摘要
本文件提供了用于监测和治疗Bronchopulmonyplasia(BPD)的监测和治疗的建议,他已经从医院出院,或者在后期年龄的后期出院。该指南基于对临床护理相关的预定义人口,干预,比较和结果(PICO)问题,系统审查文献和使用建议评估,评估,开发和评估(等级)方法的评估。在考虑干预的理想(福利)的平衡和不良(负担,不良影响)后果的后果,证据的确定性和价值观,工作队对基于低质量的低质量监测和治疗BPD的有条件建议证据。我们建议使用亚组中的电离辐射进行肺成像监测,例如严重的BPD或复发住院,并在所有儿童中监测肺功能。我们建议为父母提供关于日托出席的个人建议。关于治疗,我们建议仅在亚组中使用支气管扩张剂,例如哮喘样症状,或肺功能的可逆性;没有吸入或全身皮质类固醇治疗;如果在新生儿时期开始,通过剂量的相对减少,利尿剂的自然断奶通过增加重量增益;用饱和靶标的补充氧的处理,饱和氧数为90-95%。 A multidisciplinary approach for children with established severe BPD after the neonatal period into adulthood is preferable. These recommendations should be considered until new and urgently needed evidence becomes available.
摘要
本指南根据与临床护理相关的PICO问题,对经后36周或出院后已确诊的支气管肺发育不良患儿的监测和治疗提供建议http://bit.ly/2m9CfKt
介绍
支气管肺发育不良(BPD),也被称为早产儿的慢性肺部疾病,是一种慢性呼吸系统疾病,主要影响儿童的早产儿。高级围产期保健有所改善而变得极其早产儿的存活率;然而,BPD的发病率没有减少[1].生存率的提高主要是由于产前管理的引入,包括母亲皮质类固醇给药、气管内表面活性剂给药、较弱的机械通气策略和靶向氧疗,从而导致了另一种形式的BPD [2-26.].S.ince 1999, BPD is defined as oxygen need for ≥28 days from birth until 36 weeks of postmenstrual age (PMA) [27.那28.].在早期,BPD与积极的机械通气有关,改善的通气改变了BPD的组织学表型,从主要的创伤后情况,导致玻璃样膜的形成(旧形式的BPD),转为以全球肺泡发育停止为特征的肺变化(BPD的新形式)[27.那29.].气道,肺和相关血管在极端早产的精确成熟轨迹,早期超子宫生命尚未完全众所周知,但可能包含气道,肺和血管驱动的病理学,导致穿过严重的慢性呼吸道和血管疾病生活课程,潜在缩短预期寿命。一旦从新生儿单位排出,BPD的儿童由于对病毒感染的易感性较高,营养状态或较差的神经系统结果较高,具有较高的REHOSPOSPORINATION的风险,导致医疗保健利用率增加和成本增加[30.].除了提供预防措施方面的建议外,应用支持性措施也是至关重要的。因此,医生和护理人员需要评估疾病的进展,并适当调整治疗。此外,研究表明,BPD儿童的肺结构受损,肺功能降低,包括随着时间的推移肺功能下降,晚年出现呼吸道症状的风险增加[31.-41].这表明BPD在一定程度上反映了一种持续的慢性呼吸系统疾病,具有长期的后果,而不仅仅是在新生儿期后稳定结构性肺损伤。儿童期BPD可能在成年期形成一组新的慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
迄今为止,在监测BPD的儿童监测儿童时已经研究了几种工具,但没有关于建立BPD的儿童的综合监测策略准则,谁从医院出院[42那43].此外,大多数的研究迄今主要集中在预防,而不是治疗建立BPD。干预性研究超出了新生儿期,如使用吸入或全身皮质类固醇,支气管扩张剂和长期氧治疗是稀缺的。一个明显的共识和建议,在长期如何与BPD监测和治疗儿童上分级证据不足。
因此,我们进行了一项系统的文献综述,并在推荐评估分级、发展和评估(GRADE)之后提出了建议[44],为有关BPD儿童的监测和治疗的决策。具体而言,我们专注于那些具有新形式的BPD的孩子,其中BPD已经成立并从医院出院,或者在经过后代的后期超过36周。在此稿件中提及BPD的儿童时,这一人口均为含义。本指南的目标受众包括呼吸学医学,儿科医生和/或新生儿学家的专家,他们管理BPD儿童。其他医疗保健医生,如呼吸护士和决策者也可能受益于本指南。本指南为合理决策的基础提供了对BPD已经建立的特别儿童的理性决策,并从医院出院,或者是36周PMA。临床医生,患者及其父母/护理人员,第三方付款人,利益攸关方或法院绝不应该查看这些指南中所载的建议是强制性的。虽然基于证据的指导方针可以总结有关干预在给定的患者人口中的效果的最佳证据,但他们不能考虑在管理个体患者时可能出现的所有独特的临床环境。
方法
工作小组组成
