安全地提高社区收购肺炎患者的比例被视为门诊病人：一个介入审判

背景可以使用经过验证的预测规则，肺炎严重指数识别出于短期死亡率低危险的社区获得的肺炎的患者。这些患者应该是门诊治疗的候选者，但许多人都住院了。

客观的评估一项方案，以安全地增加在家治疗的低风险肺炎患者的比例。

方法该干预为医生提供了肺炎严重程度指数评分和符合条件的患者相应的死亡风险，并提供了加强的访问护士服务和抗生素克拉霉素。前瞻性纳入，在干预期间连续到急诊室就诊的低风险肺炎患者(n = 166)与前一年确定的连续回顾性对照(n = 147)进行比较。第二组208名来自研究医院的患者参加了肺炎患者结局研究组队列研究，作为患者报告的康复措施的对照。

结果干预组和对照组患者之间没有显著的基线差异。最初接受门诊治疗的患者比例从对照期的42%增加到干预期的57%(36%相对增加;95%可信区间，8%-72%;P.= . 01)。然而，在干预期间，更多的门诊患者随后被研究医院收治(9% vs 0%)。考虑到任何在入院4周内进入研究医院的患者，干预组有更多的患者以门诊患者的形式接受所有护理(42% vs 52%;相对增加25%;95%置信区间- 2% ~ 59%;P.= . 07)。随访4周，干预组无死亡病例。症状的解决和功能状态没有降低。总体护理满意度相似，但干预期间在门诊接受治疗的患者对初始治疗位置的满意度低于对照患者(71% vs 90%;P.= .04点)。

结论采用基于风险的算法，结合加强的门诊服务，有效地识别了急诊科的低风险社区获得性肺炎患者，并安全地增加了最初作为门诊患者治疗的比例。与对照组相比，干预组的门诊患者更有可能随后入院，减少了干预的净影响。

社区获得的肺炎是成人最常见的严重急性感染之一。它在美国每年有大约600000份住院，直接医疗费用约为40亿美元。^1那2肺炎患者的医院护理比门诊护理更贵。学习^3.那4.在附近地理区域展示肺炎肺炎患者的医院入院率的大变异表明住院入学标准是不确定的。调查表明，住院的决定是受到医生对疾病严重程度的评估。^5.那6.然而，这些评估并没有很好地校准，医生倾向于高估肺炎死亡的可能性。^6.最近验证的社区获得性肺炎患者病情严重程度预测规则——肺炎严重程度指数(PSI)，^7.现在提供了一种准确评估患者就诊风险的方法。PSI在美国和加拿大的5万多名患者中获得并验证。PSI评分为90或更低，表明患者肺炎后短期死亡率低(<2.8%)。在一项大型队列研究中，^7.大约50％的住院患者被归类为低风险。这些患者可能是外科护理的合适候选人。实际上，住院后调查的大多数这种低风险患者表明他们将在家里举行待遇。^8.

低风险社区获得性肺炎研究评估了急诊部门干预的前瞻性使用，该干预确定了适当的低风险患者，并在门诊环境中支持此类患者的治疗。在此之前的12个月内出现类似症状的患者作为主要对照组。干预的目标是增加作为门诊患者治疗的社区获得性肺炎患者的比例，同时保持相当的安全性水平。

位于波士顿的马萨诸塞州总医院是一家大型城市教学医院，每年约有700名肺炎患者入院。这家医院的急诊科每年约有63000人次就诊。急诊科由22名全职和兼职主治医师以及急诊内科、内科和外科的住院医师组成。

参与研究的年龄包括18岁至84岁;胸部x线片显示肺浸润，年龄不详;与肺炎一致的症状包括咳嗽、呼吸困难、痰变、胸膜炎性胸痛、肌痛或疲劳。已知人类免疫缺陷病毒阳性的肺炎患者被排除在外;慢性免疫抑制(定义为实体器官移植、脾切除术后免疫抑制，接受≥10 mg/d泼尼松或同等剂量的>30天，或中性粒细胞减少，即<1.0 × 10^9./ l嗜中性粒细胞）;在过去10天内住院;居住在养老院;最近使用非法注入药物;被诊断为具有严重的神经肌肉疾病（如肌营养的外侧硬化）;孕;无家可归者，没有电话，或者其他社会或精神病患者会妥协药物依恋或随访;无法服用口服药物和营养;并接受长期氧疗法，或被发现具有低于90％或PO的氧饱和​​度₂室内空气浓度低于60毫米汞柱。这些标准旨在将方案限制在具有免疫能力的社区获得性肺炎患者，这些患者没有明确的住院需要或依从性或随访障碍。对所有符合资格标准的患者计算PSI评分。PSI算法根据患者的年龄、性别、选定的共病情况、患者生命体征和临床表现的实验室值(表格1）.^7.纳入PSI评分为90分或更低的符合条件的患者。

