文摘
气球肺血管成形术(BPA)是一个新兴的治疗患者(慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)。
我们报道了一系列前瞻性的56个病人266 BPA干预(每个病人平均5)两名德国机构。所有的病人进行全面的诊断检查包括右心catheterisation基线和24周后他们最后的干预。
BPA导致改善功能类,6分钟步行距离(意味着改变,+ 33米),右心室功能和血液动力学,包括减少18%的平均肺动脉压力和肺血管阻力降低26%。手术不良事件发生在9.4%的干预措施。最常见的并发症有连续与肺血管损伤和肺出血。这些事件大多是无症状和自限性,但一个病人死于肺出血,导致1.8%的死亡率。
BPA导致血流动力学和临床改善但还与相当数量的相关并发症,包括致命的肺出血。BPA对生存的影响是未知的,随机对照试验结果比较BPA和批准的医疗治疗患者的不实用的CTEPH必须允许适当的风险评估。
文摘
BPA改善血液动力学和运动能力瘫痪CTEPH但并发症患者并不少见http://ow.ly/mMYY30b1rch
介绍
慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)是一种危及生命的疾病造成的持续肺动脉梗阻由于残余肺动脉栓子和连续的小血管肺血管重塑1,2]。外科肺动脉内膜切除术(豌豆)的标准治疗是CTEPH和潜在的治疗(3,4]。然而,约三分之一的病人没有可操作的,主要是因为周围肺血管障碍的位置或因为并存病(5]。此外,50%的患者肺部动脉内膜切除术有残余肺动脉高压(PH),这通常是温和的,但偶尔会严重,要求额外的治疗(6,7]。药物治疗与riociguat可溶性鸟苷酸环化酶刺激器,改善血液动力学和患者的运动能力或残余CTEPH操作,但它不是治疗(8- - - - - -10]。
一个不断发展的介入治疗患者瘫痪CTEPH选项是气球肺血管成形术(BPA)。1988年第一个病例报告后(11),提出了一系列的18例,F爱因斯坦et al。2001年(12),其次是2003年从德国两个额外的情况下(13]。BPA最初并没有得到广泛的关注,因为它是与严重的和潜在的致命并发症,尤其是再灌注水肿和肺出血。在过去的几年中,然而,BPA再次出现几个中心,主要来自日本,优化介入方法使用现代的成像技术,仔细筹划方法和低估的气球减少肺血管损伤(14- - - - - -16]。最初peri-procedural死亡率[3 - 10%16- - - - - -18),但这个数字已经下降到0 - 1.5%在最近的报告14,15,19- - - - - -22]。同时,令人印象深刻的肺血流动力学和临床改善那些见过类似于动脉内膜切除术和正常化near-normalisation肺血液动力学的50%已报告(14,19]。此外,混合过程组成的肺部动脉内膜切除术手术,术中BPA被描述在高度选择情况下的可操作的结果对侧肺(肺和不实用的结果之一23]。
尽管是一种很有前途的治疗患者CTEPH, BPA没有被认为是一个规定的程序(24- - - - - -26]。到目前为止,没有长期的、多中心BPA的安全性和有效性的数据,目前还不清楚如果BPA提高患者生存操作CTEPH。此外,BPA最初是发达国家的肺部动脉内膜切除术并没有广泛使用。因此,一些病人双酚a可能在其他国家被认为是可操作的。直到最近,BPA已经通过欧洲和美国中心建立手术项目。在这些中心,BPA是专门提供给患者被认为是不实用的或患有症状性手术后残留的PH值。目前还不清楚如果BPA的结果在中心,严格限制BPA不能动手术的病人与双酚a的结果具有可比性中心提供这种介入方法更广泛的人口CTEPH患者。
在德国,介绍了双酚a在2013年由两个中心建立手术规划CTEPH (Kerckhoff诊所坏Nauheim和汉诺威医学院)。这两个中心密切合作,德国肺癌研究中心的成员。中心定期举行多学科会议来确定个人CTEPH患者的治疗策略,只提供BPA病人被认为在技术上无法操作或手术风险高,分别。这两个中心利用不同的成像技术和技术方法,但类似的标准化病人随访计划接受BPA允许比较分析。这里,我们目前的结果第一连续56病人双酚a在这两个中心。
方法
病人的选择