椅子申请了由欧洲呼吸协会(ERS)批准和资助的BPD的工作队。188bet官网地址工作队包括多学科临床医生组,科学研究员,方法论或患者代表,儿科呼吸道(n = 11),新生儿学(n = 3),儿科心脏病学(n = 1),成人呼吸(n =1),流行病学(n = 3)和患者参与(n = 4)与BPD儿童的长期监测和治疗有关的田地。所有代表都有密集的儿童出生的早产或与BPD的长期随访经验。特遣部队成员来自欧洲,美国和澳大利亚。两名初级成员/受训人员,患有BPD的患者的父母,一个有BPD和国家(Lung Foundation Netherlands)和国际(欧洲肺基金会)患者代表的成年患者是委员会的积极成员。此外,来自级别方法后,员工的方法论提供了指导发展的专业知识。根据欧尔策略披露和管理潜在的利益冲突。
主题和问题的形成
工作组成员编制了一份清单,列出了他们认为对新生儿期后患有BPD的儿童进行监测和治疗的重要和相关的主题。工作组成员之间的讨论被用于确定本准则应处理的八个最相关和最重要的问题。与主题相关的问题采用人口、干预、比较和结果(PICO)格式进行措辞。人口(P)特别由患有新型BPD的儿童组成,其中BPD已建立,出院或PMA大于36周。干预措施(I)包括肺显像或肺功能监测、劝阻日间护理、吸入支气管扩张剂、吸入皮质类固醇、全身皮质类固醇、利尿剂或氧气治疗。比较(C)组是那些没有进行干预的人。为每个问题定义的具体重要和关键结果(O)载于表1.针对BPD儿童的八个问题是:
是否与肺部影像监控相对没有肺部成像;和
用肺功能监测吗相对没有肺功能;和
不鼓励日托出勤率吗相对不劝阻日托出席;和
用吸入的支气管扩张剂治疗吗?相对没有吸入的支气管扩张剂;和
吸入糖皮质激素治疗不相对没有吸入糖皮质激素;和
用全身皮质类固醇治疗吗?相对没有系统性糖皮质激素;和
用利尿剂治疗相对没有利尿剂;和
用氧气治疗相对没有氧气影响,其被定义为重要或关键的结果?
评估结果的重要性
工作组确定出院后或36周PMA后他们认为与每个问题相关的BPD发病率和相关结果。这些包括呼吸系统症状的数量和严重程度,生长不良,住院,计算机断层扫描(CT)异常,体育锻炼能力下降,肺动脉高压,使用吸入支气管扩张剂,使用吸入皮质类固醇,使用全身皮质类固醇,使用利尿剂,辅助供氧持续时间延长、副作用、神经发育不良、生活质量下降、死亡率或肺功能受损,这取决于研究中的每个问题。工作组成员评估了每个结果的重要性先验,使用比例为1〜9,一种等级的1-3被分配到的低重要性的结果,4-6重要成果和7-9的结果决策至关重要。个体评级进行了总结,并通过联合主席和ERS方法论评价。最终评级被提出的所有工作组成员,并获得批准。所有结果被归类为“并不重要”,“重要”或“关键”的决策(补充表S1).文献检索和决策只使用“重要”或“关键”结果[45].
文献搜索方法
截至2018年7月11日(最后一次数据检索),我们在Embase、MEDLINE Ovid、Cochrane Central Registry of Trials和Web of Science Core Collection中进行了文献检索。我们纳入了自1999年发表的定义BPD的随机试验、随机试验和回顾性或前瞻性队列研究的荟萃分析和系统综述。图书管理员(WB)创建的搜索词的详细脚本在方法部分给出补充材料和补充表S1.脚本广泛地设定为限制相关文章的缺失。会议摘要被省略了。
研究选择
对于每个PICO问题,工作组分三个阶段筛选相关文章,分别是标题筛选和摘要筛选;全文筛选;阅读完整的文章,总结与PICO项目相关的发现。至少需要两名小组成员独立审查相关文章,以尽量减少潜在的偏见。纳入标准为研究人群中已确定的BPD出院的儿童,或>36周PMA的儿童,并研究明确定义的监测和治疗工具与确定的感兴趣的结果的关系。排除标准为:研究对象中不正确的人群(没有儿童、有BPD定义的儿童、出生早产的儿童或出生体重极低的儿童,而没有明确诊断BPD,而BPD仅为第二好的儿童)、不正确的监测或治疗干预,该研究的重点是预防而不是监测或治疗BPD,相关结果未报道,没有摘要或全文,也没有英文文本。当没有关于PICO的文章直接满足这些标准时,使用不太有利的研究设计,早产儿(相对于BPD儿童)或旧形式的BPD(相对于新形式的BPD),间接满足这些标准的文章被纳入。独立的PICO工作组成员进行了讨论,但没有就包括或排除已确定的条款达成共识。一名医师-流行病学家(LD)、一名初级er成员-流行病学家(EM)和一名初级成员-实习生(LM)阅读识别出的文章,并对这些文章进行讨论,以在是否纳入或排除文章存在意见分歧的情况下对最终文章的选择达成共识。 When no indirect articles for the PICO category were found, experience of local, regional or national management of task force members was asked, summarised and discussed if relevant.
