文摘
这些指导方针合并慢性咳嗽病理生理学的最新进展,诊断和治疗。过敏性咳嗽的概念允许一个总括的术语,它解释了精美的外部刺激敏感的患者这样一个寒冷的空气,香水,烟雾和漂白剂。因此,成人慢性咳嗽现在有一个坚实的物理解释基于迷走神经传入过敏症状。不同的治疗特征存在与咳嗽变异型哮喘(CVA) /嗜酸性支气管炎回应抗炎治疗和non-acid回流与promotility代理接受治疗,而抗酸药物。另一种止咳药策略是通过神经调节减少过敏。低剂量的吗啡是高度有效的咳嗽患者抵抗其他治疗方法的一个子集。加巴喷丁和普瑞巴林也主张,但在临床经验他们通过不良事件是有限的。也许最有前途的未来发展解决神经过敏的药物治疗是药物阻断传入神经的兴奋性抑制ATP受体(P2X3)等目标。最后,抑制治疗咳嗽时由主管人员可以是非常有效的。儿童不是小大人的追求咳嗽是提倡的根本原因。 Thus, in toddlers, inhalation of a foreign body is common. Persistent bacterial bronchitis is a common and previously unrecognised cause of wet cough in children. Antibiotics (drug, dose and duration need to be determined) can be curative. A paediatric-specific algorithm should be used.
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人队新准则对慢性咳嗽细节我们理解的范式转变。成人、咳嗽过敏已成为包罗万象的诊断,在儿童,持久细菌性支气管炎解释大多数湿咳嗽,改变治疗建议。http://bit.ly/2kycX8D
介绍
咳嗽是一个至关重要的保护性反射防止愿望和加强气道间隙。然而,病理上过度和长时间的咳嗽是一种常见的和禁用投诉,影响也许5 - 10%的成年人(1]。严重时,导致生活质量的一个主要递减,与尿失禁等并发症,咳嗽晕厥和言语障碍导致社交孤立,抑郁和人际关系的困难(2]。
而广泛的疾病可能与慢性咳嗽有关,它已经变得越来越明显,多数成年患者以慢性咳嗽为主要投诉有共同的临床表现(3]。他们经常抱怨细腻敏感的吸入环境刺激物如香水、漂白剂和寒冷的空气,导致喉咙痒/烦燥的感觉和冲动咳嗽;特征暗示高度敏感的神经通路介导咳嗽4]。此外,还有一个独特的流行病学三分之二的患者是女性,在五六十年代流行高峰。这些观察导致过敏性咳嗽综合症的概念作为一种诊断(5]。儿童慢性咳嗽了明显不同的方式有不同的病因学。他们不是微型成人(6]。
这条指导原则旨在提高诊断的准确性,促进以证据为基础的治疗儿科和成年患者在初级和二级保健。准则适用于所有医疗保健专业人士照顾慢性咳嗽患者。指南已由一个多学科的国际委员会的临床医生和科学家发表的该领域的专业知识的记录。输入病人的观点和喜好是寻求通过欧洲肺脏基金会提供了一个咨询小组的患者代表表达了他们的偏好通过电话会议,出席《欧洲呼吸协会(ERS)国会,并在写作。188bet官网地址他们导致了制定和优先考虑的关键问题。
指导范围和结构
这条指导原则遵循人的混合模型指南工作组和科学委员会(7)相结合的科学严谨的分级的建议、评估、开发和评估(年级)关键问题的不确定性与叙事框架组件反映指南工作组的专家共识。叙述涵盖临床慢性咳嗽的重要方面,而八个关键问题系统地探索临床的证据领域重要的争议。
方法论的过程的全部细节和个人的分析中可以发现的问题补充材料。表1总结了八个问题(两个诊断和六个治疗的问题),水平的证据和建议由系统的审查。所有其他命题应当被视为叙述语句。
这些准则是由编辑独立性的人。利益冲突的披露和语句可以在本文的末尾的相关部门。
慢性咳嗽的定义
定义一个慢性咳嗽的基础上长寿显然是一个任意的范式。早期的研究使用3个月基于医学研究委员会的定义慢性支气管炎(8]。最近的准则采用了8周在成人(9和儿童4周10]。入选标准为研究小说antitussives需要治疗咳嗽耐火材料出现一年多了。虽然有些病人每天咳嗽多年来,为他人疾病复发,汇款路线,做出一个定义纯粹的基于时间的基础上很难维持。慢性咳嗽的诊断应在全球临床评估考虑的其他特征的表型咳嗽详细如下。未能认识到,病人患有慢性咳嗽可能导致误诊的综合症病人贴上患有复发性胸部感染,治疗抗哮喘或加重的慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
常用的儿童慢性咳嗽的定义是4周,尽管儿童咳嗽持续3 - 8周称为急性咳嗽长时间(10,11]。不管确切的时间,慢性咳嗽在儿童不同于成人由于气道形态学差异,更高程度的脆弱性有毒侮辱,减少咳嗽反射的控制和神经和免疫系统的成熟的差异在不同的儿科年龄组(6]。儿童慢性咳嗽最好被视为一个潜在疾病的一个症状。
流行病学
