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客观的检查气球肺血管成形术的效果(BPA)在慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)后瘫痪疾病或持续肺动脉高压患者的肺部动脉内膜切除术。
设计观察性队列研究。
设置不实用的或持久CTEPH患者。
病人连续二十CTEPH病人(10雌性),享年60±10年。
干预措施双酚a。
主要结果测量对心脏catheterisation功能能力(心肺运动试验(CPET)和NYHA类)和血液采样生物标记n端pro-brain利钠肽(中位数水平以上病人)和肌钙蛋白T检查在诊断时反复在3个月后所有病人最后的BPA。
结果七十三年catheterisations与18.6±6.1 BPAs每个病人进行节段和subsegmental动脉。两个死亡发生后第一个BPA,整体周期性死亡率10%。再灌注水肿7程序复杂。比较之前和之后的BPA显示明显的血液动力学的改进,包括减少平均肺动脉压力(肺动脉平均)(45±11毫米汞柱vs 33±10毫米汞柱;p < 0.001),增加心输出量(4.9±1.6 L / min vs 5.4±1.9升/分钟;p = 0.011)。减少右心室压力显示了显著降低血浆中位数水平以上病人和肌钙蛋白t水平显著改善功能能力明显是评估NYHA类(3.0±0.5 vs 2.0±0.5;p < 0.001)和CPET(13.6±5.6毫升/公斤/分钟和17.0±6.5毫升/公斤/分钟;p < 0.001)。17例(85%)还活着后51±30个月的随访。
结论BPA可能提供的另一种形式选择CTEPH患者的治疗。而预后标记,如血液动力学、功能能力和生物标志物改善,显著的周期性并发症必须认可。随机试验是必要的。
来自Altmetric.com的统计
介绍
慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)的特点是阻塞肺血管床的血栓栓塞材料,组织和后续的血管重塑在较小的船只。1增加血管阻力与进步血管肺动脉高压导致右心压力和失败。当我们了解的病理生理机制仍然是不完整的,CTEPH差的预后及相关肺动脉压(PAP)和右心室衰竭的程度。
肺部动脉内膜切除术是治疗的首选CTEPH并治疗的潜力。2然而,这种手术患者可能不提供大量的远端血管阻塞或重大疾病。最近的数据从一个国际未来的注册证明,超过三分之一的病人被认为是不实用的。3与引进新的药物和改善护理在肺动脉高血压,不能动手术的CTEPH病人越来越多地提供同样的药物。然而,冲突的结果关于血液动力学和功能能力已经出版和谨慎使用药物治疗是支持在当前的指导方针。4
气球肺血管成形术(BPA)已经被认为是一种侵入性程序不适合手术的病人。5 - 7尽管报告的改善血液动力学和功能能力,BPA仍被视为一个实验性治疗。1我们进行了一次调查的BPA CTEPH患者或被认为不可持续的术后肺动脉高压,以确定如果我们能繁殖,扩大在一系列前的病人的经历这个过程。6重复正确的心脏catheterisation,生物标记和心肺运动试验(CPET)被执行在所有患者中,担任自己的控制。
方法
这项研究符合加强流行病学观察研究的报告建议报告队列研究。8
研究的患者
的诊断证实了CTEPH血管障碍的放射性检测,对心脏catheterisation紧随其后。而肺通气/灌注扫描已被执行在大多数当地医院,手术适宜性是由肺CT血管造影术和传统侵入性肺血管造影在所有病人在我们的中心。选择性冠状动脉造影是除了两个病人和所有与超声心动图评估。可能的候选人未来的审判2003年1月至2011年8月被称为CTEPH症状患者18 - 75岁。50个病人接受了这一时期肺部动脉内膜切除术。血栓栓塞病灶的位置、并发症和年龄被认为是由一个合格的团队胸的外科医生和心脏病专家当决定如果条件是可操作的。远端肺动脉障碍物考虑手术难以被发现在16个病人。3例患者拒绝手术,而两个肺部动脉内膜切除术被认为是穷人的候选人因为高年龄、糖尿病、系统性高血压。最年轻的参与者之前经历了手术持续肺动脉高压。第一个干预之前给病人知情同意。 The limited experience with and experimental nature of BPA was emphasised to candidates, and the study was conducted in line with the Declaration of Helsinki and approved by the local ethics committee.
