摘要
肺动脉高压患者(pH)和右侧心力衰竭患者的重症监护包括治疗导致或促进心力衰竭,仔细流体管理和减少心室后载荷和改善心功能的策略的因素。体外膜氧合(ECMO)应考虑在不同的情况下,特别是在肺移植的候选者中(桥接到移植桥)或偶尔,患者右侧心力衰竭的可逆原因(桥梁恢复)。ECMO不应用于患有终级疾病的患者,而不会恢复或移植的实际机会。对于难治性疾病的患者,肺移植仍然是一个重要的治疗选择。尽管接受优化的肺动脉高压治疗,患者应在中间或高风险类别中留下移植中心。细致的PERI操作管理,包括术中的术语和术后使用ECMO有效地防止了移植物失败。在经验丰富的中心,肺部移植术后的1年存活率超过90%。
摘要
关于肺动脉高压和右心衰患者的ICU管理、移植转诊时机和体外生命支持的使用的最新进展和研究展望http:///wly/pisa30mfqk4.
介绍
本文涉及先进的肺动脉高压(pH)或肺动脉高压(PAH)和右侧心力衰竭患者的管理,重点关注重症监护,使用体外寿命支持(ECL)和肺移植。例如,在急性肺栓塞患者中看到的右侧心力衰竭,右心室梗死或右侧心力衰竭患者的左侧心力衰竭的右侧心力衰竭之外的右侧心力衰竭不会讨论。
右心衰竭的定义如下:
1)右侧心力衰竭的特点是由于收缩量和/或舒张型右心室功能障碍而低心输出和/或右侧灌装压力。
2)如果它导致其他器官和组织的二次功能障碍,特别是肝脏,肾脏和肠道,右侧心力衰竭是严重的。
本文讨论了来自大型临床试验的强大数据的主题。因此,大多数陈述和建议都是基于临床经验和专家共识而不是科学证据。
右侧心力衰竭的病理生理学
右侧心力衰竭的病理生理学已经深入描述了其他地方[1- - - - - -3.].在这里,只有两点将被强调,被认为是重要的治疗考虑。
与左侧心力衰竭一样,右侧心力衰竭可能呈现为孤立的收缩性心力衰竭或孤立的舒张性心力衰竭;然而,在需要对重症监护单元(ICU)进行治疗的患者中经常遇到组合形式。收缩性右侧心力衰竭导致左心室底部填充和低心输出,这损害了组织灌注和氧合。舒张性右侧心力衰竭导致升高的系统性静脉压力,对组织灌注和氧合的不利后果。
随着较高的余量,右心室重新调整,IE。肥大并最终扩张,伴随着右心室壁应力增加,心肌收缩性和渐进式三尖瓣流动增加的球形形状,进一步降低了有效的心脏输出。心室相互依存导致左心室填充和功能受损。
严重右心衰竭影响所有器官系统;在ICU中,肝脏、肾脏和肠道的后果往往是最相关的。有几行证据表明,慢性充血引起的静脉压力升高对这些器官的损害尤其严重[4- - - - - -9].灌注不良和充血改变肠壁渗透性,并可能导致细菌和内毒素从肠转位进入循环,导致全身炎症反应或脓毒症[4,10,11],这是右侧心力衰竭患者死亡的常见贡献者[12].
右侧心脏衰竭的症状和体征
低心输出失效的症状和迹象可以微妙。动力计量通常存在,而系统性低血压通常仅在高级阶段开发。皮肤可能有淡淡的外观;紫绀可能存在,但不是义务。患者经常抱怨疲劳,看起来很累。搅拌也可能存在,并且可能发出迫在眉睫的死亡。右侧向后失效的临床迹象如突出和脉动的颈静脉,腹水和水肿通常是明显的。
右侧心力衰竭患者ICU监测原理
ICU监测患有pH / PAH和右侧心力衰竭的患者应关注心脏功能和其他器官的功能(表1).
在需要ICU治疗的患者中,对心功能的监测至关重要。右心导管,优选具有连续的心输出测量,并不总是必要的,但应在严重和复杂的情况下考虑。应考虑测量心输出的其他工具。
在右侧心衰需要ICU治疗的患者中,插入中心静脉被认为是强制性的。中心静脉压测量在大多数ICU患者中已经被放弃,因为它与流体状态的相关性较差,在右心室衰竭患者中是确定右侧充盈压力的关键,要记住升高充盈压力的有害影响(见前面)。此外,中心静脉氧饱和度(年代CVO2)测量对于确定组织氧合是很重要的年代CVO2与心输出量有关[13].
