文摘
背景高速流鼻插管(HFNC)已经成为一种常用的非侵入性的呼吸支持在急性设置;然而,证据支持其使用最近才出现。这些指导方针提供以证据为基础的建议使用HFNC与其他非侵入性形式的呼吸支持成人急性呼吸衰竭(ARF)。
材料和方法欧洲呼吸188bet官网地址学会工作组面板包括临床和心理方法学家在肺学专家和重症监护医学。工作组使用等级(分级的建议、评估、开发和评价)的方法来总结和发展临床证据建议使用HFNC与常规氧疗法(COT)和无创通气(NIV)管理与ARF的成人急性设置。
结果工作组开发了八个条件的建议,建议使用1)HFNC在床hypoxaemic ARF;2)HFNC和合hypoxaemic ARF;3)从和合HFNC在床在休息;4)HFNC或床在术后患者肺部并发症的风险低;5)HFNC或高危和合术后患者肺部并发症;6)在床HFNC非手术病人拔管失败的风险低;7)和合在HFNC高危患者拔管失败除非有相对或绝对禁忌症和合;和8)试验和合前使用HFNC在COPD患者和hypercapnic ARF。
结论HFNC是一个有价值的干预与ARF成年人。这些条件建议可以帮助临床医生选择最适当形式的无创呼吸支持提供患者在不同的急性设置。
文摘
这条指导原则提供以证据为基础的建议使用高速流鼻插管与其他非侵入性形式的呼吸支持成人急性呼吸衰竭https://bit.ly/3mgwO8h
介绍
高速流鼻插管(HFNC)是一种呼吸支持设备,用于在早期无创管理急性呼吸衰竭(ARF),与传统的氧疗法(COT)和非侵入式通风。都是临床的好处HFNC (如。病人舒适度和易用性)和生理(如。高氧化、肺泡、加湿和加热,增加分泌间隙,减少死腔)[1),可以防止肺功能恶化和气管插管2- - - - - -4]。
然而,有限的证据最适当形式的无创呼吸支持不同的ARF场景。虽然HFNC更舒适、容忍帆布床和和合相比,其在ARF卸载呼吸肌肉的能力可能低于由你们提供。此外,延长患者的无创呼吸支持失败要么HFNC和和合可能导致延迟插管和恶化医院死亡率(2,5]。风险和利益在不同的场景中可能会有所不同(如。hypoxaemic hypercapnic ARF,术后拔管ARF,冠状病毒疾病2019 (COVID-19)肺炎)。
欧洲呼吸188bet官网地址协会(ERS)创建了一个特别工作组提供以证据为基础的建议成人HFNC ARF。
材料和方法
文档的范围和目的
本文旨在帮助临床医生、决策者和病人在循证决策HFNC与ARF成人在不同的设置。在大多数情况下,个别医生的角度在张来武设置被认为是,被人队成员的反光。然而,可行性HFNC lower-resourced国家被认为是(表1)[6]。由于限制在确定性的证据和可用资源的变化,所有的建议都是弱/条件。
组成的工作组面板
工作组由18临床医师在呼吸道和急性护理医学专业知识。领导团队包括临床椅子(RS),以及团队的方法(GS)和人方法学家(TT)使用分级指南的开发经验的建议,评估、开发和评价(年级)方法。欧洲肺脏基金会代表提供给病人的角度。
利益冲突声明和管理
所有工作组成员被要求披露任何财务冲突和签署一份保密协议按照人的政策。
配方的问题
最初的八个问题列表是由项目组椅子(RS),和提交人批准。问题是结构性的PICO(人口、干预、比较结果)格式,连同一个结果列表,通过工作组讨论小组成员和团队的方法(表2)。项目组计划两种先天的子组的PICO问题hypoxaemic呼吸衰竭和免疫活性的免疫功能不全的患者。随着COVID-19流行的2020年3月,工作组包括第三组:COVID-19病人。
文献搜索
医学图书馆员的协助下,团队的医学文献进行了系统的搜索方法。我们搜索到2021年1月在MEDLINE、Embase(数据库初始起)和Cochrane中央(2006年起)相关的观察性研究和随机临床试验(相关的)(补充材料)。
重复使用的检索引用筛选Covidence参考管理软件(www.covidence.org)。我们包括英文相关的和观察性研究比较HFNC床或5 (补充图S1)。数据提取到一个测试数据提取的形式,和进入RevMan软件(版本5.3;北欧Cochrane中心,Cochrane协作、丹麦哥本哈根)进行荟萃分析。对于每个“微小”的问题,方法论的团队,与输入工作组椅子,额定每个结果的确定性的证据使用证据创建标准等级的方法和总结(7,8]。确定性的证据被评为“高”、“温和”、“低”或“非常低”相关的“高”的确定性和观测证据开始“低”确定(9]。证据能被一个或两个水平基于是否包括研究被认为是高危的偏见(10];结果之间的不一致的研究(11];或证据是间接的12,不精确13[]或高危的发表偏倚14]。
工作组被要求优先的初始列表结果,评价其临床重要性从1到9,与平均分数1 - 3表示“低”重要性,4 - 6“重要但不重要”,7 - 9为“危急”(15]。面板优先为“关键”死亡率、插管治疗和升级。
虚拟会议期间举行人国会在2020年9月讨论的海岸边和文献搜索结果。工作领导小组遇到了几乎2020年11月通过年级evidence-to-decision框架和发展建议草案。evidence-to-decision框架认为理想的平衡和不良的影响,确定影响,病人的价值观和偏好,资源使用、成本效益、卫生公平性和可接受性和可行性的干预是为了开发一个总体的建议(16]。建议被指定为“弱/条件”或“强有力”的使用措辞“我们建议”和“建议”,分别是(17]。
专责小组回顾了证据和建议草案,和投票都使用GRADEpro PanelVoice系统(www.gradepro.org/panelvoice2020年12月至2021年1月之间)。弱/有条件建议多数投票足以批准的建议;强烈建议,需要更强的协议(> 70%)。问题没有达成共识被领导团队重新评估基于反馈项目组,修订,并附加轮投票达成共识。
结果
所有建议都共识除了PICO 7和8的问题,进行第二轮投票。证据总结(包括森林情节从荟萃分析)和evidence-to-decision框架中每一个可以找到PICO摘要补充材料。
HFNC hypoxaemic急性呼吸衰竭
PICO问题1:HFNC或床应该用于急性hypoxaemic呼吸衰竭患者?