血液动力学的研究
右心catheterisation按照标准的程序执行。右心房,肺动脉和肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量(CO)(一式三份)使用血流导引热稀释法测定肺动脉导管有所进步通过颈静脉或股静脉。所有的参与者都有一个意思PAP(肺动脉平均)> 25毫米汞柱和PCWP≤12毫米汞柱。导管插入到正确使用桡动脉收缩期血压和动脉血气监测。肺血管阻力(PVR)、心脏指数(CI)和中风量(SV)是根据标准计算公式。
心肺运动试验
最大、评分、运动试验是一个正直的电气制动自行车测力计上执行(Jarger ER900;Viasys医保、业务、德国)。最初的权力是20 W,工作量增加了10 W /分钟。患者被鼓励尽可能锻炼和指示保持∼60 rpm,但随时可能停止。耗氧量(签证官2)有限公司2生产(VCO2)和通风(通气效率、VE)测定breath-to-breath基础上(MVmax 229;Viasys医保)。心率和心电图持续记录。血压测量的每一个步骤。连续参数采样或breath-by-breath,平均20年代时间间隔值被用于分析。峰签证官2和呼吸交换比(r)在过去的20年代测定间隔期间锻炼。无氧阈值被定义为签证官2在通风的地方开始增加指数相比,签证官的增加2。氧气脉冲计算除以签证官2由心率。通气效率运动显示了VE / VCO2斜率,由线性回归分析获得的数据在VE / VCO2在运动。MVmax 229软件用于计算。
测量的生物标志物
早上血液样本测量的氨基端pro-brain利钠肽(中位数水平以上病人)和肌钙蛋白T是来自外周静脉。中位数水平以上病人由一个电化学发光免疫分析法在模块化平台上(罗氏诊断、巴塞尔、瑞士)。血浆肌钙蛋白T水平是极其敏感的定量评估与测试,检测极限的肌钙蛋白T 0.01µg / L和浓度≥0.01µg / L视为异常,这样的患者称为肌钙蛋白T积极。
气球肺血管成形术
肺动脉catheterisations由两个高级介入放射科医师(AR和RA)在冠状动脉和一般船的干预措施的广泛经验。一个标准过程通常从右股静脉,执行与持续但减少剂量的抗凝剂,保持INR 2.0∼。Radiofocus指南线0.035米”的角度提示(作秀的成分、东京、日本)提前先进标准的辫子造影导管或Judkins右冠状指导导管0.071”(小5,发射器;美敦力公司,明尼阿波利斯,明尼苏达州,美国)。的选择性和super-selective catheterisation肺叶的动脉,动脉节段和在适当的时候subsegmental进行演示狭窄,遮挡和减少实质不透明血管造影剂注射后Omnipaque 140 mgI /毫升(通用电气医疗集团,奥斯陆,挪威)或Iomeron 300 mgI /毫升(Bracco、米兰、意大利)。管理后静脉注射肝素5000 IE(提供2500即每60分钟),狭窄的病变的形式完全遮挡,填补缺陷或血管内带与0.014”通过微导丝(中间平衡体重普遍II;雅培,美国加州圣克拉拉的)。冠状动脉单轨气球导管(直径1.25 - -4.50毫米)和肾单轨气球导管(直径5.0 - -7.0毫米)在选择定位病变和膨胀的盐水和对比剂的混合物为30年代1 - 10大气压的压力。通胀压力的变化是根据气球的行为在通货膨胀和容器的大小。膨胀后立即进行选择性血管造影证实满意的结果和排除残余狭窄或血管损伤的迹象。 The guide wire remained in its distal position during contrast injection. Dilations were repeated with unchanged or increased balloon size in case of lesions not responding with a near normalisation of angiographic vessel size. A typical catheterisation with BPAs lasted for 1.5–2 h. In order to reduce the possibility of reperfusion oedema, each treatment session was confined to three lung segments. Following BPA procedures, patients were moved to our ICU for 2–4 h surveillance, before telemetric observation on the normal ward for up to 48 h. Lesions of other lung segments deemed accessible for further BPA treatment were assessed after 6–8 weeks.
