儿童哮喘的诊断和管理
BMJ2015年;350年doi:https://doi.org/10.1136/bmj.h996(05年出版2015年3月)引用这个:BMJ2015;350:h996
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- 函授:布什a.bush在{}imperial.ac.uk
底线
在有问题的情况下的儿童哮喘,而不是升级治疗,需要一个系统化的方法,包括评估诊断;依从性,包括正确服用药物的能力;和孩子的环境
如果诊断怀疑仍然存在,其中包括未能正确应对低到中等剂量吸入型皮质类固醇激素,应安排一个专家团队
哮喘是一种疾病,即使在“温和”的儿童哮喘,和护理必须出现在上下文
任何紧急去医院,不管承认发生,未来风险的标记,应该提示的集中和紧急审查触发因素导致攻击和攻击是否适当的管理
不治疗,过度使用支气管扩张剂和未充分利用的吸入糖皮质激素是常见的问题,应该经常解决
年度哮喘评估的失败是一个因素在儿童哮喘相关的死亡和审查应常规至少每三个月;这些应该由医生或护士培训在哮喘和不视为“蜱虫盒”练习
当专业服务也参与其中,良好的沟通是至关重要的;急性哮喘发作后尤其如此
哮喘是一种条件特点临床反复发作的喘息、咳嗽、呼吸困难,生理上的变量气流阻塞。气道炎症有时被添加到定义,但却很少以临床实践;一些组织将考虑情景病毒喘息在学龄前儿童作为一个单独的条件。本文给出了一个实用的角度对哮喘的诊断和管理的基本步骤学龄儿童在初级和二级保健非专业人士。
源和选择标准
我们执行一个搜索PubMed使用术语“哮喘”或“喘息”,与过滤器“临床试验”,“发表在过去5年”、“人类”、“英语”激活,年龄范围“孩子:birth-18年”主题。此外,我们搜查了Cochrane系统评价数据库和临床证据,以及引用的个人档案,检查参考列表所有的手稿。我们只选择那些手稿与哮喘的诊断和实际管理和消除那些研究学前年龄以及学龄儿童,因为喘息的病理生理学和治疗算法在这两个不同年龄跨度。我们排除了小型试验和案例系列如果发现被并入一个荟萃分析或Cochrane审查。
谁哮喘?
在哮喘的患病率有广泛的地理变异,喘息在13和14岁的不同从不足1%(西藏)超过30%(新西兰),并且在6和7岁不到3%(印度)近40%(哥斯达黎加)。1而在英国的特异反应性是一个主要因素与哮喘有关,在资源匮乏的地区情况并非如此。在发达国家,哮喘的风险增加了一个积极的哮喘和特异反应性的家族史,母亲在怀孕期间吸烟,早期的高空过敏症的敏化作用。众多“哮喘基因”被发现,并明确哮喘是一种复杂的多基因疾病。在发展中国家,与哮喘相关特异反应性通常不是;相反,使用生物质燃料,吸烟,和病毒感染似乎更重要。
临床特征是什么?