咳嗽是一种常见的医学问题和社会经济负担是巨大的12]。然而,没有精确的数据在慢性咳嗽的负担,可能是因为慢性咳嗽以前都不知道作为临床实体但随之而来的从其他呼吸道疾病症状。没有统一的定义,慢性咳嗽用于流行病学研究(8]。
荟萃分析估计全球普遍存在的慢性咳嗽一般成年人∼10% (1]。这是更普遍在欧洲,美洲和大洋洲比在亚洲和非洲。值得注意的是,成人慢性咳嗽的患病率与大量的特征(13- - - - - -16]。在最近的一份国际调查的10 032名成年患者参加专家咳嗽诊所,三分之二是女性最常见的年龄表示是第六个十年(3]。不同的人口模式被认为是有关性别差异的中央处理咳嗽的感觉。肠易激综合症最常见的相关条件,肥胖症和各种神经性症状。医源性慢性咳嗽药物治疗常常被忽略。
大约有35%的学龄前儿童报告咳嗽在任何给定的时间在一个月17];然而,到目前为止,还没有研究已经系统地比较了全世界儿童慢性咳嗽的发生率。慢性咳嗽的报道在印度人口在1%之间变化(18在东欧),9% (19在中国)和5 - 12%,增加空气污染(更高的地区20.]。主观感觉和父母报告的症状进一步偏见流行报告(21]。研究比较患病率在世界范围内是必要的。
对患者的影响
慢性咳嗽是高度破坏性影响的个人和身边的人。最常见原因咳嗽患者就医包括担心严重的基础疾病、呕吐、疲惫,睡眠中断,社会尴尬,困难打电话,尿失禁和烦恼,家庭、朋友和同事22]。
慢性咳嗽的结果是一系列并发症的咳嗽23]。最有效的健康相关的生活质量(HRQoL)是压力性尿失禁,干扰演讲,和抑郁24]。然而,有许多人可以同样麻烦的,比如晕厥。个人报告,平均8不良症状与咳嗽有关(22]。
压力性尿失禁是特别有效的,咳嗽会影响女性和男性相比不成比例。女性患者咳嗽和尿失禁相比更糟糕的HRQoL没有失禁(24]。四分之一的患者,尿失禁是严重的,但很少讨论。因此尿失禁时应询问咨询。
咳嗽的影响可以通过验证评估和量化正式HRQoL工具,如莱斯特咳嗽问卷(LCQ)或Cough-specific生活质量问卷(CQLQ) [25,26]。咳嗽HRQoL工具的力量,他们可以被用来演示止咳药治疗的功效,临床上有意义。在诊所简单问“10分你的咳嗽”也许是最简单的主观测量治疗成功的27),应该在每个咨询问。
孩子,照顾者的担忧的潜在原因咳嗽是就医的主要因素(28]。儿科咳嗽最好视为潜在疾病的一个症状。因此,疾病负担是影响医疗体系的质量以及医疗独立因素,比如年龄范围(29日- - - - - -31日)、性别和室内和室外空气污染32]。
病因学和机制
咳嗽是一个至关重要的保护性反射防止愿望进入肺部。一个贫穷患者咳嗽反射,如那些患有神经疾病屈服于反复发作的愿望33)经常误诊为“胸部感染”。咳嗽是由刺激所引起的迷走神经反射的传入纤维由十脑神经,喉主要在接受域和航空公司,但也可能在肺的肺泡隔和薄壁组织(如。肺栓塞,心脏衰竭,高原反应)、咽和食管,甚至与迷走神经传入耳朵,投射到耳运河从优越的迷走神经(颈)神经节(阿诺德的反射)34]。
有害刺激(如。胃液体,质子,香烟的烟雾微粒,过度或低渗)发现通过受体和离子通道(如。TRPV1, TRPA1 TRPV4 ASIC, P2X3)局部的迷走神经的传入神经终端气道粘膜(35]。迷走神经的传入神经调节polymodal咳嗽,即。应对各种不同的化学和机械刺激。细胞压力释放ATP似乎是一个重要的刺激(36]。传入神经交通传递通过迷走神经的轴突脑干通过至少两个不同的生化途径(37]。皮质影响调节反射,躯体感觉皮质的女性有更大的区域用于咳嗽。该系统的特点是明显的冗余,可塑性和适应。最近咳嗽的神经生物学全面回顾了(38]。
咳嗽可能是由于正常的过度刺激咳嗽反射,如发生后吸入异物或有毒蒸气。然而,大多数患者有慢性咳嗽咳嗽反射超敏反应的特点,对暴露在低水平的热、化学或机械刺激5]。过敏性咳嗽综合症已经采用作为一个包罗万象的不同表型诊断依赖于炎症的类型和位置。中央和周边机制被假定为咳嗽反射超敏反应(39]。
过敏性咳嗽的病因机制仍有争议和下面的深度处理。在航空公司,T2炎症发生在大约四分之一的患者,虽然这可能是通过刺激的先天免疫系统而非特异反应性40]。这引起咳嗽变异性哮喘的表型和嗜酸性支气管炎(41]。回流,尤其是non-acid气态气道回流,食管蠕动障碍是常见的特征(42]。中央过敏性咳嗽机制也被假定与间接证据支持使用功能性磁共振成像(fMRI)生成(43]。建议有一个潜在的神经性咳嗽过程负责过敏(44),一种观点认为,支持发展的咳嗽在某些形式的世袭躯体感觉神经病变(45]。
表型的慢性咳嗽
哮喘咳嗽/嗜酸性支气管炎
