文摘
最近表明,30%的成年人的医生诊断哮喘没有哮喘当客观地评估使用四步算法涉及连环肺量测定法,支气管挑战测试和随后逐渐减少哮喘的药物。本研究的目的是确定有多少步骤所需的算法为了证实哮喘,和是否有危险变量与早些时候哮喘相关确认。
共有540名受试者之前医生诊断哮喘患者被随机从社区招募。在每个研究受试者的数量确认患有哮喘访问计算。回归分析是用来确定与哮喘早些时候确认相关变量。
的499名受试者完成了诊断算法,346例(69%)有哮喘的确认和150年(30%)哮喘排除在外。哮喘是谁确认的主题,包括那些使用正则哮喘控制药物,> 90%被证实只有一个或两个研究访问,通过预处理和post-bronchodilator肺量测定法或一个支气管挑战测试。只有46例(9%),499例需要逐渐减少哮喘药物和反复支气管激发试验排除或确认的哮喘。用力呼气量1 s低和年轻与早些时候有关哮喘确认。
对于大多数以前的医生诊断哮喘,只有预处理和post-bronchodilator肺量测定法和一个醋甲胆碱挑战需要测试以证实哮喘。
自1970年代末以来,出现了戏剧性的增加哮喘的发病率和患病率在北美1,2。然而,目前尚不清楚新发病率的增加哮喘诊断在发达国家是合适的,或者哮喘是否被高估,在发达国家由于增加哮喘在卫生保健提供者和病人的意识3。最近进行的一项研究调查的加拿大成年人比例有一个正确的诊断哮喘4。共有540名随机招募受试者的社会经历了一个逐步算法,包括四访问肺功能实验室为了统治,或排除,哮喘的生理学证据。得出结论,30%的患者先前医生诊断哮喘没有哮喘的客观评估4。
目前患者诊断为哮喘诊断一辈子。不存在验证协议来证实或排除哮喘患者以前的医生诊断哮喘(最初可能有也可能没有被正确诊断)。确认哮喘可能更困难的患者定期asthma-controlling药物。患者吸入糖皮质激素,甚至对< 3个月,不仅可以体验的改善症状也明显减少气道反应,甚至回到正常范围内支气管挑战测试5。一旦开始一个吸入皮质类固醇-支气管挑战测试结果的变化与否post-bronchodilator用力呼气量在1 s (FEV1)可能表明一个控制哮喘或nonasthmatic。甚至在受试者没有开始吸入型皮质类固醇激素,证实医生的诊断哮喘是困难的如果有最小的症状,因此可能最小的气道炎症,在测试的时候。
鉴于药理治疗哮喘的相关成本,和前面的过度诊断哮喘、发展战略,以证实或排除哮喘患者以前的医生诊断哮喘是很重要的。理想的算法是敏感和具体,并将访问的数量最小化或测试,从而最小化成本和不便的病人。因为没有之前验证算法来完成这个存在,这二次分析是为了确定有多少步骤哮喘诊断算法真正需要为了明确证实或排除哮喘受试者之前医生诊断哮喘。第二个目标是确定是否有任何与哮喘的早期确认相关危险因子。
方法
研究人群
研究人口由540名受试者招募了来自加拿大的随机数字拨号2005年12月至2007年12月,和相同的科目被亚伦et al。4。入选标准包括:> 15岁的年龄;由医生和当前哮喘诊断(诊断方法诊断未指定,证明只提供了主题的账户)。排除标准包括:受试者服用长期口服糖皮质激素;无法接受支气管挑战测试由于其他疾病;一个吸烟的历史> 10 pack-yrs;无法进行肺量测定法;和无法提供同意4。
哮喘评估算法
所涉及的协议,以证实或排除哮喘1到4病人肺功能实验室的访问4概述了在图1。第一次访问包括预处理和post-bronchodilator肺量测定法。如果病人显示FEV的改善1支气管扩张剂后≥200毫升和≥15%,然后哮喘被确认,不需要进一步的测试。如果肺量测定法是负的,返回的病人支气管挑战测试与醋甲胆碱(MCT)在访问2。如果特定访问2是积极的(即。揭示了挑衅醋甲胆碱的浓度导致FEV下降了20%1(电脑20.)≤8 mg·毫升−1),然后哮喘被确认。如果特定访问2是负数,哮喘被排除在没有服用任何asthma-controlling药物,如白三烯拮抗剂或吸入型皮质类固醇激素,定期。
这些受试者定期服用这种药物,给负面测试结果在访问1和2被要求锥度测试并接受重复支气管哮喘药物的挑战。访问2后,白三烯拮抗剂停止和吸入皮质类固醇的剂量减半。研究对象然后返回2 - 3周后访问3,由另一个未经中华人民共和国交通部。如果在访问特定轴3是积极的,哮喘被确认,如果没有,长效β-agonists和吸入糖皮质激素在2 - 3周内完全停止,返回的对象访问4,最后一个特定轴。积极的MCT在访问4哮喘患者确认。哮喘也证实了那些患有哮喘恶化锥和评估药物治疗期间。哮喘患者被排除在显示,没有证据表明急性哮喘症状恶化,可逆的气流阻塞或支气管高反应性在任何访问,尽管完全断奶哮喘药物。应该注意的是,短效β-agonists被允许在任何时间在研究算法,但保留了8 h MCT之前。中止访问3之前,长效β-agonists被允许在任何时候,但保留48小时之前,未经中华人民共和国交通部。
