文摘
本文档提供了临床建议治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重。
进行了全面的证据合成,包括荟萃分析,总结所有可用的证据相关专责小组的问题。证据的分级评价使用建议,评估、开发和评估方法和证据资料的结果总结。证据的合成进行了探讨和建议由一个多学科工作组制定的慢性阻塞性肺病专家。
考虑理想的平衡和不良后果之后,质量的证据、可行性、和可接受性的各种干预措施,工作组:1)强烈推荐的无创机械通气患者急性或acute-on-chronic呼吸衰竭;2)有条件建议口服糖皮质激素在门诊病人中,口头而不是住院患者静脉注射糖皮质激素,抗生素治疗,以家庭为基础的管理,并启动肺康复出院后3周内;和3)有条件的推荐对肺康复住院期间的起始。
工作组提供建议与皮质类固醇治疗,抗生素治疗,无创机械通气,以家庭为基础的管理和早期肺康复的患者有慢性阻塞性肺病恶化。这些建议应该重新考虑新的证据。
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新准则的管理从@ERStalk和@atscommunity # COPD急性加重http://ow.ly/Pvtr307YCMu
执行概要
慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重情节增加呼吸道症状,尤其是呼吸困难、咳嗽和痰。《欧洲呼188bet官网地址吸协会(人)和美国胸科学会(ATS)合作开发解决问题的指导方针的治疗慢性阻塞性肺病急性加重不清楚回答当前的指导方针。包括以下关键建议的指导方针。
•步恶化的COPD患者,我们建议一个短期课程(≤14天)口服皮质类固醇(有条件的推荐,非常低质量的证据)。
•步恶化的COPD患者,我们建议抗生素的管理(有条件的推荐,中等质量的证据)。抗生素的选择应该基于局部灵敏度模式。
•与COPD恶化为住院患者,我们建议口服皮质类固醇激素而不是静脉管理如果肠胃访问和功能完好无损(有条件的推荐,低质量的证据)。
•对患者住院的COPD恶化与急性或acute-on-chronic hypercapnic呼吸衰竭,我们建议使用无创机械通气(强烈建议,低质量的证据)。
•对慢性阻塞性肺病患者恶化向应急部门或医院,我们建议以家庭为基础的管理方法(hospital-at-home;有条件的推荐,中等质量的证据)。
•与COPD恶化为住院患者,我们建议的起始肺康复出院后3周内(有条件的推荐,非常低质量的证据)。
•与COPD恶化为住院患者,我们建议不启动肺康复住院期间(有条件的推荐,非常低质量的证据)。
介绍
慢性和进步的慢性阻塞性肺疾病(COPD)通常是被“恶化”,临床上定义为事件增加呼吸道症状,尤其是呼吸困难,咳嗽,吐痰,并增加痰脓。慢性阻塞性肺病急性加重负面影响COPD患者的生活质量(1,2),加速疾病进展,可以导致住院和死亡(3,4]。
循证临床实践指南已经由其他组织推荐吸入支气管扩张剂治疗患者COPD恶化,以及补充氧气hypoxaemic患者(5]。他们也提出建议与全身性类固醇,抗生素治疗,无创机械通气(NIV)和以家庭为基础的管理。我们的指导方针的目的是更新后的建议和解决具体问题的治疗慢性阻塞性肺病急性加重不回答现有的指导方针。下面的六个问题,我们采用文献的系统回顾之后,建议的分级评估,开发和评估(年级)的方法来开发治疗建议。
1)应该口服糖皮质激素用于治疗的患者有慢性阻塞性肺病恶化是谁?
2)抗生素应该用于治疗的患者有慢性阻塞性肺病恶化是谁?
3)应静脉注射或口服糖皮质激素用于治疗病人住院的COPD恶化是谁?
4)你们应该用于患者住院的COPD恶化与急性或acute-on-chronic呼吸衰竭?
5)应该以家庭为基础的管理计划(hospital-at-home)在慢性阻塞性肺病急性加重患者实施?
6)肺康复应实现患者住院慢性阻塞性肺病恶化吗?
这条指导原则的目标受众是呼吸内科专家管理成人慢性阻塞性肺病的人。一般内科医师,初级保健医生,急诊医学临床医生、其他医疗保健专业人士和政策制定者也可能受益于这些指导方针。这些指导方针提供了理性决策的基础治疗慢性阻塞性肺病急性加重。临床医生、患者、第三方支付者,利益相关者或法院不应该认为这些指导方针中包含的建议要求。尽管以证据为基础的指导方针可以总结现有的最佳证据关于干预的影响在一个给定的患者人群,他们不能考虑所有的独特的临床情况下,可能出现在管理一个病人。
虽然这条指导原则的重点是治疗慢性阻塞性肺病急性加重,工作组还提供了叙事评论在网上补充以下互补问题的答案。诊断COPD恶化的最佳方法是什么?有什么条件包括在鉴别诊断?需要什么样的测试来评估COPD恶化的严重性吗?在康复病人应如何采取COPD恶化吗?