建议1
我们建议使用HFNC在床成人急性hypoxaemic呼吸衰竭(有条件的推荐,温和的确定性的证据)。
背景
急性hypoxaemic呼吸衰竭(AHRF)是由各种各样的目的包括肺部感染、炎症或慢性心脏或肺部疾病的恶化。AHRF范围从轻度低氧血的临床表现的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在这个问题,新创AHRF是解决,而不是建立ARDS,因为还没有共识nonintubated患者是否可以诊断为ARDS [18]。无创呼吸支持旨在改善低氧血,减少呼吸,提高舒适度,避免插管和提供有效治疗触发条件,从而减少死亡率(19]。不幸的是,许多患者AHRF要求升级侵入性机械通气(IMV) [20.]。中最常见的非侵入性治疗呼吸道AHRF床,这就增加了一部分灵感氧(FiO2),使用简单的接口,包括鼻翘起面罩与水库或文丘里的面具。床失败的潜在机制包括无效的支持匹配病人通气需求由于呼吸力学改变,不可靠FiO2交付,缺乏加湿和病人自己造成的肺损伤(P-SILI) [21,22]。
HFNC很容易办到,高浓度氧气交付界面地址一些轻便的局限性。通过提供气流高达50 - 60 L·分钟−1,HFNC匹配与AHRF气喘病人的吸气的要求,并可靠地实现FiO2高达100%,同时也提供了一个低水平的呼气末正压通气(偷看)上呼吸道,促进肺泡回复(2]。HFNC在床的其他潜在的好处包括减少P-SILI的风险,避免有害transpulmonary压力的变化,二氧化碳上呼吸道的冲刷,改善通风和提供可靠的加湿,这可能会导致增加患者舒适度和增强分泌间隙(1,23- - - - - -25]。这些临床和生理效益构成强有力的理由HFNC防止早期使用非侵入式和侵入性正压通风的需要,并降低死亡率的风险主要与机械通气相关并发症相关。尤其适用于免疫功能不全的患者更容易患IMV并发症相关,与机械通气相关肺炎(VAP)[如26,27]。
证据的总结
12与这些相应平行的组织相关的(28- - - - - -39和四个交叉相关24,40- - - - - -42比较HFNC床被选中。一般来说,不精确的证据是有限的。死亡率是相似的在短期内(医院重症监护室(ICU)或28天)(风险比0.99,95%可信区间0.84到1.17;风险差异−0.3%、95% CI 4.1−4.3;温和的确定性)或90天(风险比0.97,95%可信区间0.83到1.13;风险差异−1.0,95% CI 5.7−4.4;温和的确定性)。11研究评估HFNC在插管的影响,发现HFNC可能减少插管(风险比0.89,95%可信区间0.77到1.02;风险差异−3.1%、95% CI−6.4%到0.6%;中确定),升级和合(风险比0.76,95%可信区间0.43到1.34; risk difference −2.9%, 95% CI −6.9% to 4.1%; moderate certainty) [29日- - - - - -35,37- - - - - -39]。HFNC减少病人不适(标准化平均差(SMD) 0.54, 95% CI 0.86降低到0.23低;高确定性)、呼吸困难(SMD低0.32,95% CI 0.66低0.03高;温和的确定性),稍微降低呼吸频率(平均差(MD) 2.25呼吸·分钟−1,95% CI 3.24呼吸·分钟−1呼吸·分钟降低到1.25−1低;高确定性)。HFNC在气体交换的影响通常是小,随着HFNC增加动脉血液中氧的分压(PaO2)值(MD 16.72毫米汞柱,95% CI 5.74毫米汞柱高27.71毫米汞柱高;高确定性),可能的PaO2/FiO2比(MD 25.01毫米汞柱,95% CI 14.21毫米汞柱低至64.24毫米汞柱高;低确定性);没有实质性影响动脉二氧化碳张力(P华2)值(MD 0.01毫米汞柱,95% CI 1.17毫米汞柱低至1.2毫米汞柱高;高确定性)。
影响滞留时间不一致,建议增加ICU停留1.97天(95% CI 1.02天2.93天高;温和的确定性),一个小整体减少医院住院时间为0.72天(95% CI 1.54天降低到0.1天高;温和的确定性)。
子群的免疫功能不全的患者,效果是相似的,没有影响死亡率(30.,31日,35,39),虽然没有减少插管率HFNC和床之间。没有相关的评估HFNC与轻便COVID-19患者被发现。
的理由
