摘要
吸入糖皮质激素(ICS)联合支气管扩张剂可降低部分慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者病情恶化的频率。然而,有证据表明,ICS经常用于尚未确定其益处的患者。因此,在COPD患者中使用ICS需要一种个性化的方法,并且在没有明确指征的情况下考虑停用ICS。本文报道了欧洲呼吸学会关于COPD患者ICS停药的建议。188bet官网地址
进行了全面的证据综合,以总结与以下问题相关的所有可用证据:慢性阻塞性肺病患者是否应撤销ICS?证据采用等级(推荐、评估、开发和评估的分级)方法进行评估,并在证据简介中总结结果。证据综合由一个在慢性阻塞性肺病和指南方法学方面有专长的委员会讨论并提出建议。
考虑到需要和不需要的后果,证据质量,以及可行性和干预的可接受的平衡后,指导小组提出:1)有条件地对ICS的COPD患者停药,无需频繁发作的病史,2)强烈推荐not to withdraw ICS in patients with blood eosinophil counts ≥300 eosinophils·µL-13)强烈建议在停用ICS的情况下使用一或两种长效支气管扩张剂。
有条件的建议表示有关于干预的可取和不良后果的不确定性的平衡,而消息灵通的患者可能做出关于是否有或没有具体的干预不同的选择。
摘要
这ERS短准则总结了证据,并提供建议慢性阻塞性肺病患者的ICS戒断https://bit.ly/33R3M5w
介绍
推荐使用吸入糖皮质激素(ICS)与长效支气管扩张剂(LABDs)相结合的预防的患者中度加重到非常严重的慢性阻塞性肺病(COPD)1]. 然而,有几项研究表明,ICS在病人中的广泛应用可能并不表明[2-五]。这种不当使用ICS的可能与副作用的风险增加在COPD人口,其通常由老年受试者的与几个合并症和脆弱的高患病率[相关联,特别是6-8]。这些副作用包括肺炎的风险增加,分枝杆菌病,发病率增加与糖尿病控制不良,骨质疏松症和骨折,发音困难和口咽念珠菌等等[9-12]。
最近的临床试验和观察性研究的结果表明,并不是所有的患者从使用ICS的COPD好处。特别是,那些复发患者病情加重和痰或血液嗜酸性粒细胞的较高浓度证实ICS更好的响应,而患者的低血嗜酸性粒细胞浓度显示于ICS没有反应,并且可以是在并发症[风险较高13-18]。
部分COPD患者对ICS缺乏反应,ICS广泛应用于无症状的患者,以及长期使用这些药物可能产生副作用,这些都引起了人们对ICS停药可能产生的后果和益处的研究兴趣。COPD患者ICS停药的初步研究较少,替代治疗为安慰剂或短效支气管扩张剂(SABDs)[19-24]。与此相反,最近的研究包括人口众多的患者停药到一个或两个LABDs [25,26]。
在COPD ICS撤出兴趣反映在两个荟萃分析[出版27,28]和描述的算法用于鉴定的右侧患者停药几个位置的论文[五,29-34]。此外,ICS停药最近被确认为全球慢性阻塞性肺疾病(GOLD)策略[一个潜在的治疗选择1]。
这个工作组的目的是开发,回答以下问题的建议:应ICS患者撤回慢性阻塞性肺病?采用文献的系统综述这一方针随后级应用(建议的分级,评估,制定和评价)方法[35]。
方法
集团组成
该文件已被开发为之后的欧洲呼吸学会(ERS)的指导方针的要求188bet官网地址36]. 指导小组共同主席(J.D.C.和M.M.)由ERS选出。他们领导了项目管理的各个方面,并选择了指导小组,其中包括10名在慢性阻塞性肺病方面有经验的临床医生和研究人员、一名急诊室早期职业成员代表、两名急诊室方法学家和一名患者代表。一个由两名小组成员(I.F.L.和J.D.C.)组成的方法学小组,在ERS方法学专家(D.R.)的监督下确定并收集证据,进行证据合成,构建证据档案,并确保满足所有方法学要求。联合主席和小组成员讨论了证据并提出了建议。指南采用简短的指南格式制定,指南制定在12个月内完成,并解决了被认为具有特殊临床意义的单个PICO(患者、干预、比较、结果)问题。
问题的配方
指导小组成员一致认为PICO问题的提法[37]。病人:COPD患者。我:ICS与LABDs的延续撤出。C:ICS的延续。O: exacerbation frequency, respiratory hospitalisations, quality-of-life measures, adverse effects, pneumonia, healthcare resource utilisation, all-cause hospitalisation, forced expiratory volume in 1 s (FEV1),使用缓解药物,呼吸困难,运动能力和全因死亡率。
指导小组预先规定,在人群中,他们将根据基线FEV检查亚组1,血嗜酸性粒细胞计数和频繁发作的历史,如果这样的数据可用。
评级结果的重要性
定义问题后,指导小组确定的结果,他们认为与它。他们评分从1到9的每个结果的使用规模的重要性(1-3等级被分配到的低重要性的结果,4-6重要成果和7-9的结果对决策至关重要)。
文献检索
方法学小组根据PRISMA(系统评价和元分析的首选报告项目)建议,对研究进行了系统评价和元分析[38]。在第一次指导小组会议的入选和排除标准进行商定。纳入研究的随机对照试验相比,在稳定的COPD门诊患者ICS和ICS撤离的延续。COPD定义为每GOLD定义[1]. 专家组决定,为了纳入荟萃分析,ICS停药组必须被指定替代LABD治疗,这是当前的治疗标准[1]。Ťhe follow-up period for study inclusion was a minimum of 6 months based on the majority opinion of the panel that most clinically relevant outcomes could not be evaluated within a shorter study duration.