证据合成与分级
在ERS方法学家的指导下,从每个PICO项目的选定研究中提取相关数据,并将决策过程中被评为“重要”或“关键”的结果考虑在内。我们对每个结果的证据主体的效果估计进行了分级,以确定我们在证据中的确定性,并使用GRADEpro指南开发工具(http://gdt.gradepro.org/app/).我们主要使用一种类型的研究设计的结果,最好是监测问题的观察性研究和治疗问题的随机对照试验(rct),以创建证据总结,并在适当时使用其他类型的研究设计的结果来补充建议。数据不适合汇集。
提出建议
证据档案已送交特别工作组成员审查。使用一个面对面进行的迭代协商过程通过电子邮件,建议是在干预的理想(福利)的平衡和不良(负担,不利影响)后果的基础上制定,证据,价值,效果平衡,所需资源,费用,公平,可接受性和可取性的肯定可行性,使用证据到决策框架[46].是否所有的域可以评估依赖于每PICO证据的可用性。建议既可以是强或条件(弱)(表2).当专案组相信,理想的效果压倒了不良影响,而对干预的强烈建议是何时专案组有信心的不良影响胜过了理想的效果的干预强推荐制成。有人为干预条件的建议,如果专案组的结论是理想的效果可能胜过了不良影响,但没有信心,而对干预的条件建议是,如果专案组的结论是不可取的效果可能胜过了理想的制作的影响,但没有信心。
提出有条件建议的原因包括:证据质量的确定性低或非常低,可取和不可取的结果之间的紧密平衡,或潜在的价值和偏好,公平性,可接受性或与可取的效果相反的可行性(如。干预的理想的后果明显大于不良后果考虑到,在某些医疗系统或情况的干预是不广泛可接受的或可行的实现)。
稿件准备
该手稿的初稿由一名内科流行病学家(LD)和一名初级ERS成员流行病学家(EM)编写,并由一名方法学家进行审查。此后,手稿和补充材料在提交前由所有工作组成员审查、编辑和批准。
结果
证据评估的结果载于补充表s3.1 - 3.4.建议的摘要载于表3.对于每个问题,可能相关的论文数量从197篇到4329篇不等,期末论文数量从4篇到零篇不等。在制定建议时,由于缺乏证据,没有考虑到所需的资源、费用、公平性、可接受性和可行性。
审查解决肺部成像问题的证据
皮科1
在BPD的儿童中,用肺成像进行监测相对没有肺显像影响重要和关键的确定结果?
证据总结
没有直接的证据能以适当的方式回答这个问题。四项研究提供了间接证据,这些研究调查了肺显像与肺功能或补充氧需要持续时间的关系(补充表S3.1)[47-50].21个儿童BPD(MILD N = 9,中等N = 4,严重的N = 8)被提供接受高分辨率CT(HRCT)扫描的机会[47].重度BPD的发生率高于未参与扫描的患者。儿童的平均年龄(范围)为12.7(8.7-16.7)岁。HRCT评分高与1秒用力呼气量(FEV)低相关1) (β−4.23,95% ci−6.97 -−1.49;p=0.004)和最大呼气中期流量(β - 3.45, 95% CI - 6.10 - - 0.80;P =0.013),但不影响通过肺对一氧化碳的扩散能力测量的气体交换。一项对19例BPD患儿的回顾性研究发现,所有中位(范围)年龄为14.6(1.5-53.7)个月的患儿均存在CT异常,这些异常与孕龄、机械通气类型和持续时间以及BPD严重程度等临床结果无关[48].在一项回顾性研究中,41名出生体重极低的BPD婴儿(平均年龄在过去6个月有病情加重)在平均16个月时接受了HRCT扫描和肺功能测试。功能剩余容量时最大呼气流量(V.maxFRC)和功能剩余容量(FRC)均采用挤压技术测定[50].CT上三角形胸膜下阴影和有限线性阴影数量的增加与低FRC相关(r - 0.426和−0.421;两者的p值都<0.02),但不是V.maxFRC.40个早产儿的一项研究(中位数(范围)27岁(24-32)周观察到依赖于36周后依赖于概念后年龄的那些剩余的氧气在1个月内胸部射线照片分数明显高于胸部射线照片(中位数9个月,7-20个月)而不是长期氧依赖(中位数3个月,范围0-13个月)(P <0.05)[49].
证据的确定性
人们认为证据的可靠性很低。
该建议的实力
有条件的干预。
特遣部队建议
专责小组建议肺部成像监视器患儿BPD只,例如重症患儿BPD,严重的呼吸系统症状和/或复发住院因呼吸道发病率(基于证据的极低确定性条件推荐)亚组。
建议的理由
在现有的研究中,有间接证据表明肺成像是一种监测工具,研究人群包括被定义为老形式BPD的儿童[51];研究中使用回顾性或横截面的数据收集偏压的潜在风险;或者没有足够的数值数据报告要能判断不准确。因此,证据被认为非常低。在临床实践中,工作组成员一致认为,提供的证据和辐射的潜在副作用低的确定性,与肺部影像监视仅与重度BPD,严重的呼吸道症状,反复发作住院或同等儿童的分组将是合理的。例如,对于静脉内对比度的胸部CT可以被认为排除其它诊断,这可能会影响治疗策略。
审查涉及肺功能问题的证据
皮科2
对BPD患儿进行肺功能监测相对没有肺功能影响重要和关键的定义结果?
