抽象GydF4y2Ba
肺动脉高压(PAH)是一种严重的临床疾病,尽管在过去的15年中,多种药物干扰内皮素、一氧化氮和前列环素通路。因此,近年来多环芳烃药物治疗的进展与新途径的发现无关,而与联合治疗新策略的开发和基于临床反应的系统评估的治疗升级有关。目前的治疗策略是基于多参数风险分层方法评估的新诊断肺动脉高压患者的严重程度。临床、运动、右心室功能和血流动力学参数结合起来,根据预期的1年死亡率确定低、中、高危状态。目前的治疗算法提供了最合适的初始治疗策略,包括单药治疗、双药或三药联合治疗。如果在计划的后续评估中没有达到低风险状态,则需要进一步增加治疗。肺移植可能需要在最先进的情况下,最大的药物治疗。GydF4y2Ba
抽象GydF4y2Ba
对肺动脉高压药物治疗的艺术和研究视角的状态,包括处理算法GydF4y2Bahttp://ow.ly/4UkJ30md5GSGydF4y2Ba
介绍GydF4y2Ba
Pulmonary arterial hypertension (PAH) remains a severe clinical condition despite the publication of 41 randomised clinical trials (RCTs) in the past 25 years and the regulatory approval of multiple drugs active by four routes of administration (一世。GydF4y2Ba诉GydF4y2Ba,GydF4y2Ba皮下GydF4y2Ba,口服和吸入的)GydF4y2Ba1GydF4y2Ba,GydF4y2Ba2GydF4y2Ba]。目前批准的疗法靶向血管内皮功能的重要的三个主要途径:前列环素和一氧化氮(NO)的途径,这是在PAH患者中低表达,而内皮素途径,这是在PAH患者中过表达(见由H专责小组文章GydF4y2BaumbertGydF4y2Ba等。GydF4y2Ba[GydF4y2Ba3GydF4y2Ba在的这个问题GydF4y2Ba欧洲呼吸杂志GydF4y2Ba)。这种血管活性介质的失衡在远端肺动脉阻塞性增生性病变的发展和进展中起着关键作用[GydF4y2Ba3GydF4y2Ba,如果不及时治疗,将会导致心脏衰竭和过早死亡GydF4y2Ba昂克GydF4y2BañGydF4y2BaoordegraafGydF4y2Ba等。GydF4y2Ba[GydF4y2Ba4GydF4y2Ba在的这个问题GydF4y2Ba欧洲呼吸杂志GydF4y2Ba)。前列环素类似物(的PCA)和前列环素受体激动剂,磷酸二酯酶5型抑制剂(PDE5is)和鸟苷酸环化酶刺激剂,和内皮素受体拮抗剂(ERAS)旨在纠正前列环素的功能障碍,NO和内皮素途径,分别。有趣的是,靶向药物的三种途径已经批准并列入在意大利威尼斯[召开的第三届世界研讨会肺动脉高压(WSPH)于2003年提出了PAH患者的治疗算法GydF4y2Ba五GydF4y2Ba]。PAH患者的进步中观察到药物治疗在过去的15年里不是,因此,有关新发现的途径,但进化和测试新的药物和治疗策略组合,以及升级的治疗根据系统评估的临床反应GydF4y2Ba1GydF4y2Ba,GydF4y2Ba2GydF4y2Ba]。事实上,在2015年欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲呼吸学会(ERS)肺动脉高压(PH)指导治疗策略是密切相关的新诊断188bet官网地址PAH患者和建议的基线严重性后续处理升级都成立治疗上的预先指定的时间后所述患者的条件[GydF4y2Ba1GydF4y2Ba,GydF4y2Ba2GydF4y2Ba]。无论是基线评估和治疗反应是基于多参数的方法来分层在低,中或高风险组患者1年死亡率。“风险”表包括临床,功能锻炼,右心功能和血流动力学参数。GydF4y2Ba
在PAH患者有条不紊的风险评估和治疗策略之间的中央连接已通过三个独立的登记回顾性分析最近证实,表示基于在基线和本多参数方法的生存或无事件生存率明确预测后续[GydF4y2Ba6GydF4y2Ba-GydF4y2Ba9GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba
本文将对多环芳烃患者的风险分层及其与不同治疗策略的关系进行更新分析,包括一般措施、支持性治疗、单药治疗、初始和序贯联合治疗以及介入治疗。GydF4y2Ba
危险分层GydF4y2Ba
