文摘
慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)是肺栓塞的并发症和慢性PH值的主要原因导致右心衰和死亡。肺通气/灌注闪烁扫描法是选择的筛选试验;排除了CTEPH正常扫描。在异常灌注扫描的情况下,一个高质量的肺血管造影是必要的确认和定义肺血管介入和治疗决策之前。PH值与右心catheterisation确诊,治疗也是必要的决心。除了慢性抗凝治疗,每个CTEPH患者应该接受评估从评价治疗肺部动脉内膜切除术,指南推荐的治疗。对技术不实用的情况下,PH-targeted药物治疗建议(目前riociguat基于胸部研究),应该考虑和气球肺血管成形术在中心有挑战性但潜在的有效经验和补充干预。
文摘
国家的艺术和慢性血栓栓塞肺动脉高压的研究视角,包括处理算法http://ow.ly/C3Iy30mfUly
介绍
自第五世界研讨会肺动脉高压(WSPH)在2013年,发生了重大进展的理解和管理慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)。首先,CTEPH和急性肺栓塞之间的联系,和连接,所带来的一些挑战将审查。主要诊断步骤建立早期准确诊断将强调。每个组件的当前CTEPH治疗方法进行综述。最后,更新处理算法考虑到自2013年以来的进步。
CTEPH和肺栓塞
CTEPH内分类组4 PH值(1),特点是病态的血栓栓塞材料,通过改变血管重塑发起或组织会使有缺陷的血管生成、受损的纤维蛋白溶解和内皮功能障碍2- - - - - -4]。这些变化导致最终PH值和右心室衰竭(5,6]。CTEPH的确切发病机制仍不清楚,但似乎是煽动,急性肺栓塞(7]。
然而,经典的静脉血栓栓塞的危险因素并没有增加CTEPH[的风险8),在CTEPH流行病学有明显的地理差异。国际CTEPH注册(欧洲和加拿大)表示,75%的患者CTEPH急性肺栓塞(有一个前期的历史记录9),而在日本,急性肺栓塞的利率前CTEPH从只有15%到33%10,11]。在日本有一个80%的女性比男性更易CTEPH;从美国和欧洲这些统计数据差别很大9]。异常的自身免疫,炎症和血栓形成倾向标记CTEPH患者被发现(2];它是可行的变化在这个潜在的病理环境导致全球CTEPH流行病学的可变性。此外,变量已经证明了基因表达肺动脉内皮细胞从CTEPH患者与正常对照组相比12]。
前瞻性研究发表的诊断证实了右心catheterisation (RHC)的发病率CTEPH症状急性肺栓塞后报道范围从0.4%到6.2% (13- - - - - -25),汇集的发生率3.4% (95% CI 2.1−4.4%)7]。分析之后,从瑞士的一份新报告筛选508例急性肺栓塞后2年以上,发现累计CTEPH证实与RHC发病率仅为0.79% (26]。
确定精确CTEPH发病率是复杂的。CTEPH可能诊断和发病率CTEPH急性肺栓塞后容易高估,进行实际的发病率难以量化。非特异性症状,可变利率的前期急性肺栓塞和所需的专业知识阅读ct肺动脉造影(CTPA)导致underdiagnosis [27,28]。Underdiagnosis进一步加剧了罕见的肺通气/灌注闪烁扫描法(V/问(扫描)尽管指南建议29日,30.]。每年约30 000例急性肺栓塞诊断在法国,CTEPH发病率估计为3.4% (31日]。Guerinet al。(22)建议CTEPH发病率为4.8%。这些估计是与当前的新诊断CTEPH频率一致。无数的限制CTEPH发病率报道急性肺栓塞后可能归因于人们汞合金的事件和普遍的情况下22]。
而言,减少后CTEPH急性肺栓塞的风险,没有前瞻性随机急性肺栓塞实验检查系统性catheter-based溶栓或凝块提取RHC作为一个结果测量患者的持续症状。已经声称CTEPH在患者接受溶栓治疗的发生率降低,但终端如echocardiogram-derived收缩期肺动脉压力(sPAP)的40毫米汞柱不定义PH值或CTEPH [32]。全身溶栓未能减少CTEPH中间/高风险的风险(submassive)肺栓塞患者的3年随访PEITHO试验(平均sPAP每组在随访大约是31毫米汞柱)(33]。到目前为止,没有证据证明积极治疗急性肺栓塞可以防止CTEPH。
