文摘
这个国际工作组报告更新一般考虑支气管挑战测试和乙酰甲胆碱的性能挑战测试。有显著变化之前建议为了适应新的交付设备。而不是基于测试结果在醋甲胆碱浓度(挑衅浓度(PC20.)导致用力呼气量下降了20%在1 s (FEV1),新建议基地结果醋甲胆碱的剂量导致FEV下降了20%1(挑衅剂量(PD20.))。这个端点允许类似的结果从不同的设备或协议,因此可以使用任何合适的nebuliser或剂量计,只要交付特性是已知的。吸入可能通过使用breath-actuated潮汐呼吸或连续nebuliser 1分钟(或更多),或通过与合适的呼吸数剂量计。测试要求最大吸气肺活量不推荐,因为深吸一口气的bronchoprotective效果降低的敏感性测试。
文摘
乙酰甲胆碱激发试验新的人建议将挑衅剂量而不是浓度http://ow.ly/FBe5309yXn2
介绍
专责小组,最初由《欧洲呼吸协会组织(ERS)和美国胸科学会(ATS)共同主持艾伦·188bet官网地址l·科茨布鲁斯·h·卡尔弗Frans H.C. de Jongh和彼得·j·斯德克已任务是更新之前人出版物上气道反应(1)和间接挑战(2),和一个ATS指南醋甲胆碱和锻炼挑战测试(3]。因为开发所需的时间的推荐方法乙酰甲胆碱测试超过了时间表at项目支持,完成了文档在人赞助,但完整的国际委员会的参与。这产生的技术标准已被美国胸科协会支持。原始引用了早期作品中引用并不是重复在目前的报告。本报告重点介绍一般考虑支气管挑战测试,然后专门的性能测试(MCT)乙酰甲胆碱的挑战。间接挑战测试将在一个单独的纸上。对未经中华人民共和国交通部我们描述一个方法,可以应用于各种交付设备,提供设备的性能特征是已知的。
总结的主要建议
挑衅的剂量
而不是基于结果对乙酰甲胆碱浓度(挑衅浓度(PC20.)导致用力呼气量下降了20%在1 s (FEV1)),这就需要严格规范交付设备的,我们建议基于结果的有效剂量乙酰甲胆碱导致FEV下降了20%1(挑衅剂量(PD20.))。PD20.从不同的设备或协议端点允许类似的结果。
交付的设备
可以使用任何合适的nebuliser或剂量计,但设备的制造商必须提供描述输出和粒度允许建设concentration-dose表步骤吸入协议。
吸入协议
我们建议潮汐呼吸的吸入段1分钟(或更多)当使用breath-actuated或连续nebuliser;当使用剂量计,呼吸计数提供适当的剂量计算的步骤。我们不推荐一个深呼吸的方法因为深吸一口气的bronchoprotective效果降低的敏感性测试。
剂量的步骤
我们推荐起始剂量的1 - 3μg后续两倍或四倍的步骤。所需的稀释浓度的起始剂量将交付设备输出的函数(高输出=低浓度)和后续步骤使用的倍数这个起始浓度。
一般考虑支气管挑战测试
迹象
支气管的挑战,或bronchoprovocation,测试是用来评估(AHR)气道高反应定义为增加灵敏度和夸张的反应不会引起过敏的刺激,引起气道狭窄。虽然最常与哮喘有关,也出现在其他疾病的气道高反应性与气道炎症或阻塞1,3)和运动员中是很常见的,特别是在冬季运动(4,5]。
的程度会增加在加重,降低气道高反应性与抗炎药物治疗期间,和无症状的时期可能会缺席。支气管激发试验(美军),或bronchoprovocation测试,被归类为直接或间接挑战气管平滑肌的方式刺激引起支气管收缩。
直接挑战测试
醋甲胆碱模拟神经递质乙酰胆碱直接与毒蕈碱的气管平滑肌受体相互作用,导致收缩和气道狭窄。这发生在吸入低剂量和气道高反应性在患有哮喘或更大程度比正常的气道反应性。类似与组胺直接气道反应可以证明。毒蕈碱的受体直接刺激时,反应是感觉反映气道平滑肌的属性,但气道结构和几何也影响响应。任何减少呼吸道口径基线将导致更大的增加气道阻力或气道狭窄相同程度的肌肉缩短,将任何损失的拘束力量反对收缩(6- - - - - -8]。
间接挑战测试
也可以通过运动引起支气管收缩或其他刺激行为间接引起气道狭窄的航空公司。锻炼和eucapnic换气过度导致气道干燥和冷却,并刺激支气管狭窄现在承认涉及渗透的气道上皮的变化造成水的损失。渗透的刺激也能引起高渗盐水或吸入,在最近开发测试中,甘露醇的吸入粉末。其他间接挑战测试引起支气管收缩的刺激炎症细胞和介质和/或感觉神经包括磷酸腺苷和过敏原的挑战。间接测试触发气道狭窄通过炎症机制生成的航空公司,个人不得对直接和间接的反应不同的挑战测试。
报表开发
这份报告是美国胸科协会的支持下开发的人。最初的文献检索是华盛顿大学图书馆员的协助下完成的。PubMed搜索从1990年1月1日至12月15日,2009年,引用限于人类研究在英语,法语,德语、丹麦和荷兰,导致1811引用(见附件补充材料的完整的搜索策略)。Embase在同一时期的同一种语言限制,总共578引用。重复引用移除2389引用,导致2235年引文。初始屏幕发现近一半的八卦或noncontributory;其余都除以挑战测试类型。细分为特定主题工作组,工作组308年引用最初分配给醋甲胆碱组进行审核。随着项目的时间延长,搜索顺序更新到2015年。审查的重点是在方法论、诊断或安全的文章。 Owing to the need to change from the former device-specific recommendation, much of the literature using that method was not applicable.
