文摘
背景诊断哮喘儿童代表一个重要的临床挑战。没有单一的标准测试来确诊。因此,在儿童哮喘是常见的全面性诊断。
方法欧洲呼吸协会支持的一个工作组开发了这些循证临床实践指南在5-188bet官网地址16岁儿童哮喘的诊断使用九人口,干预,比较器和结果(PICO)问题。工作组进行了系统的文献搜索所有PICO问题和筛选这些输出,包括相关的全文。所有工作组成员批准的研究论文的最终决定。项目组评估证据使用的质量分级的建议、评估、开发和评价(年级)的方法。
结果然后工作组开发了诊断算法基于PICO的关键评价问题,偏好表达的成员和测试可用性。提出否决决定根据可获得的最佳证据。工作组建议使用级证据决策框架制定。
结论基于证据和证据来决定的关键评估框架,该专责小组建议肺量测定法,支气管扩张剂可逆性测试和呼出一氧化氮分数作为一线调查以下儿童哮喘诊断测试。专责小组建议对诊断哮喘儿童仅根据病史或后一个异常客观测试。最后,这条指导原则还提出了一系列的研究重点在未来改善儿童哮喘诊断。
文摘
国际人临床实践指南推荐的组合客观的测试包括肺量测定法,支气管扩张剂可逆性,一部分呼出一氧化氮和支气管挑战测试诊断5-16岁儿童哮喘https://bit.ly/32cRjsy
介绍
哮喘是最常见的慢性呼吸道条件影响∼550万名儿童在欧盟(1]。在许多欧洲卫生保健设置,诊断是根据临床病史和检查没有进一步的测试。
最近的一些报道来自欧洲和北美的强调了哮喘误诊率高,包括过度和全面性诊断(2- - - - - -10]。
误诊的儿童往往是因为呼吸道症状在这个年龄段很常见。这些通常是特异性的11),通常代表的病毒性呼吸道感染(12,13]。其中的一些可以长期和哮喘临床症状相似。得到正确的诊断很重要,因为过度诊断问题经常导致儿童过度治疗,糖皮质激素(6,14]对医疗费用的影响15),不必要的副作用和风险,在某些情况下,延迟诊断建立一个重要的选择。全面性诊断接受治疗的哮喘导致不必要的发病率,穷人的生活质量和增加死亡率在资源匮乏的地区(16,17]。
许多哮喘指南(18- - - - - -20.)建议使用客观的有症状的病人中测试来确诊。肺量测定法,支气管扩张剂可逆性(BDR)测试和测量的最大流量变化建议以某种形式的指导方针。英国国家健康和保健研究所(NICE)哮喘指南还建议使用呼出一氧化氮分数(F伊诺)[20.]。建议目标的层次结构和时间测试准则之间存在着很大的差别。这导致了变化的诊断测试使用欧洲个别国家内和跨不同的医疗保健设置。
重要的是,到目前为止没有最为循证哮喘诊断指南。通常的方法是生产联合成人和儿科哮喘指南,这往往导致数据外推从成人儿童缺乏证据。然而,测试用于成年人接受调查儿童哮喘可能不合适和最好的否决的许多测试可能不是相同的儿童和成人。这使得最为指南哮喘的诊断至关重要。
这个工作组的目的是系统地审查证据支持使用测试的常用诊断哮喘儿童和整个欧洲的循证临床实践提出建议在5-16岁儿童哮喘的诊断。
方法
详细描述的方法补充材料。
工作小组组成
该小组由一个多学科小组包括儿科医生,初级保健医生、研究人员、病人和病人的代表。专责小组的所有成员都有公认的临床经验在哮喘的诊断练习在欧洲的各个地区或个人经验与哮喘病人或者是哮喘患儿的护理人员。初级会员和学员隶属于欧洲儿科哮喘中心活动的委员会成员(补充表S1)。
方法学家从欧洲呼吸协会(人)提供专业知识指南开发188bet官网地址分级的建议后,评估、开发和评价(年级)诊断测试方法21]。小组成员根据人披露潜在的利益冲突政策的工作组和之前发表这篇文章。
患者和家长代表招募工作组通过欧洲肺脏基金会(精灵)从一开始就参与。他们评论的选择和范围人口,干预,比较器和结果(PICO)问题,参加了会议,对测试的层次结构,导致了相关讨论每个PICO问题的证据来决定和批准最终的诊断算法。所有推荐的测试支持哮喘诊断病人和护理人员是可以接受的。
工作组被组织成四个核心中心(莱斯特、苏黎世、伯尔尼和阿伯丁),每个都有皮科领导和下级成员。核心中心划分之间的“微小”问题本身。专责小组的其他成员每个对齐自己两个或三个皮科的问题,这样每个PICO支持工作组群组成的核心中心和额外的工作小组成员。数字在每个PICO工作组群是均匀分布的。初级成员的初始筛选输出执行系统的文学评论,协调研究论文的最终选择和执行最初的证据质量评估为每个选定的研究论文。PICO的PICO小组其他成员支持组织和参与选择和批准包括研究论文和审查证据的质量。整个工作组参与所有的关键决策如选择“微小”问题,同意推荐为每个“微小”问题,和起草协议的诊断算法。
制定审查问题
审查问题是使用PICO格式制定。椅子最初提出八PICO问题基于欧洲常见的临床实践。早期在工作组,成员讨论每个PICO问题来评估它是否应该被包括。PICO问题讨论了在几轮电话会议和电子邮件讨论。九PICO问题终于同意在2018年第一次面对面的工作组会议(表1)。
系统文献综述
对于每个皮科的问题,进行了系统的文献回顾和合格的论文必须包括问题的诊断测试+至少一个其他客观测试。对于每一个问题,结果被诊断的准确性、敏感性和特异性。