所有的孩子都有断断续续的呼吸道症状,但大多数没有哮喘。第一个先决条件管理哮喘知识的正常儿童疾病的范围。通常,孩子可能一年有10多个病毒相关的感冒,症状持续超过两周的时间;非特异性呼吸道感染也可能持续两周以上。
建立一个诊断哮喘的过程应该扩展到至少两个磋商。第一步是要详细询问病史,进行体格检查,集中在排除其它原因造成的呼吸道症状(框1)。哮喘是由喘息的报道,干咳,呼吸困难。症状通常在晚上更糟糕的是,与特定的触发如病毒性上呼吸道感染,锻炼,和接触烟雾和高空过敏症。父母用“喘息”这个词来描述各种呼吸的声音。2父母报告喘息不相关的客观记录喘息。3因此直到医生听到和记录的存在真正的复调(音乐)呼气喘息,一个开放的头脑应该保持自然的声音。视频问卷可能有助于澄清被描述。4
箱1特征暗示non-asthma诊断
历史
缺乏真正的复调(音乐)喘息
著名的上呼吸道症状,如鼻炎、打鼾和鼻窦炎
症状的第一天生活从来都不是由于哮喘,和一个严重的条件如原发性纤毛运动障碍,愿望由于不配合的燕子,必须排除先天性肺和呼吸道畸形
突然出现symptoms-suggestive异物愿望和需要直接管理。过敏反应可能也是一个考虑因素,但其他功能如荨麻疹的皮疹和焦肿胀会给这个诊断线索
存在慢性痰湿咳嗽或生产现在每天超过六周和没有解决的抗生素疗程治疗,推荐
历史的系统性疾病或免疫缺陷的暗示:严重的,持续的,不寻常的,或复发性感染(刺激)
持续不懈的症状没有无症状的天
体格检查
系统性夜总会等迹象,减肥,未能茁壮成长
上呼吸道disease-tonsillar肥大,明显的鼻炎
异常严重的胸部畸形
意想不到的迹象在听诊(固定单声道气急、喘鸣、不对称的标志)
胸部触诊时咳嗽、用力呼气manoeuvres-palpable分泌物
心脏或系统性疾病的迹象,比如心脏杂音,心里异常声音或心窝的冲动,胸片异常,体重,和不寻常的系统性感染如化脓性关节炎和脑膜炎
“咳嗽变异型哮喘是一个有争议的话题。尽管一些孩子可能没有咳嗽和喘息哮喘的表现,这些演讲是罕见的。孤立的慢性干咳在社区环境中几乎从不是因为哮喘。5我们不会诊断哮喘,除非有一个相当大的呼吸困难的历史,以及或咳嗽和喘息。
箱2列出推荐二级保健的迹象。如果有怀疑non-asthmatic条件的特性,然后推荐二级护理。推荐应该加快当孩子们系统不适或担心有一个严重的情况。
箱2当指二级护理
诊断有问题
年龄适当级别的治疗是不工作尽管显然令人满意的依从性;特别是如果孩子已收到超过两门课程的系统性糖皮质激素,或没有回应英国胸协会第三步治疗(吸入激素400µg /天+长代理β2受体激动剂)
任何涉及人(医生、儿童、家庭)不满意的结果
诊断确认如何?
这个数字⇓显示了一个提出诊断算法。如果哮喘是怀疑,它是良好的实践文档变量气流阻塞峰值流量计使用最好的三个尝试:
如果最大流量低于年龄适当的正常范围(www.lungfunction.org/),然后改善12%以上20分钟后管理短表演β2受体激动剂(例如,400µg舒喘灵给计量剂量吸入器和间隔)是一个有用的测试来确认变量气流阻塞。
如果最大流量是正常的,然后两周时间内回家监测可能确诊;如果峰值流程图是平线(或可变性在正常范围内)尽管目前症状,很难属性发现哮喘。最大流量变化的15%或更多强烈提示哮喘;同样,如果孩子们在家β2受体激动剂,改善了12%或更多的20分钟后也支持诊断为哮喘。然而,承认遵守最大流量监测通常是可怜的。
如果最大流量是正常的,可以考虑让孩子跑10分钟,上下平或步骤。
这些测试都不敏感的诊断哮喘;然而,它是一个安全的原则更多的从业者尝试和失败来确定气流阻塞,不太可能是哮喘的诊断。不需要常规胸片;事实上一个正常的x光照片不能排除严重的情况。
偶尔哮喘治疗的盲目试验可能被认为是合理的;在这种情况下有必要有一个试用期中止治疗,以确保任何明显的好处是有关治疗而不是自发产生的。没有证据表明基地存在推荐特定的试验方案;我们将使用三个阶段协议,最好是结合国内最大流量测量记录改进:
每天两次启动200倍氯米松治疗等效µg使用计量剂量吸入器和垫片
在六周的评估;如果没有好处,那么诊断不太可能是哮喘,停止治疗并考虑转介调查;如果症状已经消失,停止治疗和评估六周后
如果症状复发了六个星期,重启在低剂量吸入激素(100µg倍氯米松相当于每天两次使用计量剂量吸入器和垫片),根据反应,继续调整剂量。
如何管理?