指南工作组面板使有条件的推荐HFNC随着床的证据表明,平衡效果,尤其是减少插管,可能倾向于HFNC /床。然而,专家组的肯定是有限的不精确。对死亡率的影响可能是小(< 1%)。因此,HFNC最有可能受益高危患者插管;应该支持使用患者更严重的疾病,而不是病人需要低氧流量,或在那些有严重症状,改善病人舒适,呼吸困难,呼吸速率和气体交换。专家组指出,AHRF,尤其是ARDS,异构:识别病人最有可能受益于HFNC需要临床医生判断(43]。
工作组不确定病人中任何重大权衡值很可能会扮演一个角色,既增加舒适的HFNC插管较低的利率可能会被大多数患者首选。
有有限的证据资源利用率。虽然材料成本,设置和氧利用HFNC可能高于床,避免插管可能省钱和辅助成本(即。镇静,呼吸器,监视器)。相反,在资源稀缺的时候其他的考虑(避免插管与限制了氧气与人力资源)可能会影响HFNC的选择与床。虽然现有的证据表明ICU停留时间增加,专家组还不确定,因为医院政策不同HFNC是否需要加护病房,中级保健和呼吸系统高度依赖单位(降压/升压单元),或普通病房44]。整体医院住院时间可能影响HFNC的使用。工作组确定一项研究评估成本效益的HFNC pre-intubation阶段(在英国45]。发现HFNC导致整体成本节约156英镑的床相比,和高储蓄的727英镑在高危病人。在低收入国家,HFNC可能减少卫生公平(如。设备可能不提供给所有人,和高氧使用HFNC可能限制其他病人氧的可用性)。广泛使用在icu HFNC演示了该设备的可行性,甚至在大流行期间资源受限的设置(46]。
子群注意事项
数据和免疫活性的免疫功能不全的子组死亡率估计和类似,但小级插管和升级和合免疫功能不全的子群。目前没有证据表明增加伤害HFNC的使用与床。鉴于这种剩余不确定性,小组决定有足够的数据来做一个单独的建议。
很少有高质量的数据来指导的有效性HFNC COVID-19;然而,考虑到患者的异质性,这可能包括其它病毒性肺炎和ARDS,同样的条件是合理的建议。使用HFNC需要单独考虑的资源,包括个人防护设备和通风,考虑到目前未知的风险使用HFNC患者的遗传性与床(47- - - - - -50]。面板不提出建议关于使用清醒HFNC卧姿,认识到没有证据和一些相关的解决问题51- - - - - -54]。
PICO问题2:HFNC或和合应该用于急性hypoxaemic呼吸衰竭患者?
建议2
我们建议使用HFNC和合hypoxaemic急性呼吸衰竭患者(有条件的推荐,非常低的确定性的证据)。
背景
HFNC和合更频繁地使用患者的进步或中度到重度的AHRF (PaO2/FiO2≤200毫米汞柱),当插管和死亡的风险更高(20.,21]。在更严重的AHRF (PaO2/FiO2< 100毫米汞柱),临床医生的目标是平衡维持自主呼吸和避免插管的好处及其并发症(即。VAP和ventilator-induced肺损伤)与延迟插管的危害,包括高吸气努力,增加肺癌的风险压力和肺损伤在无创呼吸支持(55]。HFNC是一个有吸引力的替代治疗患者AHRF和高呼吸系统的需求。
而和合提供意味着气道压力高于HFNC和助攻通风有效卸呼吸肌肉,治疗失败是频繁的。箴发生故障时更频繁更严重的ARF患者:PaO2/FiO2< 200毫米汞柱治疗之前和更高的简化急性生理学得分II(> 35)与插管的双重风险(56]。改善气体交换由你们提供可能有助于识别患者治疗失败的巨大风险,PaO2/FiO2< 175 mmHg和合与1 h后需要插管(20.]。最后,过期潮汐体积超过9 - 9.5毫升·公斤−1预测体重接受和合交付时压力支持模式与低水平的帮助可以预测治疗失败具有良好的特异性和敏感性57,58]。
有实际HFNC和你们之间的差异,这可能会影响病人的安慰和宽容。虽然HFNC设备使用类似的接口,你们可以交付使用头盔面罩或接口。到目前为止,最常用的接口相关的面罩和合,虽然头盔和合可能更舒适和允许应用程序更“保护”窥视较高的通风(即。8 - 12而言不啻2O)和较低的压力支持值用更少的空气泄漏和干扰(59,60]。医生现在可以选择HFNC和和合与各种接口用于AHRF;然而,最近的人/美国胸科学会(ATS)工作组没有提供建议的使用和合新创AHRF。他指出,大多数研究床用作比较器(20.]。
证据的总结