莱斯特大学医院图书馆员使用过基于系统评价(英国)进行了系统的文献搜索所有PICO问题覆盖了从1980年1月1日到2019年8月31日。他们搜查了MEDLINE (通过奥维德),科克伦和Embase数据库。补充搜索是由检查包括论文的引用和问工作组成员如果他们意识到额外的论文没有被搜索。所有的搜索提供的全部细节补充材料。
筛选搜索结果
至少两个工作组从每个核心组成员审查所有的标题和摘要确定每个文献搜索。他们同意将全文的手稿。筛选结果与工作组共享PICO小组评论。整个小组讨论并同意每个PICO问题的最终选择的研究包括在一个面对面的会议。研究论文只包括如果所有项目组成员同意,他们完成了先天的入选标准。首选项报告系统评价和荟萃分析流图显示每个PICO问题可用的搜索过程补充图S1。表列出所有全文,筛选,所示补充材料。
研究设计
在临床实践中,护理人员带来呼吸道症状的孩子去看医生。这些症状可能是兼容诊断为哮喘。证实或驳斥诊断是临床挑战由于缺乏一个标准的测试。因此,我们只包括研究复制这个临床场景,包括连续研究,遵循相关的呼吸道症状患者哮喘诊断。当时诊断证实或排除使用客观的测试。这种方法还允许我们计算指数测试的敏感性和特异性。因为这个原因我们排除了病例对照研究。我们包括群组研究。
参考标准
在缺乏公认为哮喘的诊断参考标准,工作组同意接受一个“医生诊断哮喘”支持的至少一个异常比较器测试作为标准来比较指数测试每个PICO的兴趣。这个标准被选为以下原因:由医生诊断后仔细的病史和临床检查诊断为哮喘是一个重要的标准。然而,研究表明,基于这种方法导致哮喘的诊断相当大的儿童误诊率(3]。因此,医生诊断必须支持至少一个不正常的客观测试。工作组同意以下比较器测试:肺量测定法,BDR,F伊诺两周呼气流速峰值(病人)变化测试,直接和间接支气管激发试验。
工作组同意不包括“治疗试验”和“过敏测试”比较器测试,但评估的有效性试验诊断哮喘儿童治疗和过敏测试作为单独的PICO相反的问题。
我们已经解决的重要方面有关哮喘诊断、层次结构和时间等客观测试,截止点的客观测试和混杂因素。因为我们没有正式评估这些方面的证据,我们现在的结果基于Delphi过程和讨论使用证据决策表不作正式的建议。
证据质量和推荐的力量
我们年级的方法通过使用整个过程,从证据分级的质量,确定推荐的强度。级代表一个严格的方法来评估证据的质量和被认为是黄金标准评分的力量以证据为基础的建议医疗由于其结构化方法和透明度。符合标准的方法,我们从一开始就制定明确的临床PICO问题。工作组成员评估证据的质量评估风险的偏见,间接性、不一致、不精确和其他因素(22- - - - - -26]。
工作组建议哮喘诊断算法基于证据的强度,测试可用性和等因素的敏感性和特异性指标测试。使用证据决策框架(27),项目组考虑额外的因素,如测试可用性、可行性和病人和照顾者可接受性和访问专家测试。品位和证据为所有PICO的问题是决策表中所示补充材料。
病人,caregiver-important视角
级方法强调的重要性,建议根据影响patient-important结果(25]。病人的代表工作组充分支持,准确的诊断是一个重要的结果,因为它会导致一个由内科医生更好地识别孩子的问题。患者代表表示,这将导致更有效的治疗,会减少过度治疗在一些儿童和一般改善健康和生活质量。然而,诊断准确性的研究没有提供直接证据patient-important结果的改进;因此,对测试精度研究的结果可以判断,在最好的情况下,适度。
建议和诊断算法的发展
工作组使用证据决策框架(27开发方法[]以及一个非正式的共识28]同意每个建议和建立诊断算法。这涉及一个面对面的会议,整个小组讨论和建议和测试建议同意支持儿童哮喘的诊断,根据文献搜索,“品位”的证据,证据决策框架。
一旦临时建议和诊断算法的构建块同意,工作组使用自由讨论达成共识,同意临时测试和原型的层次诊断算法。
为了获得最可靠的共识意见的专家小组我们雇了一个使用重复迭代修改德尔福过程在线投票(29日]。所有推荐的语句和诊断算法的步骤,开发和在面对面的会议是讨论在一个在线调查问卷和流通上市整个工作组。在每一轮中,小组成员被要求马克“同意”或“不同意”在每个语句,并提供意见。推荐的语句和诊断算法在每一轮之后被修改。整个工作组终于批准了三轮在线投票后的最终版本。反应不匿名,工作组定义的共识先天的协议由⩾75%的参与者。
结果
文学评论和专责小组建议的结果
存在一些哮喘的定义(18,30.,31日]。工作组同意以下哮喘的定义。“哮喘是一种疾病,包括喘息的症状,咳嗽和呼吸困难和可逆的气道阻塞、气道炎症和支气管高反应性。然而,哮喘是一种异构和可变条件和频繁并不是所有上述同时出现在每一个病人。”
工作组强调的单词来描述哮喘症状相差很大取决于语言、文化、教育、病人的年龄。此外,年幼的孩子可能描述腹部疼痛由于难以确定肺部。评估证据的结果中列出了建议表2。
文学评论和工作组的建议结果PICO 1 - 9
皮科1。5-16岁儿童接受调查的哮喘、喘息症状的存在,咳嗽和呼吸困难被用来诊断哮喘?