最近的一份报告在成人和儿童哮喘相关的死亡在英国了,将近一半的那些死于哮喘可能已经拯救了关注几个组件的基本管理(3箱)。6
盒3哮喘管理的组成部分
机构适当的药物治疗管理的使用年龄适当的吸入器装置
不利的环境因素,特别是接触烟草烟雾
注意任何并发症,特别是不正常的呼吸
提供一个哮喘治疗计划
定期随访和评估进展
药物治疗
哮喘的基本管理步骤总结在国家和国际准则。78所有的指南都认为第一行预防性治疗应与吸入糖皮质激素。没有证据支持使用吸入器组合作为第一线治疗的孩子,确实的情况则是完全相反的。9这个角色和他们增加处方是气馁。重要的是,最好的附加治疗提供有效的高原反应(獾)研究表明,吸入皮质类固醇的剂量反应曲线与哮喘是大多数孩子200天µg / fluticasone或等价的,和几个孩子受益于500µg一步/天。510最好的反应是添加一个长期代理β2受体激动剂,和一些孩子也回应leucotriene受体拮抗剂。我们建议那些不响应的哮喘患儿fluticasone 200µg /天加上一个额外的治疗应作为治疗失败而不是升级的药物治疗进行管理。
没有吸入药物是有效的,除非提供优化航空公司。孩子必须显示如何使用吸入器和反复检查技术。使用间隔器在adolescents-the特别有问题的设备通常被认为是“幼稚”的年轻人将连续计量剂量吸入器,通常贫穷交付的药物降低气道的后果。在这种情况下呼吸驱动或干粉装置将更为可取。逆电流器为学龄儿童应该和喉舌,不是戴着面具。
不利的环境因素
必须强调,任何吸烟对哮喘有不利影响的结果。411可替宁含量(客观衡量暴露于烟草中的尼古丁)一样高的那些烟”,但不是在孩子们面前。”12接触家庭模具也可能是有害的。13皮肤刺痛测试来识别过敏应该考虑家庭宠物。是否敏感人受益于避免屋尘螨是有争议的14和在英国不推荐在最近的指导方针从英国胸/苏格兰校际指南网络社会。7然而,多方面的干预可能在那些被认为是严重的疾病。15
并发症
在童年,并发症如肥胖、鼻窦炎、食物过敏、呼吸不正常,可能导致呼吸道症状和心理问题。如果寻求Gastro-oesophageal回流是经常发现,但并不影响哮喘治疗的结果。16它更容易识别比治疗肥胖;肥胖可能导致呼吸困难,这不是哮喘有关,造成混乱的诊断。治疗鼻窦炎是否改善降低气道炎症是有争议的,但上呼吸道症状肯定对他们的独立应该治疗的优点。17特别是严重食物过敏与哮喘;过敏是否会引起哮喘严重程度增加。18不正常的呼吸(声带功能障碍,运动诱发喉梗阻)是一个非常重要且常被忽视的问题。它可能会引起喘鸣,与感觉异常有关,喉咙痛,声音沙哑的声音。它永远不会发生在睡眠。诊断可能是明显的从一个视频攻击;父母应该能够做一个记录在自己的手机(但很明显如果儿童被认为需要紧急医疗救助,这需要优先级)。确认可疑病例可以在专家在运动中心由经验丰富的理疗师和喉镜检查。最后,心理问题是确定在26%的哮喘患者去世,6根据我们的经验这些在患有严重哮喘的儿童很常见。19
提供一个哮喘治疗计划
哮喘治疗方案未得到充分利用,认为与贫穷的结果。6治疗计划的目的是指导年轻人和父母在维持治疗,哮喘触发和如何避免它们,以及如何在发生恶化的症状,特别是急性哮喘发作。大量的形式发票,和哪个选择应定期评审或更新。长远来看,孩子们基本上不可靠地测量峰值流量一天两次,但当时测量的病毒性感冒症状或增加可用于驱动变化和需要就医治疗。一个主要挑战是确保,没有造成困扰,家庭明白可以严重的哮喘。短语可能有用的包括“哮喘是其中一个条件可以是非常严重的,但是如果管理得当不应该影响你的孩子的生命。然而,如果忽视治疗,你的孩子可以患重病或更糟的是,我们都需要记住这一点。“一个明显的不利影响处方对所有患者哮喘吸入器,其中许多诊断最弱的理由,条件是大事化小。
