文摘
介绍很少有数据的有用性不同的测试诊断哮喘的儿童。
目的我们评估的贡献一个详细的历史和各种诊断测试诊断哮喘的儿童。
方法我们学习的孩子年龄在6 - 16岁称为连续评价的疑似哮喘两肺门诊。症状被家长问卷评估。临床评估包括皮测试,测量呼出一氧化氮分数(F伊诺),肺量测定法,支气管扩张剂可逆性和支气管激发试验(双极性晶体管)运动,醋甲胆碱和甘露醇。哮喘是由内科医生诊断出来的。我们评估症状和诊断准确性测试通过计算敏感性,特异性,阳性和阴性预测值和曲线下的面积(AUC)。
结果的111参与者中,80(72%)诊断为哮喘。合并后的敏感性和特异性最高的报道频繁喘息(每年超过三个袭击)(敏感性为0.44,特异性为0.90),由于喘息觉醒(0.41,0.90)和花粉引起的喘息(0.46,0.83)或宠物(0.29,0.99)。诊断测试的AUC是最高的F伊诺测量(0.80)和双极性晶体管的醋甲胆碱(0.81)或运动(0.74),最低在1 s (FEV用力呼气量1)(0.62)和FEV1/用力肺活量比值(0.66),评估肺量测定法。
结论这项研究表明,特定问题触发和严重程度的喘息,测量F伊诺和双极性晶体管醋甲胆碱或锻炼更有助于在学龄儿童哮喘的诊断肺量测定法,支气管扩张剂可逆性和皮测试。
文摘
诊断儿童哮喘是最准确地通过使用触发器和喘息的严重程度和信息F伊诺测量、醋甲胆碱和锻炼挑战测试。http://bit.ly/2kDWaRr
介绍
诊断哮喘儿童并非易事,因为我们缺乏一个独立的诊断测试。症状(咳嗽、喘息、呼吸困难)不是哮喘和特定的解释常用诊断测试是由颞可变性和复杂的表型异质性的哮喘。因此,诊断哮喘诊断指南建议基于特征模式的呼吸道症状,临床检查、示范的可逆的气道阻塞肺量测定法和评估气道炎症衡量呼出一氧化氮分数(F伊诺)[1- - - - - -4]。过敏测试和测量支气管高反应性的直接和间接测试用作诊断艾滋病进一步挑战。
然而,最近提出的诊断算法指导方针已经质疑了儿童和有惊人的一些数据来评估不同测试的有效性在学龄儿童哮喘的诊断(5]。系统的文学评论了最近正在进行的特别工作组的指导方针和《欧洲呼吸学会发现只有少数出版物评估的准确性为疑似哮喘患儿不同测试(188bet官网地址2,3]。大多数出版物搜索发现的病例对照设计,比较儿童哮喘和健康的连续控制,而不是推荐的儿童疑似哮喘。可用的研究没有包括只有少数诊断测试和详细的历史,和哮喘诊断作为参考标准通常是定义糟糕或太窄,例如只包括过敏性哮喘。此外,论文用不同的碎屑为阳性(如。为F伊诺或在1 s (FEV用力呼气量1),目前尚不清楚的否决是最好的儿童(1- - - - - -4]。在这项研究中,我们评估报告呼吸道症状的诊断准确性和连续不同的客观的测试诊断哮喘推荐的学龄儿童哮喘的表现症状暗示。
方法
研究人口和研究设计
在这项研究中,我们从临床研究进行重新分析数据在2007 - 2008年在瑞士。它包括连续初次推荐两个儿科呼吸道门诊的医院(圣加仑和巴塞尔)6-16-year-old儿童的评价可能的哮喘诊断史的喘息,呼吸困难或咳嗽。孩子如果他们被排除在研究一个已知的慢性呼吸道疾病,如囊性纤维化或呼吸道感染前4周访问期间。最初的研究的目的是比较甘露醇挑战测试运动挑战测试的结果(6]。
研究过程