建议
专责小组建议对诊断哮喘仅根据症状(强烈建议反对干预,中等质量的证据)。
讲话
反复喘息、咳嗽和呼吸困难是关键哮喘的症状。工作组认为历史的反复报道喘息或喘息听诊最重要的哮喘症状。
儿童慢性咳嗽(即。咳嗽> 4周)作为唯一的症状不太可能有哮喘和应该调查根据儿童慢性咳嗽的人指南(32),推荐为进一步调查排除应考虑的鉴别诊断。
背景
哮喘的症状会随着时间变化,可能对支气管扩张剂治疗。喘息是哮喘的一个关键特性,但术语了解甚少,临床医生和病人33]。喘息是软复调噪声或吹口哨的声音听到主要在过期,是由于湍流气流同时发生在许多航空公司不同的口径。父母经常描述喘鸣和鼓点喘息。此外,“喘息”这个词并没有一个相当于在许多语言中(34]。其他症状,护理人员经常报告有咳嗽和呼吸困难或不运动。大多数哮喘定义包括呼吸道症状的存在,如喘息,咳嗽、呼吸困难等。
审查的证据直接寻址PICO 1
我们包括四个观察发表的研究(内蒙古从瑞士、荷兰和巴西),满足入选标准(补充的助教ble S2)。所有四个报道之间的关系报道喘息和随后的哮喘诊断(表3)[35- - - - - -38]。喘息、咳嗽和呼吸困难是父母/照顾者在所有四个研究报告。任何事先吸入激素(ICS)治疗保留3天前肺功能测试在一项研究[35第二项研究[],≥1月36),在剩下的两个未提及。总的来说,喘息的敏感性正确识别孩子哮喘介于0.55和0.86之间和0.64和0.90之间的特异性(补充表S3和S5)。咳嗽和呼吸困难更具体了哮喘,从非常低的低取决于学习。呼吸困难的结果变量,这通常非常特异性的症状。
推荐的理由
总的来说,喘息的敏感性正确识别孩子哮喘介于0.55和0.86之间和0.64和0.90之间的特异性。使用症状的出现喘息、咳嗽和呼吸困难导致误诊在相当数量的孩子。工作组同意,敏感性和特异性的喘息不足以证实诊断为哮喘。
咳嗽和呼吸困难不应使用非特异性症状和诊断哮喘(补充表S4和S5)。
主要悬而未决的问题和未来的研究需要
还需要进一步的研究,结合与其他预测哮喘症状,如其他过敏性特性的存在,家族病史,等,测试是否这增加的敏感性和/或特异性诊断哮喘症状。此外,还需要进一步的研究调查喘息的诊断准确性由一名医生和视频气喘儿童由父母或看护人的录音。
皮科2。哮喘5-16岁儿童进行调查,应防喷器的试验药物治疗后症状的改善是用于诊断哮喘?
建议
专责小组建议对使用一个仅在防喷器的试验药物治疗后症状改善诊断哮喘(有条件的推荐对干预,基于临床经验)。
讲话
工作组还没有发现任何证据支持或反对防喷器的试验药物诊断5-16岁儿童哮喘。
尽管缺乏证据,根据临床经验,项目组成员同意,防喷器的试验药物可以考虑,但只在有症状的患儿肺量测定法和消极的支气管扩张剂反应异常。在这种情况下,客观的测试肺量测定法,如果表示,BDR测试应在4 - 8周后重复。
背景
防喷器的试验药物ICS,单独或结合长效β2受体激动剂(腊八粥)或白三烯受体拮抗剂(LTRA)被临床广泛使用的实践者与疑似哮喘儿童评估响应。治疗试验由ICS开始或LTRA治疗经验呈现在哮喘的症状,孩子没有执行额外的客观测试。综述了孩子经过一段时间的4 - 8周和哮喘的诊断通常基于症状改善独自住在临床评估。
审查的证据直接寻址PICO 2
我们没有发现研究儿童哮喘的症状,但没有证实诊断得到了审判的治疗和调查至少有一个客观的测试。大多数研究不符合入选标准,因为他们研究的有效性试验药物在儿童已经诊断为哮喘。
推荐的理由
尽管缺乏证据支持建议,项目组成员充分意识到防喷器的试验药物被广泛采用临床医生评估响应在儿童哮喘的症状。剩下的主要原因是诊断的不确定性,因为肺量测定法F伊诺证实哮喘只在少数的孩子在儿童常规临床检查(39- - - - - -41]。专题小组讨论和同意审判的ICS治疗可以考虑,但只有在steroid-naive或不依从儿童哮喘的症状在他最初的测试一直未能确认诊断。客观的测试应该重复后4 - 8周(18,42- - - - - -44]。
不同的是,在我们的诊断方法的特遣部队不建议诊断哮喘的基础上改进仅在报道症状治疗后审判,但诊断基于显著改善肺功能和症状治疗的试验完成后。支持这一建议的全球倡议哮喘(吉娜)2020战略文件(18]。此外,吉娜提出监督下台的防喷器药物与肺功能测试来证实或反驳的存在(主动)哮喘(辅助选项卡le S6)。
主要悬而未决的问题和未来的研究需要
需要验证研究调查诊断准确性和防喷器的局限性在preventer-naive学龄儿童药物治疗试验。研究需要评估的类型、剂量和治疗试用期的长度,考虑等因素适当的吸入器技术,药物治疗的依从性和季节期间进行审判。
皮科3。5-16岁儿童接受调查的哮喘、肺量测定法测试应该用于诊断哮喘吗?
建议
专责小组建议进行肺量测定法作为5-16岁儿童的诊断检查的疑似哮喘(强烈推荐的干预,中等质量的证据)。
讲话
在1 s (FEV用力呼气量1)/用力肺活量(FVC)低于正常的下限(LLN) < 80%,或一个FEV1< LLN或< 80%预测应考虑支持一个哮喘的诊断。重要的是要注意,并不是所有的孩子都能够执行足够的FVC操纵,导致正常FEV假1/ FVC比率。
一个正常的肺量测定法的结果不排除哮喘。
背景
肺量测定法是一种无创生理测试,测量体积和流量在吸入和呼出的空气。FEV最常见报告的参数1和FVC FEV的比率1FVC。FEV1代表了空气的体积(L)过期在第一第二和FVC (L)的总量是空气从一开始就过期的策略。减少FEV1/ FVC比率表明气道阻塞。
标准化过程进行肺量测定法共同发表的人队和美国胸科学会(ATS) [45]。
工作组强烈建议使用LLN定义异常的肺量测定法,但专家组同意接受FEV固定截止1/ FVC和FEV1< 80% pred LLN不可用,因为这个截止合理密切接近LLN。在英国最近的一个大型研究使用一个固定的截止FEV的80%1/ FVC和FEV1% pred,气流阻塞是错误地确定在6.4%的5-16岁儿童(41使用LLN相比)。
审查的证据直接寻址PICO 3
我们的搜索策略是为了识别研究解决肺量测定法使用的诊断准确性FEV LLN或固定截止1和/或FEV1诊断/ FVC 5-16岁儿童哮喘。三个研究满足入选标准(补充table S7) [35,46,47]。都观察,横断面研究比较肺量测定法的诊断准确性在学龄儿童对第二个客观测试。
研究使用固定FEV截止1pred或FEV < 80%1/ FVC < 80%诊断哮喘儿童显示低敏感性(0.12 - -0.52)和中度到高特异性(0.72 - -0.93)35,46,47)(补充表年代8和S9)。全球只有一个研究利用肺功能行动(GLI)参考方程确定预测值(35]。本研究报告FEV的诊断准确性1z分数≤0.8的敏感性为0.44,特异性为0.77。
的推荐理由
高质量的肺量测定法可以检测气道阻塞,哮喘的标志。阻塞肺量测定法与积极BDR证实了诊断。肺量测定法测试是非常快速、无损和一个有经验的操作人员可以获得高质量的数据大部分孩子年龄≥5年(41,48]。设备是便携式和测试是广泛使用;然而,可用性在初级保健是可变的。重要的是要强调,肺量测定法作为一次性测量灵敏度低,因此不排除哮喘。因为条件的变量的性质,当控制哮喘,呼吸量测定法通常是正常(40,41]。可能需要连续测量确认诊断(19]。不正常的肺量测定法具有良好的特异性哮喘(辅助选项卡le S9)。
主要悬而未决的问题和未来的研究需要
儿童有一个迫切需要研究评估肺量测定法测量的理想时机和频率来提高测试的灵敏度。
皮科4。在5-16岁儿童因哮喘而接受调查,BDR测试应该用于诊断哮喘吗?
