病因、住院的原因、风险类和结果在社区获得性肺炎患者的住院治疗的基础上传统的录取标准

文摘

我们执行一个前瞻性的观察分析收集到的数据在533长程免疫抑制成年患者住院社区获得性肺炎的基础上传统的录取标准。对于这个群体,我们相关的病因,承认,原因和结果使用肺炎严重程度指数(PSI),识别PSI风险类之间的主要差异和传统的标准决定的。PSI类和相应的死亡率如下:一级,51例(0%);二类,62 (2%);第三类,117 (3%);第四类,198 (10%);和类V, 105 (29%)。我们确定了这两种方法之间存在显著差异。总体而言,230名患者(40%)住院根据传统标准被分配到低风险类。230例患者,137例(60%)需要补充氧气或胸膜并发症; for the remaining patients, there were no irrefutable reasons for admission. This latter group deserves prospective evaluation in randomized studies that compare ambulatory and in-hospital management.

管理社区获得性肺炎(CAP)已经被几个因素日益复杂,扩展频谱等诱发生物抗菌药物耐药性的患病率上升,人口的增加先进的年龄和并发症,患者和兴趣减少不必要的住院治疗(1 - 3]。从成本和护理质量的观点,一个关键的决定是是否治疗病人门诊或住院患者(4]。目前,大多数医院实现协议基于传统的录取标准,和医生做出他们的决定根据他们的经验和主观的临床判断。然而,人们普遍认为,目前大量的病人住院,因为帽的基础上传统的安全标准可能住院治疗(5 - 7]。因为可变性决定需要住院治疗,预后评分和结果评估工具开发(8 - 11]。

1997年,肺炎的结果研究小组开发了一种预测规则基于肺炎严重程度指数(PSI),将病人分成5类和显示之间的直接相关性风险类和死亡风险(12]。这个预测规则准确识别限制患者死亡的风险较低,并提出了关于住院作为决策的指南。然而,这种分层可能不适合决定照顾一些low-risk-class患者的具体情况,因为很多因素会极大地影响就医的决定不考虑规则13]。

自1995年以来,我们进行了前瞻性评估者的免疫抑制成人帽一直住院患者常规录取标准的基础上,目前使用在我们医院的急诊室。本研究的目的是关联的PSI理由承认,病因,和结果住院患者在这些标准的基础上,并识别这两个方法之间的主要差异决定的。

患者和方法

设置和研究设计。bellvige医院的研究,1000个床位的大学医院成人患者在巴塞罗那,这是一个面积1100000居民。所有长程免疫抑制成人帽他们住院患者从1995年2月到1997年5月是前瞻性招募和跟进。全部完成⩾1下面的传统标准住院,目前用于我们的机构:> 70岁;呼吸衰竭(氧气分压、动脉(PaO₂),< 60毫米汞柱或PaO₂/一部分氧气的启发,< 300);multilobar或双边放射介入;胸腔积液或积脓症;低血压或休克;出现并发症,如慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭,肾功能衰竭,肿瘤,脾切除术,慢性肝病,酗酒,和糖尿病;怀疑感染高危病原体(例如,军团菌物种或革兰氏阴性杆菌)或吸入性肺炎;败血性转移病灶;和缺乏应对先前的抗生素治疗。孕妇、嗜中性白血球减少症或艾滋病患者和患者接受移植并不包括在这项研究。没有住院政策改变的研究进展。

临床评估和随访。在最初的访问和在开始抗生素治疗之前,患者接受了完整的病史和体格检查。基础化学(血液尿素氮、葡萄糖、钠和钾值)和血液学试验(比容水平和白细胞和血小板计数),动脉血气决定,胸部x线摄影。两组血液样本获得和培养,当可用时,痰液样本评估通过革兰氏染色法和文化。侵入性程序,如支气管镜检查或经胸廓的针吸活(TNA)进行如果由主治医生表示。配对血清样本中获得感染的急性和康复的阶段(由3 - 8周)也获得了血清学研究。病人每日住院期间由调查人员之一(b R。,在大多数情况下)和长期随访中发生∼出院后1个月。

