文摘
背景国家健康研究所和护理优秀建议使用肺量测定法和测量呼出一氧化氮的分数(FeNO)作为儿童的诊断检查的一部分,疑似哮喘,哮喘和肺功能的监测,在所有保健设置。然而,这些测试的可行性和可接受性在初级保健还不为人知。
目的探讨可行性、可接受性、培训和能力的要求执行的哮喘儿童肺量测定法和FeNO测试管理英国的初级保健。
设计和设置前瞻性观察研究涉及10一般实践在东米德兰兹,英国,2016年和2017年之间和612名儿童。
方法培训和支持进行肺量测定法和FeNO 5到16岁的儿童提供了参与实践。孩子练习的哮喘寄存器,那些疑似哮喘,哮喘常规审查被邀请。时间全科人员实现能力在执行和/或解释这两个测试,时间来执行测试,孩子能够执行测试,记录反馈的可接受性。
结果总共有27个全科人员训练的平均时间10.3(标准差2.7)小时。可用的肺量测定法和FeNO结果575年(94%)和472年(77%)的孩子。肺量测定法可以实现在大多数≥5岁儿童,和FeNO≥7岁儿童。所有的员工和97%的受访家庭为测试提供了积极的反馈。
结论训练后,全科人员获得质量肺量测定法和FeNO大多数孩子的数据测试。测试是可以接受的员工和家庭。多数全科人员报道,肺量测定法帮助他们更好地管理儿童哮喘。
介绍
国家健康研究所和护理机构(NICE)建议使用肺量测定法和分数的呼出一氧化氮(FeNO)测试,以支持哮喘诊断、和年度肺量测定法监测在≥5岁儿童哮喘。1这反映了担心,仅根据病史诊断哮喘,和全面性诊断结果。2- - - - - -4其他指南还建议肺量测定法对哮喘诊断和监测。5- - - - - -7
好哮喘指南需要常规获得客观的测试支持儿童哮喘诊断和监测所有保健设置。这将是一个激进的改变在儿童哮喘一般的管理实践,并会见了批评,部分原因是由于缺乏务实的研究儿童使用客观的测试在“现实世界”惯例设置。
2015年初级保健的一项研究报道,测量肺量测定法经常没有改善哮喘儿童的结果。8这主要是一个成人的研究,其中包括一个因果的亚组分析的孩子,但是如果没有适当的功率计算先验。此外,这个试验没有更改报告哮喘管理肺量测定法的结果数据。客观的测试只会改善结果,如果测试结果异常行为。在二级护理,有证据表明,儿童使用FeNO-directed治疗监测算法有更少的哮喘发作,9但没有数据相关的初级保健。
作者最近报道肺量测定法和FeNO测试的结果从一个大未来的英国儿童的初级护理观察研究。10他们观察到的高患病率的肺功能异常和FeNO水平,并认为symptoms-based评估哮喘本身是不足以确定高危儿童贫困的结果。
然而,任何试图实现儿童肺量测定法和FeNO测试惯例必须首先寻求识别执行测试的可行性作为现实生活的初级保健哮喘管理的一部分,和测试的可接受性为家庭和初级护理临床工作人员。本文报道的实现结果,包括可行性、可接受性、培训和能力需求进行肺量测定法和FeNO测试从作者的角度英国儿童的初级护理观察研究。10
哮喘指南建议使用肺量测定法和FeNO支持哮喘诊断和监测肺量测定法,在成人和儿童年龄≥5年。这些测试并不经常表现儿童的惯例。为了更好地理解这些测试的可行性和可接受性的家庭和初级保健人员,612名儿童在10莱斯特实践进行了研究和所有的孩子,家庭,和全科人员调查。培训需求,时间完成测试,第一次尝试的时候成功率和测试可接受性。调查结果显示,肺量测定法和FeNO测试是可行的,并意味着< 10分钟来完成。肺量测定法可以实现在大多数≥5岁儿童,儿童和FeNO≥7年。测试都是接受家庭和医疗人员。重要的是,大部分的员工一般实践指出,他们发现测试有助于儿童哮喘管理更好。 |