建议
工作组建议BDR测试与FEV所有儿童1< LLN pred和/或FEV或< 80%1/ FVC < LLN或< 80%(强烈推荐的干预,基于临床经验)。
讲话
考虑FEV的增加1≥12%和/或吸入后≥200毫升400μg短效β2受体激动剂作为哮喘的诊断。
不排除哮喘BDR < 12%。
大多数工作组成员时考虑BDR测试基线呼吸量测定法是正常的如果临床历史强烈提示哮喘。
审查的证据直接寻址PICO 4
我们发现没有研究直接寻址BDR的诊断准确性测试在学龄儿童使用的第二个目标测试中,入选标准。然而,变量气流限制是哮喘的标志和变量气流的存在限制了BDR测试是哮喘的定义的一部分,在所有主要国际哮喘指南,如胸吉娜和英国社会(BTS) /苏格兰校际指南网络(信号)指南[18- - - - - -20.,30.,31日]。文献搜索显示,大多数研究,包括大部分的包含在这些临床实践指南,BDR的存在作为证据来证实哮喘的诊断(35,36,46,47,50]。
额外的证据
BDR的主要不确定性与它的低敏感性,在孩子没有直接的证据来支持一个健壮的截止BDR。FEV的改变1(左)≥12%和/或≥200毫升是广泛应用于儿童定义BDR的存在。然而,这种切断来自成人的研究。儿科研究报道FEV均值变化1(左)post-bronchodilator从基线在健康儿童(2.2 - -2.7%51,52)相比,在那些有哮喘病史的8.6 - -10.7%。敏感性和特异性的报道值使用12%的孩子是截止0.35 -0.98,-0.36和0.90分别为(52,53]。尽管提供重要的信息,我们排除了这些研究的证据合成,因为他们不满足入选标准,即第二个客观测试参考标准内。
的推荐理由
尽管我们没有发现任何研究调查BDR的诊断准确性测试,我们建议BDR测试在所有儿童异常的肺量测定法。变量气流限制是哮喘的一个定义特征,如上所述在吉娜等重大国际哮喘指南和BTS /符号,和积极的BDR与阻塞肺量测定法具有很高的精度在确认诊断儿童相关的临床症状和体征。大多数研究包含在这些指南使用积极BDR测试作为参考标准支持的诊断哮喘。与相关的临床症状,孩子不正常肺量测定法和积极BDR测试,可以立即开始治疗。重要的是,一个孩子没有异常的肺量测定法和BDR的证据可以有一个限制性肺疾病或固定航空公司应该考虑阻塞和转诊专家照顾进一步的调查。工作组同意截止BDR 12%的儿童,儿童(与之前的研究结果相一致52,53)和现有国际哮喘指导(18- - - - - -20.,49]。工作组承认BDR测试灵敏度较低,特别是在12%的门槛,但良好的特异性诊断哮喘的孩子(52]。工作组承认,有资源的影响,但基于测试的高特异性,其无创性性质和可用性,该专责小组建议BDR测试儿童阻塞肺量测定法和/或低FEV1(辅助选项卡le S10)。
工作组认为BDR测试是一种非侵入性程序和大部分孩子得到了有用的结果。肺量测定法和BDR可以执行在任何医疗保健设置和结果立即可用。设备和耗材成本适中,但测试耗时和培训要求。可逆的气流阻塞是哮喘和它将毫无意义的标志进行肺量测定法而不是BDR的情况下肺量测定法是异常/阻塞。
主要悬而未决的问题和未来的研究需要
我们需要验证研究探讨儿童哮喘的诊断准确性和BDR测试的局限性使用不同的碎屑,相比之下,一个适当的参考标准,其中包括一个客观的测试。不同的研究需要评估的类型和剂量短效支气管扩张剂,当执行BDR测试(即。为所有的孩子,或者只有当FEV1或FEV1< LLN / FVC)。
皮科5。在5-16岁儿童因哮喘而接受调查,应该F伊诺测试被用于诊断哮喘?