在1996年4月1日至1997年2月28日的前瞻性调查中，有826名急诊病人符合肺炎筛查标准。其中576例(70%)被排除在外。许多患者有多种原因被排除，包括缺氧(n= 220)，年龄大于84岁(n= 123)，不能口服药物(n=119)，以及之前10天内住院(n=98)。在剩下的250名患者中，166人(66%)的PSI得分为90或更低，使他们成为符合干预条件的低风险患者。

在前瞻性干预期之前的12个月(1995年4月1日至1996年3月31日)急诊就诊的具有可比性的社区获得性肺炎低危患者作为主要对照组。使用急诊科日志，我们确定了11684名表现出肺炎症状或出院诊断的患者。其中，1171例患者的胸片表现与肺炎一致。其中15例(1.3%)无法找到记录。在其余患者中，147名符合干预队列患者的资格标准，且PSI评分为90分或更低的患者被纳入对照组。该对照组提供门诊治疗和随后住院治疗的比例的比较。

回顾性队列对照患者的医疗记录不能提供患者报告的症状、功能状态和对护理的满意度的充分信息。对于这些结果，我们使用了第二个对照组，该对照组来自于1991年10月至1994年3月间纳入肺炎PORT队列研究的马萨诸塞州总医院的患者。^6.肺炎PORT研究包括了60%的符合条件的在研究期间出现的社区获得性肺炎患者。^6.PSI评分和其他资格标准由医疗记录审查补充的肺炎港港口研究数据库评估。618例通过我们的急诊部门招收肺炎港港口研究的患者，208名患者（34％）达到本研究的资格标准。

研究干预包括：鉴定符合符合条件的低风险患者，患有社区获得的肺炎;向急诊署医生提供PSI评分和死亡率风险信息;通过提供增强的访问护士服务，抗生素（Clarithromycin）以及获得初级保健医生来支持门诊管理。提供了对医生决策的援助，但患者管理的所有方面都在患者的医生的控制下仍然存在。该研究由小组委员会批准马萨诸塞州综合医院人类研究。数据监测委员会评估了2和7个月的项目的安全，并在项目继续下建议。

该议定书是通过急诊部门成员参与制定的，并在研究开始之前向工作人员提供详细介绍，并在急诊部门旋转开始前往居民医师。工作时间在工作时间在工作时间在急诊部门出席一项研究护士，以确定符合条件的患者。在其他时代，医生确定了没有援助的符合条件的患者。患者的PSI分数由评估医生计算或由研究人员提供。PSI评分表上呈现了相应的死亡风险。总的来说，如果可用的话，评估医生评估医师在患者的初级保健医生协商时进行。

该研究提供抗生素，无需成本，并加强访问护士服务，以促进门诊护理。急诊署中提供的抗生素方案为500毫克克拉霉素（BIAXin），每日口服两次给药10天，是社区肺炎的经验门诊治疗的有效初始试剂。^9.-12.医生们在开替代抗生素的处方上没有受到限制。通过填写一份预先打印好的转诊表格，医生可以选择一个快速的上门护士随访评估。随访包括2次随访，第一次在急诊科就诊的24小时内，第二次在24至48小时之间。护士来访包括生命体征和症状的评估、药物治疗的回顾和脉搏血氧饱和度的测量。如果患者病情稳定或好转，则将一份标准化表格传真至研究中心，由研究中心提供一份副本给医生办公室。如果来访护士认为病人病情恶化，就直接与病人的医生接触。研究人员在第二次护理来访的第二天进行了电话随访，以确认稳定性。27%的门诊病人接受了上门护理服务。