ICU监测患者的ICU监测pH和重度右侧心力衰竭的建议
重症右心衰竭患者的ICU监护应包括定期测量中心静脉压和年代CVO2.
右心衰竭患者即将死亡的关键警告信号是心脏功能减退年代CVO2同时伴有乳酸增加和尿量下降。
使用右心导管或其他装置来监测血液力学和心脏输出的患者应考虑严重的右侧心力衰竭和复杂情况。
ICU治疗严重右侧心力衰竭
严重右侧心衰患者需要综合护理,包括治疗导致或导致心衰的因素、液体管理和改善心功能的策略(图1).如果可能,这些患者应在能够提供所有治疗选择的专家中心治疗,IE。药物治疗,体外免疫系统和肺移植。医院间转诊必须根据个人情况考虑。有些中心设有流动单位,方便医院间转诊[14].
可治疗的右心衰诱因包括感染、贫血、甲状腺功能障碍、肺栓塞、心律失常或不坚持使用处方药物。室上性心动过速,特别是心房扑动和心房颤动是严重PH患者右侧心衰的常见原因[15在这种情况下,应尝试窦性心律的快速恢复。感染是右侧心力衰竭患者死亡的另一个重要贡献者。如果感染源不明显,应考虑到广谱抗生素的考虑到肠道的易位是右侧心力衰竭患者的常用原因[10,11].
应根据需要施用补充氧,以保持外周氧饱和> 90%。杂化患者可能会受益于非侵入性通风[16]但虽然甚至是非侵入性通风可能进一步损害右心室功能的必要条件[17].每当有可能的,在患有严重的心力衰竭的患者中,应避免插管和侵入机械通风,因为全身麻醉的诱导与右心室后载有进一步增加,这些患者在这些患者中患有高死亡风险。如果插管是不可避免的,保持稳定的血压是关键重要性。
流体管理通常在右侧心力衰竭的患者中普遍是至关重要的。它是一种常见的反射,在强烈的患者对低血压或休克患者施用液体。只有右侧心力衰竭患者才能流畅耗尽。这些患者中的大多数具有显着提高的右侧灌装压力和低心输出。在这些患者中,流体给药可以进一步增加右侧填充压力和室尺寸,从而加剧了间隔内隔的偏移到左侧并增加了三尖瓣重新改进[18],所有导致左心室填充和功能的进一步恶化,如图所示图2.在这些患者中,应通过使用应寻求负流体平衡注射。循环利尿剂,甚至血液过滤[19].
为了减少右心室后载荷,可以考虑患者患有严重右侧心力衰竭的患者批准的所有药物。静脉内前列环素类似物(PCA)通常是优选的,因为它们的功效和快速发作。初始三重组合疗法组成注射。据报道,环氧前列醇、口服磷酸二酯酶5型抑制剂和内皮素受体拮抗剂用于新诊断的PAH和右侧心衰患者的短期和中期结果良好[20.].
心脏输出较低的患者可能最初需要使用鞘粉,其中多谷氨酰胺和MilRinone是该设置中最广泛使用的药剂。在右侧心力衰竭的动物模型中,Levosimendan似乎比Dobutamine更有效[21,22]但缺乏可靠的临床数据。血管阻力低的患者可能需要额外的血管加压液治疗。Norepinephrine和血管加压素是优选的药剂。血管加压素可能是有利的,因为它具有肺血管扩张器效应[23,24]但是这种财产的临床相关性未知(表2).