我们确定了五个与这些相应平行的组织相关的(30.,61年- - - - - -64年和两个交叉相关65年,66年)比较HFNC AHRF和合。三个相关的报道短期死亡率(医院加护病房或28天),发现HFNC可以减少死亡率(风险比0.77,95%可信区间0.52到1.14;风险差异−4.5%、95% CI−9.4%到2.7%;非常低的确定);然而,这是限制研究之间的不精确和不一致的影响。一个试验报告可能显著降低死亡率与使用HFNC(风险比0.43,95%可信区间0.25到0.78;风险差异−16.1%、95% CI−−6.2% 21.4%;低确定性)。在两者中,所使用的面板担心,你们并不能反映当前的现实实践(较低的强度和持续时间只有8 h·天−1),因此证据是额定模棱两可。五个相关的评估HFNC对插管的影响,证明HFNC可能减少插管(风险比0.84,95%可信区间0.61到1.16;风险差异−4.1%,−10.1%到4.1%;低确定性),但是这个结果是间接性和不精确的限制(30.,61年- - - - - -64年]。
HFNC可能对停留时间的影响很小,可能减少ICU停留0.55天(95% CI−2.0天0.89天;低确定性)和总住院时间增加0.8天(95% CI−0.59天2.19天;非常低的确定性)。汇集四个相关分析表明,HFNC可以改善病人的舒适(SMD−0.23, 95% CI 0.55−0.09;温和的确定),但比和合导致更大程度的感知呼吸困难(SMD 0.19, 95% CI 0.01−0.40;非常低的确定性)[30.,41,62年,66年]。
看着HFNC的生理效应,集中分析四(30.,41,64年,66年和三个相关的30.,64年,66年]表明HFNC略低PaO2值(MD−19.98毫米汞柱,95% CI−11.97毫米汞柱−28.0毫米汞柱;温和的确定),PaO2/FiO2比率(MD−43.26, 95% CI 29.48−−57.04;分别中确定),几乎没有差异P华2值(MD 0.45毫米汞柱,95% CI 1.94毫米汞柱低至1.05毫米汞柱高;0.83低确定性)或呼吸速率(MD呼吸·分钟−11.04,95% CI−呼吸·分钟−12.7呼吸·分钟−1;低确定性)。
的理由
专家组认为,现有的证据通常支持使用HFNC AHRF和合作为一线治疗,但这些证据是有限的不精确,和仍然存在的不确定性和合的真正效果,考虑到使用的模棱两可的比较和合作为研究。特别是,F的审判老鼠et al。(30.证明HFNC的最大好处,但又有治疗时间短(8 h·天−1)和低水平的窥视比常用(尤其是头盔接口),而没有任何使用的加湿和合的手臂。此外,包括研究通常使用面罩通气,这可能不是容忍(67年]。因此,工作组利率所有模棱两可的结果,导致非常低的确定性为关键的结果。令人放心的是,几乎所有的结果(除了呼吸困难),HFNC似乎是有益的或至少是中立而和合。
工作组承认不确定性关于哪些病人最有可能受益于每个设备。个别患者因素和临床决策中扮演重要角色选择应该采用哪些呼吸支持。虽然你们可能相对禁忌在某些患者(如。过多的分泌物,面部毛发/结构导致空气泄漏,可怜的合规),和HFNC显然更好的选择,可能会有一个子集的患者来说,你们可能会更好。这些可能增加患者的呼吸,呼吸肌肉疲劳和充血性心力衰竭,和合可能积极的正压血液动力学的影响。和合的审判可能会考虑选择AHRF患者,早期肺炎或ARDS如果没有禁忌症和由一个有经验的临床团队密切监测可以及时把管子插进病人如果他们恶化[20.]。在这种情况下,个别医生的判断是选择和合的关键,界面和设置。
工作组还不确定任何主要的权衡,病人的价值观可能扮演一个角色在决定HFNC和5之间;几乎所有的结果支持HFNC。总体来说,项目组资源使用类似的考虑建议1,虽然指出,实际设备和设置和合比床需要更多的资源,使两种选择之间的差异不太明显。HFNC资源因素和成本效益与新和合本地区之间可能会有所不同。
子群注意事项
的好处HNFC可能在免疫功能低下的患者更大。然而,这些结果是完全来源于一项研究并保持不精确,强烈建议和判断不足。项目组选择只做一个推荐。
没有相关的比较HFNC和合COVID-19,面板选择不让一个单独的建议。后续的工作小组投票,一个随机对照试验比较HFNC头盔和合COVID发表:没有发现呼吸支持自由天或死亡率的差异在30或60天,但减少插管在28天(或0.37;95%可信区间0.17到0.82;风险差异−23%、95% CI−−5% 39%) (68年]。同时表明头盔和合可以减少插管在COVID-19 HFNC相比,有趣的是,群体之间的死亡率不变。尽管这项研究表明在COVID-19两设备的生存能力,还需要进一步研究明确的建议之前,特别是在头盔和合各中心不可用,建议将需要大量的变化在实践中对许多医院。
PICO问题3:HFNC或床应使用在休息从和合hypoxaemic急性呼吸衰竭患者?