初步讨论后2008(德国柏林)和at 2009人队(美国圣地亚哥,CA)项目资助和完整的小组遇到了最初在新奥尔良(美国洛杉矶)2010年5月计划写作策略和分配任务。有一个观点,即数据存在的不足提出建议的标准交付设备上选择,所以一个在体外进行研究与支持从Methapharm Trudell医疗国际(醋甲胆碱,nebulisers和盲目的药物水平分析)(9]。这个行业研究支持披露工作组,认为它小而不够格的表现。随后,有两个人类研究形成了新建议的基础(10,11]。
适应症支气管挑战测试
美军完成评估的存在和程度上气道刺激响应性,以支气管收缩指数来衡量,由于气道平滑肌收缩以及水肿和关闭。除了流行病学和临床研究,这些测试通常排除或确认疑似哮喘的诊断。哮喘是最常见的诊断的临床历史,支持通过时喘息症状的存在和适当的反应治疗。示范可逆气流阻塞的肺量测定法被认为是确认;然而,肺量测定法通常是没有症状的时候,可能没有结果的时候,特别是在那些有肺功能正常或接近正常水平值。如果症状、肺功能或响应治疗非典型性,BCT是合适的和可以增加或减少哮喘的概率(稍后进一步讨论的直接的解释这两部分)。在正在进行的临床症状的设置,一个阴性结果测试相对灵敏度高,如未经中华人民共和国交通部,可能使当前最有帮助哮喘可能(1,3]。相比之下,一个积极的MCT,除非在很低的剂量,不能证实哮喘。美军还用于筛选申请将气道高反应性高安全风险的情况下,比如商业潜水,海底服务和一些职业暴露。
直接挑战与醋甲胆碱或组胺相比,间接挑战刺激炎症介质和机制参与临床哮喘,所以积极的结果可能有更高的特异性诊断,但测试不太敏感的诊断为哮喘。这些可能是最好的目的是证实哮喘时使用,而不是排斥它2]。更好地与气道炎症(间接测试相关12),因此可能有抗炎治疗作用监测响应13]。锻炼或eucapnic呼吸增强挑战是最好的表示在历史经验表明,这些刺激是参与临床症状,或当评估疑似哮喘患者希望锻炼或练习深海潜水(14]。具体的使用吸入挑战职业性哮喘的诊断已经发布最近的人(15]。
禁忌症
禁忌症支气管的挑战测试(表1)条件可能妥协的质量测试,或可能受到病人风险增加或不适。禁忌症识别检测前采访或问卷调查,应与医生讨论命令测试或医学实验室的主任在继续之前。禁忌症肺量测定法最近回顾和更新16]。
低FEV1
偶尔,FEV1支气管挑战测试期间下降明显,此类事件的风险可能会增加当气流阻塞出席基线。降低肺功能是一个相对禁忌因为严重不良事件的整体风险很小,即使在严重哮喘患者气道阻塞。支气管肺功能水平的挑战测试是禁忌是有争议的。符合建议早些时候,我们有理由不执行增量测试患者pre-bronchodilator FEV支气管的挑战1< 60%或1.5 L在成人或FEV1< 75%预测等测试单个高刺激的运动(3]。相同的比例预计值可以作为儿童的指导方针。在实际实践中,FEV低1可能会导致更多的问题比安全与解释,因为减少呼吸道口径在基线本身会导致一个夸张的反应(17]。
肺量测定法质量
可接受质量旅级战斗队取决于执行可接受肺活量的演习(病人的能力18]。
心血管疾病
不受控制的高血压患者的支气管收缩可能导致心血管事件(收缩压> 200毫米汞柱,舒张压> 100毫米汞柱)或最近的心肌梗塞或中风以及动脉低氧血由于通气/灌注失配(3]。
眼科手术
最近的眼科手术或任何条件,引起颅内压(造成有力的呼气)将有害是一个禁忌。
培训和资格技术员/呼吸道的科学家
肺实验室主任负责评估和/或验证的培训和资格人(s)执行测试并确保符合任何司法能力的标准。归纳了最低资格表2。据估计,除了足够的背景知识,∼4天的实习培训,至少20监督测试所需新技术员/呼吸科学家成为精通醋甲胆碱挑战测试(19]。类似的需求可能是其他美军。测试、培训和安全建议旨在确保良好的质量数据,和病人呼吸道科学家和技师/安全。
患者安全预防措施
医学实验室的主任,另一个医生或另一个人适当的训练治疗急性支气管收缩,包括适当的复苏设备的使用,必须足够接近对紧急情况作出快速反应。病人不应该离开无人值守BCT已经开始和一次不应该被遣送回家,除非他们的肺功能测试后恢复到基线值的10%。自发恢复post-methacholine测试通常发生在45 - 60分钟(20.];然而,患者通常是给定一个支气管扩张剂缓解challenge-induced支气管收缩。
