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介绍非侵入性的有效性正压通风(NIV)在慢性阻塞性肺病患者长期血碳酸过多症通气对急性呼吸衰竭(ARF)的支持尚不清楚。我们调查如果夜间和合在这些患者延长时间重新接纳为呼吸道事业或死亡(主要终点)在接下来的12个月。
方法201名慢性阻塞性肺病患者住院和ARF长期血碳酸过多症> 48 h后终止通气支持随机和合或标准治疗。二次结果白天动脉血液气体,经皮的PCO2在夜间,肺功能,与健康有关的生活质量(HRQL),情绪状态,日常活动和呼吸困难。
结果出院后1年,65%和64%的患者(和合vs标准治疗)重新医院呼吸道造成或已经死了;时间事件并非不同(p = 0.85)。白天帕科2和合与标准治疗显著改善(柏高吗20.5 kPa(95%可信区间0.04到0.90,p = 0.03))是经皮的PCO2在夜间。HRQL显示趋势(p = 0.054,严重呼吸衰竭问卷)和合。急性加重,肺功能、情绪状态,日常活动水平或呼吸困难没有明显不同。
讨论我们不能证明的改善时间重新接纳或死亡通过添加和合后1年延长血碳酸过多症患者一集ARF的和合。没有理由相信白天帕科以来和合并不有效2和夜间PCO2改善。改进的趋势HRQL有利于和合不过我们相信应该进一步探索。
试验注册号码NTR1100。
- 慢性阻塞性肺病急性加重
- 非侵入性的通风
- 慢性阻塞性肺病流行病学
来自Altmetric.com的统计
关键信息
关键问题是什么?
有什么影响夜间非侵入式正压通风(NIV)与标准治疗COPD患者长期通气对急性呼吸衰竭的支持后血碳酸过多症吗?
底线是什么?
我们不能证明的改善时间重新接纳或死亡通过添加和合1年在COPD患者长期血碳酸过多症的一集和合为急性呼吸衰竭。
为什么要读吗?
和合做改善日间帕科2和夜间经皮的PCO2。这和改善健康相关生活质量的趋势有利于和合应进一步探索。
介绍
非侵入式正压通风(NIV)已成为建立治疗在慢性阻塞性肺病患者住院急性呼吸衰竭(ARF)由于恶化。1 - 4重新接纳和这些患者的死亡率很高,5,6慢性阻塞性肺病长期夜间和合hypercapnic稳定的应用程序已经被一些研究的主题。然而,在一个荟萃分析没有记录明显的好处。7 - 11这些负面结果的原因:(1)通气支持不足;(2)缺乏适当的监测在夜间;(3)基线帕科2过低;和(4)低坚持和合。相关的两个长期随机对照试验比较和合除了长期氧疗法(LTOT)显示冲突的结果:一个显示小的改进在白天动脉二氧化碳压力(帕科2)、呼吸困难和与健康有关的生活质量(HRQL)12支持和合而其他发现改善生存但HRQL恶化为代价的。13
另外两个研究调查的影响长期和合最严重的慢性阻塞性肺病患者的子群;也就是说,acute-on-chronic呼吸衰竭患者。这些表明受益于长期和合之前需要机械通气治疗ARF患者谁仍然hypercapnic之后。6,14不幸的是,这些都是小型研究,考虑到巨大的COPD对死亡率和发病率的影响15迫切需要进一步的研究。
我们假设,提供夜间和合与标准治疗后患者仍hypercapnic通气支持东盟地区论坛期间将延长时间重新接纳呼吸道引起或死亡。因此,我们进行了一个随机对照试验比较夜间和合与标准治疗1年。
方法
救援试验(在慢性阻塞性肺病急性加重后呼吸支持)是一个多中心、前瞻性、随机对照研究招募COPD患者住院和ARF对待通气支持在荷兰2007年12月1日至2012年7月1日。共有201名患者患有严重慢性阻塞性肺病来自47个医院登记由三个中心家庭机械通气(格罗宁根大学医学中心,马斯特里赫特大学医学中心的伊拉斯谟医学中心,鹿特丹)的随访12个月。入选标准是:(1)慢性阻塞性肺病,黄金阶段3和4;15(2)> 48 h从通气支持独立ARF(侵入性或非侵入性);和(3)长期血碳酸过多症(帕科2> 6.0 kPa)白天在休息没有氧气或通气支持。这项研究是通过当地的格罗宁根大学医学中心的医学伦理委员会,格罗宁根大学给患者知情同意参与研究和荷兰的审判的审判是注册登记(NTR1100)。更详细的描述方法,看到在线补充文件。
随机和干预