两个参与中心举行每周会议的多学科小组组成的经验丰富的豌豆的外科医生,介入放射科医师,心脏病专家和/或pneumologists,这,如果需要的话。不能动手术的病人选择BPA基于血液动力学的综合评估,并发症和影像学表现。
每个协议,PH-targeted介绍了药物前至少12周BPA和研究期间保持不变。
所有患者被告知口头和书面的创新本质过程包括潜在的风险和好处。这一前瞻性研究机构的伦理委员会批准,所有病人提供书面知情同意。
临床评估
所有患者接受结构化预先确定基线评估,即。之前第一个双酚a,在每个连续干预和24周后最后的BPA。评估基线和24周后干预包括世卫组织功能类(FC)、6分钟步行试验(6 mwt), Borg呼吸困难指数6 mwt后直接获得,肺功能测试包括肺一氧化碳扩散能力(DLCO),血清肌酐水平(估计计算肌酐清除率)和pro-brain利钠肽的氨基端片段(中位数水平以上病人),超声心动图(包括右心室舒张期直径,右心室自由墙直径、三尖瓣环平面收缩偏差,右心房扩张,定义为右心房直径> 43毫米四腔心切面)和右心catheterisation确定右心房压力,肺动脉压力,肺动脉楔压(PAWP)、心输出量(CO)、心脏指数(CI),肺血管阻力(PVR)和mixed-venous血氧饱和度(年代签证官2)。评估BPAs之间由FC, 6 mwt和实验室研究如上所述。
气球肺血管成形术
两个中心使用了方法针对有限数量的节段性或subsegmental肺动脉在每个和每个会话之间间隔4 - 6周的干预。所有程序都是在局部麻醉下进行。
坏Nauheim
在坏Nauheim,所有患者接受直接的口服抗凝血剂(DOACs)干预。BPA之前的一天,DOACs被替换成低分子量肝素(LMWH)。LMWH不是当天的BPA。在手术中,使用依诺肝素静脉注射100 IU·公斤−1保持一个激活凝血时间> 250年代。
BPA在一系列的策划程序执行6个段使用股骨或颈访问。6 f鞘(强生Vista闪亮,苗必达、钙、美国)被放置在肺动脉使用透视(德国西门子Axiom阿蒂斯zee,西门子,埃朗根),和一个6 f指导导管(美敦力公司多用,Judkins 4,美敦力公司,都柏林,爱尔兰)插入肺动脉把管子插进了节段动脉。导纱钩(Runthrough NS-PTCA引导线,作秀的欧洲,鲁汶,比利时)放置到目标subsegmental动脉,其直径取决于透视。随后,目标subsegmental分支被多个气球通胀使用semi-compliant气球扩张(2.0/20毫米和4.0/20毫米,波士顿科学,马尔伯勒,妈,美国)。为了避免肺动脉破裂,稍微矮小的气球被用于所有情况。最后一个肺血管摄影记录了术后形态学的结果。
汉诺威
在汉诺威,BPA程序进行了如前所述[27]。所有患者接受抗凝rivaroxaban,暂停干预天(没有LMWH桥接)。在的过程中,患者接受5000 - 10 000 IU的依诺肝素动脉内的。6 f鞘(目的地-外围指导鞘,作秀的欧洲,鲁汶,比利时)被放置在主要的兴趣和选择性肺动脉c臂CT (CACT作业者)收购使用5 f猪尾导管(Optitorque,作秀的欧洲)所描述的其他地方27,28]。目标病变被选择性局部数字减影血管造影(DSA)和CACT作业者。基于这些图片,centre-lines指示的肺动脉被吸引,BPA头寸的彩色线识别和标记CACT作业者数据集(27]。两个图像可以叠加在荧光图象在干预个人生活导航。随后,6 f指导导管(1马赫,波士顿科学,马尔伯勒,妈,美国)提出的有针对性的肺动脉段和一个亲水0.014英寸准绳(V-14,波士顿科技公司)是用于交叉目标病变。基于测量血管直径在CACT作业者,适当的快速交换气球导管(1.2 - 4毫米,出现,波士顿科技公司)。通过肺损伤和膨胀的气球先进15-60年代手工使用通货膨胀装置。BPA选择性肺血管造影检查结果记录。
统计分析
IBM SPSS 24.0统计(美国、IBM、纽约Armonk)和占据13.0(美国国家集团LP、大学城、TX)统计软件被用来分析数据。分类变量显示为数字(n)和百分比(%)。连续变量显示为±sd,除非另有指示。确切概率法,比较卡方测试,Mann-Whitney U测试,McNemar检验法测试或两面用配对t检验。所有报告假定值双边除非另有指示;假定值< 0.05被认为是具有统计学意义。
结果