微生物的研究。调查的样本血液中的病原体,通常无菌液体,痰,TNA是由使用标准的微生物过程。乳胶凝集为链球菌引起的肺炎TNA样本是由使用Slidex Pneumokit (bioMerieux)根据制造商的指示。检测肺炎链球菌TNA样本是由使用PCR,其他地方描述(14]。隔离嗜肺性军团菌的痰样本和TNA企图利用选择性培养基(缓冲木炭酵母extract-α)。检测退伍军人血清组尿液中1抗原是由immunoenzymatic商业方法(军团菌尿抗原,Binax)。使用标准的血清学方法检测抗体以下病原体:肺炎支原体(间接凝集),衣原体psittaci(免疫荧光[如果]),衣原体肺炎(micro-IF),伯纳特氏立克次氏体(如果),退伍军人血清型1 - 6 (EIA)、呼吸道合胞体病毒(EIA),副流感病毒3 (EIA)病毒,甲型流感病毒(EIA)。

定义。“帽”被定义为一个急性疾病与⩾1以下呼吸道症状和体征:新咳嗽有或没有吐痰,肋膜炎的胸痛、呼吸困难、发热或体温过低,改变呼吸音听诊,存在一个新的渗透在胸部x光照片。急性严重性被简化评估急性生理学得分(SAPS),所述其他地方(15]。“并发症”被定义为任何麻烦的情况下发生在住院期间,除了药物的副作用。“总体死亡率”被定义为在30天内死亡由于任何原因的住院治疗。

肺炎的分类。最终诊断的病例被达成共识建立的临床调查人员在分析所有的临床、放射学和微生物数据并根据以下标准。病原学诊断在下列情况下被认为是确定的:孤立的呼吸道病原体通常无菌标本,如血液、胸膜液体,或TNA;隔离退伍军人或结核分枝杆菌在痰液样本;积极成果的乳胶凝集试验对肺炎球菌抗原或积极的肺炎链球菌DNA决心利用PCR胸膜液体或TNA标本;检测退伍军人血清组尿液中1抗原;IgM抗体(⩾1:20)c .肺炎;抗体效价和增加4倍,最终浓度m .肺炎⩾1:160c . psittaci⩾1:256c .肺炎⩾1:512贝纳特氏立克次c .⩾1:160,退伍军人血清型1 - 6、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒3病毒的血清转化的说明。

病原学诊断时被认为是假定的主要微生物是隔绝脓性样本(> 25多形核白细胞和< 10鳞状细胞/低放大率字段(×10])和革兰氏染色法的结果是兼容的。假定吸入性肺炎诊断是根据临床和放射学结果,对患者的诱发原因愿望(妥协意识,改变的呕吐反射,或吞咽困难)和影像学证据依赖肺段的参与。例不符合上述任何病原学的诊断标准被认为是病因不明。

分层患者风险类,我们使用了验证预测规则计算根据PSI分数,由肺炎结果研究小组,其他地方描述(12]。

统计分析。检测指定的团体之间的显著差异,我们使用了χ²测试连续性校正分类变量和学生的t测试连续变量。为多个比较,分析差异与Bonferroni调整。协会被认为是显著的P值<。05in a 2-sided test. Multivariate analysis was performed by use of the stepwise logistic-regression model of the SPSS software package (SPSS).

结果

病人的特点。在研究期间,共有533个nonimmunosuppressed成年患者帽是承认我们的机构,其中371名男性和162名女性(意味着病人年龄、64年;范围,16 - 96年)。三百五十八名患者(67%)有潜在的疾病,主要是慢性阻塞性肺疾病(122例)、糖尿病(84)、缺血性心脏病(46),慢性肝病(34),充血性心力衰竭(29),固体肿瘤(26),慢性肾功能衰竭(20),艾滋病毒感染(18)和血液恶性肿瘤(8),一百五十四名患者(29%)是烟民,113(21%)有酗酒史,和8(2%)注射吸毒者。6个病人(1%)住院护理机构。二百一十六名患者(40%)与流感疫苗接种的流感季节,和19个病人(4%)接受了23-valent肺炎球菌荚膜多糖疫苗在5年之前进入医院。一百四十八名患者(27%)接受了抗生素治疗之前住院治疗。摄影显示281例(53%),大叶性的证据multilobar 177年(33%)、节段在67年(13%)、8和间质性肺炎(1%)。观察胸腔积液107例(20%)和空化在15例(3%)。

病因。建立了病原学诊断283例(53.1%),其中170(60.1%)分为确定的假定和113年(39.9%)。超过19的病原体被发现感染283例(6.7%)。所示表1,最常见的病原体肺炎链球菌(135例),退伍军人(35),流感嗜血杆菌(34)。