建议3
我们建议使用HFNC在床休息期间从和合hypoxaemic急性呼吸衰竭患者(有条件的推荐、低确定性的证据)。
背景
而和合经常用于治疗ARF,减免从和合是必要的实际原因(喂食,发言),病人的宽容(面具减轻压力),并从你们确定准备断奶。床是用在这些休息时间;然而,HFNC可能更有效的选择。顺序交替协议(如。会议2 h HFNC其次是1 h)可能会限制的必要性和合延长了维持充足的氧化。在一个小(n = 28)未来的只有观察研究,结果表明:HFNC比你们更好地容忍,允许显著改善氧化和tachypnoea与床69年]。因此,对于和合,患者的问题是否应该规定在床或HFNC优惠仍然是开放的。
证据的总结
一个随机对照试验评估47名患者接受调湿面罩和合≥24 h (70年]。一半AHRF,其中大多数显示PaO2/FiO2比< 300毫米汞柱。这项研究是过早地终止招聘速度缓慢。虽然动力不足,以确定差异插管率(两个28与0的26岁的假定值0.49;非常低的确定性)之间的总时间花在和合HFNC和床组相似(1315(225)分钟与1441(220)分钟,假定值0.07)。然而,HFNC导致更好的安慰与均值±测量sd视觉模拟评分(8.3±2.7与6.9±2.3),在休息时,意味着±sd呼吸率(20.1±4.1呼吸·分钟−1与21.8±5.2呼吸·分钟−1),意味着±sd感觉呼吸困难(2.1±2.8与2.4±2.2)减少。不良事件的频率(如。眼睛刺激性,8%与吃(13.3%的21.6%)和困难与期间与HFNC低36.2%)比床休息。
的理由
考虑到由一个直接证据研究,项目组考虑间接证据从推荐1。都直接和间接证据显示一个小得益于HFNC床在脱落和合,很少有不良影响。影响关键的结果(如。死亡率、插管)尚不清楚,但可能会小。因此,工作组还表明,在患者的子集AHRF来说,临床医生和患者选择和合HFNC可能优于轻便在休息。潜在的好处是小,宽有可能资源的变化,这些应该是主要因素在决定是否开HFNC床从你们在休息。的主要好处似乎与病人舒适,而不是减少插管要求,成本效益可能很低。
HFNC术后患者
背景
术后肺部并发症(ppc)扮演了一个重要的角色在决定病人发病率,死亡率和住院时间(71年- - - - - -73年]。最常见的手术后的第一个7天期间,ppc ARDS从肺不张。ARF的风险,可能最重要的PPC,取决于许多因素,包括手术(如。手术或类型的手术时间导致增加术后疼痛或呼吸道肌肉功能障碍),麻醉(如。全身麻醉),机械通气(如。术中高潮汐卷通风)和病人(如。年龄、并发症和生活方式因素)。术后呼吸支持策略的选择可能影响ppc的风险。床是一线术后呼吸疗法,但它不提供一个可靠的FiO2或呼吸的支持工作。和合和持续气道正压(CPAP)二线呼吸支持当床失败,导致气道夹板疗法和减少工作通过更好的呼吸合规和呼吸的吸气努力(20.]。箴和CPAP出现在术后ARF患者是有效的,特别是在腹部和胸腔手术。和合是可以减少插管率、院内感染的发生,住院时间和死亡率;因此,官方人/ ATS术后ARF患者的临床实践指南建议和合(20.]。其他术前指导方针建议你们应该由医生与患者的气道管理技能和通风肺损伤(74年]。HFNC应该规定hypoxaemic贫困患者无创呼吸支持的宽容。
术后和合的缺点/ CPAP监控相关设置和失败的风险,因为病人耐受性的正压或接口,或皮肤崩溃。HFNC可能克服这些限制(75年,76年]。这些研究结果尤其适用于外科hypoxaemic病人,给予脓疡和延迟伤口愈合的潜力正压和合或机械通气时应用(77年,78年]。床显示几个缺点,包括变暖和湿润不足。因为增加的黏膜纤毛的清除(1),增强死腔冲刷和改善肺力学,HFNC可能是一种有效的替代与床和和合/ CPAP术后患者低氧血往往是高度依赖于肺泡破裂(79年]。
根据PPO风险(低与高),两个建议生产比较HFNC床和和合在手术后的病人。
PICO问题4:HFNC或床应该用于术后病人拔管后?
推荐4
我们建议使用床或HFNC术后患者呼吸并发症的风险低(有条件的推荐、低确定性的证据)。
证据的总结
工作组确定14 rtc评估HFNC相比,术后患者的床(77年,80年- - - - - -92年]。HFNC可能没有影响死亡率(风险比0.64,95%可信区间0.19到2.14;风险差异−0.5%、95% CI−1.1%到1.5%;温和的确定性)。它可能导致小减少的风险再插管(风险比0.66,95%可信区间0.23到1.91;风险差异−1.2,95% CI 2.8−3.3;减少低确定性)和不确定的风险升级和合(风险比0.77,95%可信区间0.42到1.40;风险差异−2.6−6.8到4.7;非常低的确定性)。住院和ICU的长度在10和11个相关的报道,分别证明HFNC几乎没有影响ICU滞留时间(MD 0.02天,95% CI−0.09天0.13天; high certainty) and on hospital stay (MD −0.47 days, 95% CI −0.83 days to −0.11 days; high certainty).