病人被随机夜间和合或标准治疗由计算机FEV的最小化1(≤0.8 L或> 0.8 L),帕科2(≤7.0 kPa或> 7.0 kPa),身体质量指数(BMI)(≤30公斤/米2或> 30公斤/米2),通气支持(侵入性或非侵入式通风)和康复(yes / no)。标准治疗的最佳治疗像往常一样,与LTOT临床稳定的患者PaO的案例2< 8.0 kPa表示根据荷兰指南。16
夜间和合是由经验丰富的护士从最近的家庭机械通气中心参观了医院,病人是谁承认。和合是由双层的正压通气在自发/定时模式(Murrysville Respironics同步,公司,宾夕法尼亚州,美国)从备份的频率低12 /分钟,目的是:(1)最大限度地支持呼吸和(2),实现血碳酸正常。和合发起的吸气正压通气(IPAP) 14厘米H2O和试验期间逐渐增加到最大耐受的水平。呼气气道正压(EPAP)开始在4厘米H2O和增加如果auto-PEEP在场或当病人使用呼吸肌肉触发通风机。呼吸速率(RR)是集尽可能接近病人的RR,如果病人触发太多与调整。灵感过期时间是1:3,上升时间短,然后滴定安慰和有效性。所有患者最初通风通过正面的面具和加湿的最大安慰。有效性与和合在夜间观察通过监测经皮的O2饱和度和PCO2(PtCO2)与托斯卡设备(500年托斯卡,林德医疗传感器AG)、巴塞尔瑞士)。17坚持和合是来自时间计数器和合设备。
测量
在基线、动脉和肺功能测量之前进行随机。基线HRQL时,随机评估经皮的测量进行夜间患者调整和合但在放电后的初始ARF的承认。后肺功能和动脉血气测量重复3、6和12个月期间访问他们的常规治疗。动脉血液气体被呼吸室内空气;然而,当患者无法阻止氧疗法甚至在短时间内,与通常的氧气流量进行测量。护士还参观了所有的病人在家里后3、6和12个月收集生存,承认和恶化率,HRQL和经皮的测量,必要时调整和合。
长期招聘使我们延长生存最大限度地68个月的随访12个月以上第一患者进入研究。
HRQL被慢性阻塞性肺病的临床评估问卷(CCQ),18Maugeri呼吸衰竭Questionnaire-28 (MRF-28),19慢性呼吸道问卷(CRQ)自我报告20.和严重的呼吸衰竭(SRI)问卷。21我们还测量了情绪状态焦虑和抑郁量表(医院),22每日活动水平(格罗宁根活动规模和限制)23和呼吸困难(医学研究委员会)。24
样本大小的计算
时间事件(呼吸道或死亡原因重新接纳)作为主要结果被用来确定样本容量的基础上,假设一个风平浪静的生存标准治疗组的20%512个月后,你们组的40%。α为0.05和80%的力量,我们需要174个病人检测20%的组间差异风平浪静的生存。估计最大的辍学率为15%,200名患者需要。
统计分析
主要结果和生存分析是基于意向处理(ITT)使用kaplan meier估计和生存率较。执行一个完整的案例分析为其余次要结果比较患者完成了12个月的数据(受试者)辍学的数量相当大的是因为疾病的进展和不愿遵守研究需求。动脉血液气体测量不可能总是被执行在相似的条件下为每一个病人。因此,数据在两个方面进行分析;首先不管氧气使用或氧气的数量仅次于比较基线和12个月的数据,当测量都是在室内空气或同时在氧气流量(也见在线补充文件)。
并不是所有患者都兼容的和合,不使用它每天晚上或者干脆拒绝治疗,每个协议分析比较患者5组使用通风> 5 h /晚标准治疗是根据最近的一项荟萃分析的结果显示积极作用在这群动脉血液气体的变化。25所有统计计算进行了使用IBM SPSS统计V.20 (IBM,纽约,美国)。
结果
病人
201例患者符合资格标准,101被随机和合和100标准治疗(图1)。在基线,病人特点和人口治疗组之间没有显著差异ITT以及死亡者(表1)除了承认天的总数。辍学的原因研究的在线补充表中列出S1。4名患者分为辍学了从标准治疗到你们在研究过程中。他们仍在标准治疗组对所有ITT分析。
配偶流程图。早期的辍学者:当病人拒绝或无法继续协议(箴或标准治疗)后10天内包容。死亡者:病人数量包括在完整的案例分析。4名患者分为辍学了从标准疗法和合治疗研究中。ITT:纳入的患者数量意向处理分析;n,数据分析;†n,许多患者死于辍学;和合,非侵入式正压通风;p p,包含在协议分析的患者使用通风> 5 h /晚上。
新和合本设置+治疗依从性