方法
团体组成
工作组联合主席(J.A. Wedzicha和J.A. Krishnan)选择由欧洲呼吸协会(ERS)和美国胸科学会(ATS)。188bet官网地址他们带领项目管理和选择小组成员的所有方面,其中包括11个临床医生与慢性阻塞性肺病管理经验和研究。此外,有两个方法学家(t .妮娅和d . Rigau)和clinician-methodologist (kc威尔逊)。领导方法学家(t .妮娅)识别和收集证据,进行证据合成,构造证据资料,并确保所有方法论的需求被满足,与其他方法学家的帮助。主席和专题小组讨论了证据和制定建议;方法学家没有参与的发展建议。所有的小组成员都要求披露利益冲突。至少50%的联合主席和50%的小组被要求从利益冲突是免费的。患者潜在的利益冲突参与了讨论的证据,但没有参与制定的建议。
配方的问题
专责小组成员列出了问题,他们认为重要的和相关的治疗慢性阻塞性肺病急性加重。领导方法学家使用的问题是把皮科(人口、干预、比较器和结果)格式(6]。主席和专题小组讨论和共识是用来识别准则将解决的六个问题。
评级结果的重要性
后选择的问题,项目组确认结果,他们认为相关的每个问题。他们评价的重要性每个结果使用规模从1到9(1 - 3的评级是分配给低重要性决策的结果,4 - 6的结果重要决策和7 - 9的结果至关重要的决策)。召开了一次电话会议期间讨论了评级和一些额外的评级结果。在电话会议的结论,所有的结果都归类为“不重要”,“重要”或“关键”的决策。
文献搜索
我们的文献搜索使用国家健康和临床研究所(NICE)的指导方针作为起点(5,7]。解决了问题,在2004年不错的指导方针,我们进行文献搜索在Medline、Embase和Cochrane数据库系统回顾从2003年开始。解决了问题,在2010年不错的指导方针,我们在同一个数据库进行文献搜索开始于2009年。最初的搜索进行了2012年1月,然后更新2012年6月,2013年2月和2015年9月。我们使用相同或相似的搜索策略使用的好。Embase数据库和搜索,我们只搜索英语文学使用在线补充所示的搜索策略,而搜索Cochrane系统评价的数据库,我们使用了搜索词“慢性阻塞性肺病”。
研究选择
领导方法学家筛选检索标题和摘要的研究,排除研究的基础上所示的预定义的选择标准研究在线补充。这些研究不能排除的标题和摘要,我们获得文章的全文,然后包含或排除了全文研究的基础上,我们审查。在不确定的情况下,获得的联合主席和小组成员的意见和决定被讨论和达成共识。我们还检查参考列表从近期和系统评价,以确保我们的文献综述没有错过了相关研究。
证据合成
研究特点、类型的参与者,干预,结果从每个研究测量和提取的结果。如果数据是服从池、估计的影响通过荟萃分析使用审查经理(5.3版本;北欧Cochrane中心,哥本哈根,丹麦)。荟萃分析,随机效应模型是利用除非另有说明。二分结果报告为相对风险和持续结果报告为意味着差异,除非另有说明。铅方法学家评估证据使用的质量等级的方法(8]。
使用的铅方法学家GRADEpro(加拿大麦克马斯特大学,汉密尔顿)开发证据资料,总结每个结果的结果和理由的证据的质量评价。临床上重要的变化阈值(用于判断不精确)包括以下相对风险降低:死亡率15%,急性加重20%,住院治疗上20%,治疗失败20%,不良事件的15%。他们还包括以下的绝对减少:圣乔治呼吸问卷得分4分,一个用力呼气量的变化在1 s (FEV1)改变100毫升。临床上重要的相对风险降低的阈值是基于工作组的集体临床经验,选择了一致性,类似于阈值用于开发好指南在慢性阻塞性肺病7]。临床上重要的绝对风险降低的阈值是根据出版文献[9]。
制定和分级的建议
证据档案被送到项目组成员进行审查。使用一个迭代过程进行了面对面的共识,通过电话会议,通过电子邮件,建议制定基于以下考虑:理想的平衡(福利)和不良后果(负担,不利影响和成本)的干预,证据的质量,病人的价值观和偏好,和可行性10]。
强烈建议为干预小组时确定理想的干预的后果超过了不良的后果,就像一个强烈建议将对干预了如果小组确定干预的不良后果大于理想的后果。强烈建议表明,大多数消息灵通的患者会选择有或没有干预。
干预的条件推荐了面板时不确定的理想的后果干预超过了不良的后果,就像一个有条件的建议是针对一个干预如果面板不确定干预的不良后果大于理想的后果。不确定性的原因包括低或极低质量证据,平衡理想和不良后果,或潜在的值和偏好发挥着重要的作用。有条件的建议表明,消息灵通的病人可能做出不同的选择是否有或没有干预。
手稿准备
手稿的初稿由主席,方法学家和一个研究小组(m . Miravitlles)。小组成员写的内容在线补充、整理和编辑的联合主席。综述了手稿和在线补充,编辑和批准所有小组成员之前提交。
结果
口服糖皮质激素应该用于治疗慢性阻塞性肺病患者恶化是温和的足以被视为一个门诊(即。的患者)?
