文摘
这是假定家里住院(HH)选择慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重承认在急诊室(ER)可以促进更好的结果比传统的住院治疗。
为此,222名慢性阻塞性肺病患者(3.2%女性;71±10年(平均±sd)被随机分配给HH (n = 121)或传统保健(n = 101)。在HH,综合护理是由专业护士与病人的免费电话访问护士确保一个8周随访期间。
死亡率(HH: 4.1%;控制:6.9%)和医院再入院(HH: 0.24±0.57;控制:0.38±0.70)在两组相似。然而,在最后的随访期间,HH病人显示:1)急诊量的比例更低(0.13±0.43与0.31±0.62);和2)明显改善生活质量(Δ圣乔治呼吸问卷(SGRQ)−6.9与−2.4)。此外,一个更高比例的患者有一个更好的疾病(58%的知识与27%),一个更好的自我管理(81%的条件与48%),和病人的满意度更大。平均整体直接成本/ HH病人常规保健费用的62%,本质上是由于少天的住院病人住院治疗(1.7±2.3与4.2±4.1天)。
一个全面的家庭护理干预选择慢性阻塞性肺疾病急性加重表现为成本效益。家住院以较低的成本比传统的护理干预能产生更好的结果。
赠款支持AATM 8/02/99从d 'Avaluacio de Tecnologia通讯社》;从洋底FIS 98/0052-01 de Investigaciones疗养地;SEPAR 1998;长期项目(IST-1999/12158)从欧盟(DG十三);每一个大学Comissionat我Recerca de la Generalitat de加泰罗尼亚(1999 - sgr - 00228)。a·卡萨斯是一个慢性和格兰特博士前的研究员支持援助埃集团。
慢性呼吸道疾病是一个重要的全球卫生保健系统的负担1预计将增加在即将到来的2年2,特别是由于慢性阻塞性肺病(COPD)。冬季慢性阻塞性肺病急性加重疫情主要发生在老年人与并发慢性并发症通常产生戏剧性的增加在医院急诊室招生与后续的医疗保健系统的功能异常。据估计,住院的COPD急性加重代表∼70%的总成本与管理相关的疾病3。
第一个家庭服务的可行性分析,以防止常规住院的COPD急性加重被Gravil 1999年报告et al。4。三个后续对照试验5- - - - - -7也在英国进行了安全性和降低成本时,这些类型的服务应用于选定的慢性阻塞性肺病患者。然而,值得注意的是,这些研究或萨拉的最新报告et al。8显示效果高于传统的住院治疗的短期复发的预防。
目前的调查进行了在慢性阻塞性肺病急性加重承认两个三级医院的急诊室在巴塞罗那地区。这是假定家里住院病人免费电话访问专业护士应该生成一个更好的结果比住院住院直接成本低。即:1)急诊室(ER)复发的几率较低;2)更大的改善健康相关的生活质量(HRQL);和3)更好的病人疾病的自我管理。
临床试验进行初步一步前设置一个技术平台,包括一个基于网络的呼叫中心的核心元素9。
方法
学习小组
在一个1年期间(1999年11月1日到2000年11月1日),222例慢性阻塞性肺病急性加重患者纳入研究中承认两个三级医院的急诊室,医院诊所和医院de bellvige巴塞罗那,西班牙。纳入研究的两个主要标准COPD恶化为ER推荐的主要原因10和没有任何标准必须住院如上所述由英国胸社会(BTS)的指导方针11(即。、急性胸片改变,急性混乱,受损的意识水平和动脉pH值< 7.35)。所有慢性阻塞性肺病急性加重承认ER在工作日(周一至周五,上午09:00至内pm)在研究期间(n = 629)筛选由专门的呼吸团队(一个胸部医生和一个护士)在每个医院。显示在研究剖面(图1所示⇓),220名患者(35%)显示的排除标准没有考虑候选人计划:1)不是生活在医疗领域或承认从疗养院(11.5%,n = 72);2)肺癌和其他先进的肿瘤(5.9%,n = 37);3)极度贫穷社会条件(5.2%,n = 33);4)严重的神经系统或心脏并发症(4.8%,n = 30);5)文盲(4.8%,n = 30);和6)家里没有电话(2.8%,n = 18)。一百年和六十五年(26.2%)的629筛选病人需要住院治疗。多达244名患者(38.8%)研究被认为是合格的,但22受试者(3.5%)没有签署知情同意后协议的特点充分解释。剩余的222名患者(35.3%)被盲目地分配使用一组计算机生成的随机数在1:1的比例来治疗组(家庭住院(HH))或对照组(常规护理)。医院(医院诊所)的使用比例2:1随机研究的前3个月,这解释了两组之间的差异数量(HH: 121例; conventional care: 101 patients).