慢性血栓栓塞疾病
慢性血栓栓塞疾病(合法)的特点是类似症状和灌注缺陷,但没有PH值在休息的时候。目前新阈值PH值(平均PAP(肺动脉平均)> 20毫米汞柱)和pre-capillary PH值(肺动脉平均> 20毫米汞柱,肺动脉楔压≤15毫米汞柱和肺血管阻力(PVR)≥3木单位)一直在6日WSPH工作组提出的PH值诊断和分类(1]。当有充分的证据表明这些新的开端,后果CTEPH和缝合法,分别尚未建立。在未来,然而,这些新的阈值也可能适用于集团4博士运动限制在合法,要么被归因于运动型PH值,增加边坡的肺动脉压力的关系,或静区通风,增加了二氧化碳通气当量(34,35]。新和恶化呼吸困难和持续灌注缺陷都经常遇到急性肺栓塞后,,分别为30%和30 - 50%的病人,这使得识别合法挑战[18,36,37]。心肺运动试验和超声心动图评估建议排除相关症状的病人肺部疾病,心脏病,肥胖或退化。试探性的、全面的定义提出了缝合法表1。选择合法患者可能受益于肺部动脉内膜切除术(豌豆)所示的一系列1019 42个病人在英国参考中心(接受手术38]。术后症状改善、功能类和生活质量报告。然而,尽管没有住院死亡率,主要并发症发生在40%的队列(小硬脑膜下血肿,气管造口术)。虽然动脉内膜切除术目的是为了防止后续的疾病,海星的自然历史是未知的,没有证据表明CTEPH缝合法发展。目前,患者合法代表一组需要缓解症状和更好的理解他们的障碍。CTEPH治疗指南不应适用于缝合法。
诊断CTEPH
一个正常的V/问扫描有效排除CTEPH 90 - 100%的敏感性和特异性的94 - 100%39,40]。CTEPH确诊病例的研究,V/问扫描发现优于CTPA灵敏度为97.4%与51% (39]。这种差异缩小了CT技术和拥有先进的解释。事实上,最近的一项研究表明V/问扫描和CTEPH CTPA是准确的检测方法的诊断效果(敏感性100%,特异性93.7%,准确性96.5%V/问扫描;敏感性96.1%,特异性95.2%,准确性95.6% CTPA) (40]。然而鼓励,V/问扫描仍然CTEPH筛查的首选初始成像测试(5,29日]。最近的回顾性研究还评估了诊断精度的三维动态对比度增强肺灌注磁共振成像(MRI)对平面V/问扫描或SPECT(单光子发射CT)扫描作为筛查工具CTEPH [41,42]。这些研究表明,动态对比度增强肺灌注磁共振成像也有类似的敏感性(97%)诊断CTEPH与平面相比V/问扫描和更高的灵敏度(100%与97%)相比,SPECT扫描。前瞻性研究检查肺灌注磁共振成像和核素扫描的价值作为CTEPH筛选试验需要解决临床实用程序(包括他们的成本)和这些形式的诊断性能。
数字减影血管造影(DSA)被认为是黄金标准描述CTEPH血管形态,但通过非侵入性的发展模式受到挑战。CTPA目前广泛用于评估的可操作性。CTPA在最近的报告中有很高的敏感性和特异性检测慢性血栓栓塞病灶在主/大叶性(分别为89 - 100%和95 - 100%)和节段(分别为84 - 100%和92 - 99%)的水平(43- - - - - -45]。CTPA也很有价值,揭示支气管动脉络脉,可以与更多的中央疾病(46),通过评估纵隔和肺实质。先进的CT技术,包括双能CT (DECT) ECG-gated区域探测器CT (ADCT) cone-beam CT (CBCT)和对比度增强磁共振肺血管造影术,正在成为有价值的形式详细肺脉管系统。与进步与远端动脉内膜切除术和气球的出现肺血管成形术(BPA),和一般关注更多的远端血管评估、常规DSA可能并不总是适合提供细节。更多的选择性节段血管造影术,CBCT和ADCT可能pre-BPA计划通过提供更大的分辨率比常规DSA,尤其是在更多的远端血管47]。这些成像技术没有广泛使用,需要专业知识。
肺部动脉内膜切除术