文献检索和系统评价的全部细节的描述补充材料。
证据合成
研究最终被纳入通过三位作者(I.F.L.,J.D.C.和M.M.)在审查全文并经全体小组核准后作出的协商一致决定。数据收集由两位作者(I.F.L.和J.D.C.)以盲法对所有相关结果进行。他们在预先设计的电子表格中收集数据以保持一致性,并由另外两位作者(M.M.和D.R.)检查数据。确定恶化率通过三项措施(发作频率,时间到第一恶化和患者号经历至少一个恶化)。严重恶化被定义为那些需要住院。生活质量是用圣乔治呼吸问卷(SGRQ)测量。测量症状通过呼吸困难评分和过渡呼吸困难指数。
研究特征,类型的参与者,干预,测量结果和成果的从每个研究萃取。如果数据是经得起池,效果估计通过使用审查经理5版荟萃分析(https://training.cochrane.org/online-learning/core-software-cochrane-reviews/revman)。对于荟萃分析,随机效应模型被利用,除非另有规定。据报道二分法的结果作为相对风险和持续的结果,除非另有说明,报告为平均差异。该方法小组利用GRADE方法[评价证据的质量39]和用于deprescribing一个GRADE方法[35]。
GRADEpro用于开发证据概要,总结每个结果的发现和证据质量评估的基本原理[37]. 临床重要改变(用于判断不精确性)的阈值包括以下相对风险降低:死亡率15%,恶化20%,住院20%,治疗失败20%,不良事件15%。它们还包括以下绝对降低:SGRQ得分变化4分和FEV1change of 100 mL. The thresholds for clinically important relative risk reductions were based upon the Task Force's collective clinical experience. The thresholds for clinically important absolute risk reductions were based upon published literature [40]。统计分析的详细的描述补充材料。
制定和分级的建议
建议制定以下因素的基础上:可取(福利)的余额和不良后果(负担,不利影响和成本)的干预,证据质量,病人的价值观和喜好,和可行性[41]。
强烈建议是干预取得当面板确信干预的理想的后果压倒了不良后果,只是作为一个强大的建议将被做了反对干预,如果面板确信干预的不良后果抵销在理想的后果。一个强大的建议表示最灵通的患者会选择具有或不具有干预。
有一项有条件的建议是在小组不确定干预的可取后果大于不可取后果时进行干预,正如如果小组不确定干预的不良后果超过了可取的后果,就会有条件地提出反对干预的建议一样。不确定性的原因包括证据质量低或非常低、可取和不可取的后果得到很好的平衡或潜在的价值观和偏好发挥了重要作用。有条件的建议表明,消息灵通的患者在是否进行干预方面可能会做出不同的选择。建议是使用等级证据决策框架制定的。
在小组认为重要但不适合对证据质量进行正式评定的一个领域,即ICS撤离的方式,好的做法报表产生为每个年级指导[42]。
结果
慢性阻塞性肺病患者应停止使用ICS吗?