建议
工作组建议测量F伊诺作为5-16岁儿童的诊断检查的疑似哮喘(强烈推荐的干预,中等质量的证据)。
讲话
一个F伊诺值≥25磅的孩子哮喘症状应该被视为支持诊断为哮喘。
一个F伊诺值< 25磅不排除哮喘。
背景
F伊诺第一次测量是在呼出空气由Gustafssonet al。(54随后]1991年,已被证明是增加哮喘气道嗜酸性和视为间接标记的炎症反应(55]。测量无损伤,可以获得在大多数≥5岁儿童和结果可在几分钟内使用便携式桌面设备。成功在常规临床设置变量在5 - 7岁儿童48]。
国际准则描述一个标准化的方法和提供临床的解释F伊诺测量(55]。F伊诺被推荐为一个有用的测试,支持在成人和儿童哮喘的诊断20.]。
多种因素影响测量[已报告55),包括与主体相关的因素,如年龄、身高和种族;生活方式因素,如吸烟、饮食和锻炼;和环境因素如花粉(55]。特异反应性升高F伊诺、独立的哮喘(55]。哮喘的治疗方法包括ICS (56)和LTRA减少F伊诺25%至50% (57]。
审查的证据直接解决这个问题
最近的四个系统评价调查的准确性F伊诺在儿童哮喘的诊断58- - - - - -61年]。四个孩子的观察性研究满足入选标准(35,46,47,50]。未发表的数据提供的五分之一研究的作者(36]。这个证据发表的摘要F伊诺所示补充表S11。
整体诊断测试的准确性是温和的,因为结论是基于非加权平均F伊诺没有95%置信区间值。F伊诺19磅,25磅显示的值等于最高Youden指数(100年敏感性+特异性−)所示补充表向。
ICS治疗结果的影响被认为是;这项研究报告的参与者rouweret al。(364周)扣留任何ICS。相比之下,在这项研究报告的年代伊凡et al。(46最后归类为哮喘),三分之一的病例使用ICS的测试。W面向对象et al。(50)只包括steroid-naive孩子,最后,在研究Grzelewskiet al。(47),德J昂et al。(35),分别为11%和19%的儿童,在控制器中药物的时候F伊诺测量。
工作组探索是否可能有子组的儿童谁F伊诺可能是特别适合诊断/不包括哮喘和一项研究显示,儿童过敏显示更好的准确性F伊诺测试(50]。
五个研究满足入选标准(35,36,46,47,50)报道,敏感性和特异性的结果不同的分割点F伊诺。这些信息会显示在补充表S11。
的推荐理由
虽然诊断的准确性F伊诺是温和的,我们的审查结果表明,证据支持吗F伊诺作为一个有用的测试诊断哮喘儿童(补充表S14)。F伊诺测试是一个相对简单的、非侵入性的测试,是高度接受孩子和他们的照顾者。有设备和耗材成本考虑。专责小组一致认为,一个推荐截止值至关重要。专家组一致认为,25磅是最好的截止值基于均值(0.57)的敏感性和特异性(0.81)值(补充表在这个切割点S12和向)。达到这一决定专家组认为过度治疗的伤害引起的假阳性结果和工作小组的职责,这是诊断哮喘提供建议,而不是排除哮喘。工作组承认任何有关连续变量如截止F伊诺在某种程度上任意和信心为结果增加更大的截止值的距离。此外,项目组强调口译的重要性F伊诺作为一个更广泛的临床评估的一部分。
主要悬而未决的问题和未来的研究需要
我们需要研究调查的敏感性和特异性F伊诺在ICS-naive儿童具有哮喘症状的研究,进一步探索的作用F伊诺在nonatopic儿童哮喘症状。研究需要建立“冲刷”时间后停止ICS或LTRA之前F伊诺可用于诊断测试。此外,我们需要更好的技术经常测试F伊诺≤5岁儿童。
皮科6。在5-16岁儿童因哮喘而接受调查,病人的变化应该用于诊断哮喘吗?
建议
专责小组建议对病人可变性自行测试的主要目标测试诊断哮喘儿童5-16岁(有条件的推荐与干预,中等质量的证据)。
讲话
其他客观的测试是首选,但病人变异性测试可以被认为是在医疗环境中缺乏其他客观的测试。
如果使用一个病人变异性测试结果应该基于2周的测量,在理想的情况下使用电子流量计峰值。
截止≥12%的病人多样性应该被视为一个积极的测试。
< 12%的病人变化不排除哮喘。
背景
病人是一种生理测量所能达到的最大的呼气流量最大的灵感,表达L·分钟1。最大呼气流量应该记录为最好的三个完整的灵感后立即用力呼气吹病人要么站着或坐着。病人变异性计算之间的差异表达的最高及最低的病人的比例平均病人。支持病人的变化作为一个诊断测试BTS /标志和英国不错的指导方针和吉娜2020哮喘战略文件(18- - - - - -20.]。
审查的证据直接寻址PICO 6
一项研究满足入选标准(辅助选项卡le S15)。Brouwer等。(36]研究的有用性肺量测定法和病人的变化诊断哮喘儿童连续与非特异性呼吸道症状称为二级护理。儿童表现家肺量测定法和最大流量测量用电子设备,连续两周每天两次。使用一个预定义的截止的12.3%(基于高于正常儿童价值观的95%置信区间)病人变化的敏感性和特异性分别为0.5和0.72,分别为(补充表年代S16和肌力表现)。
的推荐理由
病人可变性一直作为一个可选的测试诊断算法;然而,肺量测定法和在适当的地方(BDR)F伊诺是首选的一线诊断测试。有有限的证据支持病人的变化作为asthma-diagnostic工具(补充表肌力表现)。唯一的证据来支持它的使用是与每天测量病人的日记⩾2周。更频繁的测试可能有更大的敏感性(62年),但下降所抵消坚持测试儿童及其家庭(63年]。使用电子仪表和日记可以帮助克服一些依从性的问题(64年]。
主要悬而未决的问题和未来的研究需要
我们需要更多的研究来评估病人的诊断使用和精度变化的孩子。未来的研究应该包括大量的首次治疗儿童提到那些调查通过病人的哮喘症状变化及其他客观的测试。
皮科7。5-16岁儿童接受调查的哮喘,过敏测试应该用于诊断哮喘吗?