安全评估
受试者在哮喘排除的是谁被要求保持了哮喘的药物。这些受试者每2个月后6个月内决定是否重新启动任何哮喘药物,使紧急医疗服务提供者或紧急部门,需要住院呼吸道症状或需要系统性皮质类固醇。
统计分析
受试者的数量确认或排除每一次访问太阳系时计算,然后执行单变量分析来检查是否有任何危险变量与哮喘的早期或晚确认有关。这些特定的变量是预先确定基于先前描述这些变量之间的关联和支气管反应,包括:年龄、性别、吸烟情况、基线预测FEV百分比1,使用常规药物,控制和基线哮喘症状根据反应欧洲共同体呼吸道健康研究问卷(ECRHSQ)。未经调整卡方测试是用来比较的时间确认哮喘基于这些变量的存在。多变量分析也使用逻辑回归来检查执行与哮喘的早期确认相关的危险因子,其中包括上面列出的所有变量。
结果
的540名参与者在这项研究中,499年完成所有的研究可以评估评估和诊断为哮喘。表1显示了这些患者的基线特征。三个参与者显示肺限制的证据,FEV基线1这是pred < 60%。自这三个参与者无法安全地接受支气管挑战测试中,他们被归类为无法分类。剩余的496名受试者完成了算法,346例(70%)有哮喘的确认和150年(30%)哮喘排除在外。图2显示一个故障当每个主题是根据研究证实或排除算法。
受试者在哮喘确认的是谁
确诊的346例哮喘,329例(95%)有哮喘的诊断确认在两次(图2;表2)。的346例哮喘的证实,164年(47%)使用正则asthma-controlling药物。在这些学科的服用每日抗哮喘药物,90%被证实在两次(147 164;90%)。所有182例(100%)受试者不定期控制药物在两次被证实;这是预期的,因为按照研究方案中,只有两次(一次预处理和post-bronchodilator肺量测定法,另一个用于支气管挑战测试)被要求为了证实或排除哮喘在那些不使用常规吸入类固醇或anti-leukotriene药物。
单变量分析显示,确认的时机没有区别男性和女性之间的哮喘,年轻与老话题,更多的主题与基于ECRHSQ减少呼吸道症状或受试者肥胖与那些正常的身体质量指数。吸烟者更容易被证实患有哮喘早些时候,和更多的吸烟者在支气管扩张剂反应表现出显著改善访问1比不吸烟者(表3)。同样,与基线FEV科目1≤80% pred哮喘比基线FEV早些时候确认1> 80%的pred (表3)。
受试者服用常规控制药物需要更多访问为了证实,肺功能实验室的诊断或排除哮喘(p < 0.001)。这种差异在一定程度上由于算法设计,并确保没有定期控制药物的受试者退出研究的确认或排除哮喘访问2。然而,这些受试者使用正则哮喘控制药物,并没有显示明显的支气管扩张剂可逆性或积极的支气管挑战测试药物时,必须接受药物治疗逐渐减少后续再进行进一步的支气管激发试验。
多变量分析(表4)显示,更好的肺功能(预测FEV比例较高1)和老年,视为连续变量,都是显著相关的可能性更大的患者需要超过两次肺功能实验室为了证实诊断为哮喘。虽然不吸烟者往往需要更多的访问证实哮喘,这是无意义的多变量分析。使用常规控制哮喘药物并不是作为一个变量的多变量分析,因为只有这些患者使用正则要求第三或第四访问证实哮喘控制药物(按照算法)。
受试者在哮喘排除的是谁
哮喘是排除150年499例(30%)。的时间排除哮喘是由算法。例如,所有受试者不定期控制药物,和那些哮喘排除在外,被排除在访问2按照算法。同样,受试者服用常规控制药物只能排除后逐渐减少的药物,这一过程要求所有四个访问。
安全性和后续
在499名患者完成了学习算法,有一共只有八哮喘急性加重,后两个圆锥形哮喘药物之前,四个受试者的吸入类固醇的剂量减半,吸入类固醇和其他哮喘药物后和两个完全停止。
8 150名患者的哮喘是排除失访。142名患者的随访,93年完成(66%)不需要哮喘药物,不需要关心在随访期间呼吸道症状。其余49例(34%)恢复服用抗哮喘药物在随访期间;然而,17只使用支气管扩张剂和12哮喘药物用于< 2周。142例,11例(7.7%)计划外访问医生因为呼吸道症状;两个11个患者接受口服皮质类固醇治疗。
讨论
之前发现> 90%的患者诊断为哮喘,甚至定期服用asthma-controlling药物,可以诊断为哮喘确认(如果他们真的有哮喘)使用预处理和post-bronchodilator肺量测定法和一个未经中华人民共和国交通部。这是意想不到的研究表明长期吸入糖皮质激素对抑制支气管反应性的影响6。病人服用常规吸入糖皮质激素平均FEV展出186.2%的pred研究开始的。因此,目前的研究仍相对贫穷的哮喘患者控制尽管使用正则吸入型皮质类固醇激素,这或许可以解释为什么可以显示支气管扩张剂反应及支气管高反应性相对容易。