药物治疗严重的支气管收缩必须出现在测试区。它们包括肾上腺素皮下注射和沙丁胺醇(舒喘灵)metered-dose吸入器与一个适当的装有阀的室,干粉吸入器或预混小额nebuliser吸入的解决方案。氧必须可用。一个听诊器,血压计和脉搏血氧计应该是可用的。
醋甲胆碱挑战测试
醋甲胆碱是一种神经递质乙酰胆碱的合成衍生物并直接刺激毒蕈碱的(M3)当吸入气管平滑肌受体。醋甲胆碱乙酰胆碱酯酶代谢,但比乙酰胆碱慢;它的影响可以通过抗胆碱能药物,如部分屏蔽ipratropium溴化(表3)。
迹象和特定的禁忌症
的主要指示MCT是帮助确定当前呼吸道症状可能是由于哮喘或诊断不太可能。看到一般禁忌症支气管挑战测试前面讨论这份报告;除了有相对禁忌症特定乙酰甲胆碱挑战测试包括:
1)怀孕和哺乳期妇女。没有动物生殖研究,目前尚不清楚氯化乙酰甲胆碱与胎儿异常如果怀孕病人管理或者影响生殖能力。也不知道醋甲胆碱氯时吸入在母乳分泌。
2)当前使用胆碱酯酶抑制剂药物(如。重症肌无力)。
安全
吸入乙酰甲胆碱引起支气管收缩。病人和技术员的安全/呼吸科学家应该考虑在测试房的设计和测试程序。瓶必须清楚地标记,应该注意不要升级快速剂量超过协议规定,避免无意的高浓度或醋甲胆碱的剂量。当< FEV下降20%1,下一个步骤可以采用小剂量的风险严重的支气管收缩。
成千上万的mct已经由实验室没有严重副作用(3]。瞬态,一般轻微的症状,包括气喘、咳嗽、呼吸困难、胸闷是常见的气道高反应性患者,尽管许多经验没有症状。延迟或延长对乙酰甲胆碱的反应是罕见的(31日]。虽然我们不知道任何死亡醋甲胆碱挑战测试,存在潜在的严重的支气管收缩和谨慎的措施,以减少风险应在的地方。(见前面讨论病人安全预防措施在本报告。)
技术员/呼吸科学家安全预防措施在醋甲胆碱挑战测试
应采取措施减少技术人员接触醋甲胆碱气雾剂,特别是那些患有哮喘或积极的乙酰甲胆碱的挑战3]。测试房间必须有足够的通风空气每小时至少提供两个完整的交流。其他可选的方法来减少乙酰甲胆碱暴露包括使用低阻呼气过滤器、实验室通风橱,补充当地排气通风和/或HEPA空气清洁房间。使用喉舌,呼出醋甲胆碱可以直接到一个过滤器比面罩的使用,环境污染是不可避免的(和肺沉积将不到一个喉舌32])。此外,如果主题来自于nebuliser任何理由(如。咳嗽),任何继续生产的气溶胶直接进入了房间。使用breath-actuated nebuliser将最小化环境醋甲胆碱接触以来气溶胶产生只在灵感。这样nebulisers产生气溶胶一定只有一次吸气流量已经达到或,或者,气溶胶一旦感觉到灵感的脉冲。然而,一些环境损失总是存在,除非一个过滤器放置在呼气肢体(9]。技术人员/呼吸科学家可能还想站远离病人在nebulised醋甲胆碱时,这可能是一个挑战,如果他们需要帮助病人咳嗽。
醋甲胆碱的选择和制备
化学,氯化乙酰甲胆碱(有效成分)是2 - (acetyloxy)N,N,N-trimethylpropan-1-aminium氯。它可以作为干燥结晶粉末与C的一个经验公式8H18ClNO2和一个计算分子量为195.69。可用,这是选择的代理直接支气管挑战测试。一种醋甲胆碱经美国食品和药物管理局批准(Provocholine)在100毫克瓶密封包装,并可以在北美和越来越多的其他地方。尽管工业醋甲胆碱的来源似乎工作以及Provocholine [33),这些都不是人类使用和不推荐通过工作组。醋甲胆碱是制定本地,实验室必须保证良好生产规范满足质量、纯度和一致性。密封包装瓶在环境温度有2 - 3年的保质期。醋甲胆碱的解决方案应该由药剂师或其他合格的,混合后,训练有素的个人使用无菌技术和制造商的指令(表4和5)。没有证据表明添加防腐剂苯酚等无菌生理盐水稀释剂是必要的(34)也没有证据表明使用酚MCT造成不利影响。两种稀释剂被广泛使用。添加苯酚的潜在好处是减少细菌污染的可能性。醋甲胆碱在生理盐溶液的pH值是弱至中等酸性取决于醋甲胆碱的浓度。缓冲溶液不稳定和不应该用作稀释剂(3,34]。醋甲胆碱的解决方案应该温暖到室温测试开始前(3]。
准备当调度