证据总结
没有直接的证据能以适当的方式回答这个问题。两项针对早产儿童的研究提供了间接证据。第一项研究表明,在极早产儿中,潮汐呼气流量占呼气容积的50% (TEF)50)到反映气道阻塞的峰值呼气潮流量(PTEF),由电磁感应容积描图测量,预测出生第一年的呼吸发病率(曲线下面积0.723,95% CI 0.55-0.86) (补充表S3.2)[55].此外,微软50/ PTEF在群体的呼吸道发病率下降于生命的第一年,而不是没有(73.5相对79.9, p = 0.03)。其他潮汐呼吸肺功能测量在有和没有呼吸疾病的患者之间没有差异。另一个前瞻性队列研究了163名早产儿童,在PMA 44周时测量了潮汐呼吸,并在睡眠期间进行了多次呼吸洗脱测量[56].混杂因素,较高的呼吸速率和更高的潮气量的调整是与关联后下降,增加的风险喘息,分别在生命(OR 0.69,95%CI 0.50-0.96和1.40 OR,95%CI 1.04元年-1.90),分别地),和较高的时间 - 峰值呼气潮气在生命的第一年流到与支气管扩张少吸入疗法呼气时间比(OR 0.56,95%CI 0.35-0.89)。其他肺功能措施,如FRC和肺清除指数并没有与喘息,吸入疗法或rehospitalisation,没有的肺功能措施与家庭氧疗关联。肺功能测试的附加价值是通过将其添加到预测模型根据BPD分类在生命的第一年喘息测试,婴儿临床风险指数得分,或临床标准预测,如性别,PMA和机械通气的天.然而,增加肺功能要么三款车型并没有模型与曲线下提高喘息(面积预测相对无肺功能增加(似然比检验p值)0.63相对0.54(p = 0.15),0.62相对0.52(p = 0.08)和0.71相对0.68(p值= 0.12))。
证据的确定性
人们认为证据的可靠性很低。
该建议的实力
有条件的干预。
特遣部队建议
工作组建议使用肺功能来监测患有BPD的儿童(有条件的建议基于非常低的证据确定性)。
建议的理由
没有进行研究,以研究肺功能监测对BPD儿童重要和批判性明确结果的潜在有益效果。在使用肺功能作为监测工具的间接证据的研究中,研究人群由早产儿,没有特别有BPD的儿童,或者没有考虑潜在的混乱。因此,证据被认为非常低。没有发现具有肺功能的BPD儿童监测发病率和相关结果。然而,对于临床实践,尽管缺乏证据,但工作队员同意使用肺功能的监测将是合理的。肺功能,特异性肺炎和相关的支气管扩张剂反应是一种客观的衡量标准,与成年期的肺功能相关,发病率和死亡率的风险增加,具有性行为,年龄,高度和种族和种族调整的参考范围并且没有潜在的副作用。此外,肺功能可以作为成年期肺和相关血管疾病风险的潜在指标。
其他的考虑
许多前瞻性和回顾性队列研究已经检查了BPD儿童后代的肺功能[37.那57那58],与没有BPD的早产儿相比[37.那57那58]或术语出生的孩子[37.].最近对>50项研究的荟萃分析显示,早产并被诊断为BPD的儿童FEV降低了16%1那与术语出生的孩子相比[32.].同样,一项对18项研究的综述表明,与6-19岁足月出生的儿童相比,BPD患者的FEV1一贯地降低[34.].然而,在结果中观察到很大的异质性,提示疾病表达的差异或研究人群的差异,大多数诊断为老形式的BPD。此外,没有BPD的早产儿或整个妊娠年龄范围内的早产儿在较晚年龄时肺功能较低[32.那59],它由特定的通气策略建议改变的气道和肺成熟或调解[60].与哮喘患儿相比,BPD患儿对支气管扩张剂的反应较弱,呼出一氧化氮(嗜酸性气道炎症的一种测量指标)含量较低[61那62].这表明通过嗜酸性气道炎症的气道反应性可能没有参与BPD。以前的研究观察到在11岁或青少年诱导的痰液和呼出的呼吸凝聚物中测量的升高的中性粒细胞和氧化应激,与在术语中出生的儿童相比,早产儿童[63那64].这表明BPD在出生后反映了持续的呼吸系统疾病,并且在新生儿期后不仅仅是稳定的结构肺损伤。BPD对肺部间隙指数的可能不良反应,肺的通风异质性以及为<5年龄<5年的儿童的良好和适用的肺功能试验以及运动能力,并不完全清楚[65-68].早期生命中的肺功能差异表明在成年期持续存在[69,提示肺功能发育未达到预期的最佳峰值。肺功能测量与BPD患儿肺结构和呼吸系统发病率风险的关系尚不完全清楚。
肺量测定似乎是学龄期BPD儿童肺生长和气道阻塞的最有效的纵向随访方法。对于学龄前(≤4岁)BPD患儿,强迫振荡技术和多重呼吸洗脱试验在技术和效度上最适用[43那70].然而,报道的研究样本量小且有局限性,在常规临床实践中不使用镇静的成功率被认为很低。
对未来研究的建议
进一步的研究,观察或rct,审查肺功能对具有成立BPD的儿童长期肺结构和呼吸发病率的预测值,以及其在监测对治疗的反应的价值。
审查关于日托出席问题的证据
皮科3
在患有BPD的孩子中,会阻碍他们去日托相对不气馁日托出勤影响重要和关键的定义结果?