豌豆应该提供给所有合格CTEPH患者。国际注册CTEPH发病病例报道3年存活率90%那些操作和70%不做手术48]。长期随访的有一大群人报道10年期的生存72%(平均年龄58岁)(49]。死亡是由于在49%的病人不相关的原因;剩余的PH值与PVR≥425达因·s·厘米−5与糟糕的生存(49]。严格客观的定义可操作性仍然是难以捉摸的,但某些特性更容易预测好的手术结果(表2)。虽然选择病人可能技术上可操作的,他们可能不会受益于动脉内膜切除术由于重要的并发症;最好的治疗这种情况下仍不确定。传统的常规插入下腔静脉过滤器(IVC)设备前动脉内膜切除术尚未正式研究并已被抛弃在手术中心。在国际注册表,印度河流域文明过滤器手术前不影响长期生存(48]。
最重要的手术之前一直在重新定义远端动脉内膜切除术的极限(50,51]。在专家中心,手术可以成功地执行远端慢性患者血栓栓塞(51]。高水平的诊断和手术经验增长推动了这一成功。因此,先前发表的术中分类(52)已被提炼,以更好地反映当前的手术方法和血管形成水平(表3)[50]。这也意味着并不是所有外科中心将视图可操作性以同样的方式(53]。三步的分层定义专家外科中心提出了下列哪因素重要的目标:手术死亡率(< 5%),手术数量(每年超过50个豌豆)和能力来执行节段动脉内膜切除术(53]。此外,在这个时代的一个全面CTEPH方法,专家中心应该有能力提供任何/所有的评估和建立治疗方法根据个人需要。
PH-targeted地方医学治疗和BPA相对于手术取决于疾病的解剖分布并不能完全定义。动脉内膜切除术结合BPA作为混合或逐步正在评估方法选择专家项目(54]。在CHEST-1研究中,riociguat是有利于患者动脉内膜切除术后残留的PH值(55]。审判需要澄清之前如果PH-targeted医学治疗动脉内膜切除术可操作的患者带来伤害或好处(ClinicalTrials.gov标识符NCT0327357)。
气球肺血管成形术
BPA已经演变成CTEPH处理算法的一个重要组成部分从日本自2012年报告(56- - - - - -58]。BPA报道改善血液动力学,症状,运动能力和右心室功能,主要并发症率显著低于相比,该报告从2001年(59- - - - - -62年]。在回顾性分析,双酚a的好处似乎也保持在中期内(10,63年]。随后从欧洲出版物报告类似的结果(64年- - - - - -66年]。从德国最近的双酚a系列是独一无二的,因为这些中心开始BPA与成熟的豌豆计划(67年]。尽管他们的并发症发生率类似来自日本,功效的大小(e。g。少减少PVR)相比,从日本的报告。提供的可能的解释包括可操作性差异阈值的可能性和变化类型的患者中心之间的BPA。
虽然这些BPA的结果是鼓舞人心的,专家的报告中心,不得generalisable。即使有技术改进,还有一个陡峭的学习曲线为了安全,有效和持续的执行BPA (68年]。一个成功的BPA需要大量的训练和案例经验。BPA应该留给专家中心,应考虑为豌豆CTEPH症状患者不能由于远端慢性血栓栓塞或持久/手术后复发的PH值。双酚a的作用对于那些技术上可操作的疾病,但是那些不适合手术由于主观判断或病人拒绝,还未确定。
BPA病人选择始于一个多学科的专家中心审查所有可用的和相关的数据。解剖和功能评估肺动脉和肺灌注确定目标船只(至关重要69年]。选择性肺血管造影的目标船只将会显示更多的细节和在BPA作为干预前确认。选择性血管造影不能捕获所有远端病变可能服从BPA,迫使多个互补成像方法如血管内成像和压力梯度分析帮助损伤评估和气球大小(70年]。
BPA并发症应定义和统一报道。与再灌注肺损伤后豌豆可以推迟几天前开始(71年),与双酚a似乎更相关的损伤血管损伤相关的干预比post-PEA描述的毛细血管渗漏综合征(72年]。表4作为一个指南提出了BPA中心分类的并发症。由导线穿孔造成的损害或中断的患病的船是最常见的69年]。肺损伤导线穿孔或气球overdilatation严重PH值的设定风险可能致命的大规模渗透和/或出血,可能需要机械通气或体外支持。经典的再灌注肺损伤与双酚a是罕见的。发表低BPA并发症反映有限经验局限于经验丰富的BPA中心。在经验丰富的手中,BPA已经成为一种很有前途的,并建立了治疗CTEPH操作。