所有患者均收到有关肺炎诊断及其治疗计划的书面信息。此外，他们还有一个电话号码联系学习护士或医生，以防他们无法到达自己的医生。对于没有初级保健医生的门诊病人（n = 54），该研究提供了一份已同意接受研究患者的医院附属的初级护理医师列表。

医疗记录审查提供了基线特征以及初始护理现场（门诊VS医院环境）。对于所有患者最初被视为门诊患者的患者，记录了随后的4周内入院入院。对于回顾性队列控制，仅适用于学习医院的综合录取。因此，具有晚期医院入学的比例的比较仅限于录取马萨诸塞州综合医院的人。这种延迟住院治疗与患者的肺炎有关，如美国（S.J.A.和T.I.B.）独立评估，由第三个医生（D.E.S.）进行分歧。对于住院患者，评估住院时间，放电状态和医疗并发症。停留时间计算为票据日期减去录取日期。根据先前发布的协议使用可用数据分配微生物原因。^13.也记录了4周内的死亡。干预组患者的生命状态为100%，回顾性队列对照组患者的生命状态为80%。由于主要关注的是干预组患者的安全性，因此没有进一步确定回顾性队列的生命状态，这是我们的结果所确保的事实。

干预组中的患者也被亲自或在基线电话和1-，2-和4周的随访中调查。调查评估了与肺炎港港口研究中使用的问题相同的问题。^14.在4周，患者还询问了初始治疗地点和整体护理的满意度。在干预群中的166名患者中一百三十四（81％）同意进行后续调查。其中，只有4名患者（3％）没有完成4周的问卷。完成问卷随访（n = 130）的患者与基线特征（如PSI评分和合并症条件）相似。

样本量的计算是基于研究的主要结果，即最初作为门诊病人治疗的患者比例。这项研究的目的是在40%的历史比例下，检测出15%的绝对增长。在双侧α水平为0.05和0.80的情况下，每组大约需要150名患者。

使用UNIX SAS统计软件（SAS Institute Inc，Cary，NC）进行统计分析，将数据输入Microsoft Access（Microsoft Corporation，Redmond，Wash）数据库。在干预组和每个对照组中比较基线患者特征和结果，使用Fisher精确测试对二分形结果进行了精确测试T.对连续变量的测试。对于住院患者的患者比例和4周死亡率，计算了95％的置信区间。^15.由于保持长度具有偏斜分布，因此使用Wilcoxon等级测试进行比较中值值。使用控制基线评分的逻辑回归模型以及研究组和初始治疗位置的逻辑回归模型进行分析患者报告的症状和功能状态的比较。研究组和其他模型变量之间没有显着的相互作用。

前瞻性干预队列患者的平均年龄为53岁;其中83人(50%)为女性，137人(84%)为白人。表2）.158人中有62人(39%)有工作，153人中有40人(26%)报告目前在吸烟。18人(11%)同时患有慢性阻塞性肺病，20人(12%)患有哮喘。这些特征在干预组和对照组的患者中没有显著差异，保险状况或其他共存条件(如冠状动脉疾病)也没有显著差异。

平均psi得分（表格1)，干预组55例，对照组53例(表2）.患者主要被分为最不严重的低风险类别I类。^7.每一种共病、身体检查结果和实验室变量造成的PSI分的患者百分比是相似的(数据未显示)。

干预队列中有22例患者(13%)患有多叶性肺炎，对照组为25例(17%)(P.= .43）。干预队六十三名患者（38％）具有痰培养物，92例（55％）进行血液培养物。对照组相似的百分比（64 [44％]和89 [61％];P.> .05）。干预组的二十九名患者（17％）和16（11％）回顾性队列对照组具有确定性或推定的微生物学原因（P.= .11）。最常见的病原体是链球菌引起的肺炎干预组15例(9%)，对照组4例(3%)嗜血杆菌流感干预组8例[5%]，对照组3例[2%]。

克拉霉素在干预组中用于94例（97％）的94例外分源。在回顾性队列对照组（n = 61）中的门诊患者使用的主要抗生素是红霉素（19 [31％]），克拉霉素（17 [28％]），以及TrimethOlim和磺胺甲恶唑的组合产物（7 [11％]）.在最初住院的患者中，肠外头孢藤肟是给定的最常见的抗生素（50例[69％]的干预组患者，58例[67％]的86例对照）。