证据总结
这不能给出,因为没有文章可用。
证据的确定性
人们认为证据的可靠性很低。
该建议的实力
有条件的任何干预或比较。
特遣部队建议
专责小组建议给予有关与BPD儿童日托出席(基于证据的极低确定性条件推荐)父母个人的意见。
建议的理由
由于缺乏证据,所有专案组成员被要求什么,他们会在自己的临床实践建议。最不劝阻日托出席;也不鼓励日托出席。年轻的孩子和感染性疾病在一年的特定季节潜在的发病率较高,更不愿意专案组成员鼓励日托出席。在年轻的时候,严重影响孩子的第一个冬天既定BPD将是最受关注的出席托儿所。有人提到,日托出勤有积极的效果,如。对社会发展。T.he task force group noted that parental leave regulations differ greatly among countries, for example 12 months in Scandinavian countries相对3. months in the Netherlands, which could influence the decision to take the child to daycare.
其他的考虑
建议应根据当地的经验,孩子的年龄,季节的一年和父母意愿和可能性。
对未来研究的建议
需要研究来检查日托出勤对呼吸系统症状的数量和严重程度的影响,不良生长,医院入学,补充氧气需求,神经发育和生活质量的持续时间。
关于吸入性支气管扩张剂问题的证据综述
皮科4
在BPD的儿童中,用吸入的支气管扩张剂治疗吗?相对没有吸入的支气管扩张剂会影响重要和批判的明确结果?
证据总结
这不能给出,因为没有文章可用。
证据的确定性
人们认为证据的可靠性很低。
该建议的实力
有条件的干预建议。
特遣部队建议
工作组建议仅对BPD患儿亚组进行支气管扩张剂治疗,例如严重BPD患儿、有哮喘样症状的患儿、因呼吸系统疾病、运动不耐受或肺功能可逆性而反复住院的患儿(基于证据确定性极低的有条件建议)。
建议的理由
由于缺乏证据,工作队的小组成员之间举行了讨论,在实践中使用吸入支气管扩张剂。有人建议,用支气管扩张剂治疗是可选的只有亚群,如。对于患有严重BPD的儿童,有哮喘样症状,因呼吸系统疾病、运动不耐受或肺功能中支气管扩张剂可逆性而反复住院的患者。工作组成员已经体验到了对其中一些儿童的潜在好处。一些临床实践开始使用支气管扩张剂作为试验,只有在呼吸道症状、肺功能有显著改善或住院或急诊病例出现时才继续使用。
其他的考虑
与吸入支气管扩张剂治疗的效果应该由症状或肺功能进行仔细的监测,如果前长期应用适用,或住院或急诊就诊次数的减少。
对未来研究的建议
大多数研究集中于对PMA <36周的儿童使用支气管扩张剂治疗[71].迫切需要进一步的研究来研究与BPD儿童使用吸入支气管扩张剂。
对吸入/全身皮质类固醇使用问题的证据进行回顾
PICO 5/6
对于患有BPD的儿童,使用吸入或全身皮质激素治疗相对没有吸入或全身性皮质类固醇影响重要和严重的定义结果?
证据总结
没有直接的证据能以适当的方式回答这个问题。一世ndirect evidence was obtained from one study, a crossover RCT that recruited 18 children born preterm (mean gestational age 28 weeks) at the age of 10.5 months, who had symptoms that were not controlled despite regular use of bronchodilators [72(补充表S3.3).儿童接受200 μg二丙酸倍氯米松或安慰剂,每日2次,共2次,共6周,洗脱期为2周。在活动期,与安慰剂期相比,呼吸道症状减轻(症状评分改善37%,p值<0.001)。在活动期,FRC显著增加(30相对36毫升·kg-1, p<0.002),而在安慰剂治疗期间,FRC无变化(31相对32毫升·kg-1).