的PAH患者预后的评估一直被认为是护理的重要组成部分,因为健康特发性肺动脉高压的第一个美国国立卫生研究院出版(IPAH)注册表近三十年前[GydF4y2Ba10个GydF4y2Ba]。随着时间的推移,不同的基线和后续参数,包括临床,功能锻炼,非侵入性和侵入性的变量,都经过单独使用或组合的公式或计算器预测结果:法国肺动脉高压网(FPHN)注册表风险方程[GydF4y2Ba11个GydF4y2Ba,GydF4y2Ba德意志北方银行GydF4y2Ba, PH连接方程[GydF4y2Ba13个GydF4y2Ba,GydF4y2Ba14个GydF4y2Ba],苏格兰综合得分[GydF4y2Ba15个GydF4y2Ba],美国注册,以评估早期和长期PAH疾病管理(REVEAL)风险方程[GydF4y2Ba16个GydF4y2Ba]和风险评分[GydF4y2Ba17岁GydF4y2Ba,GydF4y2Ba18岁GydF4y2Ba],以及2015年ESC / ERS PH准则风险表[GydF4y2Ba1GydF4y2Ba,GydF4y2Ba2GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba表格1GydF4y2Ba测试显示的多环芳烃风险分层策略的四个特征登记REVEAL得分与2015年ESC / ERS PH指引风险表[GydF4y2Ba6GydF4y2Ba-GydF4y2Ba9GydF4y2Ba,GydF4y2Ba17岁GydF4y2Ba-GydF4y2Ba19个GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba
该揭密方程[GydF4y2Ba16个GydF4y2Ba]及其后的得分[GydF4y2Ba17岁GydF4y2Ba,GydF4y2Ba18岁GydF4y2Ba],从2716名PAH患者队列导出并使用在基线测量12可修改的和不可修改的参数,提供的在入射和流行IPAH存活率(5个地层)和相关的PAH患者的12个月可能性。如果在后续使用中,方程可以在1个额外的一年预测结果[GydF4y2Ba18岁GydF4y2Ba]. 风险评分计算器在504名新诊断的多环芳烃患者中进行了内部验证,在登记处和临床试验数据集中进行了外部验证[GydF4y2Ba20个GydF4y2Ba,GydF4y2Ba21岁GydF4y2Ba]。小号urvival up to 5 years has been reported according to baseline REVEAL score data, but not at follow-up reassessment [22个GydF4y2Ba]. 揭示了1426名患者的5年生存率,并且仅基于反复的高GydF4y2Ba与GydF4y2Ba低脑利钠肽(BNP)的血浆水平的评估[GydF4y2Ba23个GydF4y2Ba]. REVEL登记还显示了基线和随访时肾小球滤过率(eGFR)估计值对肾功能不全的预后价值[GydF4y2Ba24个GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba
揭密2.0风险分数计算器是原始的改进REVEAL风险分数计算;一世t includes all-cause hospitalisations within the previous 6 months and eGFR, both of which have been shown to impact mortality [24个GydF4y2Ba,GydF4y2Ba25个GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba
比较了REVEAL 2.0风险评分计算器(14个变量)[GydF4y2Ba19个GydF4y2Ba]与在FPHN注册表[使用的策略GydF4y2Ba8GydF4y2Ba]和在新发起的肺动脉高压治疗的前瞻性注册表(COMPERA)注册表中[GydF4y2Ba7GydF4y2Ba]。在这方面的经验数据表明,基于所述12个月死亡率,如由2015年ESC / ERS PH准则定义和REVEAL 2.0计算器(14个变量)的低,中和高风险群体之间的对应关系是如下:低风险= REVEAL评分≤6,中间风险= REVEAL得分7和8,以及高风险= REVEAL得分≥9。作者提出通过提供更歧视的危险分层REVEAL得分,虽然目前尚不清楚如何转换的方法来治疗[GydF4y2Ba7GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba
ŤHËlimitations of the REVEAL score include the relatively short prediction period (1 year) when assessed at follow-up and the large number of variables required (from 12 to 14 variables). Simplified versions of the REVEAL score utilising high-yield variables seem to have a similar predictive value as the original version [26个GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba
2015年ESC/ERS PH值指南推荐了一种灵活的多环芳烃患者风险评估方法:仅根据可改变的临床、功能、运动、生化、超声心动图和已知预后意义的血流动力学变量(ESC/ERS PH值指南)进行多维分层GydF4y2Ba在PAH表13风险评估GydF4y2Ba)。患者被归类为基于预期的1年死亡率低,中或高风险[GydF4y2Ba1GydF4y2Ba,GydF4y2Ba2GydF4y2Ba]。近日,三大登记(共3135例)进行回顾性分析提供了这种方法的一个独立的验证和显示,5年生存率或无移植存活率明显的差异,这取决于风险分层类别在基线和第一后续UP [GydF4y2Ba6GydF4y2Ba-GydF4y2Ba8GydF4y2Ba]。此外,GydF4y2Ba事后GydF4y2BaSERAPHIN血流动力学亚研究分析显示,如果在macitentan治疗6个月后达到2015 ESC/ERS PH指南中包含的低风险血流动力学阈值,则发病率和死亡率终点将降低[GydF4y2Ba27个GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba
有趣的是,危险分层策略已经注册表研究中显著变化:在瑞典注册PAH(斯帕尔)GydF4y2Ba6GydF4y2Ba]和COMPERA [GydF4y2Ba7GydF4y2Ba]研究(包括IPAH和相关多环芳烃患者)在基线和第一次随访时,通过给每个标准(根据2015年ESC/ERS PH指南,1=低风险,2=中等风险和3=高风险)分配1、2或3分,并四舍五入至可用变量的平均值,计算个体风险。在FPHN注册表中[GydF4y2Ba8GydF4y2Ba[],根据世界卫生组织(WHO)/纽约心脏协会功能分级(FC) I或II、2、6分钟步行距离(6MWD) >440 m、3、右房压(RAP) <8 mmHg、4、心脏指数≥2.5 L·min四个低风险标准对事件IPAH患者进行风险评估GydF4y2Ba-1GydF4y2Ba·米GydF4y2Ba-2GydF4y2Ba。根据低风险准则的数目将患者分类呈现在基线(GydF4y2Ba即GydF4y2Ba在PAH诊断时),或在重新评估的时间。一种s exploratory analyses, the additive value of BNP <50 ng·L-1GydF4y2Ba或n -末端pro-BNP (NT-proBNP) < 300ng·LGydF4y2Ba-1GydF4y2Ba血浆水平或混合静脉血氧饱和度(GydF4y2Ba小号GydF4y2BaVOGydF4y2Ba2GydF4y2Ba)> 65%为低风险的标准中的对他们来说是可利用这些数据的患者子集进行了评估。GydF4y2Ba
最近,使用三个二分低风险标准(FC,6MWD和NT-proBNP或BNP血浆水平)的FPHN非侵入性的风险评估策略已被应用到COMPERA队列在基线和第一跟进:作者总结该FPHN风险评估策略提供的患者更准确的识别与比平均风险评分的方法[极好的长期生存GydF4y2Ba9GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba
有趣的是,在登记分析中产量最高的变量是相似的,GydF4y2Ba即GydF4y2BaFC,6MWD,NT-proBNP的或BNP的血浆水平,心脏指数,RAP和GydF4y2Ba小号GydF4y2BaVOGydF4y2Ba2GydF4y2Ba[GydF4y2Ba6GydF4y2Ba-GydF4y2Ba8GydF4y2Ba]。这些变量在基线和第一次随访,以及低风险的标准,三个或四个参数的适当履行代表这预示着一个良好的预后[治疗临床反应GydF4y2Ba8GydF4y2Ba,GydF4y2Ba9GydF4y2Ba]。新的风险分层策略,根据四个标准和使用这些六个变量最近被提出GydF4y2Ba28个GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba
2015年ESC / ERS PH准则风险表的限制有关的“重叠患者”的存在下与预后参数属于多于一个的风险指定[GydF4y2Ba1GydF4y2Ba,GydF4y2Ba2GydF4y2Ba]。这个问题已经在注册表中解决与“分数和平均的”斯帕尔和COMPERA登记的方法和分析都“低风险集中”的FPHN研究的方法。这些方法可能被证明是难以在临床实践中使用,特别是对个别患者中度和高度风险状态之间的精确区分。此外,简化的方法不包括不可修改的或部分修改的预后参数如年龄,性别,PAH类型和合并症(肾功能不全,糖尿病,冠状动脉疾病,GydF4y2Ba等。GydF4y2Ba)。GydF4y2Ba
还有存在于所有的风险评估方法,甚至包括在应用到前瞻性的观察登记的验证分析的回顾性一些限制。此外,数据收集并非在所有公布的登记规范,显著丢失的数据以及失去随访的患者人数的报道。其他重要的预后变量,如超声心动图,心脏磁共振成像和心肺运动试验数据并没有系统地收集或分析。威胁生命的并发症,如咯血,肺小动脉动脉瘤样扩张胸部脏器受压,心律失常,GydF4y2Ba等。GydF4y2Ba,不包括在目前的危险分层的工具。风险级别标识和随之而来的治疗决策需要这些参数的确切影响,在未来的前瞻性研究来澄清。这些数据应被视为一个全面的风险评估策略,当然,还应包括临床判断的一部分。GydF4y2Ba29个GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba
在PAH临床试验GydF4y2Ba
图1GydF4y2Ba显示了在9061例多环芳烃患者中进行的41项随机对照试验的时间进程,并已发表[GydF4y2Ba30个GydF4y2Ba-GydF4y2Ba70GydF4y2Ba]。21个随机对照试验测试的单一疗法GydF4y2Ba与GydF4y2Ba安慰剂,18个随机对照试验包括已经接受治疗和测试的患者GydF4y2Ba与GydF4y2Ba背景疗法加安慰剂,最后2个随机对照试验登记治疗过的患者和测试初始单一疗法GydF4y2Ba与GydF4y2Ba初始双联疗法。所采用和比较的不同治疗策略,以及登记的PAH患者的不同背景治疗,使得能够收集到临床实践中遇到的多种情况的有效性和安全性的证据。GydF4y2Ba
在PAH RCT设计的一个重要发展是从短期相关成分的主要终点的移动如6MWD到长期真实临床效力量度诸如临床恶化[GydF4y2Ba60GydF4y2Ba,GydF4y2Ba68GydF4y2Ba,GydF4y2Ba69GydF4y2Ba]或临床失败[GydF4y2Ba67GydF4y2Ba]。有趣的是,这种战略变化在达纳点,CA,USA召开的第四届WSPH建议专责小组临床试验设计,在2008年[GydF4y2Ba71GydF4y2Ba]。这一转变与专家[采取的规模根据支持的测试PAH药物的疗效证据水平的提高GydF4y2Ba72GydF4y2Ba,GydF4y2Ba73GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba
PAH的药物对死亡率的影响以荟萃分析研究的3839名患者中的25个随机对照试验测试单药治疗GydF4y2Ba与GydF4y2Ba安慰剂治疗幼稚患者并报告在14周平均治疗比较时间内风险降低44%(p=0.016)[GydF4y2Ba70GydF4y2Ba,GydF4y2Ba74GydF4y2Ba]。对17个随机对照试验的4095名患者进行了额外的荟萃分析,比较了序贯联合治疗和单药治疗的疗效[GydF4y2Ba75GydF4y2Ba]:在本分析中,序贯治疗与临床恶化风险显著降低(35%;p<0.0001)相关,但与死亡率无关(14%;p=0.09)。缺乏明显的死亡率效益的潜在原因包括死亡率荟萃分析的统计能力降低,以及与治疗比较期较短有关的死亡事件总数减少[GydF4y2Ba75GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba
综上所述,基于对PAH患者随机对照试验收集的全球经验,以下意见可以提出:GydF4y2Ba
