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文摘
背景肺量测定法和分数的呼出一氧化氮(FeNO)是常用的专家中心监控儿童哮喘。国家健康研究所和护理优秀建议哮喘监测肺量测定法从5年的所有医疗保健设置。几乎没有呼吸量测定法和FeNO数据在英国儿童哮喘管理的初级保健来支持他们的使用。
目标研究肺量测定法和FeNO异常的患病率在初级保健和儿童哮喘管理探索与哮喘控制他们之间的关系和计划外医疗上座率(UHA)。
方法前瞻性观察性队列研究与疑似或医生诊断哮喘5-16岁儿童参加哮喘回顾英国惯例。肺量测定法,FeNO,哮喘控制测试(ACT)的分数和UHAs数量进行了研究。
结果10 612名儿童的一般做法,23.5%的人不正常的肺量测定法,36.0%的人提出FeNO≥35十亿分之几,41.8%报道可怜的控制。报告中百分之五十四的儿童哮喘控制了异常的肺量测定法和/或提高FeNO。在随访,平均数量的UHAs降至0.31 /孩子在6个月前检查0.20 /孩子在6个月后检查(p = 0.0004)。ACT分数中值提高从20到22 (p = 0.032),和儿童的行为从21日至23日(p < 0.0001)。
结论肺功能异常和FeNO共同参加儿童哮喘审查在初级保健和相关不良症状评分。symptoms-based哮喘监测没有客观的测试方法可能会错过孩子未来严重哮喘发作的风险很高。
- 哮喘在初级保健
- 儿科哮喘
来自Altmetric.com的统计
关键信息
关键问题是什么?
异常的肺量测定法和分数有多普遍呼出一氧化氮(FeNO)在儿童哮喘的初级保健管理,与patient-reported哮喘控制他们之间的关系是什么?
底线是什么?
异常的肺量测定法和FeNO普遍关心在初级保健,儿童和symptoms-based哮喘评估仅将under-recognise儿童气道炎症与阻塞气流或活跃。
为什么要读吗?
据我们所知,这是第一个初级保健研究探讨哮喘儿童肺量测定法和FeNO测试管理的在英国。
介绍
英国哮喘死亡率最高的国家之一在欧洲的高收入国家中10 - 24岁的年轻人。1
现有的英国英国胸协会/苏格兰校际指南网络定义良好的哮喘控制的电流控制症状2;建议哮喘是最好的监控在初级保健常规临床检查的,使用标准化的问卷但不促进客观的肺功能测试的需要。这是在与全球倡议的建议哮喘(吉娜),评估哮喘控制分为两个领域:1)控制和评价当前的症状2)识别风险因素为未来的可怜的结果,其中包括肺功能不佳。
评估未来的哮喘风险的重要性,也强调了在2014年的英国国家哮喘死亡的审查。这份报告发现,哮喘的严重程度是低估了三分之二的儿童死于哮喘在2012年至2013年之间,3和识别的缺陷识别高危患者的哮喘发作和死亡。从报告中一个关键的建议是,实践需要采用一种系统的建立病人的风险,把一个治疗计划是适合他们的风险。
吉娜建议肺量测定法被公认为未来哮喘风险的评估的一个重要组成部分,4,最近英国国家健康和保健研究所(NICE)哮喘指南出版5推荐使用肺量测定法在5岁儿童哮喘监测。
呼出一氧化氮的作用分数(FeNO)监测尚不明朗,虽然有一些证据表明FeNO-guided儿童哮喘治疗降低恶化率相比,guidelines-based哮喘管理。6吉娜列出了FeNO作为未来哮喘发作的危险因素,至少在成人,而好的建议考虑FeNO测量支持哮喘管理症状的人尽管使用吸入型皮质类固醇激素。在初级保健,肺量测定法和FeNO很少以哮喘儿童或成人的管理。
实施肺量测定法和FeNO监测将是一个主要的变化可以理解提出了初级护理常规哮喘管理和利益相关者之间的担忧。7号到9号这主要是因为很少有英国数据有关儿童的肺功能和哮喘控制在初级保健管理。
我们进行了务实的前瞻性观察研究量化在初级保健的目标:1)异常的患病率肺量测定法,FeNO和穷人当前哮喘控制在一个时间点在一群孩子疑似或现有的诊断哮喘,和2)谁评估儿童的比例仅根据目前的症状就未能识别与肺功能异常和FeNO那些可能会增加严重哮喘发作的风险。作为第二个结果,我们探讨了改变当前哮喘控制和意外医疗上座率的数量(UHAs) 6个月后一个结构化的临床评估,包括肺量测定法和FeNO测试。