建议
工作组建议反对使用皮测试气源性致敏原作为哮喘的诊断测试(强烈建议反对干预,中等质量的证据)。
工作组建议反对使用血清总和特定的IgE测试作为哮喘的诊断测试(强烈建议反对干预,中等质量的证据)。
背景
气源性致敏原过敏敏化作用是普遍所有的孩子甚至在哮喘患儿中较为常见。气源性致敏原是哮喘症状的常见诱因。常见的高空过敏症是屋尘螨、动物皮屑、花粉和霉菌。气源性致敏原过敏敏化作用可以从几个方面来衡量,但最常用的是皮试或特定IgE测量。
皮测试
皮测试使用的存在和程度皮肤反应过敏敏化作用的标志。≥3毫米的鞭痕大小相比,消极的控制被认为是一个积极的测试(65年]。皮测试是不实际的患者有广泛的湿疹,皮肤划痕现象,荨麻疹或服用抗组胺药或其他药物,这些干扰的测试结果的正确解释65年,66年]。
有浓度过敏原特异性IgE测试
可以检测出有浓度过敏原特异性IgE radioallergosorbent测试或ELISA (67年]。不同的系统可以测量有浓度过敏原特异性IgE。积极的截止测试诊断儿童过敏敏化作用通常被定义为:< 0.35 kU·L1。
审查的证据直接寻址PICO 7
四个观察性研究满足入选标准(补充的助教S18祝福美国)[35,36,47,50]。然而,只有一项研究直接评估过敏测试作为一个指数测试(35),尽管它有可能计算诊断准确性的过敏测试其他三项研究。大多数研究被排除在外,因为他们的患病率和评估模式过敏敏化作用在儿童哮喘诊断之前或在健康人群。皮测试的灵敏度0.77 - -0.90 0.23 - -0.40为一个积极的测试和特异性,敏感性为0.79,特异性为0.53的两个积极的测试(补充tables S19和S21)。特定的IgE测量0.58 - -0.90的敏感性和特异性较低0.56 - -0.65 (S20和S21补充表)。
的推荐理由
从可用的研究证据表明,皮测试和特定的IgE测量哮喘的诊断价值有限。特异性较低可能会导致过度诊断哮喘、尤其是儿童与其他过敏性疾病。Nonallergic哮喘,相比之下,将诊断不足如果医生依靠过敏哮喘诊断测试。
然而,确诊后,可以用于哮喘过敏测试管理,特别是描述表型和个性化预防措施计划。
考虑到低特异性,专责小组建议对过敏测试作为儿童哮喘的诊断测试(补充的助教ble S21)。
主要悬而未决的问题和未来的研究需要
过敏测试已经诊断为哮喘的患者中是有用的,确定的三级预防措施,即。避免临床相关的过敏原引起哮喘发作或维持慢性症状。精心设计的临床研究与疑似哮喘儿童提供更多证据至关重要角色在诊断哮喘。
PICO 8。在5-16岁儿童因哮喘而接受调查,直接测试包括乙酰甲胆碱和组胺支气管挑战应该用于诊断哮喘?
建议
工作组建议直接支气管挑战测试使用醋甲胆碱5-16岁儿童接受调查无法证实哮喘,哮喘诊断与一线客观的测试(有条件的推荐的干预,低质量的证据)。
讲话
挑衅醋甲胆碱的浓度,导致FEV下降20%1(电脑20.)≤8 mg·毫升的价值−1应该被视为一个积极的测试。
工作组发现没有证据支持或反对执行组胺激发试验调查以下儿童哮喘。
背景
哮喘是气道高反应性的特点之一(AHR),它的特点是增加灵敏度和夸张的反应刺激导致气道阻塞(68年]。直接支气管挑战测试执行不同的化学物质测试等各种刺激的非特异性支气管反应乙酰甲胆碱(一种神经递质物质)或组胺(一种中介物质)直接与气道平滑肌受体相互作用。在哮喘患者中,反应发生在一个较低的剂量和没有AHR相比更大程度的孩子。一个人工作组修改建议醋甲胆碱支气管激发试验(69年]。结果是基于个人电脑20.或醋甲胆碱的剂量导致FEV下降20%1(挑衅剂量(PD20.))。结果不同的协议和设备之间具有可比性,后者是首选方法(69年]。没有研究使用组胺挑战满足入选标准通过文献搜索。
一些家长/护理人员和患者担忧挑战测试由于创建一个潜在的严重哮喘反应的风险。卫生专业人员时应注意这些问题解释的风险和益处的挑战测试。
审查的证据直接寻址PICO 8
三项研究直接PICO问题定量分析(包括补充表年代(22)35,70年,71年]。组胺支气管的挑战是没有测试的研究满足入选标准。
我们无法为这些研究池精度数据,因为敏感性和特异性研究之间太多的不同,因此计算使用的范围的绝对影响测试结果。敏感性和特异性范围从0.66到0.91,从0.63到0.82,分别为(补充表S23)。
的推荐理由
直接支气管测试耗时,需要一个专业的设置和测试可以不愉快的儿童。因此,儿童被称为直接支气管挑战测试需要仔细选择。然而,工作组同意直接支气管挑战测试,应该给孩子一线诊断的不确定性仍是经过反复的测试证实了诊断,孩子仍有症状和其他被认为是诊断(补充的助教ble S24)。工作组强调解释直接挑战测试的重要性作为一个更广泛的临床评估的一部分。一个积极的挑战测试可能存在没有哮喘。
主要悬而未决的问题和未来的研究需要
我们需要临床研究来回答这个问题是孩子最受益于直接支气管挑战测试为了推荐最合适的推荐。
PICO 9。在5-16岁儿童因哮喘而接受调查,间接支气管挑战测试包括运动和甘露醇应该用于诊断哮喘?
建议
工作组建议间接支气管挑战测试使用跑步机或一辆自行车在5-16岁儿童哮喘症状,诊断为哮喘状况调查无法确认与一线客观的测试(有条件的推荐的干预,中等质量的证据)。
讲话
FEV下降1> 10%的基线应被视为一个积极的测试。
甘露醇的挑战可以被看作是一个替代运动的挑战。然而,由于其有限的可用性在大多数国家,事实上,孩子们常常发现测试不愉快,甘露醇的挑战应该是最好的避免其他挑战测试。
背景
间接支气管激发试验引起气道阻塞通过内生途径参与哮喘的病理生理学72年]。因此,他们被认为是更具体的对哮喘直接挑战测试相比,但可能不太敏感的气道高反应性检测。几种方法存在间接支气管挑战测试包括锻炼,eucapnic自愿呼吸增强,冷空气挑战和渗透物质的吸入如食盐水、甘露醇或磷酸腺苷。一个人工作组修改建议间接支气管挑战测试(73年]。
运动测试使用周期测力计或电动跑步机是首选测试(73年,74年]。运动性支气管狭窄的定义是FEV减少1从基线≥10%,但一些研究使用15%的标准,从而导致更高的特异性(73年,75年]。
甘露醇的挑战测试执行与酒精糖甘露醇、渗透剂,使用干粉吸入器设备。增加剂量的甘露醇吸入,FEV1测量之间的反复吸入步骤(76年]。测试被认为是积极的如果有FEV⩾15%的下降1从基线反应之间的累积总剂量和降低10%连续两个剂量的甘露醇(77年]。