PH-targeted药物治疗
而豌豆仍然是最好的选择对于大多数CTEPH患者来说,大约40%的病人在国际CTEPH注册表被认为是由于担心无法进入血管阻塞操作,PAP的形态学病变和重大比例禁止性并存病(9]。大量的小型研究和三个大型随机对照试验(表5)有了不同程度的改善有针对性的药物治疗在技术上不能动手术的病人55,73年,74年]。然而,数据缺乏患者医疗禁忌症或拒绝手术。Riociguat的目前在许多国家批准的药物治疗是不能动手术的CTEPH基于胸部试验(55,75年]。最近,MERIT-1 macitentan治疗瘫痪CTEPH试验显示改善的主要终点(PVR) (p = 0.041)和其他终端(如。6分钟步行距离(p = 0.033)和n端pro-brain利钠肽(p = 0.040))74年]。最后研究提供了第一手的证据在CTEPH结合药物治疗。包括61%的患者已经接受5型磷酸二酯酶抑制剂和/或口头/吸入前列腺素类夹杂物,和添加macitentan显示类似的功效与drug-naive病人。因此,macitentan正在考虑潜在CTEPH登记。事件驱动的发病率和死亡率的研究尚未在CTEPH执行。
患者持续/残余术后PH值也包含在利益和CHEST-1,代表大约30%的人口研究(55,73年]。这两项研究包括患者肺动脉平均≥25 mmHg, PVR≥300达因·s·厘米−5在动脉内膜切除术后6个月。这可以把视角与现实生活中的大英国国家的数据队列,在豌豆后3 - 6个月:1)51%的患者肺动脉平均≥25毫米汞柱,2)肺动脉平均≥30毫米汞柱预测起始PH-targeted医学疗法,和3)肺动脉平均≥38毫米汞柱,PVR≥425达因·s·厘米−5与糟糕的长期生存(49]。
使用药物治疗作为“桥豌豆”更有争议,并感到延迟及时手术转诊和,因此,明确的治疗。在国际注册中心和加州大学圣地亚哥分校的队列,28%和37%,分别的病人在某种形式的PH-targeted药物(s)手术的时候推荐(9,76年]。在两个组别,延迟诊断和手术间翻了一番预处理的病人,没有明显的临床受益。在国际注册表,预处理甚至独立预测更糟的结果(风险比2.62;(p = 0.0072)48]。这些报告的主要限制是固有的转诊偏见和药物治疗可能企稳的可能性,否则恶化情况下(未知和未测试)。为了提供失踪的证据,将很快开始第二阶段研究包括CTEPH riociguat高PVR术前治疗患者与安慰剂(ClinicalTrials.gov标识符NCT0327357)。使用药物治疗作为“BPA桥”,虽然没有研究,已成为惯例,符合riociguat技术不实用的疾病的迹象。目前正在进行的一项研究,比较riociguat与BPA对技术不实用的CTEPH,紧随其后的是一个交叉的机会后6个月(ClinicalTrials.gov标识符NCT02634203)。
CTEPH处理算法
新提议CTEPH治疗提供了算法图1并开始与终生抗凝。抗血小板治疗并不是一种替代抗凝CTEPH患者。数据区分抗凝治疗的最佳状态是缺乏CTEPH。传统抗凝口服维生素K拮抗剂。新型口服抗凝血剂或慢性抗凝血剂注射是否足够CTEPH是未知的。算法强调多学科评估的必要性,包括外科医生经验的豌豆,PH值专家,BPA干预和CTEPH-trained放射科医生。PH值转诊中心以前定义和推荐的最小体积每年50肺动脉高血压或CTEPH病人管理(77年]。然而,考虑到高度专业化的本质CTEPH治疗,其他因素应该考虑当评估临床专业知识。
