际养老院设施的差异也许可以解释这些矛盾的结果。
严重程度的预测规则
当应用到我们的数据,BTS规则预测死亡率与敏感性52%,特异性79%,而修改后的BTS规则更敏感(66%),但略微不太特定的(73%)。这些规则的特异性与派生的两项研究的结果,但敏感性降低意外(BTS规则:敏感性88%,特异性79%;主战坦克规则:敏感性95%,特异性71%)。
这种差异的敏感性可能是由于相对较大比例的老年病人在我们的研究中⩾75岁(48%),反映了病人的年龄与突发事件在我们的时代在英国综合医疗服务。1回顾最近的一项研究支持这个建议的⩾65岁的1356名患者进行了在美国的BTS规则被发现只有一个的敏感性50.3%,特异性70.3%。23
PSI一直提倡的患者分为五类风险根据其死亡风险的影响。不同的管理策略是否可以与这些风险类还有待确定。24在我们的研究> 130分(风险类V)是特定的预测死亡率85%,但只有44%敏感。因此,目前似乎没有优势使用PSI风险类V预测死亡率比BTS和主战坦克规则使用哪个都简单得多。
我们研究的主要弱点是它的回顾性设计。因此收集的一些数据是不完整的。这对测试是最为明显,在许多英国医院,只有当执行临床怀疑他们可能是不正常的。这些包括肝功能测试、血糖和血液气体紧张局势。然而,缺失数据的比例是相似的两种情况下,控制和结果没有显著的不同分析假设缺失值是正常的(数据未显示)。足够重要的是,与其他研究相比,结果事件的数量相对于独立变量检查使用多元分析包括(至少10结果事件为每个独立变量已经推荐)。25避免过度拟合的风险反映在狭窄的置信区间估计。
结论
我们已经确认的预测价值三四个因素包括在主战坦克的严重性规则BTS的特异性和主战坦克规则在预测患者的死亡率与帽在英国。然而,在我们的研究中,其中包括很大比例的老年病人,这些规则不一样敏感报道显示推导研究。因此我们担心使用这些规则在老年人,尤其是⩾75岁,那些做的一个可靠指标不有严重的肺炎。这个老年群体的严重性因素的研究是一个单独的主题分析。我们提倡需要英国前瞻性验证研究具体解决问题的老年患者帽使用定义良好的诊断标准的精神混乱。与此同时,这些严重程度的预测规则的应用在临床实践中应受到良好的临床判断。
引用
脚注
资金:这个项目是由一个研究从赫斯特马里恩Roussel格兰特。
利益冲突:没有。