哮喘是一种临床诊断。没有同意单一的诊断测试来诊断或排除哮喘,因为其异构表示不同意见如何描述综合症患者的慢性咳嗽。嗜酸性粒细胞的炎症反应可能是一个有用的生物标志物哮喘咳嗽和实用指导治疗。所有的成人和儿童慢性咳嗽可能是评估的嗜酸性粒细胞的炎症反应。痰液嗜伊红血球过多可能是最准确的指标,但不是经常,是费时,需要专家的解释。呼出一氧化氮可以用作替代标记的嗜酸性典型哮喘的气道炎症和类固醇响应性,但其在哮喘和慢性咳嗽是质疑(见后)。观察性研究的荟萃分析显示呼出一氧化氮有相对较高的特异性0.85预测在成人哮喘慢性咳嗽患者(46];然而,截止目前仍没有共识诊断水平。血嗜酸性粒细胞是一个简单的和现成的措施,但特点是昼夜和季节变化47),因此多个评估应(48]。> 0.3·µL细胞的嗜酸性粒细胞计数−1气道嗜酸性可以表明炎症反应(49,50]。
三个子组的哮喘咳嗽已经认可。典型哮喘的特点是气流变化和支气管高反应性。肺量测定法的调查。咳嗽变异型哮喘患者最初被描述为发生在哮喘和咳嗽为唯一症状,用支气管扩张剂治疗改善咳嗽(51]。众说纷纭,这是否应该寻求执行一个支气管激发试验。一些中心看到这个检查的一个重要组成部分,而另一些发现它几乎不增加病人的途径。第三种哮喘咳嗽是嗜酸性支气管炎没有支气管狭窄或高反应性。缺乏这些后两种功能已经建议表明,嗜酸性支气管炎是一个单独的条件:non-asthmatic嗜酸性支气管炎(52]。然而,在慢性咳嗽,与病人沟通和其他卫生保健专业人士可能会增强,如果它被认为是哮喘频谱的一部分,特别是在所有三个子组可以应对抗炎治疗哮喘。建立或反驳的至关重要的诊断哮喘咳嗽在于疗法(稍后讨论的问题),因为它可能被认为是一种可治疗的特点。
回流咳嗽
回流的作用,食管蠕动障碍和愿望在慢性咳嗽是有争议的。其患病率估计从0到近100%。胃酸倒流的早期研究使用标准发现低发病率和可怜的时间关系(53]。系统回顾(54)没有发现显著的好处超过安慰剂服用ppi抑制剂(质子泵抑制剂)在病人胃酸倒流,只有适度的好处即使在患者胃酸倒流。建议non-acid回流,液体和气体,可能是一种病原学的因素(55]。然而,没有任何技术可靠地检测到这种回流和支持的诊断依赖于临床历史验证问卷等船体气道回流问卷(HARQ) [56)(见www.issc.info多语言版本)或反流症状指数(RSI) (57]。这张照片是由观察到有一个复杂的高患病率的慢性咳嗽患者的食管蠕动障碍(42),因此oesophago-pharyngeal回流而不是gastro-oesophageal返流性疾病可能是问题。
许多相关的体征和症状与慢性咳嗽可解释回流和愿望。声音的变化,鼻症状和味觉障碍是常见的58]。频繁的“胸部感染”,支气管炎,甚至弗兰克支气管扩张可能的结果,而非诱因咳嗽通过重复的愿望。不出所料,愿望的内容后胃肠道炎症反应。这可能是中性或嗜酸性,引起哮喘咳嗽和粘液分泌过多(59]。
鼻后滴流综合征/上呼吸道咳嗽综合症
2006年美国胸科医师学会咳嗽管理指导方针建议上气道咳嗽综合征(道)这个词来描述各种症状和体征之前被其他同义词,包括鼻后滴流综合征、鼻炎和鼻窦炎(60]。但是,修改后的命名并没有解决持续的争论关于这种综合症的存在和可能的机制(s)诱导慢性咳嗽。
第一代抗组胺剂和解充血药被推荐作为治疗,缺乏足够的随机对照试验(RCT)的证据。然而,第一代抗组胺药被认为是止咳药通过他们的行动集中渗透抗胆碱能类(61年]。
然而,道可以接受为慢性咳嗽的病因学一些病人作为引发过敏性咳嗽,尽管机制仍然不清楚。没有证据表明局部治疗可能意味着上呼吸道症状仅仅反映普遍的气道炎症导致的哮喘或气道回流。
儿童慢性咳嗽
慢性咳嗽在儿童不同于成人的共同目的,管理和越来越多的被定义为咳嗽持续> 4周。无论设置和年龄,慢性咳嗽患儿应该仔细评估使用的儿童特定协议(65年]。
在儿童时期,呼吸道和神经系统接受一系列的解剖和生理成熟过程影响咳嗽反射。此外,免疫反应进行发展和纪念过程使感染和先天畸形儿童咳嗽的主要原因(66年]。因此,气管软化,旷日持久的细菌性支气管炎(从)和支气管扩张发生,除了常见的目的:如哮喘和感染后咳嗽67年]。溴化物难并不是一个新的实体,PBB-like条件被报道在1980年代(68年]。一个人工作组最近先进可靠的定义从日常临床实践当所有三个以下标准实现。1)连续的长期(> 4周的时间)湿或排痰性咳嗽;(2)缺乏症状或体征即。特定的咳嗽指针)暗示其它原因造成的湿或排痰性咳嗽;和3)咳嗽2-4-week后解决的一个适当的口服抗生素(69年]。从可能的前兆支气管扩张(70年]。
初步评估慢性咳嗽的孩子包括一个详细和全面的身体检查,以确定可能的特定历史原因造成一个潜在的疾病。突然开始咳嗽一个健康学龄前儿童可能显示异物的愿望和需要支气管镜检查。胸片和肺量测定法在儿童合作是至关重要的。如果特定原因怀疑是慢性咳嗽的,进一步的调查是必要的。如果没有检测到特定的指针和胸片和肺功能正常的指导小组认为另一个时期的观察4周表示。持续咳嗽,区分干和湿咳嗽(71年]。暴露在空气中的刺激物(如。烟草暴露、燃烧、与交通有关的风险,等),接触过敏原或感染后咳嗽可能是一个干燥的慢性咳嗽的原因。痰湿咳嗽,文化应该尝试。