166例患者中有94例(57%)在干预期间作为门诊患者开始治疗，而147例回顾性队列对照患者中有61例(42%)(相对增加36%;95%可信区间[CI]， 8%-72%;P.= .01;15％绝对差异）（表3）.这一效应在符合研究条件的3种风险类别中均可见。在风险较高的II级和III级中，相对影响更大。

在最初在家治疗的患者中，有8名干预门诊患者在4周内入住研究医院，而没有对照组门诊患者。因此，在4周随访期间，干预队列中没有入院的患者比例为52%，而回顾性队列对照组为42%(相对增加25%;95% CI，−2%至59%;P.= . 07)。

在学习期间的8晚住院期间在干预期间，5例被认为是与肺炎的原始诊断有关（表4）.其中1例可归因于潜在的哮喘，2例由于患者和家属对门诊治疗的担忧，1例血培养阳性s肺炎， 1例因使用口服抗生素而恶心呕吐。5例患者均在首次就诊后2天内入院，住院时间均为正常出院。其他3例晚期入院的患者包括一名肝病患者在入院26天后因腹水入院，一名血液培养阳性的患者诊断为患有腹水金黄色葡萄球菌Endocarditis从最近注射非法药物（患者最初否认的研究的排除标准），随后被诊断为具有肺栓塞而不是肺炎。

干预队综合后续行动揭示了2名额外的患者，除了初始门诊治疗后，除了学习医院以外的医院（诊断是心肌炎和胃病，分别介绍1和3天）。

在4周随访中，干预组和回顾性队列对照组均无患者死亡(95% CI，干预组患者0%-2.2%)。

在干预和控制期间，初次住院患者的中位住院时间相似(两组均为4天;P.=标识)。干预组72名患者中有3名(4%)进入了重症监护病房，而对照组86名患者中有2名(2%)进入了重症监护病房。P.=点)。干预组72例患者中63例(88%)出院，对照组86例患者中75例(87%)出院。

对肺炎PORT队列研究中干预组和对照组患者的症状、功能状态和护理满意度进行了比较。在对基线值和初始治疗地点进行控制后，干预队列患者与肺炎PORT对照组患者在4周时的症状无显著差异(表5）.干预队列中的130名患者的一百二十（92％）已返回其通常的活动4周，而162个控件的138（85％）。

无论初始治疗地点如何，干预组患者与肺炎PORT对照组患者对整体护理的满意度较高，且具有可比性(表6）.然而，在家庭中最初治疗的干预组中的患者比对照组的门诊部门（46 [71％] 65 vs 21的46 [90％]的护理遗嘱）较少常见。P.= .04点)。两组患者最初住院时对治疗地点均有较高的满意度。

虽然大多数社区获得的肺炎患者恢复，但有些人会死亡，其他人将长期，复杂的课程。经常难以确定哪些患者需要医院治疗。住院治疗的决定也具有巨大的财务后果。医院入院导致直接医疗费用数千美元，多次门诊护理的成本。^1那2那16.PSI等预测规则为确定哪些社区获得性肺炎患者可以在家中安全地接受治疗提供了更合理的依据。低危患者(PSI评分≤90，风险等级I-III) 30天死亡风险不超过2.8%。^7.在肺炎港队列研究中，50％的住院患者来自这种低风险的课程。^7.我们推理通过增加安全的进一步标准（例如，确保免疫功能性，充分氧合和稳定的门诊设定），提供有效的抗生素，并促进随着迅速和扩大的访问护士服务，适当的患有社区患者的家庭护理 -获得的肺炎可以识别并有效地作为门诊患者治疗。

我们的结果表明，这样的计划可以安全地增加在家治疗的患者比例。我们观察到最初作为门诊患者治疗的比例相对增加了36% (95% CI, 8%-72%)(绝对增加了15%)。干预组有更多的晚期住院患者，因此将单纯作为门诊患者治疗的相对增加减少到25% (95% CI， - 2%至59%;绝对增加,10%)。在随访期间没有死亡病例，其他康复指标也没有显著恶化。干预组对护理的总体满意度较高，与肺炎口岸对照组的记录相当。然而，在干预组中，门诊病人对他们最初的护理地点感到满意的比例有所下降。