在治疗初期多环芳烃患者,初始单药治疗GydF4y2Ba能够提高运动能力,血流动力学和结果与未经治疗的患者[对比GydF4y2Ba70GydF4y2Ba,GydF4y2Ba74GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba
对于初治和新诊断的肺动脉高压患者,初始联合治疗GydF4y2Ba能改善症状,运动能力和结果与初始治疗相比[GydF4y2Ba67GydF4y2Ba,GydF4y2Ba76GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba
在已治疗(普遍)多环芳烃患者中,序贯联合治疗GydF4y2Ba能够与患者的基础治疗继续相比提高运动能力,血流动力学和结果[GydF4y2Ba60GydF4y2Ba,GydF4y2Ba69GydF4y2Ba,GydF4y2Ba75GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba
一般措施及支持疗法GydF4y2Ba
自2015年ESC/ERS PH指南和2015年ESC/ERS PH指南中包含的建议发布以来,在一般措施和支持治疗方面没有重大进展GydF4y2Ba表16一般性措施建议GydF4y2Ba和GydF4y2Ba表17支持性治疗的建议GydF4y2Ba可被称为[GydF4y2Ba1GydF4y2Ba,GydF4y2Ba2GydF4y2Ba]. 尤其是,口服抗凝剂治疗不推荐相关形式的多环芳烃,而在IPAH,遗传性多环芳烃(HPAH)和药物诱导多环芳烃的疗效数据更是相互矛盾。因此,在这个亚组中,抗凝治疗的决定必须在个体风险-效益分析后逐案作出。2015年的ESC/ERS PH指南建议多环芳烃患者应在症状范围内活动,但如果这会导致症状,应避免过度的体力消耗。身体不适的患者,如果对靶向药物治疗稳定,也建议进行监督下的运动训练。最近,在这方面,又发表了两项rct和meta分析,证实了PAH培训的积极作用[GydF4y2Ba77GydF4y2Ba,GydF4y2Ba78GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba
的PAH治疗算法不适用于在患者其它临床组,并且特别是它不适用于与PH患者组2(左心脏疾病)或第3组(肺疾病)相关联。此外,不同的治疗方法已被用结缔组织病,艾森曼格综合征或纠正先天性心脏疾病,由于药物和PAH中的随机对照试验主要集中在IPAH,HPAH,PAH评估。ŤHËH一种Ëmodynamic inclusion criteria in the majority of the RCTs were as follows: pulmonary arterial wedge pressure ≤15 mmHg, mean pulmonary arterial pressure ≥25 mmHg and pulmonary vascular resistance >3 Wood Units (>5 Wood Units in some RCTs).目前尚不清楚PAH药物在不符合上述标准的患者中的有效性/安全性比率是否有利。GydF4y2Ba没有足够的证据提出建议组5例英寸GydF4y2Ba
自2015年ESC / ERS PH准则没有新的随机对照试验导致的新的PAH治疗的审批已经出版发行;我们提到的这些准则的表各项建议的类别而核定PAH治疗的证据水平[GydF4y2Ba1GydF4y2Ba,GydF4y2Ba2GydF4y2Ba]。尤其感兴趣的指引表是:GydF4y2Ba表格1GydF4y2Ba建议类GydF4y2Ba,GydF4y2Ba表2证据水平GydF4y2Ba,GydF4y2Ba表19单药治疗的疗效建议GydF4y2Ba,GydF4y2Ba表20初始药物联合治疗的疗效建议GydF4y2Ba,GydF4y2Ba表21序贯药物联合治疗的疗效建议GydF4y2Ba和GydF4y2Ba表22重症监护病房管理、球囊房间隔造口术和肺移植的疗效建议GydF4y2Ba。修订这些表只需要在2015年ESC / ERS PH原则如下之后由监管机构已获得的批准:selexipag已经在患者的WHO FC II无论是作为与时代和双重或三重组合已经获得了欧洲药品管理局/或PDE5i,或在谁是病人不适合这些疗法的候选单药治疗。GydF4y2Ba