方法
前瞻性观察性队列研究儿童托管在东米德兰兹在初级保健,英国在2016年和2017年之间。
实践
识别的一般实践促进了临床研究网络。我们寻求包括实践不同的大小,服务人群的不同种族和社会经济资料。十七岁一般实践联系,10表示有兴趣参与。
参与者
5-16岁儿童与现有哮喘诊断或哮喘的儿童药物(疑似哮喘)都有资格参加。孩子满足入选标准如果至少有以下之一:
在实践哮喘登记。
在前12个月的规定吸入型皮质类固醇激素。
通过计量规定≥2短表演beta-2-agonist剂量吸入器(萨巴MDIs)过去12个月。
处方口服糖皮质激素对急性喘息/咳嗽/呼吸困难在前12个月。
电子注册的合格的孩子被确认每个参与实践和邀请信参加实践的哮喘审查。家庭没有回应第一个字母被第二次邀请注册和/或通过电话联系的实践。
程序
培训执行和解释肺量测定法和FeNO临床工作人员提供了每个实践的研究团队。
临床工作人员训练有素的审查和调整治疗计划,并坚持哮喘防喷器药物,任何孩子的不良症状控制或异常目标检测结果。所有临床评价进行了实践人员独立的研究团队,吸入器技术的常规检查和发出的书面个性化哮喘在每个临床评估行动计划是鼓励而不是监控作为这项研究的一部分。
书面同意寻求来自所有家庭参加一个哮喘审查数据收集的目的。肺量测定法和FeNO测试试图在所有的孩子。
哮喘控制测试
验证问卷被用来评估当前哮喘控制;哮喘控制测试(ACT)10≥12岁儿童,儿童哮喘控制测试(CACT作业者)11第5 - 11岁的儿童年。≤19分的问卷表示当前不受控制的哮喘、更高的价值和更好地控制显示。5
肺量测定法
使用便携式肺量测定法进行肺活量计(英国CareFusion)实践员工直接主管监督或独立一次。用力呼气演习进行根据美国胸腔学会和欧洲呼吸学会(ATS /人)标准。188bet官网地址12
预计值是基于全球肺倡议(GLI)参考方程。13
培训的目的,一个正常的肺量图定义为有两个FEV1和FVC≥80%预测和FEV1/ FVC≥80%。固定截止被选为务实定义阻塞的原因,是觉得全科工作人员已经熟悉使用固定的否决解释成人的肺量测定法。80%的门槛被选中,因为它最接近镜子GLI下限的正常(LLN) 5-16年年龄段。
FEV在哪里1或FVC < 80%的预测,或FEV1/ FVC < 80%,可逆性测试执行:在400年管理舒喘灵μg通过垫片。绝对FEV的增加1(左)≥12%被送往代表积极的支气管扩张剂反应(BDR)测试。
的呼出一氧化氮
FeNO测量试图在所有儿童肺量测定法和执行按照标准化指南。14我们使用手持FeNO分析器(NIOX维罗;切尔克西亚)。我们使用的截止值≥35 ppb含量来表示当前活动气道炎症的证据。5
跟进
我们回顾了每个参与者的电子记录6个月后最初的哮喘审查。所有记录条目包括咨询、电子提交信件和综述了处方6个月期间为了获得UHA的数量从最初的审查。UHA被定义为任何考勤的全科医生,医院或步行与急性呼吸道症状与哮喘药物管理中心在GP记录或记录作为电子放电来信提出医院。在病人同意,我们也发送后续信件与重复行为/ CACT作业者问卷。
数据分析
我们比较基线特征、肺功能测试结果和孩子们之间UHAs实践哮喘与那些没有注册。连续变量比较使用未配对t参数数据,克鲁斯卡尔-沃利斯和魏克森讯号等级测试非参数数据。卡方测试是用于统计数据。
肺功能数据分析诊断状态,年龄和当前哮喘症状控制地位的孩子,作为二进制变量。我们使用一个固定的FEV截止1预测和FEV1/ FVC 80%为训练目的定义气流阻塞。然而对于分析,金本位GLI LLN。
潜在的肺功能参数之间的相关性和行动/ CACT作业者分数测试使用皮尔逊的r相关参数变量和斯皮尔曼等级的顺序或非参数数据。上述分析后肺量测定的参数转换成z分数使用GLI软件。