未经中华人民共和国交通部计划时,患者应给予一系列药物,以避免在测试之前,包括酒精4 h和吸烟1 h在测试前(35]。表3列表的药物可以减少气道反应的时间,每个测试之前应该保留。哮喘药物以外的支气管扩张剂时可能会继续测试的目的是监控对治疗的反应。Cromones,吸入型皮质类固醇激素和白三烯修饰符有很少或没有影响在单剂量(36- - - - - -39),而不需要扣留,除非目的是将抗炎效果;期间正常使用后效果不确定但保留4 - 8周的时间(40)是合理的。正常饮食份咖啡因和caffeine-related产品(如。巧克力)没有影响的临床意义41),尽管茶碱有影响(42),应该保留3)(表3)。接种流感疫苗,月经周期和口服避孕药不会明显影响气道反应(43- - - - - -45]。抗组胺药不影响醋甲胆碱反应(46,47]。
有很多因素会增加气道反应,虽然效果的持续时间和严重程度是未知的。引起的气道高反应性接触环境过敏原可以持续数周数月和职业感光剂。空气污染和化学刺激物可以影响几天几个月,而吸烟是不完善的影响3]。
准备测试
1)管理一个预先测试问卷(见附录B的辅料为例)。预先测试评估将通知技术员/呼吸科学家重要问题,包括:a)的存在禁忌症进行测试;b)条件或暴露,比如最近的病毒感染,这可能暂时增加气道反应,造成假阳性反应;和c)药物的存在可能改变气道反应(表3)。
2)向病人解释测试。患者应该被告知他们可能经历一些轻微的症状,如咳嗽、胸闷,但大多数患者没有明显的症状。他们应该警告说,偶尔可能出现严重的症状。应该小心,以确保测试结果描述不偏见。例如,避免说明测试诱发哮喘发作。
3)询问病人是否想小便在测试前因为被迫过期可以加速应力性尿失禁,尤其是老年妇女。
4)获得知情同意进行测试,如果需要的医院或诊所(见附录C辅料的知情同意文档)的一个例子。
5)一种短暂的考前体检的胸部和肺部可能有用但不是必需的。
在测试过程中
1)患者必须能够理解程序和执行可靠的肺活量的演习。
2)患者应该坐在舒适整个测试稳定的椅子上,手肘休息,没有轮子。
挑衅的剂量与挑衅的浓度
醋甲胆碱的作用是通过平滑肌受体结合,所以刺激的强度直接相关的分子数(µmol)醋甲胆碱传递给较低的航空公司(即。剂量)。各级醋甲胆碱剂量交付协议的挑战是与溶液的浓度有关,而且管理设备的输出率,气溶胶吸入和粒度分布。一项研究显示,一个2分钟的潮汐呼吸协议的结果匹配4倍到30年代的潮汐呼吸浓度表明主要的刺激是剂量而不是浓度(48]。在1999 at指南,醋甲胆碱浓度被作为交付代理剂量和结果表示为个人电脑20.(3]。醋甲胆碱浓度从准备现成的解决方案,但依赖于剂量吸入nebuliser特点和协议,需要规范的输出率和有限的选择设备。用不同气溶胶产品代替设备特点将提供一个不同的刺激在同一溶液浓度剂量。例如,在成人和儿童当比较潮的英语赖特nebuliser 2分钟呼吸到高通量breath-actuated nebuliser,即使呼吸时间缩短到20年代,后者交付更大剂量浓度在每个步骤中,导致在FEV下降20%1在大约一倍浓度低于前(10,11]。作为这两个协议的设备最常用的推荐1999年现在过时了,很难获得,许多实验室已经转向替代nebulisers可能不完全的特征。
当前技术使得它更容易衡量nebuliser输出和粒度分布,使其可行的计算剂量吸入设备和协议的任意组合。虽然一些实验室已经报道的剂量,这些剂量通常从nebuliser输出按重量计算,其中包括蒸发损失,和交付的嘴,而不是更低的航空公司。推荐剂量的计算的一个示例见附录D的补充材料。现在有证据表明乙酰甲胆碱的剂量,表示为PD20.一致的相关性结果,允许超过PC20.当比较反应通过不同的协议(10,49,50]。醋甲胆碱挑战协议步骤之间使用两倍或四倍增加,累积剂量是由最后一个或两个步骤。交付的有效剂量在任何一步是受到之前的步骤,但要小于总累积剂量,因为醋甲胆碱是缓慢代谢(51]。出于这个原因,时间步骤间的一致性,从计量到肺量测定法仍然是重要的。PD20.醋甲胆碱的剂量是导致FEV下降20%1计算和电脑一样20.。这些计算是附录E中概述的补充材料。真正的PD20.将隔最后剂量和总累积剂量(或更常见的两者之间的值插入最后的步骤)。再分析的结果从Dl形的等。(10)和El -G安马尔等。(11使用PD)显示20.计算出最终的剂量也同样有效,计算累积剂量达到类似的结果从不同的交付设备52]。为简单起见,我们建议计算PD20.随着剂量之间的插值剂量交付步骤之前和之后FEV下降20%1之前,没有考虑累积效应。
交货方法和剂量方案