习惯/抽搐咳嗽是另一个病因学发现尤其是儿童,展现抽搐的核心临床特征包括suppressibility,注意力分散,暗示感受性、可变性和先兆的感觉的存在是否咳嗽是单个或许多抽搐之一。咳嗽前身心身现在应该贴上体细胞咳嗽障碍这诊断后只能做一个广泛的评估,包括排除抽搐障碍和慢性咳嗽的常见原因72年]。
Psychomorbidity存在于所有的慢性咳嗽患者各种目的,并倾向于减少成功治疗后(73年]。有有限的心因性的诊断标准(或体细胞)咳嗽、心因性咳嗽在文献中报道的特点并不是唯一的心因性咳嗽(72年]。体细胞咳嗽症通常被用来描述咳嗽没有明显的病因学。然而,最近的研究显示神经生物学现象负责心因性咳嗽(43]。抑郁和/或焦虑的存在不能用于诊断心因性咳嗽,因为作为成年人,持续的慢性咳嗽患者可以开发这些心理症状咳嗽时仍无法治愈。催眠的非药物试验或建议的治疗或组合保证,咨询或转诊管理心理学家或精神病学家已经提出,但这些策略缺乏证据基础。
慢性咳嗽耐火材料
慢性咳嗽患者的比例,尤其是成年人,有持续的咳嗽尽管彻底调查和治疗根据实践指南出版。条款如特发性慢性咳嗽、原因不明的慢性咳嗽、慢性难治性咳嗽一直用来描述这一临床疾病(74年]。成功的试验药物与neuromodulatory效果如鸦片,加巴喷丁和P2X3拮抗剂显示异常的神经生理学基础这个条件。这里术语慢性难治性咳嗽是用来表明,常规治疗的咳嗽是耐火材料cough-associated条件或特征。
慢性咳嗽在其他疾病
大多数慢性呼吸道疾病与咳嗽有关。气道的物理变形等,发生在肺癌或bronchorrhea囊性纤维化和慢性支气管炎咳嗽产生的力学效应。然而,咳嗽过敏通过细胞损伤和炎症是大部分在其他疾病引起的咳嗽。个人条件的不同病理过程有助于针对疾病的异构咳嗽的病因学其他肺部疾病。
作为一个例子,咳嗽在间质性肺疾病(ILDs)是常见的,流行的30 - 90%。ILD患者经常通用止咳药治疗疗效很差。的开放研究特发性肺纤维化(IPF) pirfenidone降低24小时客观咳嗽计数和提高cough-related生活质量(75年]。新配方钠cromoglicate提高IPF患者咳嗽24小时目标31%,而没有影响慢性特发性咳嗽(76年]。似乎每个人呼吸状况将有自己的配置文件依赖于tussigenic表示在疾病的因素。
慢性咳嗽、烟草和尼古丁
吸烟是慢性咳嗽的主要可补救的原因和慢性阻塞性肺病密不可分。流行病学研究已经证实累积之间的关系接触吸烟和慢性咳嗽77年]。此外,吸烟史和当前卷烟消费的预测因素客观地测量咳嗽频率(78年]。因此,一个自然的推论就是把protussive效应归因于烟草烟雾和它的组件。然而,研究在吸烟者和非吸烟者的健康提供了额外的见解,其中一些与一般的假设相矛盾。
多个健康吸烟者的研究已经证明了抑制咳嗽反射敏感性吸入辣椒素(79年,80年]。电子香烟的发展(e-cigs)提供了一种机制的不燃的尼古丁到肺部。一个烟草香烟相当于诱导显著抑制咳嗽反射敏感性[81年]。这些数据符合之前的临床观察瞬态增加咳嗽后第一个月内戒烟(82年]。所有的病人应戒烟,他们应该增加警告说,可能会有一个短暂的咳嗽。对于那些无法退出,因为过度的咳嗽,e-cigs可能是一个支持性疗法(83年]。
评估咳嗽在诊所
初步评估
历史,执行检查和调查慢性咳嗽患者排除治疗疾病的特点,指导治疗可以提供。指南面板放置更看重控制回流等任何持续的病理或气道嗜酸性粒细胞前目前neuromodulatory治疗被认为是。一份详细的病史和检查应直接排除恶性肿瘤,感染,异物吸入或血管紧张素转化酶抑制剂的使用。咳嗽的影响应该是评估通过记录咳嗽评分的这样简单的措施或视觉模拟量表(血管)或更详细的验证措施的咳嗽(LCQ或CQLQ)的生活质量。验证问卷可以帮助检测气道回流(HARQ和肢体重复性劳损症)的特点和呼吸道过敏84年]。
初步评估应该包括肺量测定法和最近的胸片(好的做法声明)。
进一步的调查来确定治疗的慢性咳嗽的特点
进一步的调查对哮喘、嗜酸性支气管炎,回流,食管蠕动障碍和鼻窦炎应该考虑,根据临床历史(图1)。
哮喘和嗜酸性粒细胞的炎症反应
客观证据的典型哮喘咳嗽通常需要一些证据变量气流阻塞如最大流量的变化,或可逆性舒喘灵> 12 - 15%。然而,这些调查有一个非常低的消极的预测价值,尤其是在患者与正常肺功能(86年]。支气管高反应性的进一步调查使用醋甲胆碱或组胺吸入的挑战是提倡的,尽管其效用在诊断是质疑。证据可以寻求持续的气道嗜酸性粒细胞的炎症反应对样本进行微分细胞计数诱导痰或支气管肺泡灌洗。在这种情况下,嗜酸性粒细胞升高(> 3%)的航空公司没有嗜酸性支气管炎,支气管高反应性建议,据报道多达13%的病人参加咳嗽诊所(41]。然而,大多数中心没有这样的设施,因此非侵入性的替代方法是使用呼出一氧化氮分数(F伊诺)呼吸或血液嗜酸性粒细胞作为替代指标来评估气道嗜酸性粒细胞。的临床实用性F伊诺或血液中嗜酸性粒细胞协助诊断或预测治疗反应在慢性咳嗽患者尚未系统地评估(90年]。
问题2:F伊诺/血液嗜酸性粒细胞被用来预测治疗反应在慢性咳嗽糖皮质激素/ antileukotrienes ?