定期随访
与所有条件的童年一样,定期关注后续是至关重要的。基本的儿童健康应该评估,包括身高和体重,和免疫工作,特别是对流感。增长失败与吸入糖皮质激素可能与过度治疗,哮喘控制不佳,或是一个未知的巧合诊断。每天哮喘控制应该评估,包括分发处方的数量简称代理β2受体激动剂和孩子是否有紧急访问了哮喘。遗漏或错误的诊断的可能性,无论多么杰出的健康专业人士发起的治疗,应该被考虑。最重要的是,坚持治疗,包括充足的吸入器技术,需要检查一下。评估依从性是很困难的,需要用灵敏度(盒子4列出了一些方法可能是有用的)。
箱4评估依从性的方法
检查有多少处方吸入糖皮质激素被分发了一年
如果可行,只有一个当地的药剂师,检查有多少处方实际上已经分发
向孩子演示如何使用吸入器
问问题敏感,如“大多数病人和医生很难记得带上治疗;多久你认为你/你的孩子忘记吗?”或“大多数病人和医生很难记得带上治疗;你认为你忘记至少一天一次?”,承认坚持很难,鼓励病人分享他们的经验
探索是否有特别困难时期给孩子或者父母记得治疗,在早上繁忙等学校
敏感的方式,找出如果护理人员监督他们的孩子服用药物或如果它留给孩子们记住
考虑家庭互访的药物被包装,他们在约会,和他们是易接近的吗?
考虑电子监控治疗吸收(通常在二级护理)
急性哮喘发作是如何管理的?
哮喘发作可以立即致命,可以预测未来的临床过程和随后的攻击,并可能与正常的气道损伤增长。23“恶化”一词也被批评为良性的。2425箱5总结了关键步骤在识别和管理急性哮喘发作。
箱5个关键步骤在识别和管理哮喘的急性发作
儿童/家庭应该注意以下的哮喘发作的迹象
说话困难或散步
无法养活
小救援舒喘灵
最大流量下降
硬性的呼吸
咳嗽和喘息
个人行动计划
给10泡芙舒喘灵
如果症状改善那天去看医生或护士
如果救援持续4个小时或更少寻求紧急医疗照顾
如果严重的症状持续,尽管10泡芙的舒喘灵叫救护车,继续给舒喘灵在等待救护车(10泡芙每15分钟)
温和的攻击
能说句子
外周毛细血管血氧饱和度≥92%
最大呼气流量≥50%的最佳或预测
心率≤125 /分钟> 5岁儿童在2 - 5岁儿童(≤140 /分钟)
呼吸率≤30 /分钟> 5岁儿童在2 - 5岁儿童(≤40 /分钟)
轻中度衰退和喘息
行动计划
放弃通过间隔10泡芙的舒喘灵
如果可怜的响应,添加ipratropium溴化和重复舒喘灵有或没有ipratropium每20分钟
强的松,30 - 50 mg > 5岁儿童,为2 - 5岁儿童20毫克(但如果情景病毒喘息);三天课程通常是足够的
与行动计划时放电稳定需要舒喘灵3 - 4小时
建议在48小时内审核由全科医生
严重的攻击
无法完整的句子
外周毛细血管血氧饱和度小于92%
最好的或预测最大呼气流量33 - 50%
心率> 125 /分钟> 5岁儿童在2 - 5岁儿童(> 140 /分钟)
呼吸速率> 30 /分钟> 5岁儿童在2 - 5岁儿童(> 40 /分钟)
明显的衰退
行动计划
通过一个高流量氧气面具太紧或鼻插管达到正常饱和度(94 - 98%)
Nebulised舒喘灵(2.5 - 5毫克)