对ICU治疗重症右侧心力衰竭患者的建议
患有PAH或其他形式的严重pH与需要ICU治疗的右侧心力衰竭的患者应在能够提供所有治疗选择的专业中心进行治疗,IE。药物治疗,体外循环免疫疗法和包括肺移植在内的高级治疗。
应根据个人情况考虑医院间转院。有些中心提供流动单位,方便医院间的ECLS转诊。
ICU对右侧心衰患者的治疗应包括治疗潜在原因和合并症、支持措施、细致的液体管理、使用批准用于PAH的药物降低右心室后负荷,以及个体化使用肌力药物和血管加压药。
右心的机械支撑
在右侧心力衰竭难以治疗的患者中,在某些情况下应考虑机械支撑,IE。用于肺移植的候选患者(过渡到移植),偶尔用于可治疗的右侧心衰患者或尚未接受治疗的患者(过渡到恢复)。
右心室机械支持的技术原理和特点
有各种设备和设备配置来支持右心室,并且列表不断增长[25,26].目前应用最广泛的技术是外周静脉-动脉体外膜氧合(ECMO)和无泵膜氧合器插入肺动脉与肺静脉或左心房(PA-LA)之间。
通常建立外围ECMO支持通过也使用了股骨容器,但也使用了上身方法,主要是为了使气动能够较低的身体插管。静脉动脉配置可确保右心室的快速有效卸载[27].患有残留的肺血流,ECMO血流为2.5-4升·分钟−1通常足以维持整个机体的充分灌注,同时有效地卸载右心室,避免左心室后负荷的不必要增加。尽管如此,这种结构的特点是动脉血流相反,一个来自左心室,另一个来自ECMO系统。这两种血流交汇的区域被称为ECMO分水岭,它在临床上主要用于不同的氧合[28].在股静脉-动脉ECMO支持的患者中,下体由来自ECMO的血液供应,上体由来自心脏的血液供应。分水岭的位置是可变的,取决于两个回路中各自的压力和流量。虽然ECMO可以安全地维持下半身的氧合,但当来自左心的血液含氧量低时,上半身的氧合就会受损。这主要影响大脑和心脏本身。虽然脑氧合可以通过右前臂氧合间接监测,但通常无法测量主动脉球和冠状动脉的氧含量。因此,定期测量肌钙蛋白和超声心动图来监测心功能是必须的。
利用PA-LA方法,将膜氧气置于肺动脉和左心房之间。在pH值的患者中,通常不需要泵,至少在使用低抗性膜[29,30.].PA-LA插入比ECMO支持更复杂,因为它需要手术通过胸骨切开术或前外侧开胸术。此外,晚期右心衰竭患者在麻醉前通常需要临时ECMO支持。PA-LA方法的主要优点是:1)移动是可行的,2)富氧血液进入左心室,从而整个系统循环,和3)左心室的预装的增加,这有助于“启动”移植后血液动力学的情况(见后)。
右心室辅助设备
孤立性右心室辅助装置(RVAD)支持肺动脉高压的零星报道[31].然而,尚未报告患有PAH患者的RVAD的成功长期使用。鉴于PAH的病理生理学,这种干预的作用是有限的,这可能包括肺血管重塑的加重,患者肺流血风险和患者患者患者患者患者患者[32- - - - - -34].由于这些原因,在这些患者中,隔离的RVAD支持应尽可能谨慎使用,或者根本不使用。具有良好控制肺循环泵流量能力的小型装置可能为未来提供新的选择[35].
右心室机械支持的指征
使用pH和右侧心脏衰竭患者使用ECL的唯一建立的选择是移植的桥梁(表3) [36,37].因此,如果常规治疗策略因患者未经许可用于肺移植的患者而导致的常规治疗策略,则为肺移植的肺部移植仍然可以在合理的时间范围内接收捐赠者器官,谁仍然可以预计移植后有良好的结果[26].如果可能的话,ECMO优选用于清醒,未加热和自发的呼吸患者,不仅避免与右侧心力衰竭患者的全身麻醉和插管相关的风险和并发症,还可以防止负面后果机械通风,如呼吸机相关的肺炎,肌肉过度的肌肉过度和关键护理疾病。醒来的ECMO策略已被证明是可行的,即使有几周的趋势时间也是如此[38],并且已经与包括插管和机械通气的历史桥接策略相关的更好的结果相关联14,39,40].
除非有合理的恢复,否则应避免使用ECL在未评估移植的患者中使用ECL。在先前稳定的患者中可能是右侧心力衰竭的可逆原因(例如心律不齐或感染)或迄今未治疗或治疗不足的新诊断肺动脉高压患者。然而,证明这种方法成功的案例报告很少[14,41].