总结的证据
我们确定了三个相关的系统评价(11- - - - - -13),确定了两个试验评估口服皮质类固醇的影响在慢性阻塞性肺病的患者有恶化14,15]。我们自己的系统回顾发现第三个临床试验(16]。这三个试验共有204名患者告知工作组的判断14- - - - - -16]。第一次试验了27步患者COPD恶化,定义为主观基线咳嗽或呼吸困难恶化超过24小时,要求医院访问,和至少以下之一:β-agonist使用增加了25%,增加痰生产或增加痰脓(15]。病人被随机分配接受逐渐减少剂量的强的松或安慰剂了9天,随访14天完成后逐渐减少剂量。第二次审判招收了147名患者出院后从急诊室看到COPD恶化,定义为有至少两个以下:最近的增加,呼吸困难,痰量或痰脓14]。病人被随机分配接受40毫克口服强的松或安慰剂了10天,然后开始的30天随访治疗。最近试验随机分配30步患者有慢性阻塞性肺病恶化接受30毫克口服强的松或安慰剂治疗14天,然后再在课程只(16]。
工作组确定四个结果先天的关键的指导治疗建议:治疗失败(复合的计划外访问医生,回到急诊室,因为呼吸道症状恶化,住院或暴露的研究药物由于呼吸道症状恶化),住院,死亡率和时间下COPD恶化。改变生活质量和严重不良事件被认为是“重要”的结果来指导治疗建议。
当数据池通过荟萃分析(见证据资料1在网上补充材料),口服糖皮质激素引起更少的住院(7.9%的趋势与17%;相对危险度(RR) 0.49, 95%可信区间0.23 - -1.06)。没有在治疗失败(26.5%显著差异与42.4%;相对危险度0.69,95%可信区间0.22 - -2.19)或死亡率(1.1%与1.1%;相对危险度0.99,95%可信区间0.06 - -15.48)。对治疗失败的影响将是临床上重要的如果真实,但有太少的事件来证实或排除和分析受到严重的非均质性的影响不确定的原因,作为敏感性分析失败的消除异质性。数据对住院时间或时间下恶化没有在三个研究报告。病人口服糖皮质激素最好肺功能,FEV测量1(平均差0.16 L高,95%可信区间0.04 - -0.28 L更高)但在生活质量无显著差异的慢性呼吸道问卷得分(更高的平均差0.38,95% CI 0.09降低到0.85高)或严重的不良反应(2.2%与1.1%;相对危险度1.97,95%可信区间0.18 - -21.29)。
好处
口服糖皮质激素在走动的病人肺功能改善COPD恶化。还有一个趋势更少的住院治疗上。
危害
各种不良反应是在研究报告,包括癫痫、失眠、体重增加、焦虑、抑郁症状和高血糖症。然而,目前尚不清楚用于评估危害的方法是类似的研究和有太少的严重不良事件报告充分评估的差异用口服糖皮质激素危害的风险与安慰剂治疗的慢性阻塞性肺病急性加重患者的动态设置。
其他的考虑
没有信息的任何试验,关于未来恶化时间和信息不足造成的影响方面有信心全身皮质类固醇在几个结果认为关键或重要决策(住院治疗,死亡率和严重不良事件)。
结论和研究需求
的口服糖皮质激素9-14天在门诊慢性阻塞性肺病急性加重改善肺功能和导致更少的住院治疗上的趋势。不影响治疗失败、死亡或不良影响已经证明,尽管有太少的事件试验确定或排除影响这些结果。工作组认为口服皮质类固醇的好处可能大于负面影响,负担和成本,但不确定是由于其极低的信心估计的准确性的影响。
表型鉴定口服糖皮质激素反应是一个应该探索的研究领域。有一些数据表明血液嗜酸性粒细胞计数升高患者对口服糖皮质激素的反应超过患者低血嗜酸性粒细胞计数。一个随机试验发现,病人的血液中嗜酸性粒细胞计数≥2%有更大的改善他们的健康相关的生活质量和更快的恢复后口服糖皮质激素与安慰剂相比。相比之下,患者血液中嗜酸性粒细胞计数< 2%有显著更大改善健康相关的生活质量在接受安慰剂的病人17]。另一项研究汇集数据从三个随机试验的患者COPD恶化,发现系统性steroid-treated患者血液嗜酸性粒细胞计数≥2%的治疗失败率仅为11%,相比之下,66%的治疗失败率在安慰剂的手臂。然而,患者血液中嗜酸性粒细胞率< 2%,失败与强的松,只有20%与26%安慰剂(18]。大型随机对照试验需要通过血液嗜酸性粒细胞计数与分层。一些研究显示,一个持续时间更短的系统性皮质类固醇治疗(如。3天(19),5天(20.]或[7天21])可能有效的再住院患者慢性阻塞性肺病加重病人的课程;类似的研究需要执行走动的病人。最后,有效性研究在现实生活中应该进行确认的结果有效性试验。
人/ ATS的建议
步恶化的COPD患者,我们建议一个短期课程(≤14天)口服皮质类固醇(有条件的推荐,非常低质量的证据)。
讲话
工作组将短期口服糖皮质激素的定义为≤14天。
价值观和偏好
这个建议高度重视减少治疗失败和低价值的不确定性关于潜在的不良事件。
抗生素应该管理的患者有慢性阻塞性肺病恶化是谁?