许多不同的特定的交付方法和剂量协议使用,1999 at指南推荐2分钟潮汐呼吸法和five-breath剂量计法,每一个都有指定的交付系统(3]。虽然计算估计,醋甲胆碱的剂量交付每一步会与潮汐的呼吸方法的两倍,这是预期,深呼吸5 s breathhold在肺活量(TLC)将允许更好的气溶胶的分布和保留,和早期的研究表明,这两个交付方法给类似的结果(3]。最近的研究表明,小型电脑时的方法之间的区别20.在更严重的哮喘受试者很低,但没有可比的方法在科目少(气道高反应性53,54]。主题认为温和的AHR 2分钟潮汐呼吸方法可能被视为正常的剂量计方法。这个假阴性率为25%的所有测试和50%的轻度或中度一个系列(气道高反应性55]。差异可以归因于bronchodilating或bronchoprotective效果的最大吸气操纵breathhold TLC。这种效应在正常受试者和轻度哮喘,但丢失更严重的疾病(56- - - - - -58]。气道高反应性的性能测试在低水平尤为重要,因为其特定的主要价值之一是阴性预测值诊断哮喘的可能。由于这些原因,要求深吸入气溶胶交付期间TLC方法不再推荐。five-deep-breaths方法不推荐,剂量计设备呼吸数可用于注射一次交付的轻快与潮汐或高频地吸入,也不引起bronchoprotective效果;然而,控制后者可能是困难的59]。
气溶胶输送系统
有许多因素指导气溶胶交付。大多数系统用高压气体的液体暴露来源和分散成小水滴(即。飞机nebuliser)。大多数滴太大沉积在肺挡板或一系列的困惑是放置在设备。空气含有水滴被迫在挡板,只有小水滴将保持悬浮,大滴的挡板,落入nebuliser水库。一般来说,nebulising气流越高,产出越大,生成的气溶胶的粒径越小。然而,由于液滴的体积成正比的3次方的半径,微小液滴包含很少的醋甲胆碱。因此,非常小的输出nebulisers产生气溶胶的粒子通常是低。然而,粒子> 5µm吸入时,很可能存款后咽而不是肺气道(60]。因此,许多nebulisers旨在尽可能高输出但粒径≤5µm。改变nebuliser流和驱动流的湿度(压缩机与干医院空气)会影响输出和粒度分布,特别是后者(61年,62年]。
两个交付系统推荐的1999 at指南2分钟的英语赖特nebuliser潮汐呼吸协议和646年DeVilbiss nebuliser five-breath剂量计方法(3]。两款手机现在被现代气溶胶视为过时的标准和英国怀特nebuliser很难获得。为了适应不同的设备可用的现在和将来,我们建议逐步交付剂量的计算从1 - 3µg紧随其后的是两倍或四倍的步骤(3]。这个计算需要知识的设备每分钟输出,粒度分布来估计分数交付给航空公司越低,潮汐的总呼吸呼吸,吸气时间的比率(T我/T合计)。breath-actuated剂量计装置,计算需要粒度分布,每呼吸和呼吸数输出。以前,输出校准完成重量分析地,赖特在使用英语时,并不理想,因为大部分的体重的变化是由于蒸发损失(3]。即使蒸发损失的数量少得多的新飞机nebulisers或高效设备如振动网nebulisers、直接测量药物输出和粒度分布为每个类型的nebuliser是必要的为了准确估计毒品的数量交付给航空公司低。这种药物可以测量输出的测量收集在一个过滤器,应提供的设备制造。
潮汐的呼吸方法
时间
之前推荐的潮汐呼吸2分钟受到数据显示更好的重现性与这次相比,30年代的潮汐呼吸(64年]。使用新设备与更高的剂量率比英语赖特nebuliser需要交付nebulisation时间短或降低初始浓度或两者兼而有之。例如,在体外数据显示,一个现代nebuliser将相同数量的醋甲胆碱在12个年代英国怀特在2分钟,即。增加10倍(9]。在活的有机体内数据存在20和30年代使用breath-activated nebuliser [10,11]。减少剂量交付基于呼吸模式的可变性,专责小组建议一个呼吸的时间至少1分钟。而2分钟呼吸时间可能会进一步提高再现性,这将需要额外的减少初始浓度等高输出设备和效应的线性低浓度尚未建立。修改协议包括(呼吸时报》已经出版,但需要更多在活的有机体内数据使用现代nebulising系统(65年]。
剂量
为了实现适当的剂量增加,逐步浓度必须选择基于交付设备的性能特征。端点是基于计算剂量,没有必要模仿英国怀特协议的步骤,但是表4可以作为一个向导。制造商nebuliser,剂量计或集成设备用于醋甲胆碱挑战测试必须提供一个时间表的浓度和潮汐或呼吸呼吸倍达到适当的醋甲胆碱剂,或必须提供足够的描述气溶胶粒度允许建设和输出一个适当的剂量协议。