所有的孩子被称为第一次由全科医生或初级保健儿科医生进行评估可能的哮喘被邀请参与这项研究,其中包括在一周内两次去医院(图1)。第一次访问,所有儿童接受临床评估、皮测试(除非印刷做皮试结果在过去2年),测量的F伊诺肺量测定法,运动支气管激发试验(双极性晶体管),醋甲胆碱双极性晶体管和支气管扩张剂可逆性测试,在这个秩序。孩子对运动的挑战和接收舒喘灵返回一个额外的访问在接下来的几天执行醋甲胆碱挑战测试。一个星期内所有的孩子重复了F伊诺测量和执行甘露醇双极性晶体管。访问,家人之间完成一份调查问卷。伦理批准获得当地伦理委员会和所有的父母在基线(EKSG 07/001)给知情同意。
临床哮喘诊断(参考标准)
研究医生,有经验的儿科位肺脏,完成了一个医生的报告形式,包括临床诊断(明确哮喘、可能的哮喘或其他疾病),在两个时间点。在第一次访问,医生认为只有病史,临床检查,过敏测试,F伊诺测量和肺功能。在第二次访问相同的医生报告临床诊断(明确哮喘、可能的哮喘或其他疾病)在第二个医生的报告形式,考虑所有可用的信息,即。病史、临床检查过敏测试,F伊诺测量、肺量测定法和双极性晶体管和支气管扩张剂可逆性测试的结果。我们主要分析,我们定义哮喘(参考标准)作为一个肯定的答案明确的或可能的哮喘在第二个医生的报告形式。在敏感性分析中,我们使用第一个医生的报告形式(基于双极性晶体管的除外)的所有信息定义哮喘(参考标准)。
呼吸道症状的评估和诊断测试
家长问卷包括儿童哮喘和过敏症的国际研究(ISAAC)下呼吸道症状的关键问题和更详细的问题喘息和咳嗽来自莱斯特呼吸群组研究中使用的调查问卷(补充材料)[7,8]。诊断测试都执行根据出版的指南(9- - - - - -13]。短效β2受体激动剂被扣留8 h,吸入型皮质类固醇激素,白三烯拮抗剂和长效β2受体激动剂24 h和抗组胺药和钠cromoglicate > 72 h。
皮试
我们使用桦木皮进行测试,草,艾蒿,链格孢属、猫,屋尘螨(Dermatophagoides pteronyssinus),组胺和盐水。如果过敏原皮肤点刺试验被认为是积极的鞭痕大小≥3毫米,积极控制(组胺)鞭痕大小≥3毫米和消极的控制(生理盐水)鞭痕大小< 3毫米。这些过敏原覆盖95%的过敏,吸入过敏原在瑞士(14]。
F伊诺
F伊诺在对比测量肺量测定法,使用便携式此外分析器(NIOX米诺,Aerocrine, Sollentuna,瑞典),按照发表的指南(10]和先前的研究使用这个设备15,16]。便携式分析仪可以确保一个常数呼气流量50±5毫升·s−1精度±10%的最低±5磅的肺功能和质量控制的技术人员根据制造商的指导方针。
肺量测定法
肺量测定法进行了使用美国胸科学会(ATS)标准为儿科肺功能测试和Jaeger Masterscope (Erich Jaeger、维尔茨堡、德国),使用JLAB软件(版本4.34)。肺功能肺量测定法进行了一式三份由经验丰富的技术人员,期间执行质量控制测量和记录最好的测量。煤层瓦斯曲线然后检查负责的儿科治疗。结果表示为(FEV比例1/用力肺活量(FVC))和z分数基于全球肺倡议2012参考标准17]。
统计分析
的呼吸道症状和不同的测试报告,我们计算敏感性,特异性,阳性预测值和阴性预测值,Youden指数(敏感性+特异性−1),曲线下面积(AUC)及其95%置信区间来诊断哮喘,使用最后(post-BPT)医生的诊断参考标准。我们做了灵敏度分析使用第一(pre-BPT)医生的诊断。我们显示的截止值Youden指数最高的在我们的学习和文献中使用的那些。我们使用占据软件(版本15;美国大学站,TX)进行统计分析。
结果
研究人口的特征