总结的证据
我们确定了三个系统评价(23- - - - - -25),其中包括四个试验评估抗生素治疗在慢性阻塞性肺病急性加重患者动态26- - - - - -29日]。我们自己的系统评价确定额外的相关试验,并不包含在发布的系统评价(30.]。我们汇集两个五项试验(26,30.,共有483名参与者通过荟萃分析告知工作组的判断(证据2补充材料)。其余三个试验被排除在外,因为慢性阻塞性肺病的诊断是建立不足患者登记(27治疗失败),数据测量5天(29日5天),专家组认为,不足以判断一个恶化已经解决了(31日),而仅是一个抽象的(28]。
工作组确定先天的六结果关键指导治疗建议:治疗失败(复合的死亡,没有决议或恶化),不良事件,时间下COPD恶化,住院治疗,住院时间和死亡。
汇集的试验中,一个随机指定310步患者COPD恶化接受安慰剂或阿莫西林/ clavulanate 8天(30.),而其他随机选取了116名类似的患者接受安慰剂或任何7 - 10天以下之一:甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑,阿莫西林或强力霉素26]。抗生素疗法治疗失败(27.9%下降与42.2%;相对危险度0.67,95%可信区间0.51 - -0.87);这种效果是完全由缺乏分辨率和恶化,因为没有死亡报告。它还延长了时间到下一个恶化(中位数差73天,p = 0.015)。有一个趋势更多的不良事件在接受抗生素治疗的患者(14.6%与7.9%;相对危险度1.84,95%可信区间0.95 - -3.57),尽管大多数的不良事件被描述为温和。数据对于住院,住院时间和死亡没有报道。
好处
抗生素疗法治疗失败的风险减少和增加慢性阻塞性肺病急性加重之间的时间。
危害
病人接受抗生素治疗有更多的不良事件的趋势,其中大多数是轻微的胃肠道副作用(如。腹泻)。
其他的考虑
在这个动态评价急性加重,没有信息在试验一些结果感兴趣的工作组;具体来说,住院率、住院时间和死亡率。
结论和研究需求
抗生素的使用在走动的急性加重的慢性阻塞性肺病患者减少了治疗失败率和增加了时间到下一个恶化。然而,大多数病人避免治疗失败甚至在安慰剂组(58%),表明不是所有的发作都要求用抗生素治疗。应该在现实生活中进行有效性的研究来证实这些发现的有效性试验。生物学标志物的细菌感染可能允许患者人群,明确需要更精确地选择抗生素治疗(32]。还需要更多的研究来确定抗生素治疗的病人是必要的。
人/ ATS的建议
紧急救护病人提供COPD恶化,我们建议抗生素的管理(有条件的推荐,中等质量的证据)。抗生素的选择应该基于局部灵敏度模式。
讲话
研究表明,集有脓性痰最有可能受益于抗生素治疗;然而,可能还有其他方面的考虑(如。疾病严重程度)在决定是否开出抗生素(22]。
价值观和偏好
这个建议高度重视减少治疗失败和扩展发作之间的时间,避免不良事件和一个较低的价值。
静脉或口服糖皮质激素应该用于治疗患者住院的COPD恶化吗?
总结的证据
有证据支持使用系统性糖皮质激素患者的严重慢性阻塞性肺病加重病人的治疗在医院(5,22]。然而,大剂量静脉注射皮质类固醇承认严重急性加重患者可能没有疗效高于口服皮质类固醇和可以与不良事件的风险更高;因此,我们寻找证据比较两种路线的政府糖皮质激素的患者人口。
我们没有确定任何系统评价比较静脉注射糖皮质激素口服糖皮质激素在住院患者慢性阻塞性肺病急性加重。我们自己的系统评价确定了两个试验共有250名患者住院的COPD恶化[33,34]。一个试验随机选取了210名住院患者慢性阻塞性肺病急性加重接受60毫克的静脉注射强的松+口服安慰剂或60毫克口服强的松+静脉注射安慰剂5天(33]。两组接受口服强的松锥形足量治疗5天之后(总持续时间10天)。其他试验随机分配40例接受每天32毫克口服甲强龙7天或1毫克公斤−14天的静脉注射甲基强的松龙紧随其后的是每天0.5毫克公斤−1每天3天的静脉注射甲基强的松龙(总持续时间10天)34]。
工作组确定先天的5结果作为指导治疗建议:“关键”治疗失败(复合死亡,进入重症监护室(ICU),重新接纳的ICU由于慢性阻塞性肺病或强化药理疗法),死亡率,争取在医院,住院时间和时间下COPD恶化。不良事件被认为是重要的结果来指导治疗建议。
当试验结果池(证据3补充材料),没有明显差异为静脉注射治疗失败(53.5%与49.6%口服糖皮质激素;相对危险度1.09,95%可信区间0.87 - -1.37),死亡率(5.5%为静脉注射与1.7%口服糖皮质激素;相对危险度2.78,95%可信区间0.67 - -11.51)、医院发生率(14.2%为静脉注射与12.4%口服糖皮质激素;相对危险度1.13,95%可信区间0.60 - -2.13),住院时间(平均差0.71天的静脉注射类固醇比口服类固醇,少95%置信区间范围从1.35天2.78天)。数据时间下恶化并没有研究报道。