对于繁忙的急诊部门，对社区收购肺炎患者的住院决定难以产生影响。在实施其他急性病症的分类指南方面遇到了类似的困难。^17.首先，病人经常被送到急诊科住院。在这些情况下，可能不可能改变医生和病人的期望。第二，保持对协议的了解是困难的。肺炎病例只占接受治疗患者的一小部分。最后，我们面临一个局部问题。多年来，管理式护理组织在波士顿地区有着强大的影响力。肺炎口岸研究发现，在本机构住院的肺炎患者的住院时间比其他地区参与研究的医院短。^18.这种更节俭的使用医院可能延伸到最初的住院决定，也使进一步减少住院困难。尽管有这些障碍，我们的干预似乎对最初的护理决定有明显的影响。然而，我们不能确定干预的哪些特征对观察到的结果负责。

我们的研究不是随机试验。干预取决于急诊部门的合作。这样的群体效果排除了个别员工或患者的随机化。历史控制的使用为我们的结果提出了2个替代解释。首先，干预期内的患者可能对患者不那么严重。鉴于临床特征的相似性，包括PSI分数，在干预组和回顾性队列控制中似乎不太可能。其次，初始住院的减少可能简单地反映了在最近的干预期间通常更严格地使用医院。这种替代解释更难反驳。包含交替干预和控制时间段的设计可能会更直接地删除此问题。然而，在单一急诊部门中的这种时间序列研究需要长时间的冲洗期，以尽量减少污染的比较。 The resulting trial would have taken several years. One indicator that our emergency department did not undergo a wholesale change in its admitting policies is that during the intervention period 22% of all patients presenting to the emergency department were admitted compared with 23% during the 12 months immediately preceding.^19.

我们的研究强调了成功实现所需的几个特性。首先，必须在作出住院决定之前实施干预。为了达到这一目的，医生必须反复被提醒进行干预。第二，成功实施依赖于准确的诊断和病史。我们对心内膜炎和肺栓塞患者的晚期收治提醒我们，更多令人不安的诊断可能会伪装成社区获得性肺炎。第三，必须满足病人和家属的期望。我们有两次住院是由于病人和家人对家里的护理感到焦虑。急症护理医院以外的保健设施可能适合这类病人。最后，医生和管理人员必须对门诊治疗低风险肺炎患者的潜力持现实态度。肺炎死亡风险增加是住院治疗的一个重要原因，但不是唯一原因。 A sizable minority of low-risk patients appear too ill to be treated at home; other patients have active comorbid illnesses requiring hospitalization. For these patients, physicians will frequently choose the hospital setting rather than face the uncertainties inherent in outpatient treatment.

总之，为了我们的知识，我们使用PSI进行了对治疗算法的第一次研究，以识别具有社区收购肺炎的低风险患者，他们可能是外科护理的合适候选人。通过提供克拉霉素和增强访问护士服务，支持门诊治疗。患者最初住院的比例降低，虽然这导致干预组患者的患者更晚期入院。患者恢复并未受到损害。只有在可以仔细评估其对患者结果的影响时，才能实施我们的干预。理想情况下，应在随机多立体试验中更明确地测试基于风险的算法。

公布1997年11月6日出版物。

这项研究得到了伊利诺伊州雅培实验室公司的财政支持。

我们感谢大卫S. Stasior，MD，MPP在帮助组织这项研究方面的努力;Marian Hendershot，RN和Christopher Sharret，RN，用于识别和审查患者记录;紧急部门医师和员工在马萨诸塞州综合医院和医疗房间的热情参与;Linda J. Hough，MPH，以促进肺炎港口数据;Michael J. Fine，MD，MSC，他有助于对协议和稿件的有用评论;和数据监测委员会成员Richard Bohmer，MD，David Hooper，MD和Richard Winickoff，MD。

转载:Steven J. Atlas，医学博士，公共卫生硕士，马萨诸塞州综合医院普通医学部，50 Staniford St, Boston, MA 02114 (e-mail:atlas.steven@mgh.harvard.edu）.