患者随机和合与平均±SD IPAP排放19.2±3.4,4.8±1.0厘米的EPAP H215 O,分别意味着RR和合±3次/分钟,1.1±0.3年代的灵感时间和上升时间为0.2±0.11。设置没有死亡者和辍学者之间的不同。总体而言,68%收到氧气结合和合在夜间。几乎所有患者都是通风通过全面罩防毒面具时,一个使用面罩。较小的调整是提高药物依从性的研究中,血液气体和/或安慰。1年之后,剩下的54例通风意味着IPAP为21.0±3.4,5.2±1.2厘米的EPAP H2o .另外两个病人转向面罩。
意味着和合每晚使用直到死亡时间或最后的随访是6.3±2.4 h /晚上总组和6.9±2.1死亡者。病人包括在每个协议分析(和合> 5 h)达到平均7.7±1.5 h /晚(n = 43)。
时间事件
出院后一年,65%和64%的患者(和合vs标准治疗)重新到医院做慢性阻塞性肺病或已经死亡。图2显示了ITT风平浪静两组在第一年的生存,没有明显不同(平均天数事件是192年和198年和合和标准治疗组,分别p = 0.85)。
kaplan meier情节的时间事件(呼吸道或死亡原因重新接纳)患者随机非侵入式正压通风(NIV)和标准治疗。
住院
1年之后,重新接纳医院呼吸原因发生在56%和57%在18和标准治疗组,分别。再次入院的值(范围)在12个月的随访组之间没有显著差异(1.0(0 - 9)和合vs 1.0(- 6)标准治疗组p = 0.23)中位数的总天数也没有花在医院(7.0(0 - 107)和合vs 3.5(0 - 77)标准治疗)(p = 0.087))。
生存
1年后死亡的人数是30岁和29和合和标准治疗组,分别平均存活天数299 5和291天的标准治疗组(p = 0.99)(见在线补充表S2)。长期生存所示图35组,其中63人死亡和标准治疗组58。
kaplan meier的长期生存曲线的患者随机非侵入式正压通风(NIV)和标准治疗。因为小数量的病人随访3年之后,右手的生存情节仍不确定。
急性加重
没有观察到不同年度之间的值(范围)在家发作:1.0(0 - 9)和合和2.0(0 - 14)标准治疗组(p = 0.26)。
夜间气体交换测量
平均夜间PtcCO2测量在前一晚ITT组放电的医院更好和合与标准治疗的患者(平均差−0.8 kPa (95% CI 1.3−−0.4;p < 0.01)。死亡者中,并没有发现这种效应在基线,但现在经过12个月;意思是夜间PtcCO2明显更好的16组与标准治疗(平均差−0.6 kPa相比(95% CI 1.1−−0.1;p = 0.03)。
健康相关生活质量
HRQL,日常生活活动、焦虑/抑郁分数和呼吸困难改善两组,但两组之间没有显著差异(表4看看网上补充表S3-S7)。HRQL SRI总分的测量显示一个明确的趋势(p = 0.054),另外在子域组间显著差异“伴随症状和睡眠”和“社会关系”的和合组(见在线补充文件)。
每个协议分析
每所有结果类似的协议分析比较和合> 5 h /晚上患者标准治疗。
讨论
到目前为止,这是最大的随机,对照多中心研究报告的影响和合在COPD患者长期血碳酸过多症一集ARF的和合。它表明,夜间和合不延长时间重新接纳呼吸道导致慢性阻塞性肺病患者或死亡后仍然hypercapnic ARF期间通气支持。与标准治疗相比,和合改善日间帕科2和夜间经皮的PCO2但并不能提高生存,再次入院的呼吸加重,肺功能,HRQL,情绪状态,日常活动水平或呼吸困难。
在这个大型研究,设计在“现实”的实用和执行,使结果更广泛适用(病人仍在自己的医院和血液气体和肺功能测量期间进行定期访问自己的胸腔科),但却很难比较我们的结果与先前的研究在这一领域,因此需要进一步讨论和比较。
首先,恐慌等14报道积极的结果在一个随机对照试验包括类似的患者(COPD患者剩余hypercapnic ARF后需要机械通风),显示更高概率的临床恶化控制(退出)组相比,5组。在试验设计中一个关键的区别是,所有患者第一次收到你们6个月后的一组随机停止和合(戒断组)。临床恶化被定义为(1)治疗的重症监护室承认acute-on-chronic呼吸衰竭需要机械通气,但对戒断组升级另外组成(2)自愿恢复和合由于严重的呼吸困难和(3)re-institution和合由于进步的血碳酸过多症。这种方法的缺陷是,作者还指出,根据定义实现端点取决于病人的小组分配的和合集团只能获得第一端点。12个月后随访结果显示,10位病人在戒断组和两个5组临床恶化(p = 0.0018)。但在仔细,比较两组端点是可实现的,只有三个最初的10位病人在戒断组(vs两个)获准进入ICU acute-on-chronic呼吸衰竭。其他支持你们的积极成果是显著的差异在3个月后6分钟步行距离和休息白天略低pH值在戒断组后12个月。我们白天数据显示高pH值5组,但我们并不认为这个改进临床相关的(如患者基线不酸性)。我们不能执行6分钟步行试验因为大多数病人身体太虚弱,不能执行这个测试充分和安全,提高伦理问题。
第二,在一个由张随机试验试验和同事6与类似的入选标准在我们的研究中,慢性家和合与安慰剂比较和合(CPAP 5厘米的H2O)。在这项研究中,主要结果是复发性严重COPD恶化急性hypercapnic呼吸衰竭(AHRF),导致和合,内插管或死亡。患者1年发展中这种情况的比例是38.5%,和合与安慰剂组的60.2% (p = 0.039)。与我们的研究相比,这些患者年龄(平均年龄70)和较低的意思是身体质量指数(19.2)表明一组的病人比目前的研究状况更糟。作者指出,伦理问题使他们足够谨慎,行动严重恶化,建立你们,这可能表明偏向转换早些时候和合CPAP组和一个可能的解释的比例在两组之间的差异。此外,这个试验没有发现不同的生存,动脉血液气体和组间不良事件。
第三,我们的力量分析是基于研究楚等5谁发现,80%的慢性阻塞性肺病患者AHRF被和合被重新成功治疗医院内呼吸问题。我们的主要结果包括重新接纳呼吸死亡原因也可能导致更高的百分比的病人会发生“事件”。理想情况下,这将是更适当的权力对试验数据从我们自己的国家或类似的欧洲医疗系统,但这是唯一的研究,我们必须处理这些数据。我们假设在我们的研究中,你们组会重新接纳患病率低20%比标准治疗组呼吸原因(即重新接纳患病率60%)。然而,我们的研究显示重新接纳患病率更低的和合和标准治疗组(分别为56%和57%)。一个可能的解释可能是,患者在研究招募了楚等5老年人(平均年龄73.2)和较低体重指数(20.2),表明糟糕的身体状况。我们的结果与西班牙的一项研究表明相似之处26发表在我们的包容阶段,报告重新接纳率66%由于呼吸道并发症的慢性阻塞性肺病患者急性恶化中幸存ARF需要和合。
作为ARF患者包括在承认,我们预期血液气体提高出院后的第一个月组。尽管帕2好你们组的12个月后,我们不希望看到同样水平的改善帕科吗2在标准治疗组前3个月(图4)。如果我们假设对照组改善疾病的自然恢复,可能会得出结论,包括一个病人可能不是正确的目标群体为慢性和合。这个试验的患者可能是一个混合的acute-on-chronic呼吸衰竭和ARF,因此一个亚组分析可能是有趣的。然而,假设检验在这项研究仍然是合法的,血碳酸过多症坚持postexacerbation正日益成为一种常见的原因引发的和合在慢性阻塞性肺病患者。
另一个可能的子群分析对未来的担忧需要补充氧气。这个群很可能表明一个更严重的疾病状态,这将是一个集团预计将有更大的治疗慢性和合中获益。
在最近的一项荟萃分析的亚组分析慢性阻塞性肺病和合稳定的影响,25帕科显著变化23个月后在5组患者被发现一个基线帕科2至少7.3 kPa(55毫米汞柱)的患者使用和合每晚至少5 h以及患者通风IPAP水平至少18厘米h2啊,与IPAP水平较低的患者相比,低依从性或低水平的血碳酸过多症。在最近的研究中,基线帕科2和改变在帕科2经过12个月的通风是显著相关(r =−0.6, p < 0.001)。IPAP和和合/晚的小时数和改变帕科。没有联系2(数据未显示)。我们的数据表明,26%的患者的标准治疗组已经成为eucapnic后3个月的时间。如果我们推断这个数字15组,这一比例的患者不太可能受益于慢性和合。这未能证明其剂量反应在帕科的小时数和改变2因此可能是由于长时间的“稀释”hypercapnic病人群体的患者恢复和改善,成为eucapnic在较长时间内(> 48 h在当前试验)在急性失代偿性的恶化之后,也就是说,病人没有acute-on-chronic呼吸衰竭但AHRF。可能,在未来的研究中,选择的病人应该基于血碳酸过多症的水平3个月后恢复的家里,又开始之前回家。然而,欧盟内部的数据已经证明了这个病人组的高死亡率AE需要通气支持之后的几个月,尽管这种试验可能也有评估病人早期的最佳时机还有待证明。27
一个限制在我们的研究中我们无法获得血液在病人的标准气体氧气水平患者不愿接受测试两次。尽管我们的目标是只在室内空气获得样本,部分病人拒绝停止他们的氧气,使数据比较困难。然而,患者和合是充分夜间通风的意思是夜间PtcCO2与标准治疗相比明显更好。
在一个随机对照试验在稳定的慢性阻塞性肺病的和合,临床等12没有发现帕科的区别2和合和对照组(LTOT)之间在室内空气呼吸而他们表现出显著差异在测量病人的常规氧疗法。
此外,长期口服皮质类固醇治疗建议对重新接纳率和结果产生负面影响。自从和合病人更频繁收到口服皮质类固醇(ITT 53% vs 38%)这也可能影响结果。
我们能够获得大量的数据在HRQL是独一无二的。在我们的研究中,我们发表了一篇文章28CCQ的可靠性和有效性,CRQ MRF-28和斯里兰卡问卷从我们的患者在基线评估和比较。尽管如此,所有四个问卷可行的在这些类型的患者中,斯里兰卡得分最合适的测试。这反映在12个月后,我们的数据显示一个明确的趋势改善HRQL SRI总分来衡量。2的7子域在和合组相比显著提高标准的治疗。对面的很被McEvoy报道个随机对照试验等13展示了一种生存优势的慢性阻塞性肺病慢性和合hypercapnic稳定但伴随着恶化HRQL(以更一般的圣乔治呼吸问卷)。我们相信这强调了需要持续使用severity-specific HRQL问卷像斯里兰卡和MRF-28进一步探索和合在未来研究的可能的好处,例如,和合先进保健计划的支持作用。
结论
我们不能证明的改善时间重新接纳或死亡通过添加和合在慢性阻塞性肺病患者1年仍hypercapnic后一集ARF的和合。没有理由相信白天帕科以来和合并不有效2和夜间PCO2改善。改进的趋势HRQL有利于和合不过我们相信应该进一步探索。
确认
我们要感谢所有的患者参与了这项研究。此外,我们特别要感谢所有HMV护士参与病人招募:M Coolen,克洛斯,LWijnands, P Heijnen, D van den Assem和所有参与位肺脏呼吸护士为研究做出了贡献。最后,我们要感谢荷兰肺脏基金会和左Astma Bestrijding。
引用
补充材料
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补充数据
仅这个web文件已经由英国医学杂志出版集团从一个电子文件提供的作者(年代)和没有对内容进行编辑。
在这个数据补充文件:
- 数据补充1——在线补充
脚注
贡献者FS是这项研究的协调员,直接参与项目设计、病人招募,数据收集和分析,主要作者的手稿。GB的数据收集和回顾了最终版本。以下作者合作中心的主要研究者和病人直接参与招聘和数据收集和审核并批准了最终版本的手稿:RS、MZ, JA和数控。香港参与了这项研究的设计和执行。合资公司和香港监督数据解释和审核并批准了这项研究的最终版本。PW主要研究员,领导的研究小组,导致项目的设计,和导致和批准最终的研究;他是整个研究的担保人。
资金这项研究是由荷兰肺脏基金会,飞利浦/ Respironics Mediq TEFA和左Astma Bestrijding (AF 3.4.06.044和2010/10)。资金来源没有参与研究设计;在收集、分析和解释数据;在报告的写作;在决定提交投稿。
相互竞争的利益FS,香港和GB报告从飞利浦/ Respironics赠款,资助从荷兰肺脏基金会赠款和非金融支持Mediq TEFA,和赠款从左Astma Bestrijding期间进行的研究。PW赠款从飞利浦/ Respironics报道,从荷兰肺脏基金会赠款,资助和非金融支持Mediq TEFA,和赠款从左Astma Bestrijding期间进行的研究。他从飞利浦/ Respironics报告费用,RESMED VIVISOL。外的研究中,他从RESMED报告赠款,VIVISOL Goedgebeure,液化空气集团。
病人的同意获得的。
伦理批准格罗宁根大学医学中心的医学伦理委员会。
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。