一个试验证明了轻微的不良反应的风险增加静脉注射糖皮质激素组(70%与20%;(相对危险度3.50,95%可信区间1.39 - -8.8)34),很容易与适当的药物治疗。值得注意的是,手臂静脉使用高剂量的糖皮质激素口服手臂;因此,未知是否不良反应发生率的增加是由于给药途径或剂量。没有试验报告任何严重的副作用。
好处
在已知的结果提高糖皮质激素治疗(即。减少治疗失败),口服给药和静脉注射疗法没有区别。
危害
只有一个研究(共40名学员入学)报告不良事件的频率,这是在静脉注射糖皮质激素治疗组数值高于口服糖皮质激素(如。11与四个发达高血糖症和三个与分别为没有高血压恶化)(34]。然而,这些评估不戴面具的执行处理任务和有太少的事件对不良事件的相对风险做出明确的结论与治疗。大量观察研究80 000 non-ICU患者住院慢性阻塞性肺病急性加重表明> 90%的从业者在美国支持使用的静脉口服糖皮质激素在这个人口(35]。有趣的是,患者在这项研究中治疗静脉注射糖皮质激素有滞留时间长,且成本偏高与口服糖皮质激素治疗的病人相比,没有明确的证据的好处(评估使用的复合结果死亡,需要机械通气或30天重新接纳)(36]。
其他的考虑
没有任何信息在审判的结果感兴趣的工作组:下一个恶化的时候。有严重的偏见的风险由于缺乏致盲对于大多数的结果,事件的数量和患者小所有结果;这些特性降低了委员会的估计效果的信心。
结论和研究需求
再入院治疗失败、医院和住院时间不接受口服或静脉注射糖皮质激素的患者中明显不同;然而,结果表明,静脉注射治疗可能增加不良反应的风险。不影响死亡率已被证明,尽管有太少的人死亡在试验明确证实或排除一个对死亡率的影响。自研究没有采用非设计和置信区间表示不精确的好处和坏处,我们不能得出静脉注射和口服糖皮质激素带来类似的好处和坏处。因此足够的证据来支持政府在其他方法之一。一个充分动力试验比较相对危害和非静脉的好处与口服糖皮质激素在这个人口是必要的,尤其是考虑到潜在的停留时间和医疗成本的增加与静脉注射疗法,观察的观察研究。
人/ ATS的建议
为住院患者由于慢性阻塞性肺病恶化,我们建议口服皮质类固醇激素而不是静脉管理如果肠胃访问和功能完好无损(有条件的推荐,低质量的证据)。
讲话
应该管理静脉注射糖皮质激素的患者无法容忍口服糖皮质激素。前皮质类固醇治疗的患者不能容忍口服疗法不是一个选择由于皮质类固醇治疗的好处。
价值观和偏好
这个建议高度重视提供简单的口语比静脉注射糖皮质激素可能降低医疗支出口服治疗,而不是令人信服的证据关于利益或损害其他支持政府的一种形式。
你们应该用于患者住院的COPD恶化与急性或acute-on-chronic呼吸衰竭?
总结的证据
我们确定了系统回顾(37),包括14个随机试验,评估和合在急性呼吸衰竭患者的影响由于慢性阻塞性肺病恶化[48- - - - - -51]。我们自己的系统回顾发现一个额外的七个相关试验(52- - - - - -58]。这些21试验形成的证据基础用来通知项目组的判断。许多试验排除下列:患者无法合作,保护气道或清除分泌物;严重受损的意识;面部畸形;高期望风险;或最近的食管狭窄。
工作组确定先天的五结果关键指导治疗建议:死亡、插管、住院时间、ICU停留长度和院内肺炎。治疗的并发症如。愿望或气压性创伤)和pH值1 h后干预被认为是非常重要的结果。
所有的试验了住院患者呼吸衰竭由于慢性阻塞性肺病恶化。在绝大多数的研究中,病人已经确认急性或acute-on-chronic hypercapnic呼吸衰竭;的一些研究没有指定hypercapnic呼吸衰竭。大多数试验常规治疗+和合独自常规治疗相比,尽管一些分配患者常规治疗+和合或常规治疗+假和合。由于干预的性质,大多数试验都没有失明的病人,护理人员或评估。
当试验池通过荟萃分析(证据资料4补充材料),病人又有较低的死亡率(7.1%与13.9%;相对危险度0.54,95%可信区间0.38 - -0.76),不太可能需要插管(12%与30.6%;相对危险度0.43,95%可信区间0.35 - -0.53),住院时间更短(平均差少2.88天,95% CI 1.17少-4.59天)和ICU停留(平均差少4.99天,95%置信区间0 -少9.99天)和有更少的并发症治疗(15.7%与42%;相对危险度0.39,95%可信区间0.26 - -0.59)。没有区别1 h后的pH值(平均差0.02,95%可信区间0.01 - -0.06)。当我们重复分析只使用研究已证实急性或acute-on-chronic hypercapnic呼吸衰竭,结果在本质上是相同的。
好处
和合需要插管,减少死亡率、并发症的治疗,和长度的住院和ICU停留在急性或acute-on-chronic呼吸衰竭患者因慢性阻塞性肺病恶化。
危害
没有报告的不良后果;相反,并发症的治疗是减少病人和合。
其他的考虑