尽管大部分的受试者在常规控制药物被证实没有逐渐减少他们的药物,∼10%的参与者无法确认,同时继续常规抗哮喘药物。这个集团的第三个有哮喘药物锥形和支气管挑战测试是重复。虽然只适用于少量服用常规控制哮喘药物,这凸显了需要锥哮喘药物和重复支气管哮喘挑战测试,如果测试结果是最初-在这一组。
小数量的加重和缺乏不良呼吸结果超过6个月的随访(口服类固醇的两门课程)表明,目前协议是安全的。三分之二的加重,发生在吸入类固醇逐渐减少发生吸入皮质类固醇的剂量减半后,表明逐渐减少控制药物的可能比突然停药更安全。
在目前的研究中,FEV较低1在基线(pred≤80%)与哮喘的早期确认有关。这与之前的研究一致显示支气管高反应性增加科目FEV较低17。FEV越低1在基线越少FEV的绝对减少1需要给政府的醋甲胆碱后下降20%8。此外,降低肺功能可能与炎症的航空公司,因此更大的支气管高反应性。目前尚不清楚中央与边缘沉积的吸入乙酰甲胆碱有助于在那些较低基线FEV支气管高反应性1。中央粒子沉积发生在所有科目bronchoprovocation测试期间和不是一个重要的决定因素的响应性与正常基线呼吸量测定法的结果9。
年轻也与哮喘的早期确认目前的研究。支气管的变化响应能力随着年龄的增长不一致,不同的研究已经证明了增加,减少支气管反应与衰老或没有变化10。的影响疾病和长时间的暴露于空气污染和/或吸烟容易混淆协会之间支气管反应和年龄。已知几何变化与衰老发生的肺,如空域增大,导致减少气道牵引,从而减少呼吸道口径是合乎逻辑的解释随着年龄增加支气管反应10。重要的是要注意,许多研究支气管高反应性之间的关系和年龄一般人群横断面研究,和哮喘患者可能表现出不同的时间时间进程一般人群支气管反应。Cuttittaet al。11看着年轻与老年哮喘患者类似的疾病和肺功能基线时间和没有发现支气管高反应性的差异。在目前的研究中,年长的参与者每天吸入糖皮质激素,这可能是年龄的原因之一是与后确认哮喘有关。此外,它已被证明,老年人显示减少响应β-adrenergic受体激动剂12,可能减少的敏感性和post-bronchodilator测试访问1。
吸烟也是众所周知的支气管反应性增加7。目前的单变量分析表明早些时候确认哮喘的吸烟者,尽管协会变得无关紧要的多变量分析。吸烟者在目前的研究中发生稍微年轻和表现出更多的呼吸道症状;因此吸烟的影响可能变得微不足道,当这些其他因素考虑在多变量分析。
过去的观察,女性显示支气管反应比男性可能与女性有更小的肺大小或呼吸道口径7,或气道反应之间的相互作用,在女性中没有看到男性吸烟13。目前的研究结果也符合假说的发现没有证据表明sex-dependent不同哮喘时确认的时间占吸烟状态和基线预测FEV百分比1。
本研究的主要限制是没有绝对的黄金标准适用于以确定是否每个病人的最终分类(哮喘证实或排除哮喘)是正确的。谁哮喘的患者排除随访6个月;然而,它是可能的哮喘患者无症状,显示最少的气道炎症和高反应性一个未知的时间,特别是如果他们的哮喘变得清单只有特定的曝光。在研究确诊呼吸道症状可能与哮喘患者随访6个月后MCT, MCT的敏感性,虽然远远优于最大呼气流量变化或post-bronchodilator FEV的变化1,仍只有86%,假阴性结果的可能性14。哮喘也有可能在一些病人错误的确认。众所周知,支气管高反应性可以发生在nonasthmatic病人,谁可能是包含在目前的研究中,如患有过敏性鼻炎,那些最近有病毒性呼吸道感染或吸烟者肺功能正常15。然而,使用电脑20.≤8 mg·毫升−1本研究中使用的值,戈尔茨坦et al。14证明了其特定的特异性为100%。
总之,目前的研究表明,> 90%的受试者报告被诊断出的哮喘,甚至那些定期asthma-controlling药物,可以有哮喘的诊断证实只有两个测试肺功能实验室的访问。对于大多数这样的病人,哮喘药物冲洗之前支气管挑战测试没有必要确认诊断为哮喘。
确认
作者想要认识到美国多赛特(渥太华健康研究所,渥太华大学,渥太华,加拿大)合作在本研究中使用的统计分析。
脚注
支持声明
这项研究是由加拿大卫生研究院的研究(渥太华,加拿大)。
感兴趣的语句
声明对道。亚伦可以找到www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.dtl
- 收到了2009年10月18日。
- 接受2010年1月5日。
- ©2010人队