家住院治疗干预
只有病人分配到HH评估一个专业化的团队。干预的特点列于附录。HH干预有三个主要目标:1)立即或早期出院时由专业团队旨在鼓励避免或减少住院住院的长度;2)综合治疗方法适合在个体基础上,根据需要由专业团队发现;和3)病人支持由技术熟练的呼吸护士通过家访或免费电话咨询是在8周的随访期内应承担的保证。对于每个HH病人,第一次家访原定由护士后24小时内出院。家住院的长度是设定的呼吸道护理。在家最多五个护士访问被允许在8周随访应承担的时期,但病人的电话,护士人数并不局限。干预被认为是失败的,如果其中一个事件发生后:病人复发,需要安排ER;或> 5护士在随访期间需要访问在家里。 In both circumstances, the patients were analysed in the study but they were not considered for a new randomisation (即。当参加ER复发)。
使用标准药物治疗后慢性阻塞性肺病西班牙呼吸社会准则(SEPAR)10在HH和常规护理。非药物干预对HH患者,总结在附录中,后进行具体的指导方针12。脆弱性的因素可能促进COPD急性加重是任意定义的研究小组pre-hoc共识:1)严重的肺病(血碳酸过多症,肺心病);2)积极的并发症;3)贫穷疾病的知识;4)治疗依从性较差;5)吸入治疗的管理能力不足;6)低水平的社会支持;7)抑郁和/或焦虑。所有这些因素进行评估的初步评估,然后在完成后续使用标准的问卷调查,如下所述。在家治疗的反应是由护士评估,根据临床判断测量生命体征和脉搏血氧仪(监控PulsoxTM- - - - - -3我;美能达、AVL医疗器械AG)、大阪、日本)。动脉血液抽样在家里呼吸气体如果需要执行。护士的电话访问医生在医院的远程监督是保证。评估病人积极的进展以及决定潜在的治疗处方的变化是在每周的会议专业团队完成的。
常规护理组
病人包括在常规护理组(对照组)进行评估的主治医生在急诊室决定住院住院或出院。药物处方标准协议的中心参与这项研究两组相似(HH和控制)10的支持,但一个专业护士ER和在家里没有提供的控件。在放电,病人通常是由初级保健医生不知道的协议。
初步评估和评价8周后出院
初步评估在承认这项研究是相同的两组患者,包括BTS评估11条件恶化的严重程度和盲目管理问卷调查,详细描述了其他地方13约:1)恶化的风险因素(疫苗接种、吸烟习惯、并存病);2)HRQL状态在前一年(圣乔治呼吸问卷(SGRQ)14和短小精悍的12项调查(SF-12)15);3)发作史(1年)要求住院病人住院治疗上和/或招生评价,至少,通过问卷调查,大多数,也个人临床检查的记录;4)当前恶化的临床特征;5)脆弱性因素;和6)治疗,包括合规,观察吸入药物管理技能,在家里和康复。家庭康复干预措施,包括演习等促进痰间隙,营养建议和骨骼肌运动上、下肢。生命体征,胸片电影和动脉血液气体在所有患者得到承认。
后8周随访里,同样的问卷再进行两组。此外,一个详细的列表的问题在这一时期的医疗资源的利用率是包括在内。迫使肺量测定法,胸片电影和动脉血液气体也获得。一份调查问卷来评估病人的满意度也是盲目的管理。
医疗成本