配对t和魏克森讯号测试是用来评估行为的变化/ CACT作业者分数和儿童UHAs在随访。使用IBM SPSS统计分析进行统计为Windows(美国纽约V.24.0、IBM、阿蒙克)和GraphPad棱镜V.7.00 Windows (GraphPad软件、美国www.graphpad.com)。所有统计测试进行α= 5%的水平。
结果
参与实践
十个实践参与了这项研究。他们服役近120人口000人,从000 ~ 3500 48注册病人。地理上,五个实践是位于市中心的莱斯特,三人在周围城镇和两人在村庄的位置。
参与者
电子数据库搜索确定了1548名合格的儿童:1097(71%)在他们的全球定位系统(GPs)哮喘和451(29%)没有登记,但收到了哮喘药物在之前的12个月。
总共614名儿童回应书面邀请,参加了2016年6月至2017年8月举行的诊所;其中,456例(75%)在哮喘登记。百分之六十三的儿童从3个月至8月,9月到2月,其余的几个月。
护理人员的书面知情同意了613名儿童。一方不同意,一个父母后来撤回了他们同意不给一个理由,让612名儿童。招募儿童的特点所示表1。总的来说,参与率是40%的符合条件的患者,但实践之间的范围从8%到59%。实践招募只有8%的符合条件的孩子是一个例外,和部分原因是招聘实践开始到研究少,因此诊所(与实践大小)设置与其他实践相比。
基线肺量测定法,FeNO和哮喘控制测试数据
肺量测定法
可接受的肺量测定法是通过575年(94.0%)的孩子。
使用定义FEV1或FEV1/ FVC < LLN 135 575(23.5%)儿童气流阻塞。没有差别的患病率阻塞肺量测定法在诊断哮喘的孩子与那些没有证实诊断,23.7% vs 23.4% (p = 0.95)。
相比之下,孩子的数量定义为有气流阻塞提出了根据不同的阈值表2。与使用GLI LLN相比,使用一个固定的FEV截止1< 80%的预测或FEV1/ FVC < 80%认错了额外的37例(6%)儿童气流阻塞,但使用FEV的好建议截止1/ FVC < 108年错过的气流阻塞70%(18%)的孩子。
可逆性测试使用舒喘灵与FEV在所有的孩子1< 80%的预测或FEV1/ FVC < 80%基线呼吸量测定法。满足这一标准的172名儿童,56例(32.6%)显示FEV的增加1(左)postbronchodilation≥12%。
的呼出一氧化氮
FeNO结果从472年(77.1%)的孩子。FeNO≥35磅的被发现在171名儿童(36%)从36到231磅。中位数(差)在哮喘儿童FeNO注册更高;25(12-54)和16(9-37),中位数差异=−5.0,95%可信区间(−9.0到2.0),p = 0.004。
四百六十五人(76%)孩子们能够执行肺量测定法和FeNO测试(图1)。只有一半的测试结果正常,n = 240 (52%)。
(百分比)的儿童数量与每个测试结果的组合,只有基于儿童能够令人满意地执行测试。阻塞肺量测定法定义为FEV1或FEV1/ FVC < LLN使用GLI参考价值。限制肺量测定法定义为FVC < LLN。GLI全球肺行动;FeNO,呼出一氧化氮的分数;LLN,正常的下限;十亿分之几磅。
当前控制哮喘症状
在我们组,256名儿童(41.8%)有穷当前哮喘症状控制根据他们的行动/ CACT作业者考试分数。一百九十七456(43.2%)在哮喘寄存器和59 156(37.8%)没有在GP哮喘注册法案/ CACT作业者分数≤19 (p = 0.24)。
肺量测定法之间的关系,FeNO和电流控制哮喘症状
当前不受控制的哮喘患儿(CACT作业者/行动≤19)更有可能阻塞肺量测定法相比具有良好的电流控制(CACT作业者/行动> 19);28.5%和20.2% (p = 0.022)。尽管FEV1z得分(r = 0.172;95%可信区间0.037到0.302),FEV1/ FVC z得分(r = 0.238;95%可信区间0.105到0.362)相关弱ACT分数(孩子长达12 - 16岁),相关系数较低,广泛的数据。第5 - 11在年幼的儿童(年),同时也有弱趋势FEV的高值1和FEV1/ FVC CACT作业者更高的分数,这些没有达到意义(图2)。