总的来说,51患者菌血症(由于肺炎链球菌41例;流感嗜血杆菌,在4;草绿色链球菌,4;铜绿假单胞菌,在1;和Porphyromonas asaccharolytica1)。

风险类和录取的理由。PSI类如下:一级,51岁的病人;二类,62;第三类,117;第四类,198;和类V, 105。表2显示了相关的常规标准用于住院病人的PSI类。二百三十例(43%)患者的低风险类(我三世;PSI⩽90);在这些患者中,137(60%)因下列原因:呼吸衰竭(127例)、大型或复杂的胸腔积液(17),和不稳定的生命体征(1)。剩下的93名患者(40%),27日住院,因为潜在的疾病,24岁的高龄,18岁之前缺乏应对抗生素药物治疗16 multilobar肺炎、15临床怀疑一个高风险的病原体,2为吸入性肺炎。所示表2对一些病人来说,> 1为录取标准。承认低风险病人到医院的主要原因是并发症的存在(在54(48%)对113例)病人在PSI风险类I和II和呼吸衰竭(117年在76年[65%])病人在PSI第三类风险。

诊断样本中均匀风险类(表3):没有发现显著差异诊断技术应用于患者的比例在不同风险类别。总体而言,搭配更频繁地进行了血清学测试病人的低风险类(III)比那些在高危类(P= .005),但是当我们相比只有病人存活足够长的时间第二个样品,没有观察到显著差异(P= .916)。根据风险的分布主要病原体类所示表4。41例bacteremic肺炎球菌肺炎患者分类如下:类我,6例;II级,1;第三类,6;第四类,10;和类V, 18岁。

结果。所有患者接受经验性抗生素治疗,其中包括β-lactams为455名患者(85%),135年的大环内酯类(25%)、利福平41(8%),和另一种药物23 (4%)。一百零九名患者(20%)接受了超过1药品进入医院。

平均解决时间是6天患者的呼吸道症状,症状为胸痛患者5天,3天患者发烧。之间没有显著差异观察患者在不同风险类别对时间分辨率的症状。

表5显示的结果根据风险类。患者住院11天的平均时间。对患者住院时间显著延长类V比患者III类。并发症住院期间观察148例(28%),最常见的被积脓症或胸腔积液(31例),心力衰竭(25),院内感染(13),急性肾功能衰竭(12),胃肠道出血(8),糖尿病昏迷(7)和肝炎(7)。除了积脓症是罕见的感染性并发症,这些并发症是由于肺炎链球菌(脑膜炎2例;心内膜炎,1;脓毒性关节炎,1;化脓性心包炎,1)。患者中最常见的并发症风险类我是积脓症或胸腔积液(7例);在风险类II,心律失常(2);在第三类风险,积脓症或胸腔积液(11)和心脏衰竭(6)。

54例(10%)死亡。据PSI死亡率风险类如下:一级,0%;II级,2%;第三类,3%;第四类,10%;和类V, 29%。住进医院发现肿瘤史、呼吸衰竭、肾功能衰竭,的意识水平下降,冲击,一个简化的急性生理得分> 10人死亡的独立危险因素(表6)。根据病因死亡率不同,病毒性肺炎患者的0%到50%不等的革兰氏阴性患者肺炎(表4)。与bacteremic肺炎球菌肺炎相关的死亡率是22%。

讨论

目前的研究提供了一个详尽的住院病人的临床评估一系列限制在一个单一的机构和特别重视病原学诊断,承认,原因和结果。所有决定医疗并发症的发生和最终诊断分类是由共识的临床调查人员在研究过程中。

基线临床特点的人口方面,患者基础疾病,和之前使用抗生素被他人类似报道(16日至18日]。系列不包括免疫抑制的人,尽管大量的我们的高龄患者,几乎没有患者住院护理机构。

在大多数其他系列的住院患者帽,肺炎链球菌是主要致病菌月16日]。军团菌、流感嗜血杆菌,和吸入性肺炎也最经常确定病因。高数量的退伍军人系列诊断是非凡的。应该注意的是,大多数情况下是诊断的基础上,检测尿抗原和/或文化的呼吸道标本,我们认为血清学测试的结果是积极的只有4倍增加免疫球蛋白浓度测定记录。