成本计算为每个组从公共保险公司的角度,分析成本局限于直接医疗成本。其他资源隐含的项目,如病人劳动时间和非正式的护理,没有在本研究评估。
首先,有关分类被认为是为了成本估计病人发现水平:1)住院时间(天首次住院+天在医院再入院);2)ER访问不需要住进医院;3)医院门诊访问专家;4)初级保健医生访问;5)社会支持的访问;6)护士访问在家里;7)治疗处方;8)电话;和9)运输服务。数据使用的类别为每个病人在随访期间获得。
第二步是资源使用的估值。每个类别的总成本计算的产品事件的数量乘以每个事件的单位成本(即。在医院住院费用是按照天计算包括初始呆再入院+乘以每天平均住院成本)。单位成本表示为2000年价格使用欧元作为货币单位()在欧盟。护士访问国内的成本、药物处方、电话和运输服务直接计算劳动力成本信息,市场价格,包括增值税,和间接成本。医院每住院单位成本和访问在医院没有参与这项研究。相反,专门观察平均关税对慢性阻塞性肺病患者在公共保险公司覆盖了巴塞罗那市议会的公务员(PAMEM)。这些关税主要公共和非营利医院,并与实际成本有着密切的关系。事实上,关税代表一个适当的成本估算的基础,鉴于目前作者的兴趣是第三方保险公司的财务成本16。
统计分析
结果被表示为平均数±标准差或百分比在相应的类别。对比这两个学习小组入院时和出院后8周,变化在随访期间使用独立t量进行测试,一个非参数检验(Mann-Whitney U量测试)或卡方测试。变化在每一组评估使用t测试或非参数Wilcoxon测试配对样本。接受了统计学意义,p < 0.05。
结果
评估第一个急诊室入学
HH组的病人和控制显示ER入学(表1类似的特征⇓)。HRQL也相似(SGRQ总分58±17与分别59±20,HH和常规护理;SF-12物理、36±8与34±8;SF-12精神,44±12与分别为44±13)。组之间没有差异中观察到的知识疾病和慢性病自我管理的(图2所示⇓)。两组平均显示一个相对可以接受合规口服治疗(79%的患者),吸入治疗(66%),和长期氧疗法(82%)。然而,他们显示贫穷导致疾病的知识(只有20%的患者完全意识到自己的障碍),适当的吸入技术(26%),和在家里康复治疗(10%)。8周后被迫呼吸量测定法的测量出院后没有显示两组之间的差异(表1所示⇓)。
结果
HH组五个病人(4.1%)和7控制(6.9%)死于8周随访期间(表2⇓)。医院再入院率在此期间∼25%,组间无差异。然而,在对照组,复发的速度要求新的ER承认没有后续再入院医院几乎翻了一倍的图所示HH患者(p < 0.05)。如表2示⇓HH组显示,改善HRQL和更高的满意度高于对照组后8周随访期间。此外,一个更高比例的病人在HH组(图。2⇓)有一个实质性的改善疾病的知识(HH 58%与控制为27%,p < 0.01)、合规吸入技术(HH 81%与控制为48%,p < 0.001),在家里和康复(HH 51%与控制为21%,p < 0.01)。
住院病人住院治疗的特点
多达68%的HH患者解除ER无需住院治疗(< 24小时)相比,对照组患者的39% (p < 0.001;表2⇓)。因此,住院的长度也在HH组比对照组显著降低(1.7与分别为4.2天;p < 0.001)。> 3天住院是需要控制的48%,但只有17%的HH病人。住院病人住院治疗两组特征报道在表2⇓。的平均长度在对照组的住院患者是8.1天。