与ICS治疗的患者应在总结了以下建议记录恶化和住院治疗的频率与血液中嗜酸性粒细胞计数的测定一起辅助决策进行评估图1。
建议
1) 对于没有频繁恶化史的COPD患者,考虑ICS停药(有条件推荐,证据质量中等)。
2) We recommend not to withdraw ICS in patients who have a blood eosinophil count ≥300 eosinophils·µL-1,有或无频繁发作史(强烈建议,适度的证据质量)。
3) 如果退出ICS,应使用一个或两个LABS(强烈推荐,证据质量中等)治疗患者。
For patients with COPD and a history of frequent exacerbations but <300 eosinophils·µL-1,不建议可配制由于缺乏证据。需要注意的是患者无需频繁发作的病史是那些在过去一年不超过一个温和的恶化。
我们的文献检索发现,三项研究突然停止了ICS,而一项研究逐渐退出。这些研究结果之间没有显著差异,这表明,在大多数情况下,ICS可能会突然退出。
良好实践点
恶化频率,症状和肺功能监测推荐以下ICS撤出。有些患者可能恶化继治疗的任何变化,包括ICS撤出。因此,持续监测为宜。
证据概要
在所提供的通报指南制定文献检索的全部细节补充材料. 我们共鉴定了1603篇论文;一旦删除副本,总数为1385篇。最终,四项研究符合所有纳入和不排除标准,并被纳入荟萃分析:宇宙[21],智慧[25],而不是[43]和SUNSET [26]。所有四个试验是由制药业资助。
四个试验的病人总数为4492人。如果患者年龄>40 岁,有慢性阻塞性肺病病史,定义为吸烟史至少为10包年,且有支气管扩张术后FEV,则纳入所有四项研究1/强迫肺活量比值<0.70(宇宙使用88%或89%的预测根据性别)。包括筛选期或磨合期病情稳定且无恶化的中重度COPD患者。排除其他呼吸系统疾病,特别是哮喘,或长期吸氧治疗的患者。大多数被招募的病人不是经常性的加重,除了被招募参加宇宙研究的病人,他们被要求在前一年至少有两次加重[21]。
有变性的治疗策略和之前募集到的研究ICS使用。Ťhe COSMIC trial had a run-in period of 12 weeks where patients were treated with salmeterol/fluticasone propionate (SFC) 50/500 µg twice daily. The groups were then assigned to either continuing SFC or switching to salmeterol 50 μg twice daily for 1 year [20]。Patients recruited to the INSTEAD trial were included if they had received treatment with SFC 50/500 µg for at least 3 months prior to screening. After a 14-day run-in period, the participants were randomised to continue the SFC therapy or switch to indacaterol 150 μg once daily for 26 weeks [42]. 在筛选智慧试验时,患者接受三重治疗(SFC 50/500μg,每日两次,噻托溴铵18μg,每日一次),为期6周。然后随机选择在最初12周内继续进行三重治疗或逐步减少氟替卡松,并继续进行指定的治疗,直到12个月的随访[24]。不要在WISDOM试验的所有参与者的磨合期前接受ICS治疗。Ťhe SUNSET trial recruited patients who had been on triple therapy for at least 6 months prior to screening. Patients were all given SFC 50/500 µg twice daily with tiotropium 18 μg daily during a 4-week run-in period before being randomised to either continue triple therapy or switch to indacaterol/glycopyrronium once daily for 26 weeks [25]。
荟萃分析的结果评定为关键和亚组分析的基线嗜酸性粒细胞。没有足够的数据对FEV进行亚组分析1并且由于缺乏数据之前加重频率。结果总结在下面的章节,并在提供完整的说明补充材料。提取了重要成果数据,并在呈现补充材料。
重要结果:利弊
恶化终点
荟萃分析发现,ICS停药与病情恶化频率增加无关。中度或重度恶化频率的效应估计为比率(RR)(每名患者每年)1.05(95%可信区间0.97-1.13;p=0.23,一世2=0%over 6 or 12 months with no significant difference between ICS withdrawal and continuation. Time to first moderate or severe exacerbation was measured in three studies [25,26,43]与没有ICS撤回的效果(危险比(HR)1.04(95%CI 0.94-1.16; P = 0.42,一世2= 2%))。对于患者出现至少一个中度或重度急性发作的次数,这是报道的两项研究[21,43],没有显著效果(OR 0.84(95%CI 0.63-1.14; P = 0.26,一世2= 0%))。