对于PH和右侧心衰患者使用ECLS的建议
适应症和禁忌症
已建立的指示:对此程序完全评估和接受的患者进行移植桥。
高选择性病例的潜在适应症:
-对尚未完全评估的潜在符合条件的患者进行移植决定;
- 在未经治疗或未治疗的PAH患者中恢复桥梁,或患者患者右心室失效的可逆原因。
禁忌症:终末期疾病,没有现实的恢复或成功移植(无用)。
选择ECL
静脉-动脉ECMO和PA-LA方法是目前唯一确定的右心室支持策略,但设备技术的快速发展。
目前,静脉动脉ECMO是最广泛使用的ECLS策略。
如果预期的ECL时间是持续时间长或小股动脉的儿童,则应考虑PA-LA方法。
ECL的选择在很大程度上取决于中心经验。
ECL的时间
所有形式的ecl都与潜在的危及生命的并发症相关;因此,ECLS应仅在微创治疗方案已用尽时使用。
当临床病程提示尽管采用了最佳的药物治疗,但右心衰和/或继发性器官衰竭即将发生时,应开始体外内皮祖细胞移植术。
在高级pH / PAH患者中发起的ECLS正在接受右侧心力衰竭的心肺复苏,很少导致良好的结果。
ECL和肺移植
ECLS现在是一个已确定的策略,以桥接右心衰患者肺移植。
对肺动脉高压患者进行肺移植的中心应该有一个确定的ECLS计划。
肺移植
成功肺和心肺移植的现代时代始于20世纪80年代初,患有患有pH的患者[42].如今,由于引入了PAH和慢性血栓栓塞pH的有效疗法,肺移植的严重pH值较少,但仍然是难治性疾病患者的重要治疗选择。
何时提及和何时列出患者肺移植
转介到移植中心
选择肺移植候选人的一般建议已在其他地方发表[37].对于肺动脉高压患者,应尽早考虑转诊到肺移植中心,IE。当患者对治疗反应不充分且接受口服联合治疗后死亡风险不低时(表4).对于怀疑患有对药物治疗反应差的疾病变体的患者,如肺静脉闭塞性疾病,也建议早期移植转诊。早期转诊策略确保患者有时间考虑肺移植的所有后果,中心可以充分评估潜在的候补者,并优化移植前的条件。在现实中,PAH患者通常是在疾病晚期或病情迅速恶化时被转诊,这可能使他们无法进行仔细的评估,从而使他们暴露在不必要的风险中,有时甚至有效地剥夺了他们接受捐赠器官的机会。早期转诊移植评估并不意味着患者必须立即被列出;一个完整的评估只是允许最佳的时间和快速上市的情况下,临床恶化。
列出肺移植患者
患有PAH的患者应列入肺移植,尽管优化的医疗治疗,但仍存在高死亡风险,这通常由包括组合治疗(包括)S.C.或注射。PCAS(表4).根据2015年欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲呼吸学会(ERS) PH指南[188bet官网地址43,44]当估计的1年死亡率超过10%时,患者被归类为高风险。注册表数据表明,这些患者的1年死亡率实际上是> 20%[45,46].因此,利用风险分层工具或评分(IE。REVEAL(评估早期和长期肺动脉高压疾病管理注册)评分≥10)[47[表示,表示高风险的个体在决定何时提及患者进行评估时可能特别有用。自肺部移植在经验中心肺癌后的1年死亡率以来,目前左右10%[48,49],这些患者可以预期存活效益。
列出肺移植的患者受益于移植前康复计划[50].
随着肺部分配得分(LAS)的引入,等待列表死亡率降低,接受供体器官的几率增加了大多数主要肺病,包括PAH [51,52].然而,LAS并不总是充分反映PAH患者的疾病严重程度[53].在对LAS系统预测的死亡率与REVEAL的实际死亡率进行多变量分析时,与LAS相比,另外两个变量与死亡率增加独立相关:平均右房压≥14 mmHg和6分钟步行距离≤300 m [54].这两个因素,加上总胆红素和心脏指数,被添加到改良的LAS中,于2015年2月发布[55],这也重新重复重量,列表紧急和移植后的结果,支持PAH。这些变化对结果的影响应该在未来几年内即将举行。
在一些国家,可以为严重pH的患者获得“异常LAS”[56].其他一些国家未使用LAS成功实施了这些患者的高优先级计划[57].
移植程序,移植后护理和结果
过去几年进行了重大进展,以肺部移植进行PAH。最重要的创新之一是在移植过程中使用ECMO支持[58].同时,术中使用医学界已经几乎完全取代了传统心肺旁路的使用,因为它与减少peri-operative有关并发症包括肾功能衰竭,减少需要输血的血液制品和(在一些,但不是全部,系列)有更好的生存49,59- - - - - -63].在接受移植的pH和右侧心脏衰竭的患者中,静脉动脉ECMO偶尔在全身麻醉之前建立,以避免血液动力学不稳定。
更好地了解PH移植后的病理生理变化与治疗策略的适应性(例如实现负液平衡,包括必要时使用血液滤过和延长ECMO支持)已经大大减少了早期移植物功能障碍的发生,这是这些患者移植后生存的主要障碍,也是因肺动脉高压接受肺移植的患者早期术后死亡率高于大多数其他终末期肺部疾病的主要原因[64].