方法
这是一个前瞻性的横断面队列研究在东米德兰兹,英国,2016年和2017年之间。
网站
这项研究试图包括不同大小的一般做法,服务人群的不同种族和社会经济资料。初级护理临床研究网络识别潜在实践基于这些标准。17建议一般实践联系,10同意参与。
确定每个实践临床工作人员培训执行和/或解释儿童肺量测定法和FeNO测试。这些是员工继续执行哮喘肺功能检查和/或测试儿童独立训练后,如实践护士(pn)和医疗助理(杂环胺)。
培训
在莱斯特郡,成人肺量测定法培训提供的一般做法是莱斯特信任合作,区域内的社区服务的提供者。能力被认为是达到20至40后监督程序。目前他们不提供培训儿科呼吸量测定法或FeNO测试。
作者开发和交付本研究两部分儿科培训计划仿照现有的成人培训包,外加FeNO测试。基于惯例反馈在初始会议,符合成人肺量测定法训练在莱斯特,三个级别的儿科培训提供了根据潜在学员的工作角色:
执行肺量测定法和FeNO测试但不解释;
解释肺量测定法和FeNO测试结果但不执行;
执行和解释肺量测定法和FeNO测试。
第1部分:2小时面对面的教学
这涉及肺量测定法和FeNO测试的理论和实践方面的孩子。在小型教学组织,包括一个简短的演讲,游行、实践,和教材讲义。主题包括:适应症测试、设置、校准、测试过程,肺量测定法跟踪的可接受性,测试解释。
更新新的不错的指导方针是包括重点推荐的改变当前的实践中,诊断算法,和客观测试支撑儿童哮喘的诊断。
所有学员参加了这个教学不管他们需要训练的水平。
第2部分:实际培训
这是交付与哮喘审查诊所。所有学员观察教练执行至少五肺量测定法和FeNO测试。随后,学员直接监督执行、解释或执行和解释肺量测定法和FeNO测试取决于所需的训练水平。监督直到评为称职的教练和学员,根据预定义的能力列表。不同能力列表为每个训练水平,开发,包括:适应症测试,设备安装和维护,执行测试本身,和/或解释的数据。
培训和能力列表开发结合高级学术和临床呼吸生理学家研究小组内,改编自现有的莱斯特培训成人肺量测定法。
儿科呼吸道实习医生和一名高级儿科哮喘护士交付所有的培训。所需的培训时间为每个员工实现能力在肺量测定法和FeNO测试记录。
程序
肺量测定法进行了使用便携式肺活量计。所有演习进行根据美国胸腔协会和欧洲呼吸学会(ATS /人)标准。188bet官网地址11
使用维罗®NIOX FeNO测量。孩子们被要求通过一氧化氮吸入环境空气洗涤器肺活量,然后呼气,持续10秒。12
病人的参与者
5到16岁儿童的实践哮喘或怀疑有哮喘的儿童被邀请注册信的哮喘审查他们的惯例。疑似哮喘患儿在哮喘”指的是那些没有注册但谁,过去12个月,规定:吸入型皮质类固醇激素,或≥2短效β2受体激动剂(沙巴)计量剂量吸入器,或口服糖皮质激素对急性喘息/咳嗽/呼吸困难。
肺量测定法和FeNO测试试图在所有的孩子。执行每个测试的时间,成功的测试和比例,11都被记录下来。可用的肺量测定法数据被定义为从至少两个可接受的演习记录值/ at /人标准。11
反馈
医疗专业执行评审完成的结果形式为每一个孩子,组成的以下问题:
你认为你的计划会有所不同,如果肺量测定法和FeNO没有?
你找到与你的诊断测试帮助/管理计划?