邀请的124名儿童,他们招募了111名(90%),84年从圣加仑27从巴塞尔协议。中位数(范围)12(-)岁,62%为男性。大多数孩子被称为喘息和咳嗽(47%)或喘息咳嗽(23%)。吸入药物使用的64%推荐之前,包括19%的人曾使用吸入糖皮质激素(表1)。的111参与者中,80(72%)诊断为哮喘毕竟双极性晶体管相比,94年(85%)在双极性晶体管。剩下的孩子被诊断为咳嗽哮喘无关(双极性晶体管前的8%和13%,双极性晶体管)诱导喉阻塞和不正常的呼吸(双极性晶体管前的6%和7%,双极性晶体管)(补充表S1)。没有一个孩子被诊断出患有严重的肺部疾病,如囊性纤维化(18]。
呼吸道症状来诊断哮喘的诊断准确性
喘息报道在过去的12个月中最高灵敏度(80%)被诊断出的哮喘(表2)。特异性最高的频繁喘息(每年超过三个袭击)(90%)、觉醒由于喘息(90%)和花粉引起的喘息(83%)、房屋灰尘(93%)或宠物(99%)。结合敏感性和特异性最高的频繁的喘息在过去12个月里(Youden指数0.34),由于喘息觉醒(0.31)以及花粉引起的喘息(0.29)或宠物(0.28)(表2)。
诊断准确性的测试诊断哮喘
所有111名儿童完成皮测试,F伊诺甘露醇、肺量测定法和双极性晶体管。双极性晶体管的运动不可能完成12个孩子因为疲惫(n = 7),吸气喘鸣(诱发喉梗阻)(n = 2),没有合作(n = 2)或技术难题(n = 1)6,19]。七个病人不能完成双极性晶体管醋甲胆碱由于疲惫和36个孩子测试期间执行一个额外的访问几天后。在四个病人皮肤点刺试验结果并不认为是有效的,因为组胺控制并不积极。测试结果和没有哮喘患者诊断显示在补充表S2。
最好的截止值诊断准确性为FEV < 80%1FEV / FVC,≤−0.8 z分数1,增加FEV≥10%1对于支气管扩张剂可逆性测试,FEV减少≥8%1双极性晶体管的锻炼,PD20.< 0.7毫克的双极性晶体管醋甲胆碱,PD15< 635毫克为双极性晶体管甘露醇,≥2的积极皮测试,≥8毫米的累积水疱皮测试和≥21磅的大小F伊诺(表3)。
精度总体是最好的F伊诺双极性晶体管的醋甲胆碱和双极性晶体管的锻炼(AUC 0.80、0.81和0.74,分别)。精度较低的双极性晶体管甘露醇和皮试(AUC∼0.70),肺量测定法和最低(AUC FEV的0.62和0.661和FEV1分别为/ FVC比率)(图2)。
敏感性分析
在灵敏度分析哮喘诊断基于pre-BPT报告形式,频繁的喘息和花粉引起的喘息或者宠物在过去12个月中Youden指数最高,这是符合主要的分析。此外,晚上咳嗽和花粉热高Youden哮喘诊断pre-BPT指数(补充表S3),但是没有哮喘诊断post-BPTs (表2)。
诊断测试,Youden指数最高的否决对于大多数测试(补充表S4和补充图S1)。否决更高了F伊诺(25与21)和较低的双极性晶体管的运动(6与8),FEV1(−0.6与−0.8)和支气管扩张剂可逆性(2与10)。
准确性pre-BPT高于FEV post-BPT肺量测定法(AUC为0.711FEV / FVC和0.651与分别为0.66和0.62)和支气管扩张剂可逆性(AUC 0.72与0.58)和较低的双极性晶体管(AUC练习0.70,0.68为甘露醇醋甲胆碱和0.60与分别为0.74、0.81和0.68)。准确性是最好的F伊诺测量、支气管扩张剂可逆性,FEV1/ FVC比和双极性晶体管醋甲胆碱和锻炼(AUC 0.78, 0.72, 0.71, 0.70和0.70,分别)。
讨论