大部分的试验有严重的偏见,由于不确定的风险分配隐藏和缺乏致盲。对一些结果,估计效果不一致的研究或事件的数量和患者小,减少对估计效果的信心。同样的,感兴趣的结果之一,院内肺炎,无法评估,因为数据都是没有报告或不完全的报道。这些因素导致评分低质量的证据。
结论和研究需求
使用和合急性或acute-on-chronic呼吸衰竭患者COPD恶化由于减少了需要插管、死亡率、并发症的治疗,住院时间和长度的ICU停留。未来的研究将确定优化你们的交付策略,包括最优技术和接口类型的选择。我们需要研究解决如何从和合通风,滴定和使病人和如何更好地确定哪些生理效应应该会在应用程序的和合,预测治疗成功或失败。家里的功效和合COPD-related住院治疗后患者当你们利用治疗acute-on-chronic呼吸衰竭也是一个需要额外的研究领域。最近的数据报道相互矛盾的结果关于家和合严重的慢性阻塞性肺病门诊人群(59- - - - - -62年]。应该在现实生活中进行有效性的研究来证实这些发现的有效性试验。其他研究机会与决策是否或何时把管子插进与否,以及使用你们的卫生保健提供者,病人和家庭成员。
人/ ATS的建议
对住院患者急性或acute-on-chronic hypercapnic呼吸衰竭由于慢性阻塞性肺病恶化,我们建议使用和合(强烈建议,低质量的证据)。
讲话
强烈建议尽管面板的低估计的信心效应反映了小组的一致意见,绝大多数病人希望你们给出一个或多个重要的临床好处的可能性以最小伤害的风险。许多试验排除下列:患者无法合作,保护气道或清除分泌物;严重受损的意识;面部畸形;高期望风险;或最近的食管狭窄。
价值观和偏好
这个建议高度重视降低死亡率和需要侵入性机械通气,与和合相关联的负担和更低的价值。
应该以家庭为基础的管理计划(hospital-at-home)在慢性阻塞性肺病急性加重患者实施?
总结的证据
以家庭为基础的管理计划包括护士和潜在的其他卫生保健专业人士(如。医生,社会工作者和物理治疗师),也称为“hospital-at-home”,提供的选项早期协助出院或另一个住院病人的急诊COPD恶化。临床试验相比,家庭管理常规治疗在慢性阻塞性肺病急性加重患者遇到其他额外的合格标准(如。没有意识障碍,失代偿性心力衰竭或其他急性疾病,或需要机械通风)。我们发现系统回顾63年),包括八个相关试验(64年- - - - - -71年]。我们自己的系统回顾发现一个额外的试验(72年]。这九个试验形成的证据基础用于通知项目组的判断。所有的试验登记患者慢性阻塞性肺病急性加重;5试验评估住院与放电的hospital-at-home急诊科(65年- - - - - -67年,69年,70年),三个试验评估正在进行的住院与放电后hospital-at-home首次住院(64年,71年,72年),在一个试验中,放电的设置不能确定(68年]。在英国(四个试验64年,65年,69年,71年),在其他欧洲国家(四个试验66年,68年,70年,72年和一个试验是在澳大利亚67年]。
工作组确定先天的三个结果的关键指导治疗建议:死亡、再入院和时间先重新接纳。院内感染和生活质量被认为是重要的结果。
当试验池通过荟萃分析(证据资料5补充材料),以家庭为基础的管理减少医院发生率(26.8%与34.2%;相对危险度0.78,95%可信区间0.62 - -0.99),并降低死亡率的趋势(5.6%与8.5%;相对危险度0.66,95%可信区间0.41 - -1.05)。没有差别的时间先重新接纳(平均差8天不再以家庭为基础的管理组的患者中,95% CI 19.7天时间短3.7天)。没有数据被报道在院内感染或生活质量。
工作组提出了这样的可能性:一个以家庭为基础的管理中可能有不同的影响从急诊室出院的患者相比,患者出院后首次住院治疗。来解决这些问题事后分层分析(概要文件证据5);这些分析的结果没有提供令人信服的证据表明微分影响患者解除不同的位置或者排除的可能性异质性的治疗效果。
好处
利用家庭管理模式降低了医院的数量再入院,可能,慢性阻塞性肺病急性加重患者的死亡率。
危害
不良事件并不是一个结果的报道包括试验;因此,不存在数据相关的潜在危害家庭管理模式。
其他的考虑
的结果,事件和临床病人的数量很小,估计的信心效应递减。没有信息报告结果感兴趣的工作组,医院感染的速度。此外,信息不足,得出结论关于另一个感兴趣的结果,生活质量(即。三个试验中报道的生活质量,一个没有提供标准偏差,另一个只提供圣乔治呼吸问卷评分小组的参与者和第三个测量一般健康相关的生活质量使用EuroQoL-5D规模)。此外,合格标准差异研究和卫生系统的能力,提供家庭护理的人口可能会有所不同。还有一个大的地理变化在他们的可用性。的研究还需要确定所需的组件以家庭为基础的慢性阻塞性肺病保健效益和这样的需求可能随变量中病人生活。