HFNC不适影响不大(SMD低0.54,95% CI 1.12−0.05;低确定性),但可能会导致更高的PaO2/FiO2比(MD 34.89毫米汞柱,95% CI−15.19毫米汞柱,至84.96毫米汞柱;温和的确定),PaO2值(MD 6.2毫米汞柱,95% CI 3.58毫米汞柱,至8.28毫米汞柱;高确定性);没有显著的影响P华2值(MD−1.9毫米汞柱,95% CI−4.81毫米汞柱,至0.38毫米汞柱;高确定性)或呼吸速率(MD−0.14呼吸·分钟−10.83,95% CI−呼吸·分钟−10.54呼吸·分钟−1;温和的确定性)。
的理由
的证据还不清楚关于平衡是否有利于HFNC常规使用的影响与床手术后,项目组决定有条件推荐HFNC或术后患者的床。虽然点估计死亡率、再插管、医院停留时间和生理变量的潜在支持HFNC,关键结果的确定性的证据(死亡率,再插管,升级到5)低,有限的不精确。
以下限制被发现:异质性和低事件率、更高的患者接受心脏患病率和胸外科,床的不同方法应用程序(如。低收入与高速流面罩交付系统)。随着面板不确定与HFNC任何重大不良的临床疗效,要么是合理的;然而,在最中心,很可能HFNC成本将越来越轻便会首选呼吸支持。工作组还没有确定任何重大权衡可变性病人的价值观和偏好会影响HFNC的使用。
HFNC即使成本和成本效益和床中心之间会有所不同,床可能青睐在HFNC在低收入国家有限的资源利用率。该委员会没有确定任何有关HFNC的可接受性的重要元素。HFNC可能是一个可行的支持选择手术后的病人,尤其是那些已经计划进入一个监测设置。
临床医生和患者可以选择使用HFNC床在特定情况下,基于病人舒适,肺部并发症的感知风险和资源/设备的可用性。关键问题要考虑如果HFNC选择在床病人相关特征(如。并发症),外科变量(即。并发症的风险)、资源问题(如。可用性的设备,监控、人员配备、氧气)和病人的偏好(如。舒适,呼吸困难等)。
PICO问题5:HFNC或和合应该用于术后病人拔管后?
建议5
我们建议HFNC或和合在术后呼吸系统并发症的高危患者(有条件的推荐、低确定性的证据)。
证据的总结
830年的一个试验相比HFNC和合或高危患者ARF心胸手术后(75年]。相比和合(≥4 h·天−1、压力支持水平而言不啻8点2啊,偷看4而言不啻水平2啊,FiO250%),HFNC(连续流50 L·分钟−1,FiO2死亡率增加50%)可能会导致一个小(风险比1.22,95%可信区间0.72到2.09;风险差异1.2%,95% CI−1.5%至6.0%;低确定性),可能没有差异再插管(风险比1.02,95%可信区间0.73到1.44;风险差异0.3%,95% CI−3.7%至6.0%;温和的确定性)。HFNC结果没有差异的长度在ICU (MD 0天,95% CI−0.6天0.6天;温和的确定性)或医院(MD−1天,95% CI−2.21天0.21天;温和的确定性)。HFNC几乎没有影响P华2价值观和呼吸速率,但结果略低PaO2/FiO2比率(MD−63, 95% CI 80−−46;高确定性)。皮肤破裂明显更普遍比HFNC和合后24 h。
的理由
患者的证据来自于一个审判或心胸手术后呼吸衰竭的风险,和其他类型的患者手术。虽然HFNC似乎类似于你们,是有限的数据不精确。在HFNC点估计死亡率支持你们,但这是受到非常严重的不精确,不排除临床有意义的好处和危害从HFNC的使用。可取的和不受欢迎的影响似乎密切HFNC之间的平衡和和合,专责小组选择做一个有条件的建议表明HFNC或和合能合理使用,基于个体患者,手术和资源方面的考虑。一个亚组分析试验表明类似的效果在肥胖受试者(体重指数> 30公斤·m−2)(n = 231)93年]。
工作组还不确定任何病人的主要情况变化值,可接受性,或可行性可能影响HFNC的使用与和合计划进入一个患者监测设置。资源和成本效益将有所不同。
HFNC非手术患者预防拔管失败
PICO问题6:HFNC或床应该用于非手术病人拔管后?