如前所述,一些家长/护理人员和患者担忧挑战测试和潜在的不良事件。
审查的证据直接解决这个问题
我们只发现研究使用锻炼挑战测试或甘露醇挑战测试,满足入选标准。三项研究直接回答评审问题定量分析(包括补充表S25)(35,70年,71年]。所有这三个研究提供准确数据间接支气管激发试验使用运动或甘露醇。
一个nderson等。(70年甘露醇儿童吸入)提供数据的子样品在成年人中更大的研究。Zaczeniuk等。(71年]报道由跑步机运动测试的诊断准确性,一样德J昂等。(35),还包括自行车测试。我们不能池这些研究的数据准确性,因为范围的结果。Zaczeniuk等。(71年)定义了一个积极的测试由FEV下降≥10%1和报告的敏感性为0.77,特异性为0.68,德J昂等。(35]报告为≥10%,敏感性和特异性数据FEV≥12%1截止。敏感性分别是0.47和0.37,特异性为0.77的否决(补充表S26)。
我们无法池甘露醇的挑战测试数据值的范围。甘露醇挑战测试nderson等。(70年]报道的敏感性为0.63,特异性为0.81,和德J昂等。(35]报道的敏感性和特异性,0.39和0.97,分别为(补充表S27)。
的推荐理由
间接支气管测试是耗费时间和正式测试需要一个专业设置。孩子被称为间接直接支气管挑战测试需要仔细选择。然而,一个积极的间接支气管挑战测试证实了哮喘的诊断与温和的敏感性和高特异性。基于证据(补充表S28),项目组认为间接挑战测试期间的诊断检查跑步机或自行车推荐在儿童不能确认使用一线诊断测试和诊断尤其是儿童运动性症状。
工作组强调解释间接挑战测试的重要性作为一个更广泛的临床评估的一部分。一个积极的挑战测试可能存在没有哮喘。
主要悬而未决的问题和未来的研究需要
有最好的方法对不确定性的挑战测试儿童,目前尚不清楚间接或直接挑战测试应优先在哮喘诊断途径。年幼的孩子特别是选定的研究则较少,应该包括在未来的研究中。
发展的诊断算法
工作组同意推荐的诊断测试和诊断算法在整个会议草案专责小组基于文献回顾的结果,每个PICO的建议问题,证据决策框架。
专责小组使用一种改性德尔福过程决定诊断测试的层次结构。
使用Delphi过程中所描述的方法部分,工作组成员同意,没有一个测试自己的目前足以确诊哮喘。工作组同意两个积极的,以证据为基础的测试需要确认5-16岁儿童的诊断。肺量测定法,BDR测试和F伊诺是最广泛使用的客观的测试执行的病人因哮喘而接受调查。重大国际哮喘指南不同推荐这些作为一线测试。此外,测试的便携式设备,在所有医疗设置可行,具有较高的可接受性由儿童和家庭(41]。证据支持提出了客观的测试经常被稀疏和在一些地方依赖单一研究刊物满足入选标准。此外,没有研究,测试了一个层次结构的测试诊断哮喘的儿童或成人。没有测试是没有证据的推荐。这意味着“防喷器药物试验”不包括作为诊断测试。虽然它已经作为算法的一个步骤,哮喘的诊断完全取决于显著改善肺功能试验后的治疗。没有发现研究调查BDR作为哮喘的测试。然而,有大量的间接证据。变量气流阻塞是公认的哮喘和大多数研究的关键特性包括在这个工作组报告BDR的存在作为参考标准来衡量其他测试。这种方法是务实和没有证据支撑。 The diagnostic algorithm is shown in the图1。
算法的应用
该算法适用于所有儿童和青少年出现哮喘症状,而不管它们是首次治疗或事先有一个诊断哮喘和目前的治疗包括ICS。
孩子们尽管ICS治疗症状,该算法可以应用,因为在孩子与当前症状但正常肺功能和正常吗F伊诺值替代诊断应考虑。无症状的儿童ICS应定期审查(6-12-monthly)和治疗下台。如果症状复发,算法应该应用于确诊的哮喘。
该算法是有效的在儿科5-16年的年龄。我们没有进行独立的审查第5 - 11岁儿童年,青少年(12 - 16岁),因为大多数包括研究招募了跨学龄儿童和青少年,不分层分析,年龄。整个任务小组一致认为,该算法适用于儿童从5岁到16岁。未来的研究可以测试算法是否可以通过调整不同年龄段,虽然每个多样化将会对越来越复杂的测量在临床实践中使用。
讨论
本文介绍了第一个欧洲循证临床实践指南在儿童哮喘的诊断。我们回顾了文献在过去的40年里,找到足够的证据来支持我们的建议在一些地区,但有限的或在其他任何数据。
主要建议
工作组建议儿童哮喘的诊断只有当至少两个客观的测试结果是不正常的。工作组建议肺量测定法,BDRF伊诺一线测试在哮喘诊断途径。此外,专责小组建议对试验的治疗在改善症状仅经过一段时间的经验哮喘药物防喷器是用来证实诊断。
我们不知道任何国家或国际指导方针,完全专注于儿童哮喘的诊断。最广泛引用哮喘指南声明或建议哮喘的诊断而专注于管理和求职儿童和成人在一个文档中。所有主要哮喘指南之间的指南开发不同,导致相当大的可变性的建议。这是总结的表3。
我们的指导方针与吉娜不同策略文档和BTS /签署指导方针,提出一个明确的诊断途径序列或调查的时机。BTS /符号指南(19不建议任何测试的常规诊断哮喘。无论是指导建议F伊诺测试诊断哮喘。好最近患上哮喘指南使用评分方法和系统的文献搜索类似于我们的方法(20.]。这些指导方针包括诊断算法5-16岁儿童出现哮喘的症状。关键区别这和英国不错的指导方针包括1)降级使用病人的变异性测试因为孩子的证据支持这个测试不强。病人可变性的截止测试也是基于现有证据(12%的不同与20%);2)F伊诺截止较低(25磅与35磅)基于最近的证据表明,没有好;3)挑战测试儿童并不是推荐的不错的基于证据不足。工作组建议挑战测试儿童的诊断算法由于新证据没有好(35)和两个研究没有确定好搜索(71年,76年]。
工作组强烈建议使用LLN来源于GLI [78年肺量测定法截止值的参考标准。我们只包括固定的否决作为一个近似的使用在特殊情况下,LLN不是可用的设备由于呼吸量测定法不显示LLN值或没有GLI数据由于病人的种族。
我们有包括固定为其他测试包括BDR截止值,F伊诺病人的变化和挑战测试。这些碎屑是基于可用的证据特遣部队和研究论文包含在每个PICO的定量分析。我们Youden指数用于汇集数据,多个研究论文。工作组是意识到这些否决代表任意的阈值和一个孩子有哮喘的可能性增加与减少FEV1,增加BDR,增加病人的变化,增加F伊诺和更大的支气管高反应性。