证据的确定性
证据的确定性很低。
该建议的实力
有条件的反对干预。
特遣部队建议
工作组建议,对于BPD患儿不要使用吸入或全身皮质类固醇治疗(基于证据确定性低的有条件建议)。如果治疗医师认为使用吸收式/全身皮质类固醇具有额外价值,例如患有严重BPD、严重呼吸道症状、反复住院或同等症状的儿童,且未通过定期使用支气管扩张剂加以控制,在长期应用之前,应在试验期间仔细监测吸入/全身皮质类固醇治疗的效果。
建议的理由
目前只有一项研究,该研究不是专门针对患有新型BPD的儿童,而是针对呼吸系统症状不受控制的早产儿童。此外,随访失败也是一个方法上的问题。最后,使用皮质类固醇可能有副作用和/或可能导致不良事件,这些副作用需要被可能的好处所压倒。因此,证据被认为不足。由于使用皮质类固醇可能导致副作用,工作组认为不合理的建议治疗吸入皮质类固醇。
其他的考虑
其他证据来自63名早产儿,随访4个月,研究时的中位年龄为10岁[73].包括支气管阻塞、吸入支气管扩张剂反应性增加和/或每日呼气流量峰值变化异常的患者。共有18例患儿符合上述标准,接受布地奈德吸入0.8 mg·m-2每天两次,第一个月,随后0.4 mg·m-2每天分两剂,持续三个月。每天在家中、在临床、布地奈德治疗1个月后和4个月后分别用肺活量仪测量2次肺功能。此外,儿童还记录任何呼吸道症状,如咳嗽或喘息。尽管布地奈德治疗1个月和4个月后,在家中每日呼气流量变化峰值有所下降,但在临床中布地奈德治疗未导致肺功能测量的任何改变。布地奈德治疗1个月后症状评分显著降低,但4个月后没有显著降低。专责小组讨论时建议,考虑使用糖皮质激素的间接证据并不强,有不同的使用糖皮质激素作为标准治疗,或不受控制的疾病时,应该小心使用糖皮质激素,特别是考虑到对早产儿的影响,仍在发育的肺还不清楚。如果治疗医师认为使用吸收式/全身皮质类固醇具有额外价值,例如患有严重BPD、严重呼吸道症状、反复住院或同等症状的儿童,且未通过定期使用支气管扩张剂加以控制,在长期应用之前,应在试验期间仔细监测吸入/全身皮质类固醇治疗的效果。监测可以通过症状的数量和严重程度、肺功能的改善(如果适用)或住院或急诊的数量。
对未来研究的建议
迫切需要进一步的研究来检查吸入或全身皮质类固醇在BPD儿童中的使用。
回顾直接解决利尿剂问题的证据
皮科7
在BPD的儿童中,用利尿剂治疗相对没有利尿剂影响重要和关键的定义结果?
证据总结
没有确定直接证据,以便以适当的方式回答这个问题。一项研究提供了间接证据[74(补充表S3.4).RCT表明,在临床上稳定的氧依赖性BPD的婴儿中,呼吸劣化的再嗜酸性衰退数量没有差异(利尿剂组22中14名患者中的再生相对placebo group 19 rehospitalisations in six of the patients), pulmonary function tests, or total duration of supplemental oxygen use (diuretic group 133±53 days相对安慰剂组147±71天),PMA 36周后,两组在肾钙质沉着、补充电解质、听力障碍等副作用方面无差异。在利尿剂组中,只有在停止使用氧气和利尿剂后9周和1年校正胎龄之间的FRC值增加。在校正胎龄1年时,利尿剂组(0.89±0.18)和安慰剂组(0.97±0.11)的FRC/胸气量均有改善。
证据的确定性
人们认为证据的可靠性很低。
该建议的实力
有条件的任何干预或比较。
特遣部队建议
对于那些已经从新生儿期或新生儿重症监护室的利尿剂进行治疗的BPD的儿童,工作队表明,通过增加体重增加(根据证据非常低的证据的条件推荐的条件推荐的剂量相对减少,表明自然断奶。如果治疗医生考虑使用额外值的利尿剂,例如当存在流体保留的临床迹象时,应在长期施用之前仔细监测与利尿剂治疗的影响。
建议的理由
没有干预研究检测了利尿剂对BPD成立并从医院排出的儿童的重要和批判界定的潜在有益效果,或者是36周的PMA。在呈现的研究中,随机化的确切方法尚不清楚,未考虑潜在的混血,治疗分析的意图尚不清楚,并且额外的呋塞胺补充剂之间的额外差异差异(利尿剂群体中的22名患者)不同相对安慰剂组5例患者中的五个,P <0.05)。该研究小组没有包含具有新形式的BPD的儿童。因此,证据被认为非常低。
其他的考虑
没有任何。
对未来研究的建议
需要进一步的研究来检查在BPD儿童中使用利尿剂。
回顾直接解决氧气问题的证据
PICO 8
在与BPD的孩子,确实与氧治疗相对无氧会影响重要和关键的既定结果吗?
