抽象
临床实践指南必须对使用者的需要作出反应http://ow.ly/Vui330iwPbY
科学社会最重要的任务之一是制定临床实践指南(CPGs)。CPGs的目标是提高医疗保健的质量和效率,减少诊断和治疗实践中的不合理差异,并改善患者的结果。为了实现这些目标,CPGs必须以证据为基础,因此需要通过一个公正的过程来发展,包括系统审查、证据的标准化评估和透明的证据决策(EtD)过程。欧洲呼吸188bet官网地址学会(ERS)致力发展高质素的呼吸系统。[1]并通过了GRADE(推荐等级评估,制定和评价)方法[2],确保ERS的CPGs符合美国医学学会(Institute of Medicine)定义的“可信赖”CPGs的大多数标准[3.]。
评级是一种透明、循证的方法,用以推行可持续发展计划,并须就拟提出建议的所有问题进行有系统的检讨[2,4]。这些问题应以PICO格式表述(患者、干预、比较、结果),并由CPG的参与者小组确定。小组本身需要包括所有护理人员和利益相关者,包括患者、专家、现场专业人员、政策制定者、等。所有小组成员都需要参与的问题,发展要考虑的。由于在进行每个问题深入系统评价需要时间和资源,可在CPG解决PICO问题的数量必然有限。因此,人们正在生产只是回答几个问题清单日用消费品,而不必连接“他们之间的线”的风险。这种类型的准则,虽然方法上严谨的,可能不是执业医师,谁还有连接可能不是最终的文件中涉及几个方面的问题,并做出决策的点非常有用[5]。这种情况可能会使临床医生不了解日常工作的相关方面,并迫使他们做出一些没有任何暗示的决定,而这些决定可能是最好的选择。6]。对于大多数的这些情况下,小组的成员仍在一个更好的位置建议临床医生,因为他们积累了大量的临床经验,有专门的时间和资源来考虑所有可用的信息的过程中发展中央人民政府。然而,挑战在于使CPGs对临床医生更有用(和用户友好),同时保持严格性、高科学质量和最小化偏倚风险[7]。它必须确保所有的建议都是基于现有的最佳证据,即使彻底系统评价不是解决所有问题是可行的。这方面的证据必须由临床经验,结合各种不同的信息和建议,达成的过程中称赞必须是完全透明的。成本和适用性的问题也需要考虑。
其他CPG开发商也考虑到了这些问题。举个例子,美国胸内科医师学会(the American College of Chest Physicians,简称Chest)已经建立了他们所谓的混合程序,其中包括由评分方法开发的基于证据的建议[8当证据不足以作为指导原则时,可以结合德尔菲(Delphi)过程来达成共识,从而产生可信的共识声明[9]。CHEST认识到临床医生寻求一些重要问题的指导,这些问题的研究不足阻碍了完全正式的循证指南的建立。针对这类个案,他们制定了一套有组织的方法,包括有系统地查阅文献,以及由经过严格审查和委托的专家参与[9]。在其他选项来改变日用消费品的发展,Schoenberget al。(10提出了新的核心(对建议和证据的一致意见)过程,通过这个过程,他们试图在准则制定的早期阶段区别应该由系统审查形成的建议和那些可以基于专家共识的建议。核心流程是一个修改后的Delphi流程。时应用到一组参与者CPG发展过程中观察到,当一个阈值所需的70%的协议是一个给定的建议,80%以上的分析问题产生的建议和推荐的行动课程整合与98.2%获得以前同样的PICO问题到整个年级的方法(10]。因此,该研究的作者提出了核心流程作为指南制定的早期步骤,建议中达成70%一致的问题可以被接受,避免了冗长的系统审查[10]。然而,这种方法可能存在一些问题,需要进一步的前瞻性验证[11]。