基于经验2分钟英语赖特协议,1 - 3μg的起始剂量是安全的常规测试环境中,对象通常有正常或接近于正常的肺量测定法并没有明显的支气管扩张剂反应。在研究环境中,或为谁明显反应可能预期,或孩子,限制的起始剂量1∼μg将是一个选择。随着剂量交付到肺部将随nebuliser吸入和使用协议,可以从标准浓度稀释步骤(表5)需要实现一个合适的起始剂量必须计算。随后的两倍或四倍的初始浓度将产生一个阶梯式计量协议之后,直到一滴FEV的20%1料或交付达到≥400μg剂量的一步。(四倍的协议,这将是谨慎的做出任何一步400μg一倍以上,所以,没有剂量> 800μg交付)。
过程步骤
醋甲胆碱以来有累积效应,减少了随着时间的推移,标准化的时候开始交货的时间肺量测定法测试结果的一致性是绝对有必要的。下面列举的过程步骤,概述图1。
1)准备预定在无菌瓶醋甲胆碱浓度,将其持有人并将它们存储在冰箱里。保证肺活量计是正常工作的,校准检查已经完成。
2)把瓶从冰箱∼30分钟前测试,所以在使用前混合温暖到室温。插入一个适当的稀释剂的体积(如。3毫升)nebuliser,使用无菌注射器。
3)保证正确的病人准备(前面描述)和执行pre-challenge肺量测定法,以确保病人可以执行可接受的和可重复的肺量测定法,并确定挑战禁忌,因为气流限制在基线。
4)Aerosolise使用选择的稀释剂(pre-calibrated) nebuliser也将用于醋甲胆碱的解决方案。稀释步骤建议,尤其是如果这是第一次挑战测试病人,并确保没有过度AHR post-diluent FEV(见以下步骤71)。应用鼻夹和指导病人安静地放松和呼吸(呼吸潮汐)具体nebuliser适当的时间。nebuliser必须直立放置架,或持有的耐心,他/她嘴里的喉舌。
5)观察病人,确保他/她呼吸舒适和安静,而不是nebuliser引爆。nebuliser适当时间后,关掉流量计,nebuliser从病人。
6)执行post-diluent肺量测定法在30和90年代nebulisation完成后。FEV获得可接受的质量1和用力肺活量(FVC)。这可能需要反复尝试。计算目标FEV1表明FEV下降20%1(基线FEV1×0.8)使用post-diluent数据。
7)的稀释剂不应引起重大变化pre-challenge测试肺量测定法。如果FEV1增加或减少了< 10% pre-challenge FEV吗1继续管理第一剂量乙酰甲胆碱以同样的方式被稀释剂(步骤4和5)。如果FEV1增加或减少了10 - 20%稀释剂后,重复稀释步骤(步骤4)。在某些情况下,当有了一个大的变化在FEV吗1稀释剂后,病人也可能被认为是不稳定的继续挑战,应该重新安排。如果有FEV下降≥20%1稀释剂后,挑战应该取消。
8)Aerosolise醋甲胆碱使用相同的nebuliser用于稀释剂。执行post-methacholine肺量测定法在30和90年代nebulisation完成后。FEV获得可接受的质量1在每个时间点。执行不超过三个或四个演习每次剂量。不需要获得一个完整的FVC响应测量。它通常应该不超过3分钟执行这些演习。为了保持醋甲胆碱相对稳定的累积效应,两个系列浓度的开始之间的时间间隔应在5分钟保持不变。
9)在每个剂量,报告FEV最高1从可接受的演习。
10)如果FEV1从post-diluent FEV下降< 20%1空nebuliser,添加适当的下一个最高浓度和体积重复步骤8。
11)如果FEV1瀑布从post-diluent FEV > 20%1(或最高剂量步骤已经管理),给没有进一步醋甲胆碱,注意症状和体征,管理一个快速吸入支气管扩张剂,等待5 - 10分钟,重复肺量测定法。如果声带功能障碍被怀疑和病人的症状允许,完整的吸气和呼气煤层瓦斯循环可能给予支气管扩张剂之前执行。
讨论和理论基础
给药方案
不同剂量协议已经被不同的研究人员和实验室使用。翻倍浓度广泛推荐研究协议和数学有吸引力,但小步骤增加一个测试所需的时间。更少的步骤已经被许多研究者使用浓度以节省时间(66年- - - - - -70年),没有任何严重的支气管收缩的风险明显增加。我们建议四倍增加临床测试,但如果醋甲胆碱挑战测试用于确定气道反应性的变化在已知哮喘患者治疗后,使用双倍剂量将更精确的PD20.值。
使用稀释剂的步骤