(模拟)散点图显示肺量测定的参数之间的关系和哮喘控制测量使用哮喘控制测试(ACT) 12年,儿童和儿童哮喘控制测试(CACT作业者)的第5 - 11岁年。相关系数(r), CI值和p值显示。
没有差别比例的儿童FeNO≥35磅的那些好与穷人之间的电流控制哮喘症状。
儿童的肺量测定法和FeNO数据(表3),46%的儿童报告好电流控制(行动/ CACT作业者分数> 19)至少有一个客观的测试异常。相比之下,93年这些报告可怜的电流控制,191(49%)孩子们正常的肺量测定法和FeNO。
UHAs而言,与当前哮喘控制不佳的孩子(行动/ CACT作业者≤19)和阻塞肺功能(GLI LLN)已经几乎两倍于平均(SEM)前6个月的UHAs审查与电流控制差的孩子相比,但正常的肺量测定法;0.58(0.11)和0.31(0.05),平均差=−0.27,95%可信区间(−0.07到0.47),p = 0.036。没有区别的意思(SEM)的UHAs电流控制和提高FeNO与差的孩子较差的电流控制和正常FeNO;0.42(0.09)和0.42(0.07),平均差=−0.001,95%可信区间(−0.23到0.23),p = 0.861。
潜在作用的肺量测定法和FeNO哮喘诊断
肺量测定法和FeNO数据可以从109年接受哮喘药物的儿童的前一年,但不是哮喘登记。其中,12%有阻塞肺量测定法(GLI LLN)和BDR≥12%舒喘灵,可以确诊哮喘好指导。还有6%阻塞肺量测定法和FeNO≥35磅,11%有阻塞肺量测定法,并提出FeNO只有13%;这些孩子应该进行进一步的调查。正常的肺量测定法和FeNO被发现在58%的儿童不是哮喘的寄存器。
后续
意外医疗上座率
综述了电子记录为605/612的孩子6个月后哮喘审查。七个孩子搬到了医生手术所以他们不再访问记录。均值(SEM) UHAs数量降至0.31(0.03)每个孩子在6个月前检查0.20(0.02)每个孩子在6个月后检查;平均差=−0.11,95% CI(−0.05到0.17),p = 0.0004。
至少有一个UHA儿童的数量也从140年的612个下降(23%)100 605(16.5%)孩子在随访,代表一个相对减少28%。
当前控制哮喘症状
后续的哮喘控制测试返回的226(37%)的孩子。总的来说,中值(差)ACT分数提高20(17-23)22(19到24),中位数差异=−1.0,95%可信区间(−2.5到0.0),p = 0.032,和CACT作业者21日(19到24)23日(19.5 -25),中位数差异=−1.5,95%可信区间(−2.0到0.5),p < 0.0001在审查后的6个月。
讨论
我们进行了一项大型研究在初级保健探索肺量测定法的可行性和FeNO测试管理儿童哮喘。异常的肺量测定法确定几乎四分之一的儿童进行了研究。虽然比较普遍存在的不正常的肺量测定法与其他研究并不简单,由于对正常和参考方程使用不同的标准,我们的发现是类似北美的两项研究涉及儿童哮喘。15日16之前的研究表明,儿童FEV160% - -80%的预测的1.4 - -1.8倍经验哮喘发作在随后的一年。17 18
FeNO水平≥35磅的被发现在36%的人群。这对预测未来损失的风险有潜在影响哮喘的控制,19和FeNO-guided哮喘管理在减少哮喘发作的可能作用。6
给出异常的肺量测定法和差的FeNO哮喘之间的关系结果,肺功能异常的高患病率和FeNO看到队列强调了客观测量哮喘监测需要完全理解未来哮喘不良事件的风险。
在孩子能够执行肺量测定法和FeNO测试,大约一半至少有一个不正常的测试结果。的至少一个异常,大约一半了FeNO,仅四分之一有独自阻塞肺量测定法,四分之一有异常的结果,提出了互补作用FeNO和肺量测定法在儿童哮喘监测。