来自父母的反馈得到亲朋好友使用修改后的测试13的问题,“你推荐这些呼吸测试的可能性有多大的朋友和家人,如果他们的孩子需要一个哮喘审查这一做法?的回答选项范围从非常可能极不可能。
孩子们问:“你会高兴再次尝试这些呼吸测试吗?的回答选项:“是的”、“没有”,或“不介意”。
反馈后立即寻求每哮喘审查。
分析
训练和测试时间作为描述性数据。平均值(标准差(SD))所需的分钟数提出了对所有员工的培训。成功的测试儿童的比例分析年龄和图上一行所示。
病人反馈提出的描述性数据响应下降的比例在每个反馈类别,从“强烈推荐”到“强烈不建议”。
连续变量使用未配对比较t为非参数测试参数数据,克鲁斯卡尔-沃利斯测试数据。所有统计测试进行α= 5%的水平。使用IBM SPSS统计分析进行统计(24.0版)和GraphPad棱镜(版本7.00)。
结果
实践
参与实践(10表1)近120人口000人。其中,五个实践位于市中心的莱斯特,两人在村庄的位置,三是在周边城镇。实践的平均尺寸是较大的国家相比。这是扭曲了实践B,这远远比典型的全科医师的手术。排除实践,实践的平均尺寸是7975年注册的病人,符合全国平均水平。在哮喘患者记录的平均比例注册并参与实践的中位数不足指数也与全国平均水平。群体有更大比例的注册病人年龄< 18岁,谁被种族非白人。这是反映当地人口的莱斯特郡。15
培训
培训是27个pn和杂环胺(有关详细信息,请参阅补充表S1和S2)。没有员工之前执行儿童肺量测定法或FeNO测试培训。
员工实现能力后观察和执行测试(肺量测定法和FeNO)的中值24孩子(四分位范围(差)20 - 27)> 5岁(差4 - 6)在诊所。
同时为员工实现能力在肺量测定法和FeNO测试10.3小时(SD 2.7)。
当分组由培训需求,那些需要培训执行测试花了9.5(标准差1.8)小时,解释11.7(标准差3.4)小时,执行和解释9.8(标准差2.5)小时火车。组间没有统计学意义差异所需的培训时间。
病人
电子数据库搜索确定了1548名合格的儿童;1097人(71%)是在医生的哮喘登记,和451年(29%)。
此外,614(40%)的孩子参加诊所456(74%)哮喘登记。
书面知情同意了613名儿童的护理人员;一方拒绝参与。另一个父母后来撤回了他们不同意给一个理由,让612名儿童总列入研究(表2)。
测试的可行性
可用的肺量测定法获得了从575年(94%)的孩子。FeNO结果得到从472年(77%)的孩子。肺量测定法是可行的,几乎80%的5岁儿童,到7岁增加到90%。FeNO测试是实现约20%的5岁儿童,增加到7岁> 60%,8岁> 80%。大部分孩子可以通过年龄7年(管理测试图1)。执行测试的平均时间是4.3(标准差1.3)分钟肺量测定法,可逆性测试,3.1(标准差1.0)分钟和2.4(标准差1.0)分钟FeNO测试。这并不包括时间管理萨巴和15分钟的等待支气管扩张剂可逆性(BDR)测试。
来自家庭的反馈
反馈形式是在554年完成(91%)的家庭。其中,97%的家长积极回应,称他们是“极有可能”或“可能”测试推荐给朋友和家人,2%的反应是中性的(“可能”和“不太可能”),和1%回答“不知道”。
总共有87%的孩子称,他们很乐意再次做测试,12%不介意,1%不愿意再做一次测试。
研究人员收到42反馈形式包含自由文本评论。其中,40评论对肺量测定法和FeNO测试是积极的。
例子来自家庭的积极评价
这些测试的一个奇妙的主意在医生手术。
“伟大的测试与积极的反馈。谢谢你!”
“帮助给我更好的理解我的孩子的哮喘和它如何改变。
“我很高兴为我女儿呼吸测试,这是好机会来检查是否她有哮喘。
我认为这是一个美妙的主意有这些定期测试。父母和孩子都很让人放心,他们的呼吸问题被监视。
“测试很快。”
“这真的很有趣。谢谢你。”(孩子)
它只觉得玩视频游戏,没看到它是一个测试以任何方式!”(孩子)
消极的评论是:“长时间”。
“我不喜欢这个声音。”
(孩子)
临床人员的反馈
培训和实施后,23(85%)工作人员回应在线反馈问卷。的人回应,100%觉得肺量测定法将帮助他们更好地管理儿童哮喘;FeNO测试,这个数字是91%(补充图S1)。
自由文本的反应有这个问题:“相比前培训,如何你对肺量测定法和FeNO测试孩子的态度改变了,为什么?”
总的来说,实践人员积极响应对肺量测定法的使用和FeNO测试实践,具体说,这些测试改进他们的信心与儿童哮喘诊断和管理:肺量测定法和FeNO临床医生和患者都是有用的工具。历史是至关重要的但是有测试的结果辅助与信心改变政权和向病人解释/父。”
“感觉它给一个清晰知道如何计划下一步走向更好的控制。
肺量测定法可以使我们看到如果哮喘控制尽管家长想孩子无症状。
增强了诊断,鉴于诊断信心,让我知道其他原因如鼻炎、洞察力和培训只能提高护理。”
有更好的了解有关如何治疗和治疗是否必要。
“能够解释更好的父母和做出更好的诊断。
自由文本响应也可用的问题:“现在你有你的训练,你认为可以继续提供这些测试在你手术经常需要为了这样做什么?”