最新协议开始稀释步骤,我们支持它的使用。开始稀释剂的一个优势是,它可以让病人有机会学习技术从nebuliser吸入并练习进行肺量测定法。另外,大多数参考数据用于解释是基于使用稀释剂的研究步骤,这提供了一个更好的解释数据链接。然而,起始浓度的乙酰甲胆碱被选中,这样只有最患者反应过度反应和稀释剂的使用控制不完善的安全测试。终点不是受到从稀释剂的影响。添加稀释剂控制每个测试增加4 - 5分钟。尽管只有1%的病人测试使用稀释剂(控制)应对FEV下降≥20%的稀释剂1,≥10%变化发生5.8%的时间(71年]。肺功能变化在稀释步骤可能会降低气道高反应性测量的准确性。积极应对稀释剂的临床意义是未知的;有些病人可能反应过度稀释剂(生理盐水)或可能经历FVC manoeuvre-induced支气管收缩。
Nebulisers和测试仪
之前的指导方针包括相当多的细节校准的设备使用。现代nebulisers性能特征,是可再生的,必须测量和报告的制造商。理想情况下,这将包括使用呼吸模拟器和收集的气溶胶过滤的“嘴”模拟器加上粒径的测定。粒度分布可以用来计算的可呼吸的分数定义为分数吸入气溶胶的质量,将存款低于声带。这可以被认为是质量分数的液滴携带≤5µm;这样的方法很好地描述在文献[72年- - - - - -74年]。醋甲胆碱难以测定;然而,一个合理的替代是沙丁胺醇的水溶液中,有一个双键,使它相对容易测定的紫外分光光度法(72年,75年]。设备每分钟的输出可以表示为一个百分比的初始量放在nebuliser可以转化为µg·分钟−1基于感兴趣的醋甲胆碱浓度。颗粒大小可以由激光衍射(76年,77年)或惯性压紧技术(76年)提供护理是采取确保压紧装置在同一温度的气溶胶离开nebuliser [78年,79年]。当务之急是粒径测量的细节由制造商。
肺量测定法和其他端点的措施
肺量测定法
FEV的变化1从post-diluent基线值是特定的主要测量结果。肺量测定法应该满足当前ATS /人指南(18]。应特别注意以获得高质量的基线(即。post-diluent) FEV1测量自接受演习可能会导致假阳性或假阴性结果。volume-time和煤层瓦斯曲线的质量应该检查在每次操作空间。完整的FVC努力持续至少应该执行6 s基线,即。pre-challenge post-diluent,最好是一个完整的煤层瓦斯循环与吸气流可能在这些点执行。如果FEV1唯一的结果是测量,可以缩短呼气策略为post-methacholine∼2 s肺量测定法,但重要的是要确保吸气暂停的策略是快速< 1 s在高峰灵感(18]。如果使用呼气时间缩短,技术人员/呼吸科学家应该评论,缩写呼气时间使用,应该照顾灵感完成,因为不完整地吸入FEV减少将导致一个错误1。如果使用其他肺量测定的结果变量或者怀疑声带功能障碍,FVC演习包括灵感应该执行整个测试。FEV最高1从选择可接受的测试结果变量值之后每个剂量。1993人队指南(1)推荐使用“技术满意FEV最低1“在基线和后间隔;然而,随后的ATS声明(3)推荐FEV最高1。后者是符合正常的肺量测定法实践和避免轻快的问题一个高频的吸入(特别是如果FVC不是测量)FEV能给一个错误的低1出现在技术上令人满意。传统肺活量的测量的重复性标准可能不适用于测试执行后的管理自深灵感会导致bronchodilation[醋甲胆碱56,57]。未能达到重复性标准应该只用于帮助解释和不排除数据分析。
数据显示
结果报告为FEV百分比减少1从post-diluent FEV1(或如果不使用稀释剂一步pre-challenge基线)的关系计算出最终的剂量。数据应该提供每一步的协议,包括post-bronchodilator肺量测定法。至少,样本中所有的元素特定报告的附录F应该包括补充材料,包括volume-time或煤层瓦斯曲线。醋甲胆碱的预期肺沉积(剂量)为每个浓度计算基于吸入时,粒径分布(估计能呼吸的分数),输出的速率和呼吸系统工作周期(T我/T合计),这可能是假定为0.4 (87年,88年]。PD20.(表示为µg)可以用来概括的结果的临床用途。除非另有声明,它可能认为民主党20.计算从FEV的变化1。
如果FEV1不下降至少20%最高剂量后,然后PD20.应报告为“大于最后一个剂量”。不推断除了最后的剂量。如果FEV1吸入后下降> 20%的稀释剂,PD20.不是报道。相反,国家”有显著减少吸入后肺功能的稀释剂和醋甲胆碱不给”。