这个研究首次系统地评估报告症状的诊断准确性和一系列的测试在儿童哮喘诊断而定义的参考标准(医生诊断哮喘基于所有可用的测量和信息)。主要分析和敏感性分析显示广泛的比较结果,表明历史的频繁的喘息,觉醒由于花粉引起的喘息和喘息或宠物,F伊诺测量、双极性晶体管和乙酰甲胆碱的双极性晶体管锻炼没有最好的能力区分哮喘和哮喘。FEV1,FEV1/ FVC比和支气管扩张剂可逆性较低精度。
只有三个其他研究已经评估的准确性症状诊断哮喘学龄儿童连续称为儿科医院(20.- - - - - -22]。他们都发现报道喘息敏感(范围0.75 - -0.86),而不是特定的(0.64 - -0.73)和频繁的喘息和觉醒由于呼吸困难是具体的(0.84 - -0.90),(0.33 - -0.54)但不敏感,这是符合我们的发现。症状定义之间的不同研究,特别是咳嗽,结果在一个广泛的敏感性和特异性,不能相比20.- - - - - -22]。五其他研究学龄儿童的评估诊断测试的准确性。W面向对象等。(23]发现积极的皮测试是敏感的,但不是具体(敏感性和特异性分别为0.68和0.32)F伊诺有最好的截止22磅(分别为0.57和0.87),这是比得上我们的研究(分别为21磅,0.59和0.87)。Grzelewski等。(24发现,FEV1/ FVC的比例< 80%是特定的(0.91),(0.12)对哮喘但不敏感,这是符合我们的发现(< 79%;分别为0.90和0.46)。支气管扩张剂的可逆性测试,Galant等。(25)和D浪蚀底等。(26]在FEV发现增加了9%1诊断哮喘的最佳截止,这符合我们的发现(10%);然而,他们比较哮喘患儿的健康儿童。双极性晶体管的锻炼,一个至关重要的等。(27FEV下降了8%1哮喘诊断的最佳截止,我们发现是一样的。双极性晶体管的醋甲胆碱,Zaczeniuk等。(28]报道的最佳截止< 0.7毫克,符合我们的研究。一个ndersonet al。(29日)发现的敏感性为0.63,特异性为0.81 <广泛使用的最佳截止的双极性晶体管的甘露醇635毫克,而我们发现敏感性和高特异性较低(分别为0.43和0.93)。
最近国家健康和保健研究所(NICE)儿童哮喘诊断算法受到质疑。米urray等。(5)检测算法在曼彻斯特哮喘和过敏的研究中,以人群为基础的队列1184 13 - 16岁的儿童,其中有89是有症状的,但不是经常吸入皮质激素。然而,曼彻斯特研究依赖于家长反映数据定义哮喘(报道喘息和哮喘治疗在过去的12个月里加上一个医生诊断哮喘在生活中)和儿童哮喘健康的儿童相比,使从分析所有可能与哮喘。在临床实践中我们要区分儿童哮喘和呼吸道症状的孩子由于其他原因,不是从健康的儿童。如果我们有很好的算法应用于临床的人口,只有四个会的111名儿童被诊断为哮喘(FEV在初始访问1/ FVC率< 70%,支气管扩张剂的可逆性≥12%)。106需要2周最大呼气流量监控后的第二次访问。此外,我们发现更严格的截止值有较高的敏感性和特异性比推荐的算法(FEV不错1/ FVC率< 80%与< 70%,支气管扩张剂可逆性≥10%与≥12%,F伊诺≥26磅与分别为≥35磅)。这凸显了需要基础临床研究儿童的诊断算法的孩子,而不是成年人。
我们研究的主要优势是,它代表了一个真实的情况在日常儿科实践。与临床设计,它反映了典型的混合儿科门诊的病人。所有孩子们初次推荐评估可能的哮喘,这是病人组的诊断测试的目的是。因此,研究人口日常临床实践的代表,与许多发表的研究,有选择地包括定义良好的严重哮喘患者比较健康控制和排除不清楚度患者气道反应性。此外,我们的病人有一个广泛的肺功能检查,双极性晶体管和过敏,这允许我们评估的准确性同时不同症状和诊断测试。