基线特征、双酚a和程序的影响
2013年8月至2016年1月,连续56患者注册到这个研究:31日在汉诺威和坏Nauheim 25。只接受混合过程的患者,即。豌豆手术和BPA在同一时间(23),被排除在外。这些病人的人口统计数据和基线特征进行描述表1和2。2016年7月随访结束。CTEPH诊断和第一BPA之间的平均时间是14个月;在34%的病人这个间隔超过2年。大多数病人收到PH-targeted疗法,介绍了至少3个月前基线评估和研究过程中保持不变。
总共266进行干预:155年汉诺威和111年Nauheim不好。在这两个中心,每个病人的干预中值为5(范围,3 - 8)。平均每个干预的船只有针对性的数量是两个(范围1 - 4)。中位数时间从第一BPA 24周的随访评估是13.8个月。
治疗反应
BPA对血液动力学的影响,右心室(RV)函数,提出了血清中位数水平以上病人和运动能力表2。FC改善在33例(59%)患者和22例(41%)患者保持不变;在任何病人并没有恶化。6分钟步行试验的距离,提高了平均33米从基线(大约9%)伴随着减少Borg呼吸困难指数。血液动力学的评估显示,右心房压力提高,平均肺动脉压(PAPm)和PVR,而公司、CI和年代签证官2保持不变。中位数水平以上病人改善和几个房车功能的超声心动图测量包括右心房直径,房车直径和三尖瓣环平面收缩远足。动脉氧张力(而增加DLCO保持不变,血清肌酐和肌酐清除率。
补充表S1显示了BPA对血液动力学的影响,房车功能、血清中位数水平以上病人和运动能力的两个中心。
并发症
总共25手术并发症(汉诺威,n = 9;坏Nauheim, n = 16)发生在266年的干预(9.4%的干预,所有病人的32%;图1和表3)。大多数这些不良事件相关的肺血管伤线穿孔导致实质出血有或没有咯血,大多数是轻微的,不需要干预。然而,一个集致命的肺出血。的病人,导线穿孔subsegmental右下叶动脉发生在干预。病人最初无症状,没有咯血。胸部透视显示轻度实质出血,似乎已经停止了自发没有进一步的治疗措施。病人从医院出院1周后显然健康但被干预后14天与冲击另一个医院,呼吸窘迫和右侧血胸。病人不能企稳,死于出血休克。
讨论
本研究支持这样的观点,双酚a可能是一个有效的介入治疗患者操作CTEPH。我们看到改善肺血液动力学、房车功能、血清中位数水平以上病人,功能类和6分钟步行距离在我们大部分的病人,但这并非没有风险。在当前一系列266年56干预患者,不良事件发生在9.4%的干预;32%的患者至少有一个手术事件。再灌注水肿,主要不良事件在之前的系列(12,15- - - - - -17),是罕见的,只在两个病人发生。系列到目前为止最常见的并发症是肺出血,因为肺血管损伤。在大多数情况下,出血是温和,无症状,不需要干预。然而,一个病人死于肺出血,导致1.8%的死亡率。
平均血液动力学的改善与双酚a在我们的研究中观察到中度PAPm下降了18%(从40毫米汞柱33毫米汞柱),PVR下降了26%(从591年到440年达因·s·厘米−5)。这些血液动力学的改善并不明显比以前的出版物从日本中心,减少PAPm报道和PVR 31 - 49%, 45 - 69%,分别为(14,15,18- - - - - -20.,22]。有几种可能的解释这些差异。1)有人可能会认为,日本在BPA中心更有经验比德国中心;然而,德国中心开发了双酚a与日本中心密切协作和使用基本相同的介入方式;此外总数266系列干预使缺乏经验的一个不太可能的解释;最后,患者的数量和干预日本中心报告了在相同的范围在我们的系列14,16]。2)我们连续患者的前瞻性群组研究两个中心,而先前的报道是基于只有系列,所以选择性报告的可能性不能排除。3)豌豆手术是在德国成立但不经常在日本;日本的一些病人BPA会在德国被认为是可操作的,但是我们只选择了BPA患者(疾病或手术后残余PH值;因此,患者群体没有可比性。4)大多数病人在我们的系列有一个相对较长的时间间隔CTEPH诊断和第一BPA(平均14个月;34%的病人> 2年)。有些病人可能已经开发了外围肺血管病变,这将减轻BPA等上游干预的血液动力学的影响。
BPA的血液动力学的影响在我们的研究中观察到的效果不如豌豆手术,PAPm降低大约40%,PVR约60% (3,6),但类似于riociguat的影响,减少PAPm和大约11%的PVR大约31%患者不能动手术的CTEPH [8]。