我们发现统计学意义,但弱与FEV ACT分数之间的关系1和FEV1/ FVC、CACT作业者分数与FEV之间没有相关性1或FEV1/ FVC。也没有相关性FeNO行为或CACT作业者的分数。最近的研究也同样报告疲弱成人肺量测定法和行动之间的相关性,20.但不是呼吸量测定法或FeNO CACT作业者在年幼的儿童。21这可能反映了之间的分裂病人的哮喘症状,这些症状的感知,22日23日之间的时间延迟或症状和肺功能的变化。24日25日
重要的是,几乎有一半的孩子在我们的队列报告好当前哮喘控制至少有一个客观的测试异常;有不正常的肺量测定法和FeNO为12%。这表明,哮喘严重程度26和次优控制2尚未得到充分认识可能高昂当临床评估是基于症状。相比之下,49%的儿童报告差电流控制正常测试,表明哮喘诊断不正确,或者强调,孩子可以尽管症状正常肺功能。同样,美国一项研究发现,涉及201名儿童哮喘评估仅根据历史低估了31%的儿童哮喘严重程度取决于肺量测定法,尚未得到充分认识评估单独使用肺量测定法高昂差控制在40%的有症状的儿童相比,clinician-determined严重性。27虽然该研究早于出版GLI参考价值,直接与我们的数据比较有挑战性,它都强调一个事实,即哮喘症状评估基础上,孤立的或客观的测试不能提供一个完整的图片的孩子患有哮喘。
Under-recognition儿童哮喘的潜在严重性的潜在的严重后果。最近两次验尸报告在英国,同时确定故障管理的两个孩子去世在2014年和2015年,强调缺乏赞赏和认可他们的病情的严重性和日益恶化的自然临床控制(卡尼2015;拉德克利夫2017)。我们相信,这凸显了需要客观的哮喘控制措施除了传统的symptoms-based方法。
大约四分之一的队列在6个月前至少一个UHA审查。这是比之前报道的哮喘发作率以每年8% - -36%的孩子28 29哮喘发作,可能是由于不同的定义。以前的英国研究28日30攻击定义为ED出勤或需要口服皮质类固醇(OCS);这些标准可能错过了温和的攻击没有处方口服避孕药。我们包括任何与哮喘有关的UHA无论口服避孕药处方在儿童收到增加吸入或nebulised短效支气管扩张剂,和被称为放电字母存储为文本文档,即使他们没有电子编码。最近的《柳叶刀》委员会哮喘31日讨论了所有年龄段的哮喘发作的异质性和强调,任何损失的症状控制应该认真对待。
贫困当前报告儿童哮喘的控制,我们发现那些阻碍气流几乎UHAs平均数的两倍基线相比,儿童与正常肺功能。本协会对哮喘发作风险分层具有重要意义。
值得注意的是,哮喘的审查,包括客观的测试后,我们观察到的一个小小的改善行动/ CACT作业者分数在随访中。这可以说是主观的,可能由于研究(霍桑)的效果。32此外,在后续的改善哮喘控制测试成绩得分低于最低限度临床上重要的变化发表在行为和CACT作业者3点和2点。
然而,意味着UHAs和儿童的比例拥有至少一个UHA也下降了近三分之一。我们推测,这是由于实践护士培训作为这项研究的一部分行动patient-reported症状和客观证据从肺量测定法和FeNO,导致增加的次优控制,处理不足或防喷器的药物依从性较差,更准确滴定的哮喘治疗。这需要充分的临床试验证实。先前的研究同样表明,哮喘评论由训练有素的护士在初级护理可以改善患者的治疗效果,减少哮喘发作33 34;然而,这些研究没有包括肺量测定法的使用或FeNO哮喘审查的一部分。
以前的哮喘研究比较标准symptoms-based监测和监测和额外的肺量测定法或FeNO没有发现组间显著差异的报告症状。然而,一些证据表明,儿童监测与FeNO可能减少哮喘发作。6 35 36
澳大利亚试验比较标准的哮喘监测和主动监测和呼吸量测定法报道数量的哮喘发作的病例中没有区别。37然而,这个试验不包括管理算法的直接治疗儿童肺功能异常。直观地,spirometry-based监控只会适当有效如果异常结果。