专责小组的结果虽然不是预先确定的利益,值得注意的是,四个试验报告成本,和三个报道患者和提供者的满意度。试验中评估成本,两个发现降低成本hospital-at-home项目(67年,70年),发现一个降低成本的趋势(66年和一个没有发现的区别73年]。在三个试验,评估患者和提供者满意度,所有报告没有差异69年,70年,74年]。虽然没有整体满意度的差异被发现,大多数病人表示他们更喜欢如果他们被允许选择回家治疗。
结论和研究需求
以家庭为基础的管理课程模式在慢性阻塞性肺病加重病人减少住院,使其安全有效的卸料方式适当选择额外的家庭支持病人患者。这可能会增加医院病床的可用性和减少压力临床医生出院病人的准备是不确定的。以家庭为基础的模型也可能减少死亡率;然而,有太少的人死亡在试验明确证实或排除一个效果。
以家庭为基础的管理的一个主要研究需求是开发的算法筛选病人决定或不适合家庭护理。一些研究表明,家庭治疗慢性阻塞性肺病急性加重应考虑在所有的病人,除非有精神状态变化,混乱,高碳酸血,难治性低氧血,严重共病条件或社会支持不足。然而,这些标准需要前瞻性评估定义最适当的选择标准。以家庭为基础的管理的可行性治疗慢性阻塞性肺病急性加重(即。全身糖皮质激素、抗生素、nebulised支气管扩张剂和补充氧气)可能不同病人特征(如。进行日常生活活动能力和社会支持水平),或由卫生系统的容量或家庭健康机构。研究需要定义病人选择标准和关键要素的家庭计划(如。护士或团队的团队,其中包括一名医生,呼吸治疗师或社会工作者;在家治疗计划;国内标准治疗失败;和需要住院治疗)。最后,研究需要前瞻性评估潜在的异质性的治疗效果是否以家庭为基础的管理课程旨在避免住院治疗或促进早期放电从医院回家。许多这样的研究可能是最好的在现实生活中进行了有效性研究;至少应该进行有效性的研究来证实这些发现的有效性试验。
人/ ATS的建议
对慢性阻塞性肺病加重患者出现紧急部门或医院,我们建议以家庭为基础的管理计划(hospital-at-home;有条件的推荐,中等质量的证据)。
讲话
适当地选择病人可能包括那些没有急性或acute-on-chronic通气呼吸衰竭、呼吸窘迫,低氧血要求高速流补充氧气,受损的意识水平,肺心病,需要全职护理,其他原因住院(如。心肌缺血)、住房或食品不安全,可怜的社会支持,或活性物质滥用。
价值观和偏好
这个建议高度重视减少医院再次入院,改善患者安全也可能减少死亡率,和低价值的负担照顾严重病人在家里。
肺康复应实现患者住院慢性阻塞性肺病恶化吗?
总结的证据
我们确定了系统回顾(75年),包括9个试验随机分配住院患者慢性阻塞性肺病急性加重早期肺康复+常规治疗或仅常规治疗(76年- - - - - -84年]。肺康复计划包括体育锻炼,都是在3周内发起的初始治疗COPD恶化治疗;在五个试验,肺康复住院期间开始(76年,78年,79年,82年,84年),在三个试验,肺康复后开始放电(80年,81年,83年]。我们排除了一个试验,因为病人已经完成了肺康复计划在过去和重复试验评估计划77年]。
我们自己的系统回顾发现五额外相关的随机试验85年- - - - - -89年),两项研究招收住院患者(88年,89年)和三个研究招收患者出院后8周(85年- - - - - -87年]。每个试验实施肺康复不同:健康教育和运动训练,出院后2个月内(85年];呼吸训练技术和体育锻炼,出院后2 - 3周开始(86年];力量和有氧运动训练、胸部物理治疗对分泌排水、呼吸训练,营养和心理方面的支持,开始放电(后2周内87年];每天不同强度的运动训练,开始在住院治疗(88年];和进步的力量和有氧运动,开始承认[48 h内89年]。
这些13试验形成了证据基础用于通知工作组的决定。工作组确定先天的三个结果的关键指导制定治疗建议:死亡、再入院和生活质量。运动能力被认为是一个重要的结果。
池试验通过荟萃分析(表6)证据表明肺康复后入学的恶化可能降低医院发生率(45.0%与50.8%;相对危险度0.65,95%可信区间0.42 - -1.00),改善生活质量的改变在圣乔治呼吸问卷得分(平均差−11.75,95% CI 19.76−−3.75)和提高运动能力的6分钟步行试验(平均差+ 88.89米,95% CI + 26.67米+ 151.11米)。然而,这些估计不确定是由于在试验(我不一致的结果2= 69%,医院再次入院2= 70%的生活质量和我2运动能力= 97%)。对死亡率,我们排除了一个试验的死亡率分析因为死亡的小组决定,其测量在ICU是潜在的误导82年];其余试验池时,没有显著差异在那些没有或没有得到肺康复(19.6%与14.1%;相对危险度1.44,95%可信区间0.97 - -2.13;我2死亡率= 0%)。