2015年ESC / ERS PH准则表格提供了其他证据为基础的治疗策略认识到治疗方法PAH可能取决于各医院和临床治疗选择本地可用性(和专长)改变必要的证据。在这些表中,只有化合物正式批准PAH或下的至少一个国家都包括监管审批程序。在RCT终点的四层次结构已经提出了关于功效基于证据级别专家[GydF4y2Ba72GydF4y2Ba,GydF4y2Ba73GydF4y2Ba]。根据这种分层结构,药物或与结果如RCT中或药物在所有原因的死亡率(前瞻性定义)证明减少主要终点的药物组合已被突出显示与在2015年ESC / ERS PH准则脚注GydF4y2Ba表19-21GydF4y2Ba。GydF4y2Ba
处理算法描述GydF4y2Ba
参见中的处理算法GydF4y2Ba图2GydF4y2Ba。GydF4y2Ba
最初的方法GydF4y2Ba
在专家中心的未治疗过的患者的PAH的诊断的确认之后,建议初始的方法是采用GydF4y2Ba一般措施GydF4y2Ba和启动GydF4y2Ba支持疗法GydF4y2Ba(2015年ESC / ERS PH准则GydF4y2Ba表16GydF4y2Ba和GydF4y2Ba17岁GydF4y2Ba)。GydF4y2Ba
急性vasoreactivity测试GydF4y2Ba仅在与药物和毒素使用相关的IPAH、HPAH和多环芳烃患者中进行钙通道阻滞剂(CCBs)反应的预测。血管反应性患者(参见SGydF4y2BaimonneauGydF4y2Ba等。GydF4y2Ba[GydF4y2Ba79GydF4y2Ba在的这个问题GydF4y2Ba欧洲呼吸杂志GydF4y2Ba)应与待处理GydF4y2Ba高剂量(逐步滴定)的CCBsGydF4y2Ba;3-6个月的治疗后应确认充分的应答(2015 ESC/ERS PH指南)GydF4y2Ba表18GydF4y2Ba)。GydF4y2Ba适当的治疗应对高剂量的城市商业银行的GydF4y2Ba仅城市商业银行至少1年后,被认为是WHO FC I / II与持续的血流动力学改善(相同或急性试验优于实现)。血管反应患者没有足够的处理应对高剂量城市商业银行应与批准的PAH的药物根据非血管反应患者的治疗策略进行治疗。GydF4y2Ba
无反应的急性血管反应性测试谁是低或中等风险GydF4y2Ba应进行治疗GydF4y2Ba初始口服组合疗法与ERA和PDE5iGydF4y2Ba(2015年ESC / ERS PH准则GydF4y2Ba表20GydF4y2Ba) [GydF4y2Ba76GydF4y2Ba,GydF4y2Ba80GydF4y2Ba,GydF4y2Ba81GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba
在未建立的初始联合治疗的功效/安全性比一些特定子集PAH(GydF4y2Ba表2GydF4y2Ba)应进行初步的单一治疗。GydF4y2Ba
初始单药治疗建议载于2015年ESC / ERS PH指引GydF4y2Ba表19GydF4y2Ba。GydF4y2Ba
如果选择初始单一治疗,由于不同化合物之间无法进行头对头的比较,因此不能提出基于证据的一线单一治疗。药物的选择可能取决于多种因素,包括批准状态、标签、给药途径、副作用、与背景治疗的潜在相互作用、患者偏好、共病、医生经验和成本。GydF4y2Ba
在非血管反应和治疗过的患者在高风险GydF4y2Ba,初始联合治疗包括GydF4y2Bai、 五。GydF4y2Ba建议使用PCAs (2015 ESC/ERS PH值指南)GydF4y2Ba表20GydF4y2Ba)。静脉注射依前列醇接受,因为它已经降低死亡率的3月期利率在高风险PAH患者也可作为单药治疗(2015年ESC / ERS PH准则最强推荐GydF4y2Ba表19GydF4y2Ba) [GydF4y2Ba82GydF4y2Ba]。替代类型的初始联合治疗的可被认为是(2015 ESC / ERS PH准则GydF4y2Ba表20GydF4y2Ba)。肺移植转诊也应予以考虑。GydF4y2Ba
后续的治疗GydF4y2Ba
当最初的治疗方法导致低风险状态GydF4y2Bawithin 3–6 months, the therapy should be continued and structured follow-up established (2015 ESC/ERS PH guidelines表14GydF4y2Ba)。GydF4y2Ba