推荐6
我们建议在床HFNC非手术病人拔管后拔管失败的风险低或中度(有条件的推荐、低确定性的证据)。
背景
在一些病人拔管仍然是一个挑战(如。微弱的咳嗽,可怜的神经状态,老年患者患有严重心脏或呼吸系统疾病)和10 - 20%的拔管的尝试会失败(94年,95年]。Re-intubation可能导致长期机械通气和ICU停留更长,增加医院的发病率和死亡率。足够的氧气交付后拔管保持足够的氧化是至关重要的。气管切开病人往往需要高吸气流和足够的氧气。HFNC可能预防拔管后hypoxaemic集,减少呼吸速率,促进分泌物的清除,减少肺不张,导致更高的床相比,拔管成功的概率。的问题是基于评估HFNC作为一线治疗ICU病人拔管后。
证据的总结
汇集相关分析(96年- - - - - -107年]表明HFNC床相比,可能减少了再插管率(风险比0.62,95%可信区间0.38到1.01;风险差异−5.1%、95% CI−8.2%到0.1%;中确定)和升级需要和合(风险比0.38,95%可信区间0.17到0.85;风险差异−9.4%、95% CI−−2.3% 12.5%;温和的确定性)对ICU病人拔管后呼吸衰竭的风险。可能没有影响死亡率(危险比为1.01,95%可信区间0.68到1.52;风险差异−0.1%、95% CI−3.7%到4.3%;温和的确定性)。长度的ICU (MD 0.29天,95% CI 0.27−0.85天;高确定性)和住院(MD−1.08天,95% CI 2.66−4.83天; low certainty) are similar for HFNC and COT. HFNC is associated with small improvement in comfort (SMD 0.77 sd,95% CI 0.03sd到1.5sd;高确定性)和减少呼吸速率(MD−1.98呼吸·敏−13.9,95% CI−呼吸·分钟−1−0.06呼吸·分钟−1;高确定性)。气体交换不是明显不同暴露HFNC或床(PaO2MD 7.57毫米汞柱,95% CI 2.68毫米汞柱,至12.46毫米汞柱;高确定性;P华2MD 0.15毫米汞柱,95% CI−1.89毫米汞柱,至1.58毫米汞柱;高确定性)。
的理由
HFNC非手术病人拔管后可能会减少再插管率和升级和合无重大不良副作用。没有影响死亡率,温和的确定性,不精确的限制。工作组还不确定任何取舍,病人的价值观和偏好可能会有所不同;几乎所有病人更愿意避免re-intubation。广泛使用的主要限制HFNC是HFNC和可用资源的可访问性。英国的成本效益分析表明,HFNC可能是划算的即使在低风险患者再插管(108年]。成本效益区域不同,可能是减少患者并发症的风险较低。
PICO问题7:HFNC或和合应该用于非手术病人拔管后?
建议7
我们建议使用和合在HFNC拔管后拔管失败的高危患者,除非有相对或绝对禁忌症和合(有条件的推荐,温和的确定性的证据)。
背景
和合已被建议作为一个方法来防止拔呼吸衰竭和需要再插管,特别是高危患者拔管失败。高危的病人是那些能够在自主呼吸试验开发血碳酸过多症,慢性心脏和呼吸系统疾病,与先进的年龄和气道开放问题[109年]。官方人/ ATS临床实践指南和合ARF建议和合防止拔拔管失败的高危患者呼吸衰竭(有条件的建议,低确定性的证据)20.]。事实上,早期和合管理计划拔管后减少再插管率和死亡率。与你们相比,HFNC改善病人舒适和限制NIV-related不良事件的风险,可能会更好地容忍替代和合。
证据的总结
7相关(13- - - - - -19]HFNC比作和合在高危病人再插管被发现(76年,110年- - - - - -115年]。两项研究报道一些感兴趣的结果(111年,114年),一项研究比较了HFNC和CPAP(5而言不啻2O通过机械瓣膜),不包括在比较(110年]。剩下的四个研究中,有两只招收COPD患者(112年,115年)和一个比较和合空隙之间HFNC和合会话与HFNC独自一人(113年]。
与你们相比,HFNC增加再插管率(风险比1.31,95%可信区间1.04到1.64;风险差异4.4%,95%可信区间0.6%到9.2%;高确定性),很少影响死亡率(风险比1.07,95%可信区间0.84到1.36;风险差异1.0%,95% CI−2.3%至5.1%;温和的确定性)。HFNC结果略低的长度在ICU (MD低1.0天,95% CI 1.52天0.47天低;高确定性)和医院(MD 1.44天低,95% CI 2.63天0.25天低;高确定性)。与你们相比,HFNC提供了一个小的增加患者舒适度(SMD 0.73sd低,95%可信区间0.98到0.49sd低,高确定性)。没有区别对呼吸速率(MD 0.59呼吸·敏−1低,95% CI−2.48呼吸·分钟−11.29呼吸·分钟−1;高确定性)和气体交换(PaO2/FiO2MD 3.86毫米汞柱,95% CI 0.39毫米汞柱,至7.34毫米汞柱;高确定性;P华2MD低1.01毫米汞柱;95%可信区间−1.47毫米汞柱−0.55毫米汞柱;高确定性)。
的理由
HFNC似乎导致小,但是可能在临床上重要的风险增加再插管(∼4%)相比,和合非手术患者拔管失败的风险很高。然而,与你们相比,HFNC略有改善病人舒适。因此,在患者不能容忍或有禁忌症和合,HFNC可能替代和合预防拔管呼吸衰竭。和合空隙之间HFNC减免和合会话策略,可能有效,进一步提高氧化和减少拔管获得的好处和合呼吸衰竭,增加从HFNC安慰113年]。工作组法官,绝大多数患者会价值避免再插管HFNC安慰的增加,,因此,患者没有任何禁忌症,你们通常会优先。有有限的证据和合和HFNC相关成本,这些中心之间可能会有所不同。
HFNC hypercapnic呼吸衰竭
PICO问题8:HFNC或和合应该用于急性hypercapnic呼吸衰竭患者?