需要方便实用测试预测抗炎治疗慢性咳嗽患者的反应。然而,这仍然是一个缺乏高质量的证据。安慰剂对照试验是保证评估其效用也需要共识在慢性咳嗽患者的阈值水平。
一个随机对照试验(91年在成人不吸烟的慢性咳嗽患者显示基线F伊诺水平(> 30磅或< 20磅)没有antileukotrienes预测反应。咳嗽频率和生活质量的高低之间是相似的F伊诺组的治疗。观察性研究表明,nonresponders吸入激素(ICS)可能会显著降低F伊诺在基线92年,93年),但研究结果不一致94年]。需要随机安慰剂对照试验来验证该实用程序或其他的F伊诺作为一个预测慢性咳嗽患者的治疗反应。目前还没有研究的预测效用在慢性咳嗽患者血液中嗜酸性粒细胞。
鉴于诊断检测的不确定性,哮喘咳嗽的治疗试验可能表示。在成人中,口服强的松1星期可能引起咳嗽的急剧减少(95年]。ICS可以使用口服禁忌时,和他们比孩子。然而,他们可能不太有效,因为在咳嗽变异性哮喘炎症和嗜酸性支气管炎位于不同地区的气道,在典型的哮喘(96年,可能由其他途径,如先天免疫系统(97年]。这也可以解释的更大的疗效系统性白三烯拮抗剂如montelukast哮喘咳嗽(98年]。
回流和蠕动障碍
没有消化系统症状的24小时pH监测调查返流疾病不是有用的。然而,食管异常生理是很常见的慢性咳嗽患者,可能发现吞钡敏感性较差。更准确地说,高分辨率食管测压法提供诊断信息的网站和机制蠕动障碍在大多数患者(42]。
上航空公司
上呼吸道症状的患者报告中光纤喉镜检查可能会执行。喉部常见是红和发炎。然而,测试已经可怜的敏感性和特异性。选择病人,喉镜检查可能有助于识别诱导喉梗阻与咳嗽有关,这可能有助于未来计划需要咳嗽控制疗法(99年]。Rhinoscopy可能有助于识别息肉和清除粘液阻塞鼻窦复发患者鼻窦和鼻腔炎症,但常规喉镜检查,Rhinoscopy或鼻窦CT并不像鼻发现建议不直接与咳嗽有关(One hundred.,101年]。
治疗慢性咳嗽
即使彻底临床评估,它可能无法识别哪些治疗的特点是最有可能成为病人的慢性咳嗽。个人不得不同他们的反应不同形式的治疗。指导委员会认为这是更好的进行序贯治疗试验,每个代理,如果没有观察到的治疗应该停止响应。审判的长度取决于药理学。响应吗啡发生一周内。ICS可能需要一个月才能产生效果。如果成功,指导小组认为,治疗可能会持续几个月,以便解决神经过敏症。治疗可能会被取消以确定是否出现缓解。表1提供了建议评论。
抗哮喘药物
问题3:抗哮喘药物(抗炎或支气管扩张剂药物)应该用于治疗慢性咳嗽患者?
我们建议一个短期的ICS试验(2 - 4周)在成人慢性咳嗽患者(有条件的推荐,低质量的证据)。
10确定相关的慢性咳嗽,但相当大的异质性在病人特点、干预,测量结果和治疗反应。两项研究的慢性咳嗽患者(或痰嗜酸性粒细胞)气道高反应没有发现显著的好处从两周高剂量ICS治疗安慰剂在减少咳嗽严重程度(102年)和主观咳嗽频率。然而,在慢性咳嗽患者的研究,至少有一个额外的呼吸道症状但与正常肺功能,一个8周中等剂量ICS治疗没有产生显著改善咳嗽严重程度得分超过安慰剂。两项研究nonasthmatic慢性咳嗽患者(定义为负醋甲胆碱)气道高反应,ICS治疗并不优于安慰剂在改善咳嗽结果(103年,104年]。慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病患者的研究中,ICS治疗没有显著改善主观咳嗽评分相比安慰剂(105年- - - - - -108年]。
尽管患者的原始定义证明改善咳嗽在少数与支气管扩张剂治疗哮喘的主题,我们不推荐使用一个孤独的支气管扩张剂治疗维持治疗哮喘病人的咳嗽。当前的全球倡议2019哮喘指南建议使用低剂量ICS-formoterol或低剂量ICS。这些治疗方法的有效性在脑中风哮喘咳嗽仍然需要进一步评估。
我们建议在儿童慢性干咳短期ICS审判(2 - 4周)(有条件的推荐,低质量的证据)。
两个相关的标识。审判持续50 - 10岁儿童夜间咳嗽,发现有一个温和但很大的益处客观咳嗽频率从两周课程的高剂量ICS安慰剂109年]。另一项研究6岁到17岁和43岁的孩子反复咳嗽(两集的咳嗽,持续2周过去12个月)没有发现显著影响ICS的咳嗽结果在4 - 5周;没有ICS治疗反应之间的联系,与食盐水挑战(气道高反应110年]。