中部CHEST-1审判,审判豁免权和地方提供可操作性的评估被允许参与中心执行每年20多豌豆操作(78年]。然而,大多数的可操作性裁定发生与中央委员会的成员每个每年超过50的操作表现良好。此外,中央委员会裁定双可操作性的速度比当地裁决委员会(15%可操作的决心与可操作的7%,分别)。从国际CTEPH注册表,这一趋势最好的住院观察和1年期术后死亡率从中心执行更高容量的豌豆与最好的结果观察到从中心每年执行50多个操作79年]。这个观察可能没有考虑到的相对差异在复杂情况下,可能更有挑战性的情况下,称为水运项目。额外的强调手术中心经验的重要性被报道在英国国家注册的病人接受豌豆(49]。在这份报告中,住院死亡率明显降低观察500年第二组连续操作的情况下与初始组500例操作。此外,大容量的能力中心执行更多的远端动脉内膜切除术需要分层手术中心的专业知识(53]。类似的观察也适用于BPA成功;精制BPA的安全性和有效性报告技术从日本中心执行的最高音量程序(通常是每年100多)58,59]。总之,专家CTEPH中心应该能够评估和提供所有与结果类似于建立了治疗方法或超过出版。
可操作的CTEPH患者应该接受豌豆的治疗选择。对于那些被认为不可,最好水平的证据支持启动医疗治疗和考虑的BPA。患者持续/豌豆应该接受药物治疗后复发的症状PH值和被认为是BPA或者从头再来的动脉内膜切除术的病例显著re-occlusion [80年]。最后,考虑到可操作性的主观评估,病人有可能最初被认为是不可接受豌豆有或没有治疗操作CTEPH。因此,新算法允许这些治疗方法之间的流动信息和专业知识。
结论
豌豆仍可操作的CTEPH患者的治疗选择。现在可以使用两个额外的认可的治疗(即。有针对性的药物治疗和双酚a)。多通道、个性化的方法治疗专家中心集外科、介入,PH值成像和医学专业知识的发展明确结果的分析是必需的。
脚注
11号系列”肺动脉高压学报第六届世界研讨会”由n . Galie编辑教授麦克劳克林,l·j·鲁宾和g . Simonneau
利益冲突:新罕布什尔州金报告个人费用咨询公司指导委员会议长局成员从Actelion股价和拜耳工作;个人费用从默克公司咨询;,是一个国际CTEPH协会的董事会成员,CTEPH.com。
利益冲突:m . Delcroix是一个侦探,演讲者,顾问或指导委员会成员Actelion股价,拜耳公司,柏勒罗丰,礼来,葛兰素史克,默沙东公司,辉瑞和套索;并从Actelion股价已收到一个机构科研补助金。
利益冲突:x jai收到Actelion股价赠款和个人费用,葛兰素史克公司,拜耳和MSD。
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利益冲突:h .松原收到Actelion股价的演讲费药品,日本,AOP孤儿制药公司,拜耳Yakuhin,有限公司,辉瑞公司,日本公司,日本Shinyaku,有限公司,有限公司和Kaneka Medix公司外提交的工作。
利益冲突:e . Mayer收到Actelion股价的咨询费用,拜耳和默沙东公司;Actelion股价在演讲者局,拜耳,默沙东公司和辉瑞。
利益冲突:t Ogo属于演讲者局Actelion股价和拜耳。
利益冲突:音频Tapson收到Actelion股价,研究支持领域,拜耳,生物圈二号,爱德华兹科学、公司Ekos / BTG,詹森,Inari,波尔图,套索,联合疗法,核电站和半影;咨询费用从Actelion股价,拜耳,生物圈二号,公司Ekos / BTG Inari,詹森,波尔图,联合疗法,VWave,核电站和半影;演讲者局Actelion股价,拜耳和詹森。
利益冲突:希拉。Ghofrani个人费用咨询委员会工作报告支付讲座包括服务发言人局从Actelion股价,拜耳,葛兰素史克,诺华制药和辉瑞公司;咨询费用从Actelion股价、拜耳、柏勒罗丰脉冲技术,葛兰素史克,默沙东公司,诺华制药和辉瑞公司;从德意志Forschungsgemeinschaft和赠款(DFG),在提交工作。
利益冲突:D.P.詹金斯做评判员Actelion股价和拜耳优点和CHEST-1研究;在Actelion股价和拜耳收到酬金;,是一个国际CTEPH协会的董事会成员,CTEPH.com。
- 收到了2018年10月6日。
- 接受2018年10月9日。
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