当初始治疗方法导致在中间风险statuGydF4y2Ba根据2015年ESC/ERS PH值指南,推荐升级到三组联合治疗GydF4y2Ba表21GydF4y2Ba如选择单药治疗,可选择双药联合治疗。macitentan和sildenafil的组合[GydF4y2Ba60GydF4y2Ba],riociguat和波生坦[GydF4y2Ba61GydF4y2Ba,以及selexipag和ERA和/或PDE5i [GydF4y2Ba69GydF4y2Ba]具有最高的推荐和证据。PCA的也应予以考虑。riociguat和PDE5i的组合是禁忌[GydF4y2Ba62GydF4y2Ba]。肺移植转诊也应予以考虑。GydF4y2Ba
当最初的治疗方法导致高风险状态GydF4y2Ba,最大的医学治疗包括GydF4y2Bai、 五。GydF4y2Ba建议使用PCAs (2015 ESC/ERS PH值指南)GydF4y2Ba表20GydF4y2Ba)。肺移植转诊也应予以考虑。GydF4y2Ba
当第二处理步骤导致低风险状态GydF4y2Ba在3-6个月内,应继续治疗并进行有组织的随访(2015 ESC/ERS PH指南)GydF4y2Ba表14GydF4y2Ba)。转诊肺移植也应根据当地器官分配的规则和平均等待时间来考虑。GydF4y2Ba
当第二处理步骤导致一个中间件或高风险状态GydF4y2Ba,建议根据2015年电子稳定控制系统/应急响应系统PH指南升级至最大医疗治疗GydF4y2Ba表21GydF4y2Ba。GydF4y2Ba最大的医学治疗被认为是三重组合疗法GydF4y2Ba包括GydF4y2Ba皮下GydF4y2Ba或GydF4y2Bai、 五。GydF4y2BaPCA(GydF4y2Bai、 五。GydF4y2Ba在高风险状态优先)。为患者对双重组合治疗中度风险状态与ERA和PDE5i或riociguat,selexipag的添加应考虑[GydF4y2Ba69GydF4y2Ba]。对于患者三重组合疗法包括selexipag谁留中间风险组或进展到高风险,替代GydF4y2Ba皮下GydF4y2Ba或GydF4y2Bai、 五。GydF4y2BaPCA的应予以考虑。肺移植转诊也应予以考虑。GydF4y2Ba
低风险状态恶化的随访患者GydF4y2Ba对于中、高危人群,应根据最初的背景治疗,采用双重、三重或最大联合治疗。GydF4y2Ba
我们建议考虑肺移植在最大三重组合疗法的患者,优先为那些在中期和高危人群,按照对器官分配和平均等待时间在列表中(2015年ESC / ERS PH准则地方性法规GydF4y2Ba表22GydF4y2Ba)(见由H专责小组文章GydF4y2Ba吸血鬼GydF4y2Ba等。GydF4y2Ba[GydF4y2Ba83GydF4y2Ba在的这个问题GydF4y2Ba欧洲呼吸杂志GydF4y2Ba)。GydF4y2Ba
谁被录取到重症监护病房的患者严重右心室衰竭先进的治疗方法是由H报道GydF4y2Ba吸血鬼GydF4y2Ba等。GydF4y2Ba[GydF4y2Ba83GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba
气球房间隔造口应被视为在患者尽管最大的医学治疗中恶化姑息或桥接程序。GydF4y2Ba
多环芳烃治疗的过渡GydF4y2Ba
临床医生可能会考虑从一种pah特异性治疗过渡到另一种,原因有很多,包括副作用的改善和治疗的方便性或依从性。对于没有达到治疗目标的患者,过渡被认为是逐步升级治疗和改善患者状态。偶尔,患者对治疗有非凡的反应,并过渡到一种侵入性较小的治疗被认为。由于许多关于这个主题的文献是回顾性的,前瞻性的,但观察性的,或前瞻性随机但开放的标签,我们不推荐这种方法,除非在罕见的情况下和密切的专家护理。一项研究表明,在精心挑选的病人中,从GydF4y2Bai、 五。GydF4y2Ba依前列烯醇GydF4y2Bai、 五。GydF4y2Ba曲前列素是大约的80%的时间可实现[GydF4y2Ba84GydF4y2Ba]。从肠胃外依前列醇转变为热稳定的形式是通常可获得[GydF4y2Ba84GydF4y2Ba]。GydF4y2Ba
目前已经从肠外前列环素的过渡是矛盾的结果,以吸入或口服前列环素[GydF4y2Ba84GydF4y2Ba]。当波生坦的停药是必要的,因为肝功能测试升高,转换到安立生坦[GydF4y2Ba85GydF4y2Ba]或马西是安全的。GydF4y2Ba
在缺乏疗效,从selexipag或非肠胃外的PCA到过渡的情况下GydF4y2Ba皮下GydF4y2Ba或GydF4y2Bai、 五。GydF4y2Ba推荐的PCA。GydF4y2Ba
没有足够的证据,从西地那非或他达拉非建议过渡到riociguat对于提高疗效[GydF4y2Ba86GydF4y2Ba]。另外一个开放标签,随机研究是在这个问题上目前正在进行中(GydF4y2BaClinicalTrials.govGydF4y2Ba标识符GydF4y2BaNCT02891850GydF4y2Ba)。GydF4y2Ba