如果可怜的响应,添加nebulised ipratropium溴化(250µg)和重复nebulised舒喘灵有或没有ipratropium每20分钟
强的松,30 - 50 mg > 5岁儿童,为2 - 5岁儿童20毫克(静脉注射氢化可的松(4毫克/公斤)只有在无法容忍口服治疗)
让舒喘灵1 - 2小时,ipratropium 4 - 6小时,这取决于临床反应
如果可怜的响应威胁生命的算法
威胁生命的哮喘
外周毛细血管血氧饱和度小于92%
呼气流量最好小于33%或峰值预测(或无法执行)
可怜的呼吸努力
沉默的胸部
黄萎病
疲惫
混乱
低血压
心动过缓
行动计划
通过一个高流量氧气面具太紧或鼻插管达到正常饱和度(94 - 98%)
Nebulised舒喘灵(2.5 - 5毫克)+ ipratropium(250µg),重复每20分钟
获得静脉访问
静脉注射氢化可的松(4毫克/公斤)
静脉注射舒喘宁丸(15µg /公斤超过10分钟)
静脉镁丸(40毫克/公斤,最大2 g)
如果响应差:氨茶碱或舒喘宁输液
在英国的证据表明,大多数与哮喘有关的死亡病例发生在那些不接受特殊治疗。6初级保健医生必须警惕检测高危患者轻度哮喘(6盒),和那些临时医院和招生。
盒子6个关键问题识别“风险”的孩子
以下信息应该很容易地访问电子,不需要特别的专业知识。如果任何问题不能令人满意地回答,然后紧急审查是强制性的
有孩子被紧急部门或承认与哮喘?如果是这样,有后续吗?
孩子有哮喘的计划,是最后一个年度回顾在过去一年?
有多少预防性和释放药物处方被收集的孩子?
孩子带到审查约会?孩子最后一次见到是什么时候?
你知道这个孩子的哮喘触发什么?
治疗失败的管理如何?
一个严重的错误判断升级治疗那些对哮喘患儿的基本管理,不考虑可能的原因可能是这样。广泛,治疗失败可以导致每天症状持续或复发性急性哮喘发作需要口服糖皮质激素,或两者兼而有之。推荐专业护理的门槛取决于治疗的医生的经验和临床经验;建议迹象盒2中给出。
持续的症状
治疗失败的最常见原因是错误的诊断和治疗依从性较差,都应该检查,包括检查的依从性和吸入器技术(盒子4)。19尤其重要的是要记住呼吸功能失调的症状。检查处方吸收往往透露,事实上电子提醒过度β2受体激动剂和防喷器不足处方是另一个关键的建议国家对英国哮喘死亡。6家庭环境也应考虑;由一位有经验的护士家访,如果可能的话,通常可以照明。19症状的可能性被虚报学生,还有隐藏的收益,不应被遗忘。
急性哮喘发作
审查后急性哮喘发作需要一个集中的反应来确定是否有持续的可逆问题导致了这一事件,和攻击本身是否正确管理。
过敏敏化作用的结合,接触过敏原,和病毒感染哮喘发作的强烈预测,只有接触过敏原可以调制。26吸入型皮质类固醇激素在过敏性哮喘患者保护性的攻击。依从性,优化吸入皮质类固醇的剂量,减少暴露于环境过敏原的孩子敏感是至关重要的。可怜的基线控制与风险相关的攻击,和应尽一切努力减少这种风险。
急性发作的管理应该检查,不管这个孩子被承认。有一个行动计划,记录触发,并跟随吗?这个计划是否需要修订的攻击?定期复习了吗?垫片和短效β2兴奋剂一应俱全,而未充分利用的和过度使用吗?处方的多个筒短一个月代理β2受体激动剂,未能开出或收集足够的预防性药物,长期代理β2受体激动剂为唯一治疗的处方是红色的旗帜。
虽然它不可能完全消除哮喘发作,可以减少风险和管理优化控制。
情景性病毒喘息管理怎么样?