统计分析
与SPSS统计软件分析V.18.0 (SPSS,芝加哥,伊利诺斯州,美国)和一个双边p值< 0.05被认为是具有统计学意义。成对基线的变化参数来计算3个月后他们最后BPA对所有的病人。学生t测试是用于所有正态分布变量和Mann-Whitney测试其他连续变量。结果报告为平均数±标准差或另有合适。
结果
病人和BPA活动
连续二十招募患者接受了BPA (表1)。与华法林抗凝已经开始在当地的医院。两个病人与西地那非靶向治疗之前终止他们的第一个双酚a,也没有收到任何特定的药物治疗肺动脉高血压在随访评估。在四个患者血栓形成的危险因素:两人狼疮抗凝抗体,有polycytemia维拉和缺人蛋白C和S。
七十三catheterisations被执行,每个病人平均3.7±2.1程序(范围:2 - 9)。总数的371 BPAs, 118进行节段动脉和253 subsegmental动脉,每个病人平均18.6±6.1 (图1)。7例再灌注性肺水肿处理补充氧气和利尿剂。一个病人死后2小时内他的第一个BPA和右心室衰竭是事后剖析验证。另一个死亡9天之后他第一次BPA急性肺栓塞的临床症状。平均随访18其他病人的51±30个月。去年BPA在3个月后,NYHA改进功能类,在类的患者数量,II, III, IV从0/3/14/3 4/11/3/0,分别(p < 0.001)。剩余的两个病人在第三类被认为双边肺移植。这是成功地执行一个病人16个月后,他去年BPA,但否认由于高年龄,15个月去世后,他最后的BPA。
肺血管造影的中部叶subsegmental (A和B)和下叶节段分支(C和D)之前和之后立即气球肺血管成形术。
血液动力学和生物标志物
血流动力学和生物标志物数据总结表2。值在诊断相比,肺动脉平均有显著降低患者3个月后最后的BPA。此外,公司与正常化显著增加,CI和SV计算。PVR减少平均为33%,而收缩压和PCWP保持不变。符合改善血流动力学和呼吸,我们也注意到静息心率显著下降。饱和度的混合静脉和动脉血液显著增加,和三个五个病人长期氧治疗能够停止治疗后双酚a。等离子体中位数水平以上病人和肌钙蛋白T水平显著下降随着时间的推移,正常化的中位数水平以上病人在8个病人和肌钙蛋白T水平低于检测限制在我们实验室的三个病人。BPA影响肺动脉平均、SV、PVR、功能容量和中位数水平以上病人为每个病人图2。
个人气球肺血管成形术对平均肺动脉压力的影响,中风体积,肺血管阻力、功能容量和氨基端pro-brain利钠肽。中位数水平以上病人,氨基端pro-brain利钠肽;PVR,肺血管阻力;动宾2、混合静脉氧饱和度;签证官2、氧气消耗。
讨论
我们已经表明,双酚a治疗选择CTEPH病人:(i)可能会降低人民行动党和改善血液动力学的概要;(2)趋于正常化水平的生物标志物用于评估右心室功能;(3)增强功能的能力;和(iv)目前限于高度动机的患者由于其实验性质和重要并发症。因此,我们复制和扩展的结果前患者一系列CTEPH BPA。6我们相信,这种微创手术应该视为补充CTEPH患者的治疗选择。因此,尽管所有CTEPH患者肺部动脉内膜切除术,应考虑合适的候选人BPA是患者疾病远端操作,否则可操作的并发症患者,手术治疗患者术后肺动脉高压。
CTEPH是一种破坏性疾病,肺部动脉内膜切除术提供一个明确的生存受益。9里德尔等10跟踪调查了76名非外科手术地对待CTEPH患者长达15年。显示肺动脉平均> 30毫米汞柱总是导致进行性肺动脉高压,不到20%的生存与肺动脉平均2年> 50毫米汞柱。同样,在49只对抗凝治疗患者,观察3年死亡率90%患有肺动脉平均> 30毫米汞柱。11另一方面,在追求注册表中,58的疾病患者的5年生存率约60%。12日本也在48 CTEPH患者肺动脉平均= 50毫米汞柱,6 - 8年的平均生存时间。13有些相互矛盾,因此,尽管数据预测似乎可怜那些被认为不可或持续性术后肺动脉高压和右心室功能恶化。10 - 13因此,肺动脉hypertension-targeted治疗变得更加普遍CTEPH不实用的疾病患者。3小和不受控制的试验提供一些支持医疗干预,14但只有适度血液动力学的改善没有获得运动能力是证明与应用波生坦在迄今为止唯一的安慰剂对照研究执行。15还在空气中研究,对照临床试验,包括各种形式的前毛细管的肺动脉高压患者,未能显示CTEPH有利影响吸入性伊洛前列素子群。16因此,目前批准CTEPH没有特定的药物治疗。