对于住院的严重恶化的终点因为有两项研究[唯一的数据我们没有进行荟萃分析25,43]。在INSTEAD研究中,ICS撤出有一个OR为0.49(95%CI 0.04-5.43; P = 0.56)有利于ICS戒断;然而,很少有患者严重恶化(N = 1 ICS撤离和n = 2 ICS延续)。智慧研究测量时间到第一严重恶化,这导致为1.20,HR(95%CI 0.98-1.48; P = 0.08)为ICS撤出。
的患者至少有一个严重恶化的数量被认为是一个重要的结果,但只有一项研究有关这个变量的资料。此外,该研究包括稳定的患者和事件的数量是非常低的。尽管分级这一结果与证据质量低,我们认为它不降级的建议的证据的整体质量。
生活质量
所有四项研究均采用了SGRQ,两组间的平均差值为-0.87点(95%置信区间-1.72点-0.02点;p=0.05,一世2= 21%),这表明非常小的和临床上不显着生活质量恶化[21,25,26,43]。
不良反应
在三项研究的汇总分析中,ICS停药和继续用药在发生不良事件的患者数量上没有统计学上的显著差异(或0.94(95%可信区间0.82-1.08;p=0.41,一世2= 55%))[25,26,43]. 在智慧研究中,两组严重不良事件的住院率相似:1242人中有271人(21.8%)对273总分1243(21.9%)为ICS戒断对继续,分别[25]。
肺炎
三项研究提供了适合荟萃分析的肺炎数据。结果无统计学意义(或0.89(95%可信区间0.64-1.22;p=0.46,一世2=0%)。肺炎事件的绝对数较低:ICS停药组1792例中74例(4.13%),ICS继续治疗组2057例中83例(4.04%)[25,26,43]。
钒铁1
钒铁1被列为重要的,但对于由面板决策并不重要。在宇宙研究中,在给药前FEV一个显著减少1在ICS后的磨合期与ICS利于延续4.1个百分点,调整后的差别。Ťhe absolute difference between the two arms of the study after 12 months was 50 mL (95% CI 10–100 mL; p=0.022) [21]。
在WISDOM的研究中,在调整后的平均减少波谷FEV1from baseline to end of the study at week 52 was an adjusted mean reduction of 43 mL greater in the ICS withdrawal group [25]。
一世n INSTEAD study, the least squares mean difference was −0.009 L (95% CI −0.045–0.026 L), which was not statistically significant. It was reported that there were no significant differences between the groups at other time-points during the study [43]。
日落研究结束(第182天),在最小二乘意味着波谷FEV的区别1from baseline was −26 mL (95% CI −53–1 mL; p=0.0573). There was a consistently lower mean trough FEV1与ICS延续组和结果相比,ICS停药组分别为,直到181天[统计显著26]。
急救药物
救援免费服药天在宇宙研究中的平均比例为47%(SEICS退出组为2%,53%(SE继续治疗组2%(p=0.014)[21]。在INSTEAD研究中,救援免费调解天数比例为52.8%对54.6%在ICS撤出和延续组(P = 0.505),分别[43]。每抢救药物的天喷的平均变化为-0.44对-0.49,分别与0.05(95%CI -0.17-0.28; P = 0.650)的差[42]。在夕阳的研究,在两臂之间每天泡芙差异0.177(95%CI -0.01-0.36)和两臂之间救援免费服药天数的差异0.103(95%CI -3.25-3.25)[26]。
呼吸困难
没有临床上的研究报告呼吸困难的措施,观察显著差异。结果总结在补充材料。
全因死亡率
总的来说,在报告的三项研究中,全因死亡率很低,两组之间没有显著差异(补充材料)。
其他端点
没有数据被表示为类型的加重,医疗资源利用率,全因住院或运动能力。
亚组分析
预先指定的亚组来检查的,数据是仅适用于不止一项研究血嗜酸性粒细胞计数(智慧和日落)25,26,44]. 最显著的发现是在比较基线嗜酸性粒细胞<300到≥300 细胞·?L时-1ICS停药组和继续用药组的中重度恶化率。