正如1999年的报告[65],这些患者初级移植物功能障碍的主要原因不是残留的pH,但左心室失败[33].然而,在暴露于移植后暴露于最近进入更广泛的感兴趣的焦点时,严重pH患者的小和“无条件”左心室的左心室患者的左心室易于开发舒张功能障碍[32,33,48].左心室功能障碍导致左侧填充压力和肺水肿升高,每当患者醒来并搅拌时往往会恶化。在过去,这经常导致了恶性循环使得易恶循环使得来自呼吸机的Wean患者难以,有时不可能,从而将它们暴露于与长时间机械通气和重症监护相关的风险。为了克服这个问题,多年来的几个中心使用了严重pH患者的组合心脏和肺移植[66,67].然而,今天,移植术后延长静脉-动脉ECMO有效地预防了原发性移植物功能障碍[48,68].已经描述了两种不同的方法:1)ECMO与拔管延长,先延长ECMO支持3-7天[48或2)插管患者术后短暂延长体外膜肺氧合时间,直到血流动力学稳定和体液平衡恢复正常,然后再进行几天的通气[49].两种策略的1年生存率均为90% [48,49].目前专家一致认为双侧肺移植是大多数PAH患者的选择。值得注意的是,无论移植前扩张和功能障碍的程度如何,无论术前三尖瓣反流的严重程度如何,几乎任何右心室在移植后几周内就会恢复正常[69- - - - - -71].
pH / PH / PH患者肺移植的建议
重复风险评估是关注识别启动移植评估的适当时间。
建立和经过验证的风险预测工具,如揭示风险评分或ESC / ERS风险预测策略应适用于PAH患者,以确定转诊到移植中心的时间。
潜在符合条件的候选人早期应提及肺移植评估,IE。当他们对口服联合治疗反应不充分时,根据ESC/ERS风险分层策略或根据REVEAL风险评分>7显示为中或高风险。
应考虑肺移植的列表,其患者根据ESC / ERS风险分层策略或露出风险评分≥10,尽管收到优化的医疗治疗S.C.或注射。由于药物治疗的预期死亡率超过了双侧肺移植术后的预期死亡率。根据当地情况,在一些国家列出中等风险的患者可能是适当的。
列表的时间必须依赖于预期的本地等待时间。
双侧肺移植是pH值患者的选择方法。
没有右心室功能障碍程度,不能妨碍PAH患者的双侧肺移植。
尽管ICU管理和ECL有进展,但理想的收件人是一个驻守门诊。
PH患者肺移植后应考虑延长ECMO支持,以防止早期移植肾功能障碍。
鉴于世界范围内肺动脉高压肺移植手术的数量低且风险高,这种手术应集中在专门的中心。
道德考虑因素
尽管治疗进展,PAH仍然是慢性,可治区和往往的致命疾病。每当有明确的治疗目标时,需要使用ECLS的先进ICU治疗,恢复或移植。但是,如果这些治疗目标没有现实地实现,先进的重症监护都将是徒劳的,应该被最佳支持性所取代,因为所有达到生命结束的患者都应该是这种情况。重要的是尽可能考虑患者的偏好,并提前讨论生命结束。仍然,一旦他们不再处于稳定的情况,仍然可能会改变他们的观点,但面临即将死亡。
未来的观点
在可预见的未来,PAH仍将是一种不可治愈的慢性进行性疾病。肺血管病变的逆向重构是正在进行的研究的主要目标,但迄今为止在人类疾病方面的成功有限[72].因此,未来的研究应着眼于开发新的药物来影响疾病本身,但也应开发新的手段来支持衰竭的右心室。(清醒)ECMO作为移植的桥梁的发展已经迈出了第一步。未来的设备将允许扩大体外或体内支持系统的使用,甚至在门诊患者,如左心室辅助设备的使用左心衰患者。我们不可能预见到这种设备是否或何时可以消除肺移植的需要。目前,肺移植仍然是治疗难治性肺动脉高压患者的重要选择。
脚注
由N. Galiè, V.V. McLaughlin, L.J. Rubin和G. Simonneau编辑的“第六届世界肺动脉高压研讨会论文集”系列第七篇
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- 收到了2018年10月5日。
- 接受2018年10月9日。
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