即使BPA可能被视为一个复杂的干预比肺部动脉内膜切除术,这两个周期性死亡我们经验丰富的突显出其潜在的严重副作用。与小说一般医学治疗,实现双酚a CTEPH患者导致某些策略随着时间的变化。首先,支持设备在catheterisation和BPA被修改和完善。第二,postprocedural监测是在所有患者进行心脏病房,无论catheterisation实验室的经验。除了致命的情况下,再灌注水肿是处理补充氧气和利尿剂,不需要气管内的插管或经皮心肺支持。第三,为了防止更广泛水肿继发于实质灌注立即上升,我们相信最好执行多个短程序有限数量的膨胀。有趣的是,只有一个死亡时观察到的血管内超声是包含在BPA程序在最近的一份报告中68 pre-BPA患者血液动力学类似与我们的团队,与这个设备提出改进安全。17第四,BPA后肺部水肿的发展似乎与血液动力学和右心室功能,只是我们的一个最高四分位数的患者肺动脉平均,PVR和中位数水平以上病人在SV和峰值VO的最低四分位数2。因此,我们希望这些数据将被用于照顾病人,帮助周期性死亡率显著降低目前的10%。
与老年患者比较基线对心脏catheterisation数据,我们观察到明显改善血液动力学的比范斯坦和他的同事们报告的18例。6我们的更广泛的BPA活动,超过三倍气球膨胀表现每个病人,可能导致更好的肺血流分布和更大的减少右心室后负荷。因此,前者研究相比,我们公司能够取得明显的改善,PVR和在动脉和混合静脉血氧饱和度较高,除了我们共同降低肺动脉压力。有趣的是,一个重要的BPA后观察静息心率下降,血液动力学的变量与死亡率增加有关患者的冠状动脉疾病和左心室功能障碍。18人力资源也显示出类似的休息在特发性肺动脉高血压预后的价值,和最近被包括在肺动脉高血压的风险评分的计算器。19,20.使用生物标志物评估心室壁应力(中位数水平以上病人)和心肌损伤(肌钙蛋白T)支持我们的血液动力学的数据显示右心室压力的减少,与双酚a后明显降低血浆水平。都是独立的预测因素在前毛细管的生存形式的肺动脉高压。21,22
后的血液动力学的变化看到多个BPAs解除患者的呼吸困难和使他们能够改善他们的功能能力,由CPET评估。469年全国注册CTEPH患者运动能力是生存的独立预测指标不实用的组与CI。23因此,改善这两个变量在BPA可能导致我们观察transplantation-free成活率80%以上的随访时间是4年。相比其他病人,两位开发后期进步右心衰的迹象并没有提高他们的运动能力,生物标志物或血液动力学。
松田等还利用CPET评估动脉内膜切除术后功能性的能力。24峰值耗氧量和肺动脉压力的患者与那些年长组在干预之前,更高的PVR组。改进我们的病人中峰值耗氧量和VE (VE / VCO2斜率)类似的患者进行手术治疗,术后1个月进行了测试。我们是否能够匹配他们的1年数据显示进一步改善运动能力,这仍是个谜。然而,我们无法正常化大多数患者的肺动脉压力和轻度升高的压力可能导致更多的疾病症状。我们推测,更高的系统/双酚a治疗后肺血流在运动中减少VE / VCO解释道2斜率和阿峰的增加2脉冲之前描述特发性肺动脉高血压。25最后,交感神经和副交感神经活动之间的不平衡影响心率的形象一直是公认的导致不良心血管事件和死亡。26因此,较高的变时性的储备由较低的脉冲表示静止和更高的最大心率在运动中BPA治疗后,可以保护和反映底层CTEPH患者的自主神经功能障碍的改善。
本研究受non-randomised研究固有的局限性与患者相对较少。虽然随机试验要求,这不是明显的BPA应该与什么形式的治疗。因为现在的不确定性药物治疗,比较治疗是有问题的,但在药品批准在未来是合理的。Riociguat刺激器的可溶性鸟苷酸环化酶,可能是这样一个候选人,作为一个初步报告显示承诺对血液动力学的影响和功能能力操作CTEPH。27至于手术与双酚a的使用,CTEPH患者远端类型III疾病可能是一个合适的人口为随机,2但在这些问题上的看法可能变化和复杂化的发展适当的协议。
总之,长期的血流动力学和功能改进后BPA证明考虑这种侵入性技术的治疗选择CTEPH手术患者疾病无法访问。记住他们的预后不良和当前缺乏治疗的替代品,我们强烈推荐有经验的中心,有专门的同事熟练侵入性治疗,这种方法并不陌生。随机试验,尽管可能难以执行,是必要的。
引用
脚注
贡献者即,基于“增大化现实”技术和RA:概念和设计,和数据的分析和解释;又名,如风湿性关节炎:起草文章:即,基于“增大化现实”技术,如噩和RA:提供研究材料或患者,收集和汇编的数据,和文章的最终批准。
相互竞争的利益一个也没有。
伦理批准当地伦理委员会批准了这项研究。
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。
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