专家组提出,肺康复的起始时间的差异可能是在试验结果不一致的原因。为了验证这个假说,a事后分层分析。启动肺康复的患者在住院期间死亡率(23.8%增加与15.6%;相对危险度1.54,95%可信区间1.03 - -2.29),增加运动能力(平均差+ 107.92米,95% CI + 17.57米+ 198.27米)和医院发生率(52.9%的病例中没有区别与52.2%;相对危险度0.88,95%可信区间0.56 - -1.37),尽管所有的结果除了死亡率继续有严重的异质性。肺康复出院后启动的影响(出院后3周)死亡率是不确定的,由于广泛的置信区间(2.0%与7.8%;相对危险度0.37,95%可信区间0.06 - -2.29)。然而,肺康复出院后启动(出院后3周)发生率(21.5%减少了医院与46.8%;相对危险度0.37,95%可信区间0.14 - -0.97)和改善生活质量(平均差−11.75,95% CI 19.76−−3.75)。同样,肺康复出院后启动(放电后8周)增加运动能力(平均差+ 57.47米,95% CI + 20.04米+ 94.89米)。再次,所有结果除了死亡率继续有严重的异质性。该小组还提出,不同的方式肺康复进行了不一致的结果负责;然而,这不能被测试。然而,重要的是认识到,整个试验反映变量大小不一致的效果(即。一些研究显示大效益而其他人发现了一个小效益),而不是不同的方向的效果。
四个试验评估不良结果,三个没有检测到(76年,78年,80年]。剩余的试验报道,6个(19%)的32名患者至少有一个不良事件(两个事件发生在两个病人在对照组,而11事件发生在4名患者中锻炼组)(88年]。只有其中一个被认为是严重不良事件;实验组患者的心房纤维性颤动的集伴随胸部疼痛。
好处
肺康复住院期间发起的运动能力增加。肺康复后3周内发起流量降低医院发生率和提高生活质量。肺康复后8周内启动放电增加运动能力。
危害
肺康复期间发起的住院死亡率增加。其他严重不良事件发生在肺康复还很少。
其他的考虑
估计的可靠性影响死亡率以外的所有结果受到不一致在试验主要分析和分层分析。除了不一致,估计对于所有其他影响结果的信心降低,因为所有的试验偏差由于不确定的风险分配隐藏,缺乏坚持意向处理原则和/或缺乏致盲。
结论和研究需求
肺康复期间实施住院死亡率增加。肺康复后3周内实现放电后COPD恶化减少住院和改善生活质量,而肺康复后8周内实现放电增加运动能力。的研究才能确定干预措施提供最大的好处;一些研究表明,经常锻炼呼吸技巧训练的结合可能是最好的,但还需要更多的调查。实现科学的研究采用的方法(也称为知识翻译)需要测试策略,系统集成肺康复的目标障碍和主持人到出院后COPD急性加重患者的护理。
别人在说什么
2010年不错的指导方针认为“肺康复应该提供给所有适当的患有慢性阻塞性肺病包括那些有最近住院急性恶化”(5]。
人/ ATS的建议
对住院患者慢性阻塞性肺病恶化,我们建议的起始肺康复出院后3周内(有条件的推荐,非常低质量的证据)。
对住院患者慢性阻塞性肺病恶化,我们建议不启动肺康复住院期间(有条件的推荐,非常低质量的证据)。
讲话
早期肺康复是指计划,包括体育锻炼和教育,3周内开始治疗恶化的开始。
价值观和偏好
这个建议高度重视改善临床结果和低价值的负担和成本肺康复。
总结
项目组利用综合证据合成通知其判断关于利益的平衡与负担,不利影响和成本;质量的证据;的可行性;慢性阻塞性肺病急性加重和各种干预措施的可接受性。强烈建议为和合hypercapnic急性呼吸衰竭患者。条件建议为口服糖皮质激素在门诊病人中,口头而不是住院患者静脉注射糖皮质激素,抗生素治疗,适当地选择病人的家庭管理,启动肺康复出院后3周(表1)。有条件的建议是针对肺康复住院期间的起始。系统回顾和年级方法我们雇佣这个人/ ATS指南显示,在一些情况下,稀疏的证据基础。在这种情况下,我们建议更明确的研究。这些建议应该重新考虑新的证据。
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脚注
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欧洲呼吸学会发布的指导方针(ERS)将数据从一个全面的和系统的可188bet官网地址用的最新研究文献综述。健康专家建议考虑该指南在临床实践。然而,建议发行的这条指导原则可能不适合使用在所有的情况下。的个人责任卫生专业人员咨询其它来源的相关信息,做出适当的和准确的决策考虑到每个病人的健康状况和会商,病人和病人的护理员在适当的地方和/或必要的,和验证规则和条例适用于药品和设备的处方。
本文档是由人执行委员会认可和批准的ATS董事会在2016年12月。
利益冲突:d . Rigau和t .妮娅作为《欧洲呼吸方法学家的社会。188bet官网地址所有其他信息披露可以找到与这篇文章www.qdcxjkg.com
- 收到了2016年4月20日。
- 接受2016年11月15日。
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