PD的手工图形计算20.,FEV的变化1的比例控制的值可能会标注在横坐标纵坐标与日志剂量。数值计算,请参阅附录E的补充材料。
的解释直接支气管激发试验
提出了直接气道挑战醋甲胆碱作为辅助诊断手段,增加或减少哮喘的概率。评估测试的性能是由于缺乏一个独立的黄金标准的客观确认哮喘。然而,下面的方法建议。
醋甲胆碱的最佳诊断价值挑战测试发生在检测前哮喘是30 - 70%的概率(89年]。目前符合哮喘症状增加检测前的概率诊断(图2)。醋甲胆碱挑战测试是更有用的排除诊断为哮喘比建立一个因为阴性预测值,呼吸道症状出现时,大于其积极的预测价值。
定义正常的切割点与醋甲胆碱/异常组胺的电脑20.任意选择的是高度敏感的,原来定在8 mg·毫升−12分钟的潮汐呼吸方法(51,90年]。由于技术不精确的测试,这个切割点扩大1999 at指南±1倍稀释/浓度(4-16 mg·毫升−1);这个范围是指示边缘型(气道高反应性3]。AHR是中概述的任意分类表6两个电脑20.在mg·毫升−1(当使用英语赖特2分钟潮汐协议)和帕金森病20.在μg(当使用任何其他nebuliser或协议所描述的剂量计算)。
敏感性和特异性的旅级战斗队将与人口测试相差很大,如。临床症状组与一般人群;然而一些通用语句。人口在临床测试高度敏感,这样一个正常的(负面)乙酰甲胆碱的挑战(电脑20.> 16 mg·毫升−1,PD20.> 400μg或者2μmol)有效地排除当前哮喘症状出现前几天(91年,92年]。假阴性测试应该是罕见的,如果测试是一次完成当前或最近的症状。假阴性醋甲胆碱发生在一个非常小的人口挑战精英运动员可能还表现出积极的间接气道反应负直接(MCT)气道反应(92年]。一个假阴性醋甲胆碱的挑战的另一个重要原因是未能保留特定的和功能性拮抗剂药物合适的时间。假阳性的挑战(即。积极醋甲胆碱的挑战对象没有哮喘症状)发生在相当一部分个体,如。一群年轻的成年人没有历史或哮喘的症状,4.5%有一个积极的测试结果的切割点8 mg·毫升−1(PD20.200μg)和21%的切割点16 mg·毫升−1(PD20.400年μg) [93年,94年]。醋甲胆碱电脑20.< 1 mg·毫升−1(PD20.< 25μg)是非常具体的(但非常不敏感)哮喘的诊断(93年]。大多数MCT结果有电脑20.值介于1和16 mg·毫升−1(PD20.25 - 400μg),中间的敏感性和特异性。积极的MCT反映哮喘的概率会增加电脑越低20.或PD20.(93年),检测前哮喘(概率越高3]和methacholine-induced症状的更紧密地模仿自然发生的症状。
总之,直接气道反应性的主要价值的挑战是排除当前哮喘的诊断。积极挑战符合但不完全诊断哮喘,必须解释与其他特性的存在哮喘或其他呼吸道疾病。
补充材料
补充材料
请注意:补充材料并不是由编辑部,编辑和上传已由作者提供。
附录A: Pubmed文献检索策略erj - 01526 - 2016 - _appa
附录B:醋甲胆碱样例预先测试问卷的挑战erj - 01526 - 2016 - _appb
附录C:醋甲胆碱样例挑战测试同意书erj - 01526 - 2016 - _appc
附录D:计算剂量交付erj - 01526 - 2016 - _appd
附录E: PD20计算示例erj - 01526 - 2016 - _appe
附录F:报告格式样本醋甲胆碱挑战erj - 01526 - 2016 - _appf
披露的信息
补充材料
D.W.科克罗夫特erj - 01526 - 2016 - _cockcroft
z钻石erj - 01526 - 2016 - _diamant
乔斯g .erj - 01526 - 2016 - _joos
D.A. Kaminskyerj - 01526 - 2016 - _kaminsky
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
这个报告由《欧洲呼吸支持的社会科学委员会和执行委员会在2017年188bet官网地址2月,通过美国胸科学会董事会在2017年3月。
利益冲突:披露可以找到与这篇文章www.qdcxjkg.com
- 收到了2016年7月30日。
- 接受2017年1月15日。
- 版权©2017人队