多环芳烃并发症GydF4y2Ba
这通常与不同类型并发症的相关PAH相关的住院是死亡率的预测GydF4y2Ba事后GydF4y2Ba该塞拉芬和GRIPHON研究的分析[GydF4y2Ba87GydF4y2Ba]。诊断和治疗心律失常,咯血和机械并发症有关肺动脉在2015年ESC / ERS PH指南[已经报道了扩张的建议GydF4y2Ba1GydF4y2Ba,GydF4y2Ba2GydF4y2Ba]。近日,一项研究报告了一个大型系列PAH患者的心绞痛或心绞痛样谁接受经皮冠状动脉介入与外在压缩从扩张肺动脉支架植入引起严重的冠状动脉左主干狭窄症状[GydF4y2Ba88GydF4y2Ba]。这一过程的有利急性和长期结果表明了这个重要的和潜在的灾难性的并发症,提高了认识。GydF4y2Ba
结论GydF4y2Ba
通过多参数风险分层的方法初诊病人PAH的严重程度评估被用于定义一个低,中或高风险状态。根据风险状况,批准用于PAH的多种药物,与内皮素干扰,NO和前列环素的途径,可以用不同的策略,包括单药或联合治疗使用。如果在计划的后续评估中没有达到低风险状态,则需要进一步增加治疗。低危患者应继续与所选择的治疗,并可以在结构化的后续准确评估及时发现可能恶化。三重组合疗法和肺移植可以在最先进的情况下需要。GydF4y2Ba
脚注GydF4y2Ba
在该系列由编辑N.Galiè“第六届世界研讨会肺动脉高压的论文集” 6号,V.V.麦克劳克林,L.J。鲁宾和G. SimonneauGydF4y2Ba
N.Galiè报告赠款和个人费用从Actelion公司,德国拜耳,葛兰素史克和辉瑞公司和个人收费从MSD,外面提交作品:利益冲突。GydF4y2Ba
利益冲突:R.N.Channick报告赠款和Actelion公司和拜耳公司的个人费用,以及个人费用从竞技场,提交作品之外。GydF4y2Ba
利益冲突:R.P.弗朗茨报告指导委员会成员和研究经费来自Actelion公司,数据和安全监测委员会和联合治疗审判委员会的成员,并为雅培和竞技场顾问委员会的工作,提交作品之外。GydF4y2Ba
利益冲突:E.格鲁尼格报告赠款和个人费用从Actelion公司和拜耳/ MSD,从葛兰素史克公司资助,以及个人费用从BIAL,OrPhaSwiss有限公司和Medscape表示,提交的工作之外。GydF4y2Ba
利益冲突:Z.C.荆研究进行期间报告从中国医学科学院,北京市自然科学基金和中国国家自然科学基金,资助;和Actelion公司制药,拜耳制药公司,葛兰素史克,辉瑞公司和联合治疗,外提交作品的个人费用。GydF4y2Ba
利益冲突:O. Moiseeva有没有透露。GydF4y2Ba
利益冲突:I.R.普雷斯顿报告从辉瑞审判委员会的成员,该研究进行期间赠款和从Actelion公司,Gilead公司和联合治疗,补助金从拜耳顾问个人的费用,以及个人费用;赠款和从Acceleron,Liquidia和竞技场,外提交作品顾问个人的费用。GydF4y2Ba
利益冲突:t Pulido报告研究经费从Actelion股价,莉莉,套索制药和拜耳个人费用咨询委员会会员,演讲和演讲从Actelion股价,个人费用从拜耳讲座,个人费用从葛兰素史克公司顾问委员会成员,个人费用从辉瑞公司顾问委员会成员和讲座,在提交工作。GydF4y2Ba
利益冲突:Z.萨夫达尔报道扬声器局,咨询和从Actelion公司制药,美国吉利德治疗药品,Genetech,勃林格殷格翰公司和拜耳制药,外面的工作提交临床试验机构的补助。GydF4y2Ba
利益冲突:Y.田村研究进行期间报告从日本新药有限公司资助,赠款和个人费用从Actelion公司制药有限公司日本。GydF4y2Ba
利益冲突:V.V.麦克劳克林在研究进行期间报告从Actelion公司,Acceleron,竞技场和拜耳,从基列和Sonovie,并从Caremark公司和联合治疗,个人费补助金补助和个人费用。GydF4y2Ba
- 收到GydF4y2Ba2018年10月4日。GydF4y2Ba
- 公认GydF4y2Ba2018年10月7日。GydF4y2Ba
- 版权所有©ERS 2019GydF4y2Ba
这篇文章是开放存取并根据知识共享188滚球软件署名非商业许可证4.0的条款分发。GydF4y2Ba
参考文献GydF4y2Ba
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