虽然实践工作人员报告说,他们将继续提供这些测试,报告的主要限制是缺乏足够的资金和设备:只要我们有足够的设备,不应该有问题运行一个哮喘儿童诊所。”
只有资金/设备是必要的。我相信这将有利于实践及其病人。”
继续在我们的实践中我们需要设备和时间,我相信提供这些测试的可能性是与我们的医生合作伙伴和讨论。
“我觉得这肯定会是一个绝佳的机会,如果这是可能的。设备和资金这是主要问题。”
“是的,我认为是可能的,成人肺量测定法已经被使用所以我们有能力,我们需要购买一个FeNO班长。”
足够的员工培训,主管人员执行和解释测试结果和时间做这个。”
“我希望如此。我们需要创建一个诊所。目前员工短缺可能禁止这个。”
实践护士执行审查被要求反映客观测试结果对临床决策的影响为每一个孩子了。据说全科人员改变他们的管理计划在130年看到的客观测试结果之后的542个(24%)的评论。此外,他们报告说,肺量测定法和FeNO测试支持他们的决策在470年的508(93%)儿童(数据没有显示)。
哮喘审查后,六名病人被称为二级护理。其中,三个有阻塞肺量测定法尽管大剂量吸入糖皮质激素,有限制肺量测定法,两人正常肺量测定法,但可怜的症状控制(数据未显示)。
讨论
总结
作者的知识,这是第一个研究在英国的主要目的是探索实现肺量测定法的可行性和可接受性和FeNO测试一般实践儿童哮喘护理。
目前的研究结果表明,训练后,全科人员获得质量肺量测定法和FeNO数据从5到16岁的儿童大多数< 10分钟。研究发现,测试人员和家庭所接受。然而,为了测试外的可持续研究设置,增加了额外的工作人员,资金诊所能力,更有效的培训模式,资金在初级保健所需设备。
优势和局限性
研究病人的人口的力量参与实践,这是当地人民的代表。另一个优点是没有参与的实践执行儿童肺量测定法或FeNO测试之前执行。因此,训练数据是代表和适用于其他通用实践没有儿童这些测试的经验。哮喘的评论都是在正常执行全科诊所,并建立反映预约时段。同样地,大多数的群体以前从未经历了肺量测定法或FeNO测试。这加强了的有效性提出了可行性和可接受性的数据。
这项研究的一个限制是,所有参与实践从同一地理区域内的英国。是可能的,只有最积极的做法表示有兴趣参与。同样,作为评论是自愿参加,对自己的家庭可能代表那些担心他们的哮喘加剧。因此,调查问卷的反馈可能会积极偏向可接受性。
进一步限制是,作者也没有正式记录临床管理计划前后测试结果对全科人员可用。因此,报道影响试验对临床决策只代表一个主观反映全科人员觉得测试是否改变或者支持他们的管理计划;这可能是容易回忆偏倚。虽然作者试图在初级保健进行语用研究,监督他们能够提供的强度训练员工在培训期间不太可能复制没有资金大幅增长的时期。因此,肺量测定法的成功率和FeNO测试实现在当前研究可能比,获得研究外设置。
与现有文献相比
作者没有发现数据的培训时间需要达到能力发表在儿童肺量测定法或FeNO表演。在英国,肺量测定法是正式的培训和认证协会呼吸技术和生理(ARTP)。到2021年所有个人执行或解释成人肺量测定法在英国经历了ARTP肺量测定法认证,必须在国家登记记录。16这不是一个预期要求儿科呼吸量测定法;然而,正式儿科训练是可用的,目前由2天面对面的培训。
所需的培训时间参与本研究没有什么不同的训练ARTP当前所提供的。需要探索更有效的方法来提供培训(包括在线培训),以减少培训成本和达到一个更大的目标受众如果这些测试将在全国范围内推出。
此外,尽管有明确发表指导如何解释肺量测定法和FeNO数据诊断哮喘,1这些测试的应用程序为哮喘监测指南驱动。能力来执行和解释肺量测定法和FeNO本质上是相同的哮喘诊断和监控,但临床医生如何利用测试结果调整管理是更微妙的和个性化的病人。需要更清晰的指导促进治疗决策基于肺量测定法和FeNO测试初级保健从业者。