到上学年龄,大多数儿童哮喘有许多诱因导致喘息,包括运动、病毒性感冒、暴露于过敏原和寒冷的空气。喘息与病毒性感冒是唯一的触发和感冒是最常见的在学龄前儿童之间没有症状,但可能偶尔出现在学龄儿童。在罕见的情况下,断断续续的,而不是连续治疗是允许的,但临床医生应该确保没有重要的间隔的症状。27如果攻击是频繁和严重,应常规吸入糖皮质激素的审判。这可能强调间隔症状已经错过了。这组需要同样小心跟进,特别是检测模式改变症状。
在青少年哮喘是如何管理的?
青春期是一个困难的时期,无论哮喘的存在。冒险行为,包括对烟草进行实验,电子烟和其他物质的滥用是普遍的,影响哮喘控制。28拒绝疾病和症状也是常态,和青少年可以定期不愿采取任何治疗。逆电流器经常被丢弃,因此可能更开出干粉或呼吸激活设备以确保足够的药。虽然在儿科实践缺乏有效性的证据,29日布地奈德和formoterol比短β2受体激动剂扮演一个更安全的选择唯一的治疗。需要时间和耐心,愿意做出妥协,帮助年轻人搬到安全的哮喘自我管理。
为未来的研究问题
当一个孩子已经确定高危(例如,通过过度β2受体激动剂处方),最好的干预措施组合降低风险是什么?
什么是最好的哮喘年度审核模板吗?
当可怜的依从性确认改进它的最好办法是什么?
更多的教育资源
医疗专家资源
欧洲呼吸188bet官网地址学会电子学习资源(www.ers-education.org/publications/european-respiratory-monograph/archive/paediatric-asthma.aspx这是一个链接到一个儿科哮喘出版的专著《欧洲呼吸协会2012年)(需要注册)188bet官网地址
世界变态反应组织(www.worldallergy.org/professional/allergic_diseases_center/treatment_of_asthma_in_children/)总结不同的管理建议,包括吉娜(哮喘)的全球倡议
英国胸学会哮喘管理指南(www.brit-thoracic.org.uk文档库/临床信息/哮喘/ btssign-guideline-on-the-management-of-asthma /)——基于URL链接证据的哮喘管理的指导方针,这是最好的临床实践的基础
资源对病人
英国哮喘(www.asthma.org.uk advice-children-and-asthma)——URL链接病人的慈善机构,英国哮喘,拥有优秀的专业人员和病人资源,包括研究更新和信息传单
国民健康保险制度的选择。哮喘儿童(www.nhs.uk /条件/孩子哮喘病/页面/ Introduction.aspx)——网站提供信息的所有方面原因,诊断、哮喘和管理,包括一个有用的动画
笔记
引用这个:BMJ2015;350:h996
脚注
贡献者:AB写了初稿。AB和低频编辑手稿,都作为担保人。
利益冲突:我们已阅读并理解利益的BMJ政策声明和声明如下:AB和低频BTS /签署哮喘指导小组的成员。如果属于BTS困难哮喘特殊咨询小组,对基耶西进行了咨询,讲座由诺华公司组织的教育活动。AB得到了NIHR呼吸道疾病生物医学研究单位在皇家主管布朗普顿和地铁站Harefield NHS信托基金会和伦敦帝国理工学院。
出处和同行评议:委托;外部同行评议。