HH组家庭住院的平均长度是3.56天(1 - 14天)。在8周随访里,护士访问国内的数量为1.66±1.03(范围,0 - 4)和护士打电话给病人的数量为1.56±1.31 (- 6)。同样,病人的电话,护士为0.76±1.34(0 - 9),这样电话的总数是2.33±2.05(清廉)。
如表3所示⇓对照组显示每个病人平均成本高于HH组在住院的长度和住进急诊室。相反,对照组显示低成本比HH处方。在随访期间,两组之间没有差异被认为在使用以下三个类别:访问的初级保健医生、交通和社会支持。每个病人平均整体医疗成本在HH组只有62%的平均成本计算控制病人(1255与2033;p = 0.003)。
讨论
目前的研究表明,国内住院如附录所述生成更好的结果比传统的慢性阻塞性肺病急性加重。更好的结果和HH包括:1)降低住院率;2)低利率的短期复发需要ER招生;3)临床相关改善HRQL, SGRQ评估17;4)更高程度的病人满意度;5)一个重要的积极影响知识的疾病和慢性病的病人自我管理。
的结果,而适度的使用资源分配给家里的支持。只有一小部分的五个潜在使用护士访问(平均1.7国内护士访问)在2月随访期间。尽管免费电话访问,确保所有的病人,病人的平均数量的电话护士只有0.76。有些意外,研究表明,国内住院比常规护理成本更低。平均总成本/ HH病人显著低于常规护理,本质上是由于少天的住院病人住院治疗。稍高成本HH组中只观察到处方是由于氧疗法和nebuliser疗法,因为这两个治疗住院病人住院费用的一部分很大一部分的对照组。
尽管所有先前的研究评估家住院或早期放电5- - - - - -8已经表明,这种方法是安全的,这是第一个报告,清楚地显示的有利影响慢性阻塞性肺病急性加重的干预与常规护理。目前的研究还表明,改进的结果可以直接成本的减少。像其他的报告5- - - - - -8,目前的研究证实,住院治疗只适用于急性加重的一个子集,必须选择适当的评估后在医院的专业团队。
内部效度的审判
作业过程的有效性HH或传统的护理是保证由分配序列的生成由一个随机过程和预防治疗的任何预知作业由专业团队,实现分配序列18。在方法部分,所述的医院(医院诊所)是暂时性的使用比例2:1随机作为一个保守的方法来确保一个适当的数量的HH病人。这种策略引发了缺乏平衡病人的数量分配给每个小组(HH: 121;控制:101年),但似乎没有妥协两组间的可比性,如图所示的类似的结果评估入学。
因为缺失的数据代表< 2%的研究小组,可以考虑,后续分析的目的完全达到。然而,值得注意的是,研究中相对较短的后续计划可能会降低教育干预所表现出的积极作用的影响(图2所示⇓)。自我管理教育的关键影响哮喘近年来被广泛证明19,20.和这方面的证据对慢性阻塞性肺病病人最近报道21。本研究把这一地区作为一个关键的领域未来发展的指导方针,慢性呼吸道疾病。
在经济分析中,自述使用医疗资源的限制部分克罗地亚共和国的评价临床病人的记录。一个优秀的观察这两个成绩之间的相关性。的上下文中执行的经济评价这个随机对照试验是为了问以下问题:用hospital-at-home照顾医院护理在慢性阻塞性肺病急性加重导致低成本健康服务?