本研究的一个重要限制是哮喘诊断的参考标准(最终由医生诊断)考虑病人的历史和诊断测试的结果的准确性进行评估。然而,没有单一的客观测试诊断哮喘和用作比较器,临床医生的判断,考虑完整的历史,检查和测试结果,是我们能做的最好的。灵敏度分析使用医生的诊断双极性晶体管被执行之前,显示类似的结果。然而,微小的差异突出的依赖医生的诊断执行一系列测试。参考诊断哮喘是由有经验的儿科位肺脏(圣加仑三个在巴塞尔和两个),训练在瑞士,之前见过几次的,在研究过程中标准化程序和centre-specific最小化的影响。在这项研究中我们限制分析基本的临床试验。这种方法的优点是,大多数的这些测试可在临床常规。然而,未来的研究还应该评估诊断新技术,如component-resolved IgE诊断的准确性,multiple-breath或次呼吸冲刷技术。
我们的发现,病人必须在其他人群获得验证,将有助于提出更多的以证据为基础的儿科诊断算法,它既包含症状信息和客观的措施。这可能有助于减少哮喘治疗的需要试验,可昂贵,耗时会导致误诊和过度治疗。因此我们的研究是一个重要的贡献小的证据的价值不同的测试诊断儿科哮喘指南应该基于。轻微的儿科哮喘是一种疾病与高度可变的活动和阵发性临床表现。似乎不太可能,任何测试在一个特定的时间点执行将是准确的足以证明或排除反应性呼吸道疾病。未来的研究应该更大,让分析的价值组合的几个测试,并专注于儿童新提交的评估可能的哮喘,并引用一个明确的诊断和健壮的参考。
我们的研究结果表明,直到更多的证据是可用的,在学龄儿童哮喘的诊断应该主要依靠触发器和报道的喘息和结果的严重性F伊诺,如果可用醋甲胆碱和锻炼挑战测试最精确的在我们的研究中。
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我们感谢所有的参与者和肺学部门的实验室技术人员在巴塞尔的儿童医院和圣加伦的帮助在我们的研究中,显示Strippoli(社会和预防医学研究所(重点),伯尔尼,瑞士)为她工作研究基线。我们感谢为他的编辑克里斯托弗·里特(重点)援助。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com。
作者的贡献:石球Kuehni j . Barben概念化和设计研究。d . Trachsel和j . Barben监督数据收集。C.C.M.德容分析数据并起草了手稿。彼得森E.S.L.和m . Goutaki支持的统计分析,并输入数据的解释。所有作者批判修订后的手稿提交和批准最终的手稿。
利益冲突:C.C.M.德容没有披露。
利益冲突:E.S.L.皮德森没有披露。
利益冲突:r . Mozun没有披露。
利益冲突:m . Goutaki没有披露。
利益冲突:d Trachsel没有披露。
利益冲突:j . Barben没有披露。
利益冲突:石球Kuehni没有披露。
支持声明:这项工作是由瑞士国家科学基金会(批准32003 b_162820),阿斯利康(瑞士),肺联赛圣加仑和Schmidheiny基金会(Heerbrugg圣加仑)。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2019年7月5日。
- 接受2019年9月3日。
- 版权©2019人队