推荐8
我们建议的审判和合之前在COPD患者中使用HFNC和急性hypercapnic呼吸衰竭(有条件的推荐、低确定性的证据)。
背景
慢性阻塞性肺病是世界上第四个慢性发病的主要原因(116年]。慢性阻塞性肺病会导致急性发作,特点是呼吸道症状恶化和hypercapnic acute-on-chronic呼吸衰竭(117年]。而其他条件,如神经肌肉疾病,可能是ARF的特点是急性发作,二氧化碳的增加的机制不同于慢性阻塞性肺病(118年]。官方的人/ ATS指南建议和合COPD患者和急性hypercapnic酸中毒的呼吸衰竭(pH值≤7.35),包括那些需要气管插管,机械通气,除非病人立即恶化[20.]。HFNC生理原理(即。氧化,正压,减少死亡空间)用于hypercapnic COPD恶化,,连同它的易用性和病人舒适,让acute-on-chronic替代和合hypercapnic轻度至中度严重的呼吸衰竭程度的呼吸性酸中毒(3,25,119年]。然而,它的作用在慢性阻塞性肺病急性hypercapnic呼吸衰竭和其他疾病尚未完善。
证据的总结
5与这些相应平行的组织相关的(120年- - - - - -124年)和一个交叉个随机对照试验(125年]比较HFNC和合hypercapnic呼吸衰竭,大多数患者有慢性阻塞性肺病,被发现。意思是基线P华2范围从56个73.7毫米汞柱,pH值介于7.26和7.4之间,表明轻度至中度hypercapnic失代偿性的呼吸衰竭。
HFNC可能不会减少死亡率(风险比0.82,95%可信区间0.46到1.47;风险差异−3.1%、95% CI−9.2%到8.0%;低确定性)或插管率(风险比为0.79,95%可信区间0.46到1.35;风险差异−3.6%、95% CI−9.3%到6.0%;低确定性);措施都受到非常严重的不精确。长度在ICU (MD 0.1, 95% CI 0.73−0.94;温和的确定性)和医院(MD−0.82, 95% CI 1.83−0.20) HFNC和你们之间是相似的。HFNC相比可能更舒服和合(MD−0.57, 95% CI 0.98−−0.16;低确定性),尽管呼吸困难是相似的(MD−0.31, 95% CI 0.94−0.33; moderate certainty). Gas exchange, includingP华2,呼吸速率是类似HFNC与和合。
的理由
总体而言,死亡率和插管低确定性的证据,主要是由于不精确,这并不排除HFNC临床上重要的利益或损害与新和合本。这是不足以支持HFNC的建议,考虑到高确定性的证据使用和合在慢性阻塞性肺病,这将需要更多的证据之前HFNC可以考虑相当于或优于和合20.]。因此,专家组选择弱/有条件的建议,建议和合HFNC使用之前的审判。虽然又高的证据hypercapnic酸中毒的呼吸衰竭,它不能被容忍一些病人,他们可能更喜欢HFNC,更舒适,并允许更容易沟通,喂养和口腔护理。审判的和合允许临床医生确定呼吸衰竭的严重程度,对治疗的反应和病人能否HFNC过渡。HFNC脱落和合期间应优先于床,而且在慢性阻塞性肺病加重病人,HFNC显著减少隔膜的激活和提高舒适度,在不影响气体交换(126年]。
HFNC设置是异构的。流是在一系列35 - 60 L·分钟−1和滴定容忍的病人。温度是34°C或37°C根据病人的偏好,而FiO2动脉氧饱和度调整实现了脉搏血氧仪(年代阿宝2)在88%和92%之间。
有可怜的证据资源需求。一个HFNC设备的成本(如。接口电路、湿度)可能是类似的通风机和合,尽管其他资源(如。人员和监控),一些ICU呼吸器综合HFNC和和合软件,使接口唯一实质性的成本差异。此外,比你们HFNC的处方需要更少的资源,即使在医疗保健方面的工作量。HFNC在慢性阻塞性肺病是可能的可接受性和可行性高,作为临床医生使用HFNC越来越舒适。
讨论
工作组开发了八循证,可操作的建议,以及实现注意事项,协助病人,临床医生、决策者和其他医疗利益相关者做出理性和以证据为基础的决策使用HFNC在急性护理设置。工作组确定关键领域进一步的研究是必要的指导实践(表3)。
补充材料
补充材料
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证据资料erj - 01574 - 2021. - evidence_profiles
证据来决定,投票结果erj - 01574 - 2021.等
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确认
感谢Kaitryn坎贝尔开发和运行数据库搜索和伊莱恩Ho筛选和数据抽象为她贡献(加拿大麦克马斯特大学,汉密尔顿),和安德里亚Cortegiani输入和建议(巴勒莫大学、巴勒莫、意大利)。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
这个文档被人认可执行委员会2021年9月10日。
欧洲呼吸学会发布的指导方针(ERS)将数据从一个全面的和系统的可188bet官网地址用的最新研究文献综述。健康专家建议考虑该指南在临床实践。然而,建议发行的这条指导原则可能不适合使用在所有的情况下。的个人责任卫生专业人员咨询其它来源的相关信息,做出适当的和准确的决策考虑到每个病人的健康状况和会商,病人和病人的护理员在适当的地方和/或必要的,和验证规则和条例适用于药品和设备的处方。
利益冲突:美国Oczkowski报告支持目前的手稿从图书馆员支持服务;支持参加会议和/或从人,欧洲社会的重症监护医学和社会危重病医学,在提交工作。
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利益冲突:l . Bos报告从荷兰肺脏基金会赠款(青年科学家基金项目),荷兰肺脏基金会和健康荷兰(公私合作资助),荷兰肺脏基金会(Dirkje Postma奖),IMI COVID19倡议和阿姆斯特丹联电奖学金,在提交工作。
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利益冲突:m .费雷尔没有披露。
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