在诊断方面,四分之一的队列被确定基于前一年他们接受哮喘药物尽管没有编码的哮喘诊断。我们认为这可能反映了一个犹豫正式诊断哮喘患儿在初级保健,和编码实践的问题,也就是说,孩子是诊断但这不是记录在数据库实践。这些孩子不会自动被召回的常规年度审查和哮喘的风险控制有未被发现的不良症状。使用好的哮喘诊断算法,我们12%的人群没有现有的哮喘诊断哮喘证实,,还有6%的可能的哮喘基于两个积极的测试,展示的潜在有用性提供客观的测试在初级护理。这类似于漂亮的哮喘指南可行性研究的结果(2017年不错),能够确认一个哮喘诊断24.5%的群体,他们敏锐地与哮喘的症状。肺功能和FeNO可以波动,可能我们的诊断率略低,由于我们的孩子被招募在例行检查,而不是当他们呈现极度不适。
的优势:我们前瞻性地招募了一大群孩子从实践的代表不同ethno-socioeconomic人群。除了两个孩子参加参与哮喘的审查。作为后续数据收集主要来自电子记录,只有7个(1%)孩子们失访;在剩下的孩子,数据集被完整基线和随访UHAs使我们健壮的数据。所有培训肺量测定法和FeNO由同一研究团队成员;和每一个肺量图了后接受ATS /人肺功能数据的建议,以确保质量。
限制:缺乏控制臂使哮喘发作明显下降的解释在我们的群困难。出勤率是自愿的,它是可能的,只有更多的有症状的孩子参加;偏见我们对那些贫穷的队列当前的控制哮喘症状和肺功能较差。第二,实践人员被训练使用固定的否决而不是GLI LLN解释肺量测定法,尽管后者的黄金标准。这是一个有意识的决定由研究团队务实的原因,实践人员已经熟悉使用固定的否决的上下文中执行成人肺量测定法。随着常规肺量测定法变得接受惯例,我们建议应LLN取代固定的否决。
此外,哮喘是一种慢性复发条件和本研究只在一个时间点包括临床评估;因此,我们的研究结果和结论与一个快照,不可能准确反映出纵向哮喘控制。另外,我们没有设置为季节性的影响控制在控制症状和哮喘发作,然而我们招募病人在14个月期间在所有四个季节,在季节性影响我们的数据不太可能
最后,所有参与实践是相同的,虽然不同,地理区域在东米德兰兹,英国;可能只有最积极参与实践表达了兴趣,导致集团的实践可能并不代表。
据我们所知,这是第一次在英国初级保健研究探索的角色在监测哮喘患儿的肺量测定法和FeNO测试。我们已经表明,肺功能异常和FeNO非常普遍在哮喘儿童参加评论在初级保健,和相关差patient-reported症状评分。有症状的患儿肺功能异常也更容易在研究期间有哮喘发作。此外,我们观察到的数量的减少哮喘发作,改善当前哮喘控制测试成绩后的6个月的临床评估,包括客观测试。这个重要的观察需要确认充分动力随机临床试验,重复客观测试随着时间的推移,为了证明因果关系和纵向肺功能的变化。最后,我们的数据表明,symptoms-based评估本身是不够的,并很有可能缺席高危儿童近期严重哮喘发作。
确认
作者要感谢工作人员,儿童和家庭在所有参与本研究的一般实践的支持。
引用
脚注
推特@David__Lo
贡献者坚毅不屈、DL、CB、博士先生,YY, AW参与这项研究的初步设计。DL和LD负责数据收集和提供培训的一般做法。DL负责数据分析和初始手稿准备输入从东亚运动会和CB。统计所有合作者先生提供的输入是导致解释结果,并提供修改和批准最终的手稿。YY是由牛津NIHR引起本研究生物医学研究中心。
资金本研究从中部地区提供的赠款资助的哮喘和过敏研究协会(MAARA)和切尔克西亚制药坚毅不屈。DL是由健康教育东米德兰。
相互竞争的利益坚毅不屈:咨询公司工作勃林格殷格翰的发言在2016年11月和2018年7月Anaxsys钱机构(莱斯特大学),从切尔克西亚Investigator-led科研资助和基列地。研究与落实的合作。从顶点差旅补助。牛津NIHR YY:支持的生物医学研究中心在此研究。
病人同意出版不是必需的。
伦理批准伦理批准获得了英国国民健康保险制度研究伦理委员会(16 / EM / 0162)。
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。
数据可用性声明合理的请求数据。
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