之前的研究已经表明质量肺量测定法可以实现在5岁的孩子;17然而,这项研究是控制医院研究环境中执行,而不是惯例环境反射的忙。这里介绍的研究中,作者表明,肺量测定法数据可以获得94%的儿童年龄在5到16年在真正的惯例哮喘诊所。尽管大部分孩子没有肺量测定法和FeNO测试执行,测试都是可以实现的平均时间< 10分钟。需要更多的时间来管理一个萨巴,重复15分钟后,肺量测定法测试BDR。这适用于24%至30%的儿童参加的哮喘审查10时间,可以额外负担。然而,气道阻塞的知识和儿童显著BDR的存在很重要,应该提示依从性检查,和增加药物依从性好,孩子可能是治疗。Under-recognised哮喘的严重程度是一个重要的因素为贫困哮喘成果在2014年国家评论哮喘死亡报告。18
用15分钟的等待时间BDR测试诊所的下一个孩子,人们发现它可以执行所有分配20分钟预约三个测试的每一个孩子单独进行测试。
呼出一氧化氮测试失败的大多数目前群< 7年,只有17%的人年龄在5年生产结果。这反映了在FeNO慢呼气控制测试的需要,这可以让孩子难以执行。8岁,FeNO测试的成功率增加> 80%。现在发现也符合英国一个小研究的可行性报告FeNO测试一般在成人和儿童年龄≥8年。19
维罗还提供了6秒呼气NIOX模式(目前研究人员用10秒模式),这可能是年幼的孩子更容易实现。在设计研究中,制造商建议6秒模式尚未验证。已经发表的两项研究报道,FeNO测量获得使用6 -或十秒模式在≤10岁的儿童是一致的。20.,21减少所需呼气时间获得FeNO结果应该在幼儿进一步改善的可行性。
肺量测定法和FeNO测试是可以接受的大多数家庭在目前的研究。没有研究报道发现了儿科呼吸量测定法的可接受性惯例。然而,英国前一个小研究,其中包括22个成年人和15个孩子,发现FeNO在初级护理病人和医护人员是可以接受的。19
对实践
英国和国际哮喘指南建议使用客观的测试,包括肺量测定法和FeNO测试,在儿童和成人哮喘诊断和监测。1,5,6
作者最近报道,异常的肺量测定法和FeNO是常见的儿童参加常规哮喘评论在初级保健和他们关系不佳患者/ caregiver-reported症状。此外,在以前的研究中,作者观察到的数量的减少哮喘发作,改善当前哮喘控制测试成绩在哮喘审查后的6个月,包括肺量测定法和FeNO测试。10这支持了这样一种观点:哮喘管理仅根据症状是不够的。22,23
可用的肺量测定法和FeNO测量可以实现大多数孩子在< 10分钟参加初级保健的常规检查。重要的是,家庭和初级保健人员发现哮喘管理的测试可接受的和有用的。基于这些结果,作者认为肺量测定法和FeNO应该提供≥5岁儿童确诊或疑似哮喘参加初级护理常规哮喘的评论。需要额外的资金和支持人员培训、设备和提供额外的临床能力如果这些测试是在个体实践水平。它可能会降低成本,提高效率,集中专业在当地初级保健中心;1在儿童可以被他们的GPs肺量测定法和FeNO测试吗
确认
作者要感谢工作人员,孩子,家庭在所有参与本研究的一般实践的支持。
笔记
资金
本研究从中部地区提供的赠款资助的哮喘和过敏研究协会(MAARA)和切尔克西亚制药Erol盖拉德(参考号:RM63G0782)。项目研究员大卫·罗是由健康教育东米德兰。耶鲁大学杨支持由国家卫生研究所(NIHR)牛津大学生物医学中心在研究过程中。
伦理批准
伦理批准获得了英国国民健康保险制度研究伦理委员会(参考数量:16 / EM / 0162)。
出处
免费提交;外部同行评议。
相互竞争的利益
Erol盖拉德进行了咨询公司工作,勃林格殷格翰集团2016年11月和2018年7月Anaxsys钱机构(莱斯特大学);从切尔克西亚和基列地收到一封investigator-led科研补助金;进行了研究与落实的合作;从顶点和接收差旅补助。其余作者声明没有利益冲突。
本文讨论
本文贡献和阅读评论:bjgp.org/letters
- 收到了2020年3月4日。
- 修改请求2020年4月7日。
- 接受2020年5月13日。
- ©2020年英国全科医学期刊》的