嗜酸性粒细胞计数<300μL的患者-1停药对病情恶化率无影响(RR 1.03(95%CI 0.90-1.18;p=0.71,一世2=0%), but there was a significant increase in exacerbations in patients with eosinophil counts ≥300 cells·µL-1(RR 1.63(95%CI 1.24-2.14; P = 0.0005,一世2= 0%))。对于亚组相互作用的测试是显著(P = 0.02)。比较<2%基线嗜酸性粒细胞时发现相似的结果对≥2%(RR 1.00(95%CI 0.82-1.21; P = 1.00,一世2=0%对1.22(95%CI 1.04-1.43; P = 0.01,一世2= 0%),分别地)。Ťhere were no significant differences between the two groups on moderate or severe exacerbation rates when comparing baseline eosinophils of <150 or 150–299 cells·µL-1(图2)25,43]。
结论和研究需要
ICS停药不增加发作频率或导致症状或肺功能临床上重要的变化。证据是由于少数研究符合纳入标准的限制,但支持合适的患者停药ICS的安全性。这是通过使用更广泛的纳入标准包括研究,撤回持续时间短的患者与安慰剂或SABDs或纳入研究前荟萃分析支持[27,28]。
基线嗜酸细胞计数小组的数据表明对恶化的重要作用,这反映的建议。没有足够的数据来对感兴趣的其他预先指定的亚组进行有意义的亚组分析,特别是过去的恶化和基线FEV的历史1。
该研究使用了单一的嗜酸细胞计数在基线和证据表明,这是足以指导停药[44]。Pragmatically, the panel acknowledges that multiple historical eosinophil counts may be available and if several of them, measured during clinical stability, are <300 cells·µL-1这将增加对ICS退出的信心。
Patients in the majority of the trials were infrequent exacerbators (one or less exacerbations in the previous 12 months) apart from the COSMIC study, and both the evidence for ICS use in patients with frequent exacerbations and the somewhat worse outcomes for patients in the COSMIC study support only attempting ICS withdrawal in patients with less than two exacerbations per year [21]。
我们的分析是不是要回答患者ICS退出是否应该接受单个或双LABD治疗。大多数研究表明,肺功能和症状的终点双LABD疗法的优势,所以大多数小组成员的做法是使用双LABD疗法[45-48]。
未来的研究应该基于血嗜酸粒细胞的ICS停药因此前瞻性测试算法以及建立ICS撤离是否可行的患者每年有两个或更多的加重可取的。已经证实的是ICS主要减少需要皮质类固醇急性加重,但可能会增加抗生素需要加重[49],和这些endotypes是随时间相对稳定的[50]. 还需要进行研究,以确定是否可以预测停药后的反应。因此,未来的试验可能确定在病情恶化时对皮质类固醇的需求、嗜酸性粒细胞增多症的存在或肺微生物群是否可以预测对ICS停药的反应[50,51]。
讨论
ICS被广泛用于治疗COPD患者[53,54]。结合LABDs和ICS治疗的潜在的不利影响日益认识的可用性,导致他们的角色逐渐重新评估[1,55]。最近期黄金文档中分离的COPD初始和持续的药物治疗,而且值得注意的是,LABD治疗,而不是ICS-含疗法,建议作为初始治疗为所有,但一小部分患者亚组[1]. 尽管如此,有证据表明,高达70%的没有频繁恶化史的COPD患者接受ICS作为初始治疗,即使在排除了哮喘的同时[3,56,57]。这表明普遍过度使用或不当使用ICS的。值得注意的是,肺功能和症状可以用具有一个ICS / LABA组合相比双LABDs得到改善,同时有相互矛盾的数据在其上是优越的,以防止病情加重[56,58-61]。
因此,重要的是要考虑,对于某些不需要ICS的个人,ICS退出是否合适。ICS停药的障碍是患者可能会因突然停药而出现恶化、症状加重、肺功能恶化或肾上腺功能不全。
现有的证据表明,在没有血嗜酸性粒细胞计数≥300 细胞· L的患者中实施ICS停药时,这些担心基本上是没有根据的-1并且无需频繁发作的历史。ño significant impact of ICS withdrawal on exacerbation frequency was observed, and the differences in quality of life and lung function over 6–12 months were small and not likely to be clinically relevant. Notably, all studies except WISDOM abruptly withdrew ICS with no reports of sudden deteriorations or adrenal insufficiency, suggesting no requirement for gradual withdrawal.