根据指导方针工作小组和ERS科学理事会的讨论,决定实施一项发展可持续发展目标的新程序。新流程的基础可以总结如下。1) PICO问题和完整的系统审查仍将是指南的重点,并将根据分级方法和美国医学标准协会的要求,作为提供建议的基础。2)有一些相关的临床问题可能在随机试验中没有得到解决,或者不能表述为PICO问题。例如,问题的类型和频率疾病监测、护理专家推荐,环境、卫生和生活方式干预,治疗选择特定的并发症或药物相互作用,或者当试图建立的层次结构不同的药物,可能都是建议同样的指示,没有比较对照研究。在这些情况下,总结现有的最佳证据,研究之外的其他预期的利益或损害结果,药物药理属性或干预的特点,和可接受性等因素,可用性、可行性和股票可能会证明没有完整的推荐系统评价的证据。3)两种类型的问题(即。PICO和非PICO)的ETD框架将被用于清楚和透明的文件什么样的信息,以建立推荐[已使用12]。4)这个过程将产生更完整和有用的文件,其中包括算法和决策树,然后可以更有效地翻译成口袋指南格式、应用程序、等。,促进《中央纲领》的最佳传播和推行。其目的是帮助临床医生快速有效地做出最好的决定,同时保持高质量和循证的CPG性质。中总结了创建CPGs的新过程图1。
最近ERS/American Thoracic Society for prevention of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) exacerbations的CPG报告中,基于五个PICO问题[13]。在该文献中,三种不同的口腔治疗被推荐用于预防COPD加重,推荐强度和证据水平相同;因此,应该先使用哪一个呢?或者它们可以同时使用吗?或者根据病人的不同类型(或表现型)有什么偏好?这些有关的实际问题不能以PICO格式加以处理,也不能通过完整的系统审查和采用全年级方法轻易和及时地加以评价。这些实际的非皮科问题的答案必须基于文献综述;然而,这篇综述将是叙述性的或实用的,而不是系统的,它将辅以对通常临床实践的描述和专家小组成员的经验。创建CPGs的这个新过程需要先天的题目的选择将基于全面系统的回顾和全评分方法的应用,以及基于问题类型的叙述型。ERS方法学家的角色将至关重要,以确保选择是公正的,EtD框架被遵循并清楚地记录[12]。
这种新方法的优点是,CPG将更适应临床决策的复杂性,并应更好地被临床医生理解和接受;然而,如果正确的问题不是基于完整的系统审查和完整的评分评估,就会有风险。特别是,必须使用PICO格式和处理比较问题通过对文献进行全面系统的回顾,并进行后续的评分,特别是那些来自以下领域的:1)可能有很多新的证据;2)临床医师之间存在争议或分歧;或者3)当新的、昂贵的、激进的、繁重的或高度专业化的干预措施需要进行评估时。选择的问题被回答在一个更务实或叙述的方式将是互补的主要PICO问题。它们将侧重于背景因素,如病因学,或实际考虑,如不同药物的用药层次。使用“教育发展计划”架构解答这些问题[12,我们将确保每个问题考虑的所有因素都清晰地记录下来。研究证据将通过实际的文献回顾来回答我们的问题,任何其他考虑因素都将在EtD上透明地显示。在执行这一新办法之前,将对所产生的文件进行仔细的监测和评价。
高品质的证据为基础的日用消费品,使这些准则,为临床医生有用之间的平衡是具有挑战性的。在ERS,我们的最终目标是改善病人护理。及时给予临床医生完全和有益的指导,是实现这一目标的一个步骤。然而,重要的挑战依然存在,以确保充分CPG回答从最终用户的角度,如何评估CPG在现实生活护理的目标患者的影响被选择的问题。
脚注
利益冲突:T.冬妮娅报告作为一个欧洲呼吸学会(ERS)方法论。188bet官网地址
利益冲突:D. Rigau作为一名ERS方法学家报告。
利益冲突:N.罗氏报道,从勃林格殷格翰补助和个人的费用,由诺华和辉瑞;个人费用从Teva公司,葛兰素史克,阿斯利康,基耶西,Mundipharma,Cipla公司,赛诺菲,山德士,3M和赞邦,外提交作品。
利益冲突:C. Genton是ERS的雇员。
利益冲突:V. Vaccaro是ERS的雇员。
- 收到了2018年1月31日。
- 接受2018年2月1日。
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