我们不包括孩子年龄< 5年这些指导方针,因为诊断测试对哮喘儿童很少,没有足够的证据来支持一个以证据为基础的诊断算法。我们认识到,许多< 5岁儿童治疗哮喘会和家庭不明白为什么不能更早诊断但孩子哮喘治疗。我们参考读者最近人专责小组报告的管理学龄前儿童喘息(79年]。
没有随机对照试验,诊断测试用于诊断哮喘,并提出诊断算法是基于实用的决策包括测试设备,临床医生的熟悉儿童和家庭的测试和可接受性。所有这些因素和决策显然是证据决策表的记录补充材料。此外,我们还没有进行卫生经济分析,因为这超出了这个任务的范围是力量。因为缺乏证据支持一个诊断序列,每一个诊断算法将公开批评。最近的一项研究证实了从瑞士有限使用单独的测试和应用好和吉娜算法回顾性一系列诊断测试显示变量之间的敏感性和特异性好和吉娜算法(80年]。专责小组意识到诊断算法涉及多个测试挑战尤其是在初级保健设置。此外,在哮喘患者肺量测定法是经常正常稳定的疾病(40,41]。在这种情况下,如果孩子是相对无症状留观方法可以考虑。重复肺量测定法测试应该执行与测试结果的比较。肺量测定法测试可能是最有用的,当孩子症状,尤其是当喘息,获得与肺量测定法比较了在疾病稳定BTS /签署哮喘指南[所显示19]。
我们已经强调了个人的研究领域需要的PICO部分。未来的研究需要仔细的规划与研究设计提高儿科哮喘诊断和关注的证据基础负担得起的和可扩展的测试诊断哮喘。更好的策略来诊断儿童哮喘在初级保健是特别重要的,以避免大量的二、三级护理推荐哮喘诊断测试,特别是挑战测试。迫切需要更多的研究在这个领域。
总是,在欧洲地区差异存在与哮喘发病率和严重程度,可用性测试和哮喘诊断的方法。鉴于这种临床实践指南的资源和时间是不可能评估文献中描述的所有测试诊断哮喘,而是我们专注于最常用的测试方法。人工作组临床实践指南密切结合其他主要国际哮喘指南(18- - - - - -20.]。所有的推荐某种形式的疑似哮喘患者肺量测定法测试,通常从5岁。这条指导原则不同在哪里推荐的诊断算法,最终应该允许我们诊断或驳斥诊断哮喘的儿童提供与相关的呼吸道症状。
总之,我们现在第一个欧洲指南在5-16岁儿童哮喘的诊断。工作组建议肺量测定法,BDRF伊诺作为一线测试诊断儿童哮喘和哮喘诊断只有当两个测试结果是不正常的。
补充材料
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补充图S1a。棱镜流程图文献搜索结果的PICO 1:在5-16岁儿童接受调查哮喘、喘息症状的存在,咳嗽和呼吸困难被用来诊断哮喘?erj - 04173 - 2020. - figure_s1a
补充图印地。棱镜流程图文献搜索结果的PICO 2:哮喘5-16岁儿童进行调查,应防喷器的试验药物治疗后症状的改善是用于诊断哮喘?erj - 04173 - 2020. - figure_s1b
图就是S1c补充。棱镜流程图文献搜索结果的PICO 3:在5-16岁儿童接受调查哮喘、肺量测定法测试应该用于诊断哮喘吗?erj - 04173 - 2020. - figure_s1c
补充图S1d。棱镜流程图文献搜索结果的PICO 4:在5-16岁儿童接受调查哮喘,支气管扩张剂可逆性(BDR)测试应该用于诊断哮喘?erj - 04173 - 2020. - figure_s1d
补充图S1e。棱镜流程图文献搜索结果的PICO 5:在5-16岁儿童因哮喘而接受调查,应该F伊诺测试被用于诊断哮喘?erj - 04173 - 2020. - figure_s1e
补充图S1f。棱镜流程图文献搜索结果的PICO 6:在5-16岁儿童因哮喘而接受调查,应该呼气流速峰值(病人)可变性是用于诊断哮喘?erj - 04173 - 2020. - figure_s1f
补充图S1g。棱镜流程图文献搜索结果的PICO 7:在5-16岁儿童接受调查哮喘、过敏测试应该用于诊断哮喘?erj - 04173 - 2020. - figure_s1g
补充图S1h。棱镜流程图文献搜索结果的PICO 8:在5-16岁儿童因哮喘而接受调查,直接测试包括乙酰甲胆碱和组胺支气管挑战应该用于诊断哮喘?erj - 04173 - 2020. - figure_s1h
补充图S1i。棱镜流程图文献搜索结果的PICO 9:在5-16岁儿童因哮喘而接受调查,间接支气管挑战测试包括运动和甘露醇应该用于诊断哮喘?erj - 04173 - 2020. - figure_s1i
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确认
我们要感谢图书馆人员的莱斯特大学医院(莱斯特,英国),特别是莎拉•萨顿每个PICO细化搜索策略进行系统的文献搜索,Pip Divall和珊瑚胡椒支持她。我们还要感谢凯丽琼斯,斯蒂芬·艾尔,大卫柔软,Alex柔软,凯莉Lycett,行Bednarczyk和茉莉花帕金森患者和家长代表工作组,考特尼·科尔曼和芭芭拉·约翰逊从欧洲肺脏基金会。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
欧洲呼吸学会发布的指导方针(ERS)将数据从一个全面的和系统的可188bet官网地址用的最新研究文献综述。健康专家建议考虑该指南在临床实践。然而,建议发行的这条指导原则可能不适合使用在所有的情况下。的个人责任卫生专业人员咨询其它来源的相关信息,做出适当的和准确的决策考虑到每个病人的健康状况和会商,病人和病人的护理员在适当的地方和/或必要的,和验证规则和条例适用于药品和设备的处方。
这个文档被人认可执行委员会2021年3月25日。
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支持声明:这项工作是支持的欧洲呼吸学会(格兰特:工作组- 2017 - 06)。188bet官网地址资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2020年11月12日。
- 接受2021年3月15日。
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