这种经济评估可能会影响到两个主要的局限性。首先,评价的角度是公共医疗保险公司扣除nonhealthcare成本。在这项研究中,正式(工作)或非正式(无薪工作和休闲时间)照顾慢性阻塞性肺病加重病人没有评估。尽管如此,前一个随机对照试验比较hospital-at-home护理和住院治疗22报道称,护理人员的费用占总成本的一小部分,包含这些费用没有改变结果。
第二个限制经济评价是平均成本是用来评价医院护理。事实上,医院资源发布的其他病人可能不到最后当病人平均成本已接近结束的时候住院,因此需要更少的资源强度(边际成本)。一直认为,固定医院成本的存在,放大的价值在病床上面度过任何潜在的储蓄减少造成的23。
然而,边际成本估计为短期可变成本不适当的评估成本(或储蓄)将与长期提供新医院服务24。从理论的角度来看,平均成本可能适当地代表释放资源的价值,假设病人可以承认空床。即便如此,灵敏度分析进行假设资源发布的国内住院治疗干预(医院)的日子将是75%或50%的平均成本。根据这两个假设,发现每个病人平均成本在HH组低于成本计算控制病人。它可能因此断言,使用边际成本评估资源不会导致国内住院更昂贵的比传统的护理对慢性阻塞性肺病加重病人。
外部效度
研究中取得的积极成果可能反映了全面的家庭护理干预(附录)进行试验。然而,值得注意的是,虽然ER HH组的发生率的减少很清楚,影响短期再入院医院相当温和,见其他报告5。
值得注意的是,本研究结果充分证实和放大的信息研究5,6在英国,尽管明显的国家差异的初级保健、三级医院之间的相互作用。在巴塞罗那,∼70%的三级医院的急诊室招生COPD急性加重与self-referrals25。这个数字降至平均∼30%在英国和在报告由Skwarska低至1%et al。5。目前的结果似乎支持这一概念,HH的功效不依赖于特异性的医疗体系如果家庭护理服务的物流完全由医院管理。是否这种类型的设置应该建议仍然是有争议的。另外,分布式模型基于医疗水平之间的密切合作26,27建议,我们将在下面进行讨论。
尽管目前调查故意跟着将军Skwarska报道方面研究的概要文件et al。5,适当的比较分析研究是困难的,因为几个因素。首先,不同的医疗系统不像以上提到的可以忽略不计。第二,苏格兰患者随机急诊室医生已经决定住院后,在本研究并非如此。这个因素可能会导致更严重的病人的选择两组(HH和控制)5相比目前的研究。可以推测的是描述的清晰的有利影响目前的调查(未见的5在巴塞罗那)可能是因为患者有那么严重恶化。值得注意的是,英国研究4- - - - - -7在不同形式的住院一直显示,平均而言,FEV低1,更高的SGRQ分数和低利率的autoreferrals三级医院的人在西班牙比进行研究8,13,表明病情加重患者参加在英国医院。这可能是由于国家不同程度的医疗保健之间的交互。
它可以得出结论,然而,赋值偏差并没有出现在这两项研究。此外,患者的研究显示类似的特征,研究报道加剧了慢性阻塞性肺病患者承认西班牙在三级医院的急诊室8,13。
有争议关于hospital-at-home方案对成本的影响慢性阻塞性肺病患者。两个随机对照试验22,23报道,hospital-at-home显著增加对慢性阻塞性肺病病人医疗费用。这两个试验,然而,一个很小的样本分析病人的疾病的严重程度没有划定。
家里的经济评价住院显然在当前的研究中报道,节约成本。如上所述在结果部分,储蓄可能主要归因于停留的长度减少病人在HH计划。这个减少的大小本研究足以补偿成本的增加HH对应计划。从这个意义上说,目前的结果确定干预的影响的重要性,这些资源的使用对慢性阻塞性肺病患者在家庭护理项目的经济评价Shepperd的敏感性分析et al。22表示。
对医疗政策
寻找医疗保健服务会议长期患病的人的需要26,27最近生成的所谓的长期护理模式28。这些作者提出一个病人的方法,特别强调共享保健安排整个医疗系统(专业护理在医院之间和初级保健)和多学科内初级护理团队。模型的关键特性28创新家庭服务的发展与参与的病人(和护理员)作为合作伙伴管理的疾病。
发展的一个关键挑战这样的新服务是一个重新定义的角色和技能专业护士和物理治疗师29日,30.。这些专职医疗人员的交互与医生应该被重新审查。还需要足够的标准化程序。在这个新环境中,有一个重要的角色的使用信息技术,促进医疗水平之间的交互和新颖的教育工具的发展。