一世n contrast, in patients with elevated eosinophil counts (≥300 cells·µL-1)有在加重频率的大量增加,所有临床医师会同意是不可接受的。出于这个原因,尽管是基于只有两个研究,我们作出强烈推荐维持患者ICS治疗嗜酸粒细胞炎症的证据。这一建议得到显示,血液中嗜酸性粒细胞计数反映了大量证据的支持,在一定程度上,嗜酸性气道炎症的程度,并预测对ICS [14,23,61-64]。基于此数据,黄金近期推出的血液嗜酸细胞计数成ICS启动了决策过程。For initial therapy, GOLD recommends the same threshold of 300 eosinophils·µL-1发起ICS患者组d(更症状,经常恶化);however, in follow-up GOLD recommends to consider the addition of an ICS to LABD in patients with eosinophil counts >100 cells·µL-1如果他们在患者的两个或两个以上中等病情加重或一个严重恶化,并避免与ICS低于此[水平1]。这是基于最近的试验表明其没有ICS的益处的分析/长效β激动剂(LABA)/长效毒蕈碱拮抗剂(LAMA)对大号AB一个/大号一个中号一个therapy in patients with eosinophil counts <100 cells·µL-1效益和证据高于这个水平[14,61]。患者经常发作的历史ICS的新开始显然是不同的,以患者ICS的收回,而不加重的历史。Ťhis was supported by our finding of no increase in exacerbations following withdrawal in patients with eosinophil counts between 150 and 300 cells·µL-1. 值得注意的是,尽管先前的研究有助于研究ICS对死亡率的影响,但未能证明含ICS的治疗方案与单独使用LABAs的治疗方案在统计学上存在显著差异[65,66], recent studies have suggested a potential mortality benefit over 12 months with ICS/LABA/LAMA therapy compared with dual bronchodilator therapy [61,67]。该ICS撤离可能会对死亡产生负面影响的可能性是由小组审议,但因为要明确规定ICS对死亡率仍然影响不被视为相关。这种效果只被报道的患者病情加重频繁的历史,这是一个不同的人群对那些被推荐为ICS停药;在ICS停药的研究中观察到的死亡率上升的趋势没有。
w ^e did not observe clear benefits of ICS withdrawal, but this is not surprising as the primary benefits, such as a reduced risk of pneumonia, fractures or other adverse effects, may require >12 months of follow-up. Notably, observational studies do suggest significant reductions in adverse events such as pneumonia following ICS withdrawal [68]。
我们的建议并不适用于哮喘患者,而我们不解决这个指导如何区分哮喘和COPD [69]。包括在我们的荟萃分析的试验都排除哮喘患者等我们的方针算法具有明确的指令开始排除哮喘。我们确定了各种算法或立场文件还建议考虑到肺炎,分枝杆菌病,支气管扩张等合并症的病史考虑ICS [是否恰当时,68,70-75个]。没有足够的证据,如果任何一个因素修改ICS停药之后公布的结果证明,但临床医生可以将这些因素考虑决定如何运用我们的建议时。可考虑的其它因素包括到ICS之前响应和前ICS恶化历史的历史。该研究没有考虑发作频率之前开始ICS治疗。在这一方针意味着临床医生应作出判决考虑到患者的意见和他们的个人利益的条件推荐对风险。一个patient with an eosinophil count <150 cells·µL-1没有任何恶化史而没有从ICS中获得客观利益的患者可以明显地退出ICS。一名患者在开始ICS治疗前每年有两次以上的恶化,嗜酸细胞计数在150至300微升之间-1,谁客观和主观的ICS中获益,可以选择退出ICS或可以选择不退出ICS。准则应只有靠临床判断使用。一世ndeed, although we make a strong recommendation to avoid ICS withdrawal in patients with elevated eosinophil counts, observational studies suggest that in clinical practice, carefully selected patients with eosinophil counts ≥300 cells·µL-1有时退出ICS治疗,但病情没有明显加重[76个]。
综上所述,我们提出了慢性阻塞性肺病患者退出ICS的ERS指南。指南建议和相关注意事项在图3。
补充材料
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致谢
我们承认泰莎耶伦,来自欧洲肺脏基金会(谢菲尔德,英国)患者代表的贡献。
脚注
这篇文章有提供补充材料www.qdcxjkg.com
该文件于2020年3月19日批准了ERS执行委员会。
从当时可用的最近研究的一个全面系统的文献综述获得欧洲呼吸学会一体188bet官网地址化数据公布的指导方针。鼓励卫生专业人员采取准则纳入考虑在他们的临床实践。然而,本指南提出的建议可能并不适用于所有情况下使用。这是卫生专业人员的个人责任进行协商的其他有关资料的来源,考虑到每个病人的健康状况,并咨询与病人作出适当和准确的决策和病人的照顾者在适当和/或必要的,以验证规则并在处方时适用于药品和医疗器械法规。
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- 收到2020年2月18日。
- 公认2020年3月2日。
- 版权所有©ERS 2020