我们建议一个短期antileukotriene试验(2 - 4周),成人慢性咳嗽患者,尤其是在那些哮喘咳嗽(有条件的推荐,低质量的证据)。
三个相关的标识。两个临床试验(111年,112年]的成人患者(定义为临床历史,缺乏其他常见疾病和乙酰甲胆碱的高反应性)发现显著的好处口服antileukotriene(2 - 4周)/安慰剂在主观咳嗽频率或严重程度评分。然而,单个试验的成人过敏性咳嗽(定义为慢性咳嗽与辣椒素增加咳嗽敏感性和特异反应性宪法,但没有支气管高反应性)并没有发现任何显著的好处2周montelukast /安慰剂主观咳嗽评分(113年]。药物不良事件被报道在一项研究中,没有任何重大事件相关的治疗(112年]。没有试验在慢性咳嗽患者没有进行。
没有相关的可用于儿童。轻微、短暂的神经精神病学的不良事件是常见的儿童(> 10%)(114年]。
我们建议一个短期试验(2 - 4周)的ICS和长效支气管扩张剂组合成人慢性咳嗽和固定的气流阻塞(有条件的推荐,moderate-quality证据)。
一个随机对照试验(108年慢性阻塞性肺病患者的慢性支气管炎、吸烟史和至少一个集COPD恶化症状在去年发现的组合50µg氟替卡松加沙美特罗和500年µg fluticasone每天两次生产显著改善咳嗽严重程度评分与安慰剂相比规模(0 - 4)(平均差−0.09,95%置信区间0.17 - 0.01−−),而氟替卡松加沙美特罗或fluticasone单一疗法没有。治疗的耐受性良好,除了增加口咽念珠菌病的发病率(联合治疗组的8%与在安慰剂组2%)。
抗酸
问题4:抗酸药物(质子泵抑制剂和H2拮抗剂)被用来治疗慢性咳嗽患者?
我们建议临床医生不经常开抗酸药物在成人慢性咳嗽患者(有条件的推荐,低质量的证据)。
抗酸药物不可能是有用的在改善咳嗽的结果,除非病人有消化系统症状或胃酸倒流的证据。系统评价没有发现显著的好处从PPI /安慰剂在成人患者胃酸倒流和可能的适度影响那些有胃酸倒流(54]。Faruqi等。(115年)没有发现显著的好处艾20毫克每天两次在安慰剂治疗主观咳嗽频率,咳嗽严重程度或cough-specific生活质量得分为8周。有一个更大的趋势改善PPI治疗消化不良患者的手臂。在慢性咳嗽患者的研究少有或没有心痛,没有受益于长期大剂量PPI治疗(唑40毫克每日两次,12周)在cough-specific生活质量或咳嗽评分(116年]。尽管PPI经常被认为是安全的,观察性研究报告缺铁的潜在风险,缺乏维生素B12,低镁症,艰难梭状芽胞杆菌相关的腹泻、疏松症相关的骨折,痴呆或肺炎117年,118年]。然而,关于安全问题的直接证据缺乏人口慢性咳嗽。没有足够的证据来画一个PPI在儿童使用的具体建议。
药物与promotility活动
问题5:药物与promotility活动应该用于治疗慢性咳嗽患者?
目前证据不足,建议常规使用大环内酯物治疗慢性咳嗽。月试验的大环内酯类可以被认为是慢性支气管炎咳嗽的耐火材料和其他疗法,考虑当地抗菌管理指南(有条件的推荐,低质量的证据)。
没有进行相关的promotility代理,如巴氯芬、胃复安或domperidone,慢性咳嗽患者。有三个相关的与大环内酯类promotility成人慢性咳嗽患者活动。一项研究慢性阻塞性肺病患者的全球倡议对慢性阻塞性肺疾病慢性阶段≥2排痰性咳嗽了一个重要的12周的低剂量阿奇霉素(250毫克每周3次)/安慰剂改善cough-specific生活质量(LCQ;平均差1.3,95%可信区间0.3 - -2.3;(p = 0.01)119年]。不良事件没有显著不同。在另外两个试验中无法解释的咳嗽或难治性患者咳嗽、低剂量大环内酯物治疗12周(红霉素250毫克每日或每周阿奇霉素250毫克三次8周)没有提供显著的好处超过安慰剂对客观咳嗽频率,咳嗽严重程度或cough-specific生活质量(120年,121年]。
神经调质
问题6:咳嗽neuromodulatory代理(与加巴喷丁、三环抗抑郁药和鸦片)应该用于治疗慢性咳嗽患者?