可以得出结论,选择住院的慢性阻塞性肺病急性加重以较低的成本比传统保健产生更好的结果。本研究的数据表明,加剧了慢性阻塞性肺疾病患者的管理方面必须重新审视。以家庭为基础的服务(住院或家支持)应被视为连续的一部分慢性疾病患者的护理。尽管这些新方法的有前景的结果在治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重,早期复发的预防出院后仍然是一个重要的挑战。目前的研究提示需要部署这种类型的干预作为常规医疗服务加剧了慢性阻塞性肺疾病患者的框架下设计一个适当的成本效益分析。
附录:描述的干预在家里住院组
评估ER录取的专业团队
1。恶化的特点、并发症和ER对治疗的反应
1.1。患者的基线条件(时间1.5小时):a)与健康有关的生活质量;b)去年医疗资源;c)脆弱性风险因素;和知识的疾病和遵从性治疗。
1.2。决定出院ER后短时间内根据1.1住院住院。和1.2。
2。治疗放电
2.1药理治疗慢性阻塞性肺病和并发症
2.2。非药物治疗(时间2小时):对疾病知识教育;坚持治疗;和识别/预防恶化的诱因;b)选择适当的设备在家里;药物治疗培训管理;c)戒烟;d)病人授权对日常生活活动:卫生,穿衣,家务;休闲活动;呼吸练习; and, skeletal muscle activity; e) nutrition recommendations; and f) socialisation and changes in lifestyle.
3所示。家住院治疗,8周随访
3.1。首次护士访问在家24小时(时间1小时)
评估对药物治疗的反应
b)介绍在远程医生的监督下的变化
c)的现场评估脆弱性的因素
d)行动计划回顾和教育了
3.2。八周随访
)数量的家访和持续时间的HH被护士决定
b)病人的电话访问护士是保证
c)护士电话病人加强行动计划
3.3。失败的计划
)超过五护士家访期间8周随访
b)新问题要求录取
4所示。评估后8周随访应承担(参见文本)
确认
作者感谢阿隆索,J.A.巴贝拉,萨拉·e·e·Gavela护士。费尔南德斯和c . Fornas从医院诊所(西班牙巴塞罗那)期间的支持研究和制备的手稿。作者也承认联合国的支持Celorrio从医院和护士m . Maderal de bellvige(西班牙巴塞罗那)宝贵的贡献。作者从IMIM感谢r·桑特在数据库的准备为他的工作,并感谢J.M.马林,从医院米格尔Servet(西班牙萨拉戈萨)合作协议的设计。最后,作者感谢以下所有合作伙伴的长期项目。CSC,巴塞罗那:a .阿隆索J.A.蒙特罗,j .牧师和b . Sifre;芬欧蓝,马德里,西班牙:f .值得,p . de托莱多,s·吉梅内斯;CESTEL,马德里:f·奥尔蒂斯,l .中东和北非地区m·戈j·路易斯Sirera;CSIC-CNM巴塞罗那:j . Aguilo l·桑切斯a Guimera;短信,米兰,意大利:a . Falco d Balconi;短信,马德里:b·安德烈斯J.J. Moratillas; ICP, Milano: A. Mattiussi, A. Antonini (Parkinson Center); MC, Milano: C. Castiglioni, E. Battaglia; TILAB, Turín, Italy: F. Moggio, M. Mercinelli; KUL, Leuven, Belgium: M. Decramer, T. Troosters, W. Droogne, F. Van de Werf; EW, Paris, France: P. Sylvester, N. Pougetoux; ALAMO, Madrid: M.A. García Matatoros, A. Marcus; UB, Barcelona: R. Farré; ECOMIT, Barcelona: C. Céinos.
- 收到了2002年2月21日。
- 接受2002年7月26日。
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