另一方面,c .肺炎是很少引起肺炎的住院人口;这可能是部分原因是我们也忽视情况下,单个或持续的高免疫球蛋白浓度是唯一诊断发现。事实上,45例(8%)有血清学资料(免疫球蛋白,⩾1:512),其中25例(56%),其他病因学的诊断。将这些情况是真实的c .肺炎有关的事件会增加衣原体肺炎病例的数量从11到56和混合肺炎病例的比例为8%。因为一个高效价的免疫球蛋白的临床意义c .肺炎还不清楚,我们决定只考虑此诊断病例的病人血清转化是明显的19,22日至25日]。

发现在我们的研究中值得特别关注的是不同的病因和PSI类之间的关系,尤其是诊断样本中同质风险类。正如所料,肺炎链球菌是最常见的诱发生物识别患者在所有风险类,虽然它经常被发现在高危患者类,是吗退伍军人和流感嗜血杆菌。另一方面,非典型性肺炎患者作为唯一的诊断(不包括军团菌主要物种)在低风险类,而革兰氏阴性,愿望,bacteremic肺炎球菌肺炎和混合感染(典型和非典型)通常被分配到高风险类。有趣的是,没有混合感染患者死亡,这一发现表明,他们的作业四级或V可能主要是由于先进的年龄和并发症的存在。

死亡率特别高与bacteremic肺炎球菌,革兰氏阴性、和吸入性肺炎,一个观察报告已经在别处(5,26]。这些高风险患者病因是间接常设调查小组委员会确定的分数,因为他们更经常分配到高风险类。因素在承认与更高的死亡率是类似发现在其他系列;正如所料,PSI准确识别患者的死亡风险,和我们的数据非常接近报道好等。12]。

一个惊人的发现是,高的患者比例分配给低风险阶层并没有只有第三类(117例[22%]),但我也类(51[10%])和II (62 [12%])。这表明90年⩽PSI评分,患者就医的决定是基于传统的标准并不一致预测规则。事实上,罚款等。12)表示,规则不应该取代临床判断。然而,规则的普遍实现在不同机构和国家可能导致的想法没有低风险病人应该住院;特别关注的是它的“严格”用决定医疗服务的网站。在试验研究中,阿特拉斯等。6]表明,PSI的实现分数来确定住院实践一群病人分配到组我三世显著降低住院率与历史的入院率相比。然而,重新接纳患者经历了失败的门诊管理比预期更频繁地发生,和病人满意度没有增加使用的新方法。

几个因素,规则没有考虑可能极大地影响就医的决定(27]。除了病人有关的因素,如社会支持和无法保持口腔摄入,最经常住进医院公认的原因是需要补充氧气。在我们的研究中,我们发现在第三类我住院病人广泛的原因,通常多个,包括并发症、呼吸衰竭、和临床大量胸腔积液等并发症。

进一步分析这些差异,2中不同组的患者出现。第一人出现呼吸衰竭,需要补充氧气,生命体征不稳定,或大型或复杂的胸膜effusion-should无疑是住院病人,做低风险类的占60%。胸腔积液的相关性,没有被认为是在实施规则要求住院,应该强调。第二组的病人(即。,the remaining 40%) were hospitalized because of other factors such as advanced age and presence of uncomplicated comorbidities. It is possible that some of these patients could have been treated as outpatients from the beginning. The most appropriate treatment of these patients deserves further consideration in controlled studies. In this regard, the group of patients in classes II and III, who are without significant pleural effusion and not in need of supplementary oxygen, seem particularly suited to outpatient treatment, especially because outpatient treatment of low-risk patients is associated with more rapid resumption of normal activities [28]。

很明显,结果措施除了死亡,如需要后续住院,胸膜并发症,药物不良反应,恢复正常的活动,和使用卫生资源,应考虑当决定医疗服务的网站,但以证据为基础的数据仍然缺乏。此外,其他变量,如成本、生活质量,和病人的偏好,也应该被考虑。因为目前相当数量的病人住院的基础上经典的标准是在低风险的PSI类,住进医院的原因,因为他们不是无可辩驳,前瞻性随机研究需要确定结果除了这些患者死亡和比较动态和住院管理。

确认

我们感谢工作人员和居民的传染性疾病、呼吸和微生物学服务的有价值的合作。

引用

作者指出