证据总结
这无法得到,因为没有文章可用。
证据的确定性
人们认为证据的可靠性很低。
该建议的实力
有条件的干预建议
特遣部队建议
特遣部队表明,BPD的儿童,应保持90%的最小饱和目标水平的补充氧气,直到进行进一步研究(根据非常低的证据确定性建议)。
建议的理由
在一项研究中,在妊娠32周时仍依赖补充氧的小于30周出生的儿童被随机分为目标饱和度范围91-94%相对95-98%[75].T.his study found no difference in growth (weight, length, head circumference at 38 weeks PMA or corrected age of 12 months, or weight and length <10th percentile, or head circumference below the third percentile), rehospitalisation rate, retinopathy of prematurity stage 3 or 4, major developmental abnormality (blindness, cerebral palsy or general quotient on revised Griffiths Mental Developmental Scale <2 SD.以下意思),心理社会措施或死亡。与具有较低目标饱和度的儿童相比,具有较高目标饱和度的儿童具有较长的氧气使用持续时间。对文献的综述结论认为,没有研究表明,在若干结果的儿童出生的早产儿童后氧疗法中的最佳目标饱和度证明76].在不同的研究中,使用的饱和度目标并不一致。建议应避免饱和水平<90%,> 92-94%可能对不良反应有保护作用。我们考虑用脉搏血氧仪(S.宝2由于最近对文献的综述没有较低,而不是降低,因此没有发现任何研究表明,在儿童出生的早产儿童出生的早产,对若干健康结果有益效果的最佳目标饱和度的结论证明76].我们建议使用截线S.宝2为考虑家庭氧疗的90%值是基于低等级的证据,因为是在最近的美国胸科协会规定的93%的最低门槛(ATS)指南[77].临界值为90%S.宝2而不是93%S.宝2将需要更少的婴儿出院接受家庭氧疗,这减轻了医疗保健系统资源的相对经济负担,而不存在损害患者预后的过高风险。然而,我们强调未来研究的必要性,以确定已确定的BPD出院儿童或PMA大于36周的儿童的最佳饱和指标,并考虑对非肺预后的潜在影响。
其他的考虑
BOOST II试验是一项国际随机对照试验,对妊娠28周前出生的婴儿的氧饱和度目标为85-89%和91-95%进行了比较,结果表明,氧饱和度目标<90%与出院前死亡风险增加有关[78].这一发现导致了审判的提前终止。出院后的健康状况比较不同饱和度指标的研究结果所缺乏的。关于补充家用制氧英国胸科学会指南找到补充氧气的证据C和d的水平(A至d类)慢性新生儿肺部疾病的儿童,以减少或防止肺动脉高压,减少间歇性去饱和,降低气道阻力,促进生长和神经发育,并可能减少在婴儿不明原因猝死的相关风险[79].应推荐家庭氧疗,因为从生活质量和对婴儿、父母和家庭的心理影响方面来说,家庭氧疗比长时间住院更可取,而且,尽管再次入院率很高,但由于提前出院,在家氧疗可以节省住院天数。没有提供具体的饱和目标。基于非常低质量的证据,ATS儿童家庭氧疗指南建议对BPD合并慢性低氧血症患者进行家庭氧疗[77].家庭氧疗似乎提高生长速度;短期氧使用而降低平均肺动脉压;和夜间氧使用改进的睡眠时间与觉醒降低。的家庭监控的通知BPD的暂时下降的效用尚不完全清楚。
对未来研究的建议
迫切需要进一步的研究来研究与BPD儿童使用氧气的最佳饱和度的目标。
一般考虑因素
新形式的BPD是主要的特征,主要是在呼吸道和肺部的发展中被捕,特别是肺泡,肺血管发育,以及由政治肺损伤的较小程度27.].临床上,新形式的BPD定义为从出生到PMA 36周≥28天的耗氧量[27.].然而,BPD的这一定义目前仍在争论中,因为BPD的病理过程是一个滑动量表,其特征也可能存在于没有BPD的早产儿童中,而且似乎不允许预测结果。在未来,血液和呼出呼吸中的生物标志物、早期生命中的肺功能、临床参数和静呼吸MRI扫描都可能有助于更好地定义BPD并预测短期结果,此外,长期结果和治疗反应相互依赖或独立[53].为重点放在确定的监测和治疗策略当前ERS方针的结果,而不是监测或治疗的每一个新的和有希望的途径最终可能会继续进行。因此,它可能需要未来的更新整合新兴的监测和治疗策略,例如长期监测,并与BPD,该建议是一种诊断条件[儿童治疗肺动脉高压80-83].儿科医师应该更集中参与具有BPD的儿童的多学科随访,从排放到成年期。未来的研究不应限于BPD的儿童,但也应包括跨越全系列妊娠期的儿童。
对于出生的儿童<32周的孕龄,BPD严重程度基于36周PMA所需的氧气量,或者向家庭排放[28.那84].为BPD严重性客观,可靠和安全的测试是“氧还原试验”,血氧饱和度的一个定时逐步减少施用氧气对室内空气时的标准化的评估[85].客观地判断BPD的严重程度可能对确定儿童日后最有可能出现肺、肺血管或其他后遗症的风险非常重要,这意味着可能需要更密切的监测和治疗。