我们推荐的试验低剂量缓释吗啡(5 - 10毫克每日两次)在成人慢性难治性患者咳嗽(强烈建议,moderate-quality证据)。
一个随机对照试验低剂量吗啡(5 - 10毫克每日两次)在成人慢性难治性咳嗽发现显著的好处超过安慰剂在减少咳嗽严重程度(自述量表0 - 9分)(平均差−1.96点,95% CI 1.09−−2.11分),生活质量改善cough-specific (LCQ)(平均差2分,95%可信区间0.93 - -3.07分)(27]。常见的不良反应在临床试验在接受吗啡的患者便秘和嗜睡。
我们建议加巴喷丁和普瑞巴林的审判成人慢性难治性咳嗽(有条件的推荐,低质量的证据)。
一个随机对照试验加巴喷丁治疗(最大容许剂量1800毫克)在成人慢性难治性咳嗽发现显著的好处超过安慰剂在改善LCQ(平均差1.8分,95%可信区间0.56 - -3.04分),减少咳嗽频率(尽管只有一个小时的观察)(平均差−27.31%,95%置信区间2.87−−51.75%)和严重性(脉管0 - 100分)(平均差−12.33点,95%置信区间1.23 - 23.23−−)(122年]。有一个随机对照试验的普瑞巴林治疗(每日300毫克)在成人慢性难治性患者咳嗽和言语病理学疗法(123年]。普瑞巴林治疗+言语病理学显著提高cough-specific生活质量(LCQ)(平均差3.5分,95%可信区间1.11 - -5.89;最小的重要区别1.3分)和咳嗽严重程度(脉管0 - 100分)(平均差−25.1点,95% CI 10.6−−39.6点)/安慰剂+言语病理学疗法。咳嗽频率没有显著下降。没有比较普加巴林和安慰剂。解释了缺乏对咳嗽频率的影响是,集中行为疗法可能改变咳嗽的感觉,而不是真正能止咳的效果。此外,他们可能会影响咳嗽强度没有降低频率。头晕、疲劳、认知变化、恶心或视力模糊加巴喷丁和普瑞巴林的常见副作用。系统回顾显示,撤军将不良事件的风险比安慰剂(高2.3倍124年]。
使用代理的代理直接在过敏性咳嗽而不是治疗的特点导致过敏症是一种很有前途的未来发展战略。当前代理已被证明是有效的在成人中,副作用,但意义重大,可以减轻通过使用低剂量比用于治疗疼痛。
咳嗽神经调质,如阿片类药物,加巴喷丁和普瑞巴林不用于儿童,由于不良事件报告,可能的毒性和缺乏临床试验(125年]。
非药物控制治疗咳嗽
问题7:非药物疗法(咳嗽控制疗法)应该用于治疗慢性咳嗽患者?
我们建议试验控制咳嗽的治疗成人慢性咳嗽患者(有条件的推荐,中等质量的证据)。
两个相关的物理治疗/演讲和语言治疗咳嗽控制疗法)在成人慢性难治性患者咳嗽已报告。Vertigan等。(126年]证明了两个月的干预显著降低主观咳嗽评分相比安慰剂治疗(自述量表2 - 10分)(平均差2.8分,95%可信区间1.3 - -4.0)。在一项多中心研究Chamberlain等。(127年),每周的干预4周显示福利在安慰剂cough-specific生活质量(LCQ;1.53点,95%可信区间0.21 - -2.85分)和客观咳嗽频率(褶皱变化)(0.59,95% CI 0.36 - -0.95),但不是血管严重程度或其他生活质量的结果。干预组的改进是持续3个月,但不超过。未发现不良反应。没有相关的儿童。这是一个复杂的干预,需要进一步研究,以确定哪些组件是有价值的。经验丰富的从业人员应当承担cough-directed理疗和语言治疗干预措施。
抗生素治疗儿童慢性湿咳嗽
问题8:湿在儿童慢性咳嗽与正常胸片,正常肺量测定法,没有征兆,审判的抗生素应该使用?
抗生素的审判是建议在儿童慢性湿咳嗽与正常胸片,正常肺量测定法,没有警告标志(有条件的推荐,低质量的证据)。
一个随机对照试验的抗生素儿童(平均年龄1.9岁;四分位范围0.9 - -5.1年)慢性湿咳嗽(> 3周)(128年]。每天口服阿莫西林clavulanate治疗的疗程2周(22.5 mg·公斤−1每剂)进行了比较。咳嗽决议利率减少(定义为> 75%)明显高于儿童接受阿莫西林clavulanate而接受安慰剂(48%与16%;p = 0.015)。副作用两组之间没有显著差异;然而,轻度腹泻被发现略大于阿莫西林clavulanate组比安慰剂组(5 25与两个25)[128年]。
未来的发展方向和新药物
随着人口老龄化,慢性咳嗽的全球发病率增加。这是部分由于越来越意识到这个问题的重要性,改变诊断标签,空气污染和增加在教育卫生专业人员的努力。社会的变化,如增加肥胖,也将使更大的因果因素与慢性咳嗽的发生率。我们理解慢性咳嗽有显著的病理生理基础先进与意识到,在过去的十年中神经过敏症背后的综合症。脱敏疗法通过使用受体激动剂如辣椒素最近显示承诺作为一种治疗策略129年]。然而,我们仍然非常无知的复杂的相互作用的周边和中枢神经系统。fMRI给了我们洞察中央路径的咳嗽和在未来将继续这样做。然而,它是外周传入迷走神经药理学的给我们最有希望的未来治疗的发展。
多努力致力于阻滞剂的痛觉受器的发展,主要是瞬时受体电位受体,负责之前的刺激感觉导致逗咳嗽。虽然有效的动物模型,这些代理没有在诊所(130年,131年]。P物质拮抗剂orvepitant显示适度的功效在第二阶段的研究。然而,一个类的药物产生了戏剧性的改善慢性咳嗽在第二阶段的研究(132年]。ATP释放在细胞损伤和作用于传入感觉神经通过P2X3 purinergic受体。第一个对手,gefapixant,研究了几百名慢性咳嗽患者多数决议。这个类中的其他化合物在发展和我们可能第一个有效药物> 40年的慢性咳嗽。
研究缺口和对未来研究的建议
因为慢性咳嗽最近才被认定为一个单独的实体,一个主要挑战是颁布成人过敏性咳嗽的概念和条件如旷日持久的儿童细菌性支气管炎。而这些指导方针的目的是进一步认识我们承认任务的规模和建议的人应该提倡慢性咳嗽在世界卫生组织分类国际疾病分类。
很少的慢性咳嗽的自然历史而闻名。我们建议观察性队列研究来确定真正的患病率人群中慢性咳嗽;这个病人人口的人口学特征;随着时间的推移,慢性咳嗽的自然历史;慢性咳嗽患者的临床和心理社会影响;和慢性咳嗽的经济负担,对个人和社会。
评估慢性咳嗽的临床和研究环境需要进一步发展。当前工具来评估生活质量需要改进的常规临床实践。病人报告结果需要开发和验证。有迫切需要全自动咳嗽录音技术,实时连续监测病人。这些设备可以帮助确诊的诊所,允许临床反应的客观评估,并确保正确的人口进入临床研究。此外,当前临床方法主要是基于序贯治疗试验;因此,实际生物标志物需要开发针对治疗特点和临床指导治疗决策。
很少有研究咳嗽的其他疾病,目前的综合症患者慢性咳嗽不经常遭受其他条件。的研究重叠呼吸道疾病和慢性咳嗽是急需的,特别是针对不同的病理生理学和治疗特点。
补充材料
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脚注
本文档由人执行委员会支持8月26日,2019年。
欧洲呼吸学会发布的指导方针(ERS)将数据从一个全面的和系统的可188bet官网地址用的最新研究文献综述。健康专家建议考虑该指南在临床实践。然而,建议发行的这条指导原则可能不适合使用在所有的情况下。的个人责任卫生专业人员咨询其它来源的相关信息,做出适当的和准确的决策考虑到每个病人的健康状况和会商,病人和病人的护理员在适当的地方和/或必要的,和验证规则和条例适用于药品和设备的处方。
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com。
利益冲突:A.H. Morice报告拨款,个人费用,非金融支持和其他(咨询委员会参与)从默克公司大幅& Dohme Corp .)、拜耳公司研发,拜耳,赛诺菲和菲利普斯Respironics,个人费用,非金融支持和其他(咨询委员会参与)Bellus健康、个人费用和非金融支持阿斯利康,基耶西有限公司、勃林格殷格翰集团资助,个人费用和非金融葛兰素史克和Respivant科学的支持,公司资助,个人费用和其他从NeRRe疗法(咨询委员会参与),资助从门罗治疗期间进行的研究。
利益冲突:大肠Millqvist申请国际专利申请(PCT应用程序)使用辣椒素作为cough-reducing产品1月3日,2014年。有一个未决专利申请在美国,加拿大和欧盟。在澳大利亚专利于2017年8月17日发布。然而,这种治疗方法不是描述,推荐或以任何方式强调的指导方针。
利益冲突:k Bieksiene没有披露。
利益冲突:“出生”报告从默克公司拨款,个人费用咨询委员会工作从默克公司,拜耳,葛兰素史克,门罗和赛诺菲安万特,从勃林格Ingleheim差旅费用报销,在提交工作。
利益冲突:p . Dicpinigaitis没有披露。
利益冲突:c·多明戈里巴斯报告个人费用讲座和咨询委员会参与默沙东公司,阿斯利康,筛选和赛诺菲-安万特,个人费用讲座、咨询委员会参与和非金融支持从诺华和梯瓦(研究协作),个人费用会议出席过敏治疗,Immunotek,埃Menarini,基耶西的个人费用,个人费用讲座费雷尔,非金融支持从葛兰素史克(研究协作),在提交工作。
利益冲突:m·希尔顿恩报道赠款从医学研究理事会(英国)(MC_UU_12017/15)和苏格兰政府首席科学家办公室(SPHSU15),在进行这项研究的。
利益冲突:a .坎塔尔是无证产品的研究设计顾问(美国默克大幅& Dohme);顾问研究设计的场外交易产品(赛诺菲、德国)和(英国客机头等舱)。没有金融知识方面的利益冲突这手稿的内容。
利益冲突:k .赖报告赠款和阿斯利康的个人费用,葛兰素史克公司,默克公司Daiyichi制药和诺华,在提交工作。
利益冲突:l . McGarvey报告个人费用从默克公司。公司和阿斯利康,资助,个人费用和非金融基耶西的支持,个人费用和非金融勃林格殷格翰集团的支持,赠款和非金融葛兰素史克公司的支持,从Almirall赠款和个人费用,从NC3R赠款,在进行研究;从欧盟赠款Interreg VA健康与生命科学项目,在提交工作。
利益冲突:d Rigau充当方法论者的人。
利益冲突:即Satia目前支持的人居里夫人呼吸3全球奖学金项目(713406),和报告赠款BMA詹姆斯相信奖,授予从西北肺中心慈善拨款,个人费用从葛兰素史克和阿斯利康讲座,旅游奖参加会议从葛兰素史克和基耶西,在提交工作。
利益冲突:j·史密斯报道赠款和个人费用咨询和顾问委员会工作从葛兰素史克,赠款和个人费用从NeRRe医药咨询公司,门罗,拜耳,Axalbion和默克公司,个人费用从勃林格殷格翰集团咨询公司,基因泰克,Neomed,基耶西和Bellus非金融支持从肺机能图(咳嗽监测设备的条款),资助从传入和个人费用,个人费用咨询机构和非金融支持从阿斯利康(科学协作支持类),在提交工作;并有一个专利方法产生输出数据授权。
利益冲突:W-J。首歌没有披露。
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利益冲突:J.W.K. van den Berg从MSD个人费用咨询委员会工作报告,从拜耳赠款,在提交工作。
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利益冲突:a . Zacharasiewicz报告支付咨询工作顶点,诺华,Abbvie Loewenstein,旅行从Mylan赞助,从Abbvie基耶西和梯瓦、支持研究。
支持声明:这项工作是由欧洲呼吸学会。188bet官网地址资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2019年5月24日。
- 接受2019年8月1日。
- 版权©2020人队