这个概要文件与双酚a的血液动力学的变化观察,然而,不同于观察到的血液动力学的变化与药物治疗我们看到改善PAPm PVR和非常小的心输出量的变化。相比之下,药物治疗往往提高心输出量,但对PAPm的影响通常是温和8,29日]。观察一个可能的原因可能是在我们的研究中,大多数患者在基线正常或接近正常的心输出量,也许是因为几乎所有的他们已经与PH值药物预处理。基线血液动力学类似于治疗的患者血液动力学与riociguat报道CHEST-1研究[8]。此外,心输出量的增加可能观察到大多数医学疗法在一定程度上是由系统性血管舒张,将缺席与BPA产生影响。这个假说是由吸入一氧化氮的血液动力学的影响,选择性肺血管舒张,也降低心输出量(PAPm几乎没有影响30.]。
如上所述,不良事件发生在9.4%的干预措施和病人的32%。观察到的死亡率1.8%的患者56(1)类似于最近的出版物从日本中心报道死亡率0到1.5%之间14,15,19,22]。然而,肺血管损伤有或没有肺出血率较高,可能是因为我们记录所有事件的实质出血,即使他们不需要干预。不良事件率在坏Nauheim往往高于在汉诺威,这可能是部分相关事实坏Nauheim使用常规超声造影DSA引导介入程序而DSA和CACT作业者成像在汉诺威。CACT作业者提供了更详细的成像的外围肺动脉,允许一个更可靠的评估可访问性、血管形态和直径、足够的气球的大小和程序性指导(27,28]。此外,LMWH桥接在患者接受DOACs可能增加出血风险坏Nauheim,据报道从其他患者群体(31日,32]。
我们的研究也有一些局限性。首先,尽管这是一个最大的潜在的BPA,患者的数量仍然很小。其次,没有对照组。第三,功效等措施6 mwt FC和血液动力学不盲法研究获得的个人。最后,长期的结果数据是不可用的。尽管有这些限制,我们的数据可能会提供一个现实的视角相关的风险和好处引入双酚a计划在转诊中心建立CTEPH手术计划。
总之,我们的研究结果证实了先前的报道证明BPA改善血液动力学,房车功能和运动能力患者瘫痪CTEPH或豌豆手术后残留的PH值。然而,像任何其他介入过程中,双酚a与潜在威胁生命的并发症有关。进一步的研究需要确定比DSA-guided BPA CACT-guided BPA是否安全。最重要的是,因为它是未知的,如果BPA改善生存,我们的数据要求大,比较长期的前瞻性多中心研究结果在接受药物治疗的病人中,双酚a单独药物治疗。
补充材料
披露的信息
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H.A. Ghofranierj - 02409 - 2016 - _ghofrani
美国古思erj - 02409 - 2016 - _guth
M.M. Hoepererj - 02409 - 2016 - _hoeper
t . Krammerj - 02409 - 2016 - _kramm
c . Liebetrauerj - 02409 - 2016 - _liebetrau
e·迈耶erj - 02409 - 2016 - _mayer
公元前迈耶erj - 02409 - 2016 - _meyer_bc
k·迈耶erj - 02409 - 2016 - _meyer_k
K.M.奥尔森erj - 02409 - 2016 - _olsson
C.B. Wiedenrotherj - 02409 - 2016 - _wiedenroth
确认
我们感谢Norifumi录像、Takeshi Ogo Satoh彻和团体的宝贵的建议和支持在我们的双酚a计划的实现。
脚注
在线6月8日,2017年首次出版;转载2017年6月30日,修改作者的联系细节。
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
支持声明:这项研究是由德国肺癌研究中心(DZL)。M.M. Hoeper得到了德意志Forschungsgemeinschaft (HO 1599/2-1)。
利益冲突:披露可以找到与这篇文章www.qdcxjkg.com
- 收到了2016年12月7日。
- 接受2017年3月11日。
- 版权©2017人队