除了考虑和评估的结果外,极端早产儿童在眼科和肾脏方面的不良结果的风险也在增加。在我们确定的人群中,早产儿视网膜病变的发展或恶化被认为是非常小的,但不能排除迟发性视网膜病变。因此,早产儿视网膜病变需要密切监测,特别是在讨论是否需要补充氧的饱和限值时。未来的研究有必要研究与监测和治疗不良肾脏结果相关的干预措施[86].此外,在新BPD时期出生的早产儿儿童和成人中慢性肺血管疾病的发病率尚不完全清楚。对新旧BPD年龄出生的儿童的研究结果表明,他们患亚临床肺动脉高压血管疾病、运动性肺动脉高压、右心室功能障碍和自主神经功能障碍的风险增加[82那87-90].提出了筛选和诊断这些不利健康结果,特别是肺高血压血管疾病的协议[81那83那91].与任何肺病或一般健康一样,应强烈地劝阻和省略吸烟。
与此专案组线,由儿童健康和人类发展的美国国家研究所举行的专家之间的工作组得出结论认为,目前迫切需要对产后管理研究,以减少BPD的严重程度,改善呼吸和药物管理建立BPD,BPD包括相关的肺动脉高压,并以获得对BPD [的长期结果的详细信息92].前瞻性,结构化,标准化和多学科随访BPD儿童从排放到成年需要,并可能有助于产生重要的数据以供将来监测和治疗研究。这取决于(地区)的国家,如果新生儿单独监测和治疗患儿BPD超过出院后立即长得多。一些国家已经建立了多学科门诊诊所用同样的重要参与专科医师,包括儿科,呼吸科,新生儿科,儿科,心脏科,耳鼻咽喉医师,物理治疗师,心理学家和社会工作者/个案经理严重BPD孩子。这种保健系统过渡到成年期是必要的,但与之相关的多学科诊疗的研究可能会导致新的见解和改善长期预后[93那94].
对BPD的儿童监测或治疗的研究具有挑战性。BPD是一种罕见的疾病,早产儿是一种脆弱的儿童群体,妨碍了临床试验。此外,在年轻时的相关健康结果难以定义,非常需要长期的后续研究。同样,缺乏与胎儿,通风和氧浓缩策略相关的长期气道,肺和血管驱动的病理生理学,导致年龄较大的儿童或成人潜在的BPD亚型。根据工作队成员,所有努力都应在有BPD的儿童设计和进行研究,以提高生活质量,并防止整个生命课程的短期和长期后果。
总结
工作队利用全面的合成来告知其关于所需(福利)的平衡和不良(负担,不良影响)的判断,以及干预,证据和价值观的肯定,并对所有干预措施进行有条件建议。我们建议使用亚组中的电离辐射进行肺成像监测,例如严重的BPD,严重症状,复发住院治疗(条件推荐基于非常低的证据的规定)和监测所有儿童的肺功能(条件推荐基于非常低的条件推荐证据的确定性。工作组建议向父母提供关于日托出勤的个人建议(根据证据非常低的证据肯定的条件建议)。关于治疗,工作队表明仅在亚组中的支气管扩张剂治疗,例如由于呼吸发病率(根据证据非常低)的条件推荐(条件推荐)的严重BPD,哮喘样症状和/或经常性医院入院的儿童。不建议用吸入或系统性皮质类固醇治疗(根据证据的低确定性的条件推荐)。特遣部队表明,除非存在液体保留的临床迹象,否则任务患有BPD的儿童儿童,并且对于那些已经从新生儿期或新生儿重症监护室的利尿剂治疗的BPD的儿童,工作队表明了自然断奶通过增加重量增益的剂量的相对减少(基于非常低的证据肯定的条件推荐)。特遣部队建议补充氧气,最小饱和目标为90%(根据证据非常低的肯定的条件推荐)。具有成立严重BPD的儿童的多学科方法,涉及在新生儿在新生儿进入成年期后的亚专业人员。 These recommendations should be considered until new and urgently needed evidence becomes available.
补充材料
可分享的PDF.
脚注
本文提供了补充材料www.qdcxjkg.com
该文件于2019年9月10日批准了ERS执行委员会。
由欧洲呼吸学会(ERS)发布的指南纳入了从当时最新研究的全面和系188bet官网地址统的文献综述中获得的数据。鼓励卫生专业人员在临床实践中考虑这些准则。然而,本指南提出的建议不一定适用于所有情况。卫生专业人员有责任咨询其他相关信息来源,根据每位患者的健康状况,并在适当和/或必要时与患者及其护理人员协商,作出适当和准确的决定,并在处方时验证适用于药品和器械的规章制度。
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利益冲突:T. Tonia担任ERS的方法学家。
利益冲突:C.C.Roehr有没有透露。
利益冲突:M.W. Pijnenburg没有什么可披露的。
支持声明:该项目的参与者收到了欧洲呼吸协会的旅行和会议的资金(TF-2015-18号码)。188bet官网地址本文的资金信息已存入Crossref资助者注册表.
- 收到了2019年4月